腰硬联合麻醉

腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症

陈昆洲

安徽省立医院麻醉科

腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。

90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生，由于引起神经并发症的多因素，麻醉医师仍有后顾之忧，有义务为病人及其家属解释麻醉的优缺点，选择最适合病人的麻醉方法。

一、CSEA的优点

（一）腰麻的特点

优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。

缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇痛。

（二）硬膜外麻醉的特点

优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛。

缺点：需用较大剂量局麻药；有一定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。

（三）CSEA发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。

优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。

二、麻醉风险与并发症

（一）腰麻或硬膜外阻滞失败

腰麻的失败率为2~5%，其原因：①腰麻穿刺针过长或过短；②注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液；③腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜；④脑脊液回流困难；⑤穿刺针损伤神经根；

⑥穿刺技术不熟练，判断不准确。

硬膜外阻滞的失败率低于腰麻，但比单纯硬膜外阻滞的失败率高。其原因：①硬膜外导管置管困难，CSEA时一般在腰麻后3-4min完成硬膜外腔置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面不够或过高；②硬膜外导管误入血管。当判断腰麻或硬膜外阻滞失败，根据情况进行处理，或改用其它麻醉方法。

（二）阻滞平面异常广泛

CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3~4个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高；⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA期间要加强麻醉管理，合理应用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。

（三）全脊麻

硬膜外导管误入蛛网膜下腔是引起全脊麻的主要原因，其可能途径：①硬膜外导管经腰麻穿刺孔误入蛛网膜下腔；②腰麻后将硬膜外穿刺针适当旋转后置管，以偏离硬膜外穿刺点，硬膜外腔镜检查发现旋转者硬脊膜损伤发生率由一般的3%升至17%；③使用顶端封闭的硬膜外导管，可能仅导管未端或一个侧孔进入蛛网膜下腔，回抽试验无脑脊液，注药后出现全脊麻。

因此，硬膜外腔注药时要坚持试注试验剂量和分次注药的方法，密切监测麻醉平面动态和仔细观测生命体征和血流动力学变化，一旦发生全脊麻要立即进行救治。

（四）循环呼吸系统并发症

主要与麻醉平面过高有关。蛛网膜下腔注入局麻药后，阻滞平面出现较快和过高时，交感神经广泛阻滞，病人心血管功能难以代偿，则出现严重低血压，据报道心跳骤停的发生率为0. 04~1/万。当腰麻平面过高，尤其是肋间肌和膈肌出现麻痹时病人出现严重的呼吸抑制甚或呼吸停止。这种情况多数发生在腰麻作用开始后，而硬膜外置管困难时，阻滞平面已经升高，但麻醉医师没有及时发现所致。对老年人、身体状况不佳或有相对血容量不足者后果更为严重。

在CSEA操作过程中一定要加强输液，注意生命体征监测，合理应用局麻药剂量，及时调控腰麻平面，若硬膜外置管困难，应及时拔除联合穿刺针。

（五）脑膜炎

CSEA后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无菌性两类，细菌性脑膜炎由于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网膜下腔。无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在麻醉后24小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎发生。

值得提出的是局麻药有抗菌功能，利多卡因、布比卡因和丁卡因等对细菌生长都有抑制作用，不同局麻药的抗菌功能不同，同种局麻药也随药物浓度增加作用增强。2%和5%利多卡因可抑制埃希氏大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和白色念珠菌生长，0.25%和0.5%布比卡因也能抑制绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和肠粪球菌生长，只有罗哌卡因对任何细菌无抑制作用。局麻药接触细菌后很快起作用，布比卡因3小时后可使细菌计数减少60%，24小时减少99%，故一般发生细菌性脑膜炎很少见，但也是最严重的并发症，有报道穿破硬脊膜是CSEA 导致脑膜炎的常见原因。

（六）腰麻后头痛

腰麻后头痛（Postdural Puncture headache, PDPH）的原因是脑脊液丢失，发生率为0.82 ~2.3 %, 头痛可持续数天甚或数周，抬头或坐起时症状加重，平卧时减轻或消失，可伴有恶心呕吐。为了减少腰麻后头痛的发生，现在的意见倾向是：①同一形状的腰穿针越细，PDP H的发生率越低；②同一口径不同针尖形状，“笔尖针”PDPH的发生率明显低于“切面针”；

