手术室十大安全目标及工作指引

手术室十大安全目标目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误

目标二：严防手术物品遗留体内

目标三：严格防止病人意外伤发生

目标四：严防手术患者低体温

目标五：手术体位安全舒适

目标六：提高用药安全

目标七：手术植入物安全

目标八：安全、正确留置手术标本

目标九：安全、正确使用电外科设备

目标十：严防手术室的医院感染

手术室十大安全目标及工作指引

目标一：严格防止手术患者、手术部位及术式错误

一、预防措施

1、建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。

2、按照制度与规范，术前由手术医生在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、

错误的部位，实施错误的手术。

3、手术病人接送程序严格遵守手术病人查对制度,交接班制度,提高对手术病人基本信息掌握的准确性。

4、建立与实施手术前确认制度，根据《江苏省护理文书规范》中的手术专科护理单。

5、按照《手术通知单》内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对，术前准备及带入手术室物

品清点等三个部分进行交接核查。

6、按照《手术安全核对单》内容，在麻醉，手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者，麻醉师，手术/

巡回护士执行最后确定程序后，方可开始实施麻醉、手术。

二、工作指引：

1、手术前确认

A.核对时间：病人离开病房前、进入手术室送入手术间前、手术开始前。

B.核对根据：病人手腕识别带、影像资料、部位标示、病人自述（或病人家属代病历述）、手术通知单。

C.核对内容：患者姓名、年龄、姓别、住院号、手术名称、诊断、部位、体位。

D.核对内容人员、时机：

病人离开病房前，病房护士要认真核对病人资料，病房护士和手术室护士交接、核对；遵守手术病人查对制度。

送入手术间前，巡回护士或洗手护士核对；

手术开始前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士同时执行最后确认程序，并由执行核对的手术者、麻醉师、手术/巡回护士分别签名。

E.核对方法：以主动与病人沟通的方式，让病人自己说出姓名，不适的问题或部位、肢体，并确认其叙述资料与腕带记录相符；病重、虚弱、智力不足、意识不清的与腕带记录相符。病人腕带资料如下：姓名、性别、年龄、住院号、术前诊断。

2、做好核对记录和病人转运交接记录，严格病区与手术室护士的交接班

交接核查程序应严格遵守手术病人查对制度，按照相关的内容及对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。双方确认手术前准备皆已完成，所需的文件资料与物品均已备妥。

3、手术前一日须由主管医生在手术部位做标记：

A.由施行手术的医生标记，必要时标上医生的签名。

B.标记时病人清醒，有意识，并能证实部位和标记。

C.在靠近手术切口的地方。

D.清晰的，不模糊的。

E.使用长时间擦不掉的标记。

F.术前准备及手术铺巾后仍能看见的

G.手术开始时进行最后核查

H.以下情况不作手术部位标记：不能预先确定手术切口的手术；口内手术；已有明显的伤口。

4、手术前指导病人：手腕带勿任意解除，以便身份辨认，告知病人和家属，接受检查或治疗前，医务人

员将称呼全名，称呼正确时务必应答，不正确时予以澄清。

目标二：严防手术物品遗留体内

一、预防措施

1、建立手术物品清点制度及工作指引

2、按照《手术护理记录单》中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士

共同清点，核对手术包中各种器械及敷料的名称，数量（包括器械的螺钉，螺帽），并逐项准确记录。

3、器械护士应做到在使用各种器械，敷料前后均检查其完整性。

4、及时清点并记录手术中追加的器械，敷料。

5、关闭空腔脏器，关闭切口前、后器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确

定数量核对无误，告知医师，方可关闭切口。

6、清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音，必须使用有x光显影

的纱布，台上纱布不得拿出手术间外。

7、如发现器械，敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当

措施如借助x光查找，并在《手术护理记录单》的“术中特殊记录”栏中记录备案。

二、工作指引：

1、严格手术器械清点原则：

手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。由巡回护士和洗手护士对手术台上所有的手术器械、敷料及特殊用物的数量及完整性进行核对清点，核对无误后病人及手术物品方可撤离。

