尿尿路感染病历模板[1]

尿尿路感染病历模板

*＊＊*＊*＊院病历记录

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姓名：*＊** 出生地址：湖南长沙

性别:男民族：汉

年龄：２７岁职业：无

婚姻:已婚住址：＊＊**＊*

入院日期：２012－４—2 联系电话:＊＊*＊＊＊

记录日期：２012—4-2 病史申述者：患者本人

主诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。

现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛,持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热,无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液(具体用药不详)后，疼痛稍有好转后自行回家.昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛,伴畏寒发热,持续约1小时后自行出汗缓解,为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来,患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳,大便尚可....感谢聆听...

既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史,预防接种史不详。

个人史：生长于原籍，未到过外地久居.未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史.平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。

婚育史：24岁结婚，生育1子,爱人及小孩均体健.

家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。

体格检查

T 38℃P 55次/分 R 20次／分Ｂｐ1２０/80mｍHｇ

神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般,自动体位。老年貌,全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大.全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形,颜面、眼睑无浮肿,

病历记录(２) 页码: 2

室：１

姓名:＊＊*＊＊性别：男年龄：２７岁病床：12 眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓,乳

突区无压痛，无鼻翼煽动,唇红,咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗,无叩击痛,颈静脉无怒张，气管居中,甲状腺无肿大。胸部略呈桶状,肋间隙增宽，呼吸自如,双侧呼吸运动度对称，语颤双侧

对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚齐，无杂音.腹平坦，无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常.肛门及外生殖器未查,脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形,运动正常，关节活动不受限，双下肢不肿.各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。...感谢聆听...

辅助检查：

血常规：WBＣ9.８×10＾9／L，N０.8 L0．2

腹部Ｂ超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。

入院诊断：

1.左输尿管结石

并感染

2.左肾积液?

病历记录（3）页码：３

室： 1

姓名：＊*＊＊性别：男