③腰麻针尖方向，如“切面针”腰穿肘，针切面与硬膜纤维平行插入、垂直退出者PDPH发生率高，而平行插入平行退针者减轻了硬脊膜损伤则PDPH发生率极低；④首次腰麻失败，重复穿刺者则PDPH发生率增加。⑤CSEA时硬膜外穿刺针致硬脊膜穿破后头痛的发生率明显高于腰麻后头痛，达52.1%

针对脑脊液外漏导致颅内压降低的机制作为治疗基点，除输液、平卧休息、咖啡因和对症治疗外，常用硬膜外自血填充、硬膜外注入生理盐水和氢化可的松等。

（七）局麻药神经毒性

1、有关局麻药神经毒性的观点

1991年Ringler等报告4例腰麻后马尾综合征病例，一年后又收集8例，其12例中有11例使用了5%利多卡因。1993年Schneider等又报道了4例蛛网膜下腔阻滞后发生臀部和更低位的疼痛和/或感觉障碍，显示利多卡因能引起短暂的神经毒性，即短暂神经症状。随着临床麻醉和镇痛治疗的开展，CSEA的神经并发症的报道也有增加，许多学者对局麻药的神经毒性进行了大量基础和临床研究，当前的研究结果有：

（1）所有局麻药都有一定的神经毒性。Radwan等动物试验证明，利多卡因、布比卡因、甲哌卡因和罗哌卡因等均产生长圆椎和轴索变性，但变化程度有显著差异。

（2）局麻药的安全性是相对的。5%利多卡因比0.75%布比卡因和0.5%丁卡因对神经损害更严重，且利多卡因对神经组织的直接作用有时间和浓度的依赖性，但用激光多普勒血流仪监测，发现1%或2%利多卡因，加或不加肾上腺素都可抑制坐骨神经血流。

（3）局麻药浓度的影响。Lamtert等研究认为5%利多卡因和0.5%丁卡因可引起不可回逆的传导阻滞。Bainton等研究表明高浓度利多卡因对复合活动电位呈不可回逆，而低浓度为可逆变化，1.25%利多卡因对神经组织变化明显减轻。

（4）葡萄糖液的影响。理论上认为局麻药中加入葡萄糖液将延长局麻药作用时间，增加局麻药的神经毒性，但在动物实验未得到证明。

（5）血管收缩药的影响。血管收缩药能增强局麻药对神经组织毒性的风险，Hashimoto等在动物实验证实，注入5%利多卡因+肾上腺素与5%利多卡因和肾上腺素盐水比较，5%利多卡因+肾上腺素的神经损害比较严重，而单纯肾上腺素盐水则未引起神经损害。其原因：①肾上腺素减少利多卡因吸收，增加了局麻药暴露的时间；②减少血流，促进局部缺血，局部缺血是局麻药神经毒性的一个假说；③导致轴突变性；④增加神经损伤发生率；⑤肾上腺含有亚硫酸防腐剂，可能与神经损害有关。

2、临床表现

（1）马尾综合征（Cauda equina syndrome, CES）

由于下部（L2~S5）脊髓神经根受损引起，其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致，Kubina研究小组2例CSEA 病例与椎管狭窄有关。除Rigler报告4例外，Auroy研究小组在CSEA中有35例并发马尾综合征，为5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛，Beardsley等对12例志愿者用100mg利多卡因腰麻后发生1例会阴感觉障碍长达3个月。1999年北欧麻醉杂志报道6例均与重比重5%利多卡因有关，利多卡因的毒性作用包括传导中断、继胞膜损害、膜电位消失、细胞内Ca艹离子聚集、酶漏出、轴突降解和细胞死亡等。使用布比卡因也能发生马尾综合征。

（2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS）

Scheider首先报道，表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢扩散。一般发生于腰麻后12~36h，持续2天至1周，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都可能发生，5%重比重利多卡因的发生率高达4%~33%，TNS不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，脊髓和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感觉异常应高度怀疑穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变，降低局麻药浓度能否减少TNS发生率尚无定论，究其原因：①神经毒性，利多卡因刺激神经根引起神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；⑥穿刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。其它因素：①关节镜手术患者的发生率为16%，可能与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者TNS 发生率增加；③布比卡因TNS发生率较利多卡因显著减少；④局麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯肾上腺素）TNS发生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降，脊柱生理弯