2、手术开始前的清点与登记

A.洗手护士整理器械桌时，按次序清点器械、缝针、纱垫及手术特殊用物。

B.清点时洗手护士与巡回护士共同清点，点一项、复述一项、登记一项。手术中途换人，应重新清点，经共同核对无误后，双方签名。

3、手术中的物品管理

A.手术开始前，把手术台上可能出现的器械、纱布、纱球、纱垫一类的清点物品清理干净，全部撤出手术间。

B.手术台上使用的纱布、纱垫必须有X光显影标记。手术台的纱布、纱垫一律不得剪开使用。

C.台上用过的纱布、棉片、小敷料等应统一放于固定敷料盆内。

D.术中因各种原因（如扩大手术范围、改变术式、原备手术用物不足等）需增加手术器械敷料时，必须由巡回护士负责增加，并由洗手、巡回护士共同清点、登记，对增加的每项数量进行二次核实。

E.洗手护士要提醒医生共同记住伤口或腹腔内放置的纱布、纱垫数目。

F.洗手和巡回护士在手术期间，始终要注意观察手术间的情况，防止清点物品的流动，以保证数字清点的准确性。

G.注意监督医生不能向地下丢纱布、纱垫等，已丢下的敷料巡回护士要及时收起。

H.手术用的缝针用后要及时别在针板上，不得放在他处，断针要保存完整。

I.术中掉地的缝针、器械，巡回护士要将其放在固定位置并告知洗手护士。

J.术中交接班时洗手护士和巡回护士双方共同清点好所有手术物品并核对数目。

4、关闭体腔前的物品清点

A.清点时洗手、巡回护士同时清点，清点1项巡回护士登记1项。先清点台上。

B.清点台下物品时，洗手护士必须与巡回护士同时清点，做到耳听眼见一致。

C.清点完毕，巡回护士与洗手护士核对登记数目。对数后告知医生，方可关闭伤口。

D.清点数目不符时，不得关闭伤口，如确实找不到，要向上级及时汇报，决定处理方案。

5、手术后物品的清点

A.体腔完全关闭后或皮肤完全缝合后，由洗手护士和巡回护士再次共同清点术中所用物品并在登记本上记录并签字确认。

记本上记录并签字确认。

C.如清点数目不符时，应及时查找，查找未果，要告知手术主刀医生，确定是否重新打开伤口检查，并立即向上级汇报。

D.连续接台手术时，上一台手术清点后的物品必须全部撤离该手术间后，再开始下1台手术。

6、发生器械、敷数目与术前不符时应采取的应急措施

A.、一旦发现针、器械、敷料不符，应马上报告术者和麻醉师，暂停一切操作。

B.报告护长，必要时报告医务科，并立即在术野和手术间等所有能遗留的地方认真查找，务必查到为止。

C.必要时借助X光机。只有确定无异物遗留于伤口内方能缝合伤口。

目标三：严格防止病人意外伤发生

一、防坠床：

1、建立手术病人安全运送工作指引，择期手术，病情稳定的病人由手术室工人或护士接至手术室，急、

危、重病人必须有手术医生，麻醉医生护士共同护送。

2、建立病人术前的坠床风险评估指引，不得让任何手术病人徒步走入手术间，低风险病人以轮椅运送，

中度风险以上病人以车床运送，并确保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内。

3、在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。

