狂犬病暴露后处置流程
狂犬病暴露后处置流程
规范的伤口处理，正确使用被动免疫制剂，按期全程接种合格疫苗
什么情况下暴露以后要处理？
暴露分级释义
WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：
I级：符合以下情况之一者： 1.接触或喂养动物， 2.完好的皮肤被舔II级：符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬，2.无出血的轻微抓伤或擦伤
肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级
III级：符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血，2.破损皮肤被舔，应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损， 3.粘膜被动物体液污染，常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染
分级处置原则
I级暴露：
确认病史可靠则不需处置
“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置
II级暴露
立即处理伤口并接种狂犬病疫苗
Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，且致伤动物高度怀疑为疯动物时，建议按III级暴露处置
III级暴露
立即处理伤口，注射狂犬病被动免疫制剂，接种狂犬病疫苗。
伤口处理
人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理
局部伤口处理越早越好
就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理
伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理
1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量
2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感，彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险。
冲洗和消毒后伤口处理
如何缝合？
先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病
毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎
伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除
缝合应是松散的，以便于继续引流
伤口是否缝合?
只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面，缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大
伤口处理
伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理
患者拒绝必须签字
使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口
用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，交替至少15分钟。
用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水
较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底
20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染
伤口处理包括:彻底冲洗和消毒处理
1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量
2.狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、 75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感，彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风显。
如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂
当伤口较深污染严重者：
应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染
双氧水
伤口缝合顺序
先冲洗伤口、清创
应用被动免疫制剂
缝合伤口
注射疫苗
眼内伤口处理
不用任何消毒剂，大量生理盐水冲洗，被动免疫制剂可以应用
疫苗接种
被动免疫制剂
适用人群
Ⅲ级暴露者
免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者
伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者
被动免疫制剂的种类
人源狂犬病免疫球蛋白
马源抗狂犬病血清
人源狂犬病免疫球蛋白
优点：异源性小，接种不良反应发生率低，使用较为安全，不需做皮试，半衰期为21天左右
缺点：理论上存在感染HIV/HCV的危险，价格较高，供应量很难保证，存在伦理道德问题
马源抗狂犬病血清
优点：不存在感染HIV/HCV的危险，且价格较低，供应量保证，不存在伦理道德问题
缺点：有异源性，接种不良反应发生率高，半衰期为14天左右，有过敏风险,必须做皮试。
被动免疫制剂的剂量
人源免疫球蛋白20IU/kg 动物源性抗血清40IU/kg
注射方法和要求
1.应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）
2.开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效，实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力。尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围。避免多次重复针刺进伤口，所有伤口均需覆盖。
注射具体方法
在伤口内滴数滴被动免疫制剂
距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射
注射注意事项
避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织
进针深度应超过伤口的深度
浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内
注射注意事项
手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血
当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉
远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响
深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即可，剩余被动免疫制剂推荐注射部位
头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧
下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群，被动制剂可与麻醉剂联用
伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射。
不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位
禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用，被动免疫制剂属于抗体性质，而疫苗属于抗原性质，两者混用会发生抗原抗体中和反应，从而导致疫苗和被动制剂效价均受到极大影响
对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上
剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内
过敏性休克
疫苗、血清均可导致
90%接触后数秒至数分钟内迅速发生
50%因过敏性休克致死的病人均发生在1小时内
个别可以在1小时后发生
休克为过敏反应的最严重方式
过敏性休克临床表现
呼吸系统: 喉头水肿，气道痉挛，气管卡他样分泌，造成上呼吸道梗阻，严重者肺泡内出血，非心源性肺水肿，迅速导致呼吸功能障碍。表现：声音嘶哑，咳嗽，哮喘，呼吸困难，紫绀
心血管系统：因毛细血管渗漏，血管扩张导致血容量相对不足。表现:休克，心动过速，晕厥，严重心跳骤停。
皮肤：寻麻疹，搔痒
消化道:腹痛，腹胀，呕吐，腹泻
中枢系统：晕厥，嗜睡，抽搐，昏迷等
眼及鼻腔：结膜充血，搔痒，过敏性鼻炎等
血液系统：DIC等
过敏性休克抢救
立即停用引起过敏的药物
保持呼吸道通畅以防窒息
紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开
药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素，还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂
过敏性休克抢救具体步骤
1. 平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供
2. 心电监测，注意观察生命体征变化
3. 开放静脉；大号输液针，等渗液体
4, 肾上腺素和激素的应用。
留观24小时以上以便连续观察，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状
肾上腺素应用
快速皮下注射0.3－0.5mg，紧接着静脉注入0.1～0.2mg，必要时每15分钟重复，2－3次严重者以5％GS250ml＋1mg，以 1－4ug/min持续静脉滴注无心跳：参照心肺复苏指南，以1mg静脉推注
休克持续、血压不稳定者：
氢化可的松：200－400mg/次，静脉滴入，可每6小时重复1次，维持24－48小时
地塞米松：10－20mg静脉注射
甲基强的松龙：80－120mg静脉滴入，8－12小时重复一次，维持24小时或更长
抗过敏或抗组胺类药
扑尔敏10mg肌肉注射
异丙嗪25－50mg肌肉注射
10％葡萄糖酸钙10－20ml静脉注射
疫苗及血清其他反应
局部
注射部位疼痛，红斑水肿，搔痒，硬结。不能轻率诊断感染
疫苗及血清其他反应的处理
1. 对症: 消炎止痛，局部止痒剂
2. 抗过敏药物: 苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等
3. 钙剂: 10％葡萄糖酸钙10－20ml
暴露前免疫程序
基础免疫： 0、7、21（或28）天各接种1剂
加强免疫：持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平。
who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强
再次暴露后处置
再次暴露后的伤口处理
无论前次暴露是否（全程）接种狂犬病疫苗，也不管距离前次免疫时间长短，任何一次暴露后均应首先及时彻底地进行伤口处理。
再次暴露后的疫苗接种
一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。
如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按原有程序完成全程接种，不需加大剂量。
全程免疫后半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，可参考产品说明书或根据临床医生建议决定是否采取加强免疫措施；
全程免疫后1年内再次暴露者，应于0和3天各接种一剂疫苗；
在1~3年内再次暴露者，且在前次暴露后已进行过疫苗全程接种者，应于0、
3、7天各接种一剂疫苗；
超过3年者应全程接种疫苗。
根据WHO的建议，一般情况下，只要有足够的证明文件（如疫苗产品合格证书、完整可信的接种记录、接种对象无免疫低下），即可认为免疫效果可靠而不需进行重新全程免疫。如果工作人员在充分解释后暴露者仍坚持，也可进行再次全程免疫。
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