曲改变也可对脊神经造成牵拉、压迫而引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS发生率也较高。

根据病人情况应用激素、非甾体抗炎药（NSAID）和神经营养类药，通常治疗2-10天，症状可以消失。

3、局麻药应用原则

现有的局麻药几乎都存在神经毒性问题，低浓度局麻药也不能完全避免神经毒性，为确保麻醉安全，进行CSEA时掌握以下原则：

（1）尽量应用低浓度的局麻药；（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用利多卡因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5%；（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用时间；（4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；（5）CSEA时，硬膜外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药的常规，以策安全；（6）脊麻失败，重复穿刺应慎重；（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。

三、加强麻醉风险管理

（一）通过CSEA的评价提高麻醉风险意识

2004年Abenstein在美国第55届ASA年会上阐述了新技术的评价问题，其评价方法有两种，蓝十字蓝盾保险公司提出的新技术标准的特征：①新技术得到政府相关部门认可；②科学证据表明新技术对人体健康产生积极作用；③新技术优于任何目前正在使用的同类技术；④脱离试验条件也得到有益的结果，这种方法比较复杂，操作有一定困难。另一种简便的方法是用费用效能比来判断新技术对病人预后的影响，新技术对病人预后可能产生改善、恶化和不变三种影响，而费用或资源（人力、物力和财力）较目前同类技术可能有增加、减少和持平三种结果，如果将两方面相互配对则产生9种费用效能比情况，见表。

新技术的费用效能比评价

病人预后

费用

改善不变恶化增加可能有利不利不利

持平有利可能有利不利

减少有利有利可能有利

如果新技术以同样或更少的代价能改善病人的预后，则表明该新技术的费用效能比较低；而新技术花费了同样甚至更多的资源却加重了病人的病情，则费用效能比较高。多数情况下新技术能够取得良好的结果，但同时也往往增加了资源的消耗，那么病情改善是否值得付出那些代价就要进一步评价。

CSEA是近十年应用的新技术，临床实践证明是一种比较成熟的技术，优点和长处很多，但也存在风险和并发症，不但有腰麻和硬膜外麻醉本身存在的某些固有的并发症，腰硬联合麻醉又产生某些特有的并发症，任何事物都应一分为二，如何降低风险减少并发症，提高麻醉效果，降低费用效能比是进行评价的关键，通过对CSEA的评估，提高麻醉风险意识，减少麻醉意外和并发症。

（二）正确应用新技术加强麻醉风险管理

风险管理即为对预计某些活动可能导致某种程度“损失”的管理，尽管麻醉的不幸事故数量很少，但在医院支出和医疗职业的完整性等方面存在相当大的损失风险，一旦发生意外，要千方百计地降低损失。

经典的麻醉风险管理包括四个步骤：①验证问题：实在的和潜在的损伤或损失；②评估问题：决定损伤原因或损失；③解决问题：消除或减轻原因，改变操作，增加设备以及必要的制裁；

④解决后跟踪：验证结果和保证持续有效。现在临床上应用CSEA已经证实有一定的麻醉风险和并发症，新技术要正确应用，麻醉风险要严格管理，这是一个问题的两个方面。按照经典的麻醉风险管理要求，要严格制订CSEA的管理规范、操作规程和技术常规，必须要有一套应急预案和紧急处理程序，真正的程序设计应包括实际操作中所有的相关方面，强调创造实际操作的最佳条件、最佳准备、预警和麻醉技术，这对于防止麻醉中的不良结果发生和降低其发生后的影响都有帮助。对麻醉风险管理必须明确预防是主要的，其次是对损害的控制，只有遵循麻醉风险管理规律才能控制新技术风险，帮助减少病人和医生的风险。

腰硬联合麻醉常见问题及处理

腰硬联合麻醉常见问题及处理唐敏腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。 90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。 (3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功则放弃，改单纯硬膜外麻醉。（5）脑脊液回流困难。硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸，甚至没有脑脊液流出，空抽。选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改单纯硬膜外麻醉。（6）硬膜外腔导管置管困难：发生率约3%左右。硬膜外置管时困难、延时，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高，或者偏麻现象。此时可以视情况放弃置管，或者重新穿

谈谈腰硬联合麻醉!