二、工作指引：

1、坠床高危患者包括：

A.年龄≥65岁或婴幼儿

B.3、意识意识障碍、记忆失、无定向力

C.诊断为体位性低血压

D.近三个月有3次或以上坠床史

E.近期有癔症、癫痫、产前子痫发作史

F.使用毒性、麻醉、精神类、抗高血压及降血糖等药物

G.活动受限、肢体偏瘫、感觉障碍或退化、体能虚弱

H.侧卧体位（30°、45°、90°）

I.依从性差（吸毒、酗酒）

J.沟通障碍（语言障碍、文化程度低）

2、手术病人坠床风险期包括：

麻醉准备期、诱导期、苏醒期、安置手术体位及拆除体位固定物时。

3、防止手术病人坠床的护理措施

A.切实做好术前评估工作，评估手术患者潜在坠床的风险因素，根据评估结果，及时采取防范措施。如小儿患者可由家属陪同在手术室儿童等候区等候。

B.合理运用人力资源，排班时注意综合考虑年龄、职称、业务水平、健康状态等因素，做到新老、强弱适当，合理搭配。

C.巡回护士要坚守岗位，特别是患者卧于手术台上等待手术时和麻醉诱导期及拔除气管内导管时，护士不得擅自离岗或串岗。

D.安置手术体位要与手术医生，麻醉师协作完成，拆除体位固定物时，一定要有人在旁保护病人，并及时复位，重新约束。

E.搬动患者时，平车必须紧贴手术床或病床，锁定刹车并有人扶稳车身，防止移动，搬运人员动作要轻巧平稳；推送婴幼儿、昏迷、躁动者应拉上护栏并适当约束；明确规定护送人员位置，护士应站在病人的头侧，便于观察病情，护工站在对侧，双手扶床，防止过快过猛。

F.优化术后病整理流程：手术床各部位复位→保持手术台平整平衡→撤除手术铺巾→体位复位→重新约束固定，直至患者离室。

G.规范约束护理。躁动者及进行腰麻、硬膜外麻醉患者，安置手术强迫体位的患者，应适当对其进行约束或专人看护，注意约束部位适当、约束力度适宜。

H.完善搬运程序。相对固定社会聘用的担架员，与护士共同组成手术专业接送队，神志不清、儿童、病情危重的病人应有主管医生或麻醉医生共同护送。

I.通过教育干预增强患者对坠床风险的认识。巡回护士在术前评估病人时，可利用有限时间，结合患者的认识水平、心理状况等，向患者讲解麻醉和手术体位及常见不适感；过床时嘱其双手触摸手术床的边缘，明确说明手术床窄，不要自行翻身侧卧；并指导手术患者缓慢、匀速地改变体位。

J.医院通过规章制度强制干预手术患者坠床危险的薄弱环节和风险行为。制定手术室护理安全防范措

K.加强护士教育干预，使护士严格履行规章制度和加强法律法规学习，提高业务技能。可利用晨间提问、小讲课、讲座以及护理查房，学习《医疗事态处理条例》，重温防范措施，并列入科室理论和操作考试内容。严格执行岗位责任制，不越职帮忙照看病人。

L.手术室通过对布局、环境和安全护理防护用品技术上的设计、革新、维护，尽量减少坠床潜在危险因素。手术室地面防滑设计；手术床选择稳定的床垫装置；平车选用大小轮型，将路途的颠簸降低到最低程度；备齐各种专用物品如平车、约束带、体位垫、固定托等，定点放置，专人管理；搬运病人前检查手术床和平车性能，注意移动设备的刹车、护拦等附件是否缺损，如有安全陷患，及时整改。