谈谈腰硬联合麻醉！发表时间：2019-12-23T11:50:50.513Z 来源：《健康世期界》2019年17期作者：侯江 [导读] 腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。元达联合医院（达州市通川区红十字医院） 635000 腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。该麻醉是脊麻与硬膜外麻醉的结合体，兼具两者优势。脊麻具起效迅速、效果确切优势，局麻具用量小、可持续、止痛理想优势，故腰硬联合麻醉因其综合两者麻醉优势被广泛用于临床。本文就腰硬联合麻步骤、应用范围及护理配合做如下解析，望可帮助读者了解腰硬联合麻醉，消除麻醉恐惧。一、腰硬联合麻醉应用探究腰硬联合麻常用于急诊、骨科、妇产科、泌尿外科、肠胃科等下腹、下肢手术中，效果理想。偶可见该麻醉用于颈部、上肢及胸部手术中。但腰硬联合麻醉存在明显的适用证及禁忌证。适用证：适用速效麻醉、下肢盆腔阻滞要求高、肌松完全者；适用折刀式体位者。禁忌证：中枢神经系统疾病：脊髓、脊神经根病变、马尾综合症、脑脊膜膨出；全身性严重感染者：全身败血症、穿刺部位感染、化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎；穿刺路径有感染或肿瘤；凝血功能障碍；急性失血性休克；脊柱性疾病：脊柱外伤、畸形、结核、类风湿脊柱强直；心血管功能低下等心血管类疾病者。二、腰硬联合麻醉操作观察（一）常规麻醉准备 ①仪器、药品准备：麻醉医生术前准备麻醉穿刺包、多功能生命体征监护仪、氧气、抢救药品、各项检查仪器。②严格执行安全核查制度。核对日期、患者姓名、床号、住院号、手术名称及部位、麻醉方式，了解患者局麻皮试结果、术前用药、基础病症等信息。③麻醉前观察：术前1d麻醉医生行访视及宣教缓解患者不安、若急诊前无充足时间健康宣教，可于麻醉前与患者亲切交谈，简单介绍麻醉及卧位配合，稳定患者情绪。若创伤或急性疼痛者可麻醉前简单口述消除其心理压力。⑤麻醉前用药。术前麻醉医生详细阅读患者病史、手术方式及要求、制定麻醉方案。嘱患者麻醉前排空膀胱，禁食8h，禁饮4~6h，避免麻醉呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术日入室前30min常规肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。部分手术术前，进食进饮时间以医嘱为准。（二）麻醉操作流程 ①建立静脉通道。留置针连接三通开放静脉通路，麻醉性预防性扩容，快速输入乳酸钠林格氏液300~500ml，预防腰麻药物引起的血压降低，适当调节滴速。静脉给药时宜选用上肢静脉，显效时间快20~30s。②麻醉协同。协助患者摆好麻醉体位提升穿刺成功率。取侧卧位，背部与床垂直，平齐床缘，两手抱膝，大腿贴近腹壁，头尽量向胸部屈曲，使腰背弓呈弧形。穿刺时麻醉师固定患者头颈及双腿，安慰鼓励患者。剖宫产患者尽量双腿屈曲。③麻醉步骤。患者入院后行常规血、尿、肝、肾功能分析，心电图检查。后调查患者基础病史、用药禁忌、合并症状等。术日建立外周静脉通道，常规补液。后观察心率、血压、脉搏、血氧饱和度等。一，体位准备。取左或右卧位，后背弯曲，嘱患者保持体位期间避免晃动。二，取消毒钳打开硬膜联合穿刺包，切勿有手，谨防污染。三，取穿刺包中3ml注射器，打开安瓶，抽吸液体。腰部麻醉药物多用布比卡因。四，消毒。取适当位置消毒，待第一遍皮肤消毒干涸后消毒第二遍。五、穿刺针。取患者L2~3/L3~4硬膜外穿刺，24~26号腰麻穿刺针穿刺，后将穿刺针缓慢注入蛛网膜，若有落空感退出针芯，待脑脊液流出后缓慢推入麻醉药，常规用药为0.5%布比卡因1.8ml，速率为0.2mL/s。亦可应用10%1ml葡萄糖+0.75%2ml布比卡因配伍。六、留置硬膜外导管。后于硬膜外腔向头侧置入硬膜外导管，3~4cm为佳。置管后观察导管是否畅通，置管成功后退出穿刺针，妥善黏贴导管，取左倾斜15~25°休息，保持麻醉平面＜T6。麻醉平面过低可适量2%3~5ml利多卡因硬膜外注射，若收缩压＜85mmHg或血压下降＞30%基础值可迅速扩容，若收缩压＜85mmHg或MAP＜50mmHg可行麻黄碱控制。（三）麻醉苏醒观察 ①病情观察。观察患者苏醒期间是否存在血压下降、心率减缓等异常反应，及时补充血容量，麻黄素、阿托品静推。患者无生命危险、逐渐苏醒时可由麻醉医生和巡回护士完成普通病房转运、病情交待，嘱患者家属加强关注。②麻醉后应激反应控制。患者麻醉后可见肾上腺皮质激素水平增高引起的高血压；内分泌变化引起的高血糖；醛固醇浓度增加引起的水钠潴留；抽搐、惊厥等应激反应。高血压者可行硝普钠、硝酸甘油控制，降低儿茶酚胺释放；高血糖者可行胰岛素控制血糖，增加葡萄糖合成，减少外周肌肉组织葡萄糖摄入；水钠潴留者常规补液，促心肌、肝脏、肺部、肾及血管周围多种组织或器官纤维化；抽搐、惊厥者需苏醒室严格控制生命体征，约束带或护栏安全防护，另行保暖干预。③麻醉并发症控制。腰硬联合麻醉患者脑脊液流出过多可并发头痛症。头痛者可行嘱患者平卧5d，适量镇痛药物干预。麻醉后部分患者可出现尿潴留等不良反应，可行导尿、盆底肌康复指导。（四）麻醉后注意事项麻醉医生于麻醉结束后告知责任护士麻醉相关注意事项，如下：①休息体位：患者麻醉结束后6h内宜取去枕平卧位休息，避免头痛及血压波动，嘱患者术后尽量不长时间说话，避免说话时吞咽气体造成腹胀不适。麻醉后6h可帮助患者完成翻身运动，助益肠胃恢复，加速麻痹的肠肌蠕动，助益肠道气体排出。②体温。麻醉后可见中枢神经暂时失调，体温下降、偶见寒颤。可嘱患者家属为患者铺盖棉被，适当调高空调，热水袋垫起四肢，加热毯中档加热保暖，谨防烫伤。③饮食及输液。麻醉后3h内禁止饮食。待麻醉后24h胃肠功能恢复，可嘱米汤等流质饮食，禁忌牛奶、豆浆等胀气食物。排便后可进食汤面、混沌等半流质食物1~2d，后转为普通饮食。饮食后取半卧位或平卧位休息，防止呛咳引起窒息危及生命。麻醉后饮食宜增加氨基酸、纤维素、果糖等成分食物，促神经组织苏醒，营养神经。麻醉后禁忌烤制食物，燥性较大，不易消化吸收，不易咽部吞咽功能恢复。结束语：综上所述，腰硬联合麻醉具起效快、神经阻滞完全、可持续给药等优势被广泛用于临床。目前，急诊、剖宫产术、前列腺气化电切、

腰硬联合麻醉操作技术规范简化

腰硬联合麻醉技术操作规范（简记版）腰硬联合麻醉是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。其适应征同腰麻，禁忌证、穿刺时的体位、穿刺点的定位均同腰麻。一适应证与禁忌证 1.适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。 2.禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。二麻醉前准备腰麻的术前准备务必同插管全麻一样引起足够的重视。 1.适宜的术前用药； 2.与插管全麻一样必须准备有效的、完备的气道管理用具； 3.麻醉机功能正常，可随时进行面罩加压辅助呼吸； 4.吸引器正常可用。三操作流程 1.体位：同蛛网膜下腔阻滞。 2.穿刺点：同蛛网膜下腔阻滞。 3.皮肤消毒：消毒范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。 4.穿刺方法：穿刺前应仔细检查联合穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。 1)硬膜外穿刺同硬膜外穿刺操作； 2)蛛网膜下腔穿刺：确认硬膜外穿刺针成功进入硬膜外腔后，用腰穿针从硬膜外穿刺针内进入，当针尖突破硬膜后有明显的阻力消失感，表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，然后将配制好的局麻药液缓慢注入，注意事项同腰麻。 3)当腰麻注药成功后，退出腰穿针，再从硬膜外穿刺针内置入硬膜外导管，方法及注意事项同硬膜外穿刺操作。四联合用药要点

在麻醉开始的1～2小时内，腰麻的效果即可满足手术的要求，可不必使用硬膜外麻醉，手术开始前应认真检测麻醉平面，若腰麻平面不足时可追加硬外用药，以弥补腰麻作用不足，保证充分的麻醉平面。或当腰麻作用快消退将不能满足手术要求时再经硬膜外导管注入局麻药物，以发挥硬膜外麻醉的效应。五监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，手术结束后，麻醉平面应退至T6以下才能送回病房。椎管内麻醉可选择初级或中级监测项目： 1初级监测，7项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2，每小时出入量； 2中级监测，13项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2、PETCO2、T、FiO2，每小时出入量。六意外与并发症的预防及处理见硬外麻和腰麻的操作规范。第一稿：2010年12月7号修订稿：2014年2月12号再修订：2015年10月20号