三、防管道脱落

A.严格遵守《临床护理技术规范》中的各管道护理原则

B.建立转移病人过床、全身麻醉诱导、复苏期的三个阶段管道评估及护理工作指引

C.对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管的相关培训

四、工作指引：

病人管道种类包括：吸氧管、胃管、气管插管、动脉、静脉穿刺管、尿管、各式引流管等

1、加强组织管理：对护士进行管道护理相关知识的培训，加强管道风险教育，使每位护士充分认识可能

存在的疏漏环节；若发生管道意外，组织全科人员分析原因，找出缺陷，及时提出整改措施。

2、妥善固定各种管道，防止管道内外活动，无刻度的导管应在根部做标记。

3、各种管道衔接牢固，防止松脱。

4、两条管道以上要标识清晰，放置有序，便于观察。

5、病人过床、安置手术体位及转运过和中，应整理好各种管道，必要时进行暂时夹闭分离，并且各级人

员分工明确，如：麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全。

6、适当约束病人和合理使用镇静剂。

7、认真检查管道是否通畅，有无扭曲、脱落、受压、移位、堵塞、泄漏现象，及时有效的保证各管道在

正常的使用状态。

8、认真观察病情，发现异常及时处理。

9、加强与患者沟通，使患者认识到各管道的重要性。

10、严格做好床旁交接班，重点内容突出。

目标四：严防手术患者低体温

一、预防措施

1、术前、术后转运患者过程中做好保温工作。

2、患者进入手术间前1小时室温应适当调高（以26℃～28℃为宜），如非手术特殊需要，整个手术过程室

应恒定在22～24℃之间，湿度以50～60％为宜，新生儿及早产儿室温宜保持在于27～29℃。

3、安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。

4、输入液体应加温至37~38摄氏度左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37摄氏度左右

为宜。

5、术中有体腔大面积暴露的患者（如胸腔、腹腔手术等），如非手术特殊需要，冲洗液加温至36～37℃

后才供应手术台上使用。

6、对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。

二.工作指引：

1、术中低体温低发生的原因

A.手术室环境温度的影响

室温：手术室环境的温度通常控制在22～24°C，室温﹤22°C以下低体温的发生率可达50%室温﹥26°C 以上低体温的发生率则达10%左右；室温﹥32°C，全麻手术时间达3小时75-85%手术患者体温可﹥38°C。温差越大，热量掉失就越多，小儿更为明显。

手术床、棉被：手术病人躺在太凉的手术床或盖太凉的棉被可通过传导作用丧失体内热量。

通风设备气流的交换：室内通风设备通过对流散热的比例高达61%，蒸发散热为19%。

B.输液和输血：术中病人输入大量低温的液体或快速输注大量冷藏库血，则对病人机体中液体造成“冷稀释”作用，从而导致病人体温下降。

C.皮肤的暴露：皮肤具有调节体温的功能，完整的皮肤具有天然的屏障作用。皮肤是体内热量散失的主动脉部位，手术过程皮肤消毒时裸露皮肤面积较大、碘酒酒精涂涂擦病人皮肤上的挥发作用，使用冷液体冲洗体腔、大手术胸腹腔长时间暴露等，使外周血管出现收缩反应，热量丢失，体核温度可下降至33～35°C之间。这是手术导致体内热量散失的重要原因。

2、防止术中病人低体温的护理措施

A.术前预保温：术前预保温2h或1h均能有效减少麻醉后第1h中心温度的快速降低，因此，围手术期病人的保温应包括术前的保温。患者入手术室前的体温需保持在正常的体温范围内，冬天季节宜对使用的接送车床、盖被和手术床做好预先加温的工作。

B.做好体温的监测：术中密切观察手术患者的体温变化，确保体温保持在36°C以上。

C.调节合适的室温：随时注意调节室温，病人入室时的温度宜为24°C，术中保持22～24°C，不能过低。

D.覆盖体表防止暴露皮肤：体表覆盖一层可以养活热量散失的50%，因此，应及时给患者盖被和穿衣，术中保持手、脚、颈等非手术部位的覆盖。保持体表覆盖物的干燥，包括手术切口铺巾、病人衣服等。

E.输注液和冲洗液加温：输入液体宜加温至36～37°C方可使用。如非手术特殊需要，冲洗液宜加温至36～37°C后，方可在手术台上使用。液体加温的仪器有干热恒温箱、干热恒温柜和电热恒温浴锅等。

目标五：手术体位安全舒适

一、.措施

1、建立各种手术体位摆放的操作规程指引及评价标准。

2、能正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情，年龄，营养状况，手术时间，术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。

3、建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理部。

4、建立围手术期的健康教育与评估，通过术前访视，了解并评估患者的病情、需求，针对性选用合适的体位及其保护用具，通过术后随访评价体位摆放的安全、舒适及并发症，达到持续质量的改进。

5、摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病，婴幼儿，老人，消瘦，水肿，手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。

6、在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒病人参与体位摆放过程。

7、截石位，侧卧位，俯卧位，牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。 二、工作指引：

1、体位安置原则：首先要符合手术要求，但又不能过分妨碍病人的生理功能。安置体位应着重注意各种衬垫物和支撑物的放置和支撑点，着力和固定点要满足手术病人的要求，在此前提下，保证着力点不妨碍病人的呼吸，不能影响静脉回流，不能导致软组织受异常压迫和牵拉。

2、预防体位损伤的护理措施

A. 建立各种手术体位安置的原则，摆放体位的注意事项及评价标准。

B. 加强手术体位安置理论与操作的相关培训，实施标准手术体位，各级护士必须经过系统培训后方 可为病人安置体位。

C. 手术前认真评估病人全身皮肤情况，高危病人使用压疮危险评估表，手术中仔细观察，及时处理、及时汇报、及时记录。

D. 病人骨隆突处衬软垫，以防压伤，在磨擦较大部位，衬以棉垫、油纱，以减少剪切刀，特别注意年老体弱病人，压疮高危人群选用抗压软垫。

E. 体位安置前及完成后都应保持床单平整、清洁、干燥，避免病人身体与床面呈点状接解，防止病人局部受压导致压疮的发生。

F. 手术中注意病人皮肤干燥，防止消毒液、渗液、冲洗液、汗液等浸湿床单，导致压疮发生。

G. 手术中更换各种手术体位时，应有防止身体下滑的措施，以避免剪切力的发生。

H.

在手术允许的情况下，每2小时适当高速体位，如左右倾斜手术床5。～10。

，微抬高或降低手术

床背板，病人的头偏向另一侧等，以缩短局部组织的受压时间。

I. 粘贴及揭除电极片、负极板、搬动病人时动作应轻柔，勿拖动病人，防止人为意外伤害。 J. 手术结束应认真检查评估病人皮肤情况，与病房护士仔细床旁交接，使对病的护理得到延续。 3、标准手术体位安置方法

A. 标准仰卧位：由传统直线型改为曲线型，关部抬高3-5cm ，肩部适当抬高，使颈椎处于水平位置。不同术式双臂有不同安置方法，远端关节高于近端关节，膝关节下垫半圆型软垫，如手术时间长，足跟部应垫软垫。

B. 标准侧卧位：头、颈、胸下方放置整体侧卧位垫支持，双上肢置于垫有软垫的可调节托手架上，外展不超过90℃，双手臂呈抱球状，骨盆处用前后挡板固定，双下肢屈髋屈膝45℃，呈跑步状。

C. 标准俯卧位：头部置于有槽软头垫上，双手臂置于垫的可调节托手架上，肩肘呈90℃，远端关节低于近端关节，胸腹部用模块式俯卧位垫支撑，双髋双膝关节屈曲20℃，膝关节及小腿下垫软垫踝部背曲，足趾悬空。

常用手术体位摆放流程及评价标准 1、垂头仰卧位摆放流程及评价标准

垂头仰卧位摆放流程

操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲

用物：肩垫1个、圆枕1个 、小沙袋2个、中包布1个、约束带1根、头圈1个 环境：清洁、安静 患者仰卧头→ 下铺1块三角巾→右手抬起患者，左手置肩垫于双肩下（平肩峰）→

圆枕置于患者颈下 →头两侧小沙袋置于三角巾内固定，保持头后仰且不悬空→三角

托盘固定于头部，内缘平患者下颌部→ 双下肢自然防御身体两侧用中包布固定 →

约束带固定双下肢膝部→ 防止腿部托盘

检查患者体位是否舒适、摆放是否合理

整理用物，归位

垂头仰卧位摆放评价 注：操作全过程3 min,超是1 min 扣1分

2、侧卧位摆放流程及评价标准

侧卧位摆放流程

操作者：着手术衣、戴口罩、帽子、修剪指甲

用物：腋垫、腿垫各1，双侧托手架，沙袋2各，约束带1根，四头带2根，麻醉头架1个。挡板2个，头圈1个

环境：清洁、安静 置双层托手架于床垫下→患者去侧卧90°（术者协助），将双手放在托手架上，置头圈

→腋下垫，距腋窝约10cm →四头带固定双上肢 胸背部两侧各垫一个沙袋置腋垫下固定→两腿之间放一个大软垫（泌尿外：上腿伸直，下腿屈曲；胸外：上腿屈曲，下腿

伸直）→约束下肢（泌尿外:大腿1/3；胸外：髋部）→如肢体不稳，需在两侧加挡板固定→上麻醉头架

检查患者体位是否舒适、摆放是否合理

整理用物，归位

注：操作全过程5 min,超是1 min 扣1分