如何提高腰硬联合麻醉的穿刺技术

如何提高腰硬联合麻醉的穿刺技术？腰硬联合麻醉(CSEA)发扬了腰麻和硬膜外麻醉的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。具有“起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；头痛发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。”等优点。随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法之一。然而，所有的麻醉技术都存在一定的风险，CSEA也不例外，应该保持清醒的头脑，切忌盲从。经过较长时间的临床实践，我觉得CSEA的穿刺技术要求较高。 1、硬膜外突破感很强，各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，但腰麻针就是无法进针。在CSEA时，偶可碰到这种现象（印象中还有一定比例）！遇到这种情况，一部分病例重新行硬膜外穿刺后，腰麻针可顺利进入，脑脊液通畅；一部分病例放弃腰麻，直接放置硬膜外导管，此时有的置硬膜外导管通畅，有的置管受阻或无法置管。 2、硬膜外和腰麻都有很强的突破感，有时两穿刺针尾部可以衔接得很紧，但有时会出现两针尾相距4-6mm 的现象。 3、各项试验均表明穿刺针已进入硬膜外腔，腰麻针也能进针，但就是没有脑脊液。 4、硬膜外穿刺顺利，腰穿针再进入，有时出现神经刺激征（即使穿刺点是L3-4），所幸在我观察中尚无1例后遗神经并发症。

由于条件限制，不能做影像学检查。对于上述情况，只能根据解剖做各种猜测：硬膜外穿刺针偏移正中位——主要原因。请各位前辈就此发表高见，更希望有条件的老师做影像学追踪，查个究竟！真相大白后，定是公德无量！我在工作中也经常碰到前辈所说的CSEA中各种情况，期望腰硬联合的复合优点，也请关注腰硬联合的局限与复合缺点，下腹下肢手术很少超过二小时，多数只使用腰麻即完成手术，请注意医疗资源的有效运用。（题外话）问题：已于‘椎管内麻醉少见病例，相信看完你一定会有收获！’回覆。 2. 腰针进入甚短，针尾尚留4-6mm（不知前面进入多少）即有突破感，脑脊液流出，理解，应是硬针距离硬膜甚近；第二种情况，再入腰针，却有硬质感，无法进针，也是tenting的观念，跟进针角度偏离中线与脊管窄宽有关(纯理论）。 4.腰针出现神经刺激征，两种情况，已入蜘蛛网膜下腔，刺激马尾，未入，刺激神经根，这以刺入腰针长度过长有关，此已于‘【讨论】腰麻---异感---神经损伤’提及。以上，是个人所知部份，若还有无法解疑或有不尽之处，请各位战友补充。我们医院根本不打腰麻。腰麻和硬膜外操作具体有什么不同啊打腰麻时要注意什么啊腰硬联合麻醉有几个注意的地方: 1,穿刺点的选择:有选L2,3的,也有选L3,4的.事实上,在临床工作中,每个人选点的习惯不一样,如果选L2,3,那么有

腰硬联合麻醉

腰硬联合阻滞麻醉的风险与并发症陈昆洲安徽省立医院麻醉科腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。 90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生，由于引起神经并发症的多因素，麻醉医师仍有后顾之忧，有义务为病人及其家属解释麻醉的优缺点，选择最适合病人的麻醉方法。一、CSEA的优点（一）腰麻的特点优点：腰骶神经阻滞充分；运动神经阻滞完全；局麻药用量小。缺点：上界阻滞平面不易控制；长时间手术难以满足；低血压发生率较高；不能进行术后镇痛。（二）硬膜外麻醉的特点优点：镇痛肌松良好；能满足长时间手术；低血压程度轻；用于术后镇痛。缺点：需用较大剂量局麻药；有一定的阻滞不全发生率；常需用辅助药。（三）CSEA发扬两者的优点和长处，弥补两者的缺点和不足。优点和长处：起效迅速；效果确切；麻醉时间不受限制；局麻药用量小；局麻药中毒的发生率低；术后硬膜外镇痛；真正的腰麻“不接触”技术。二、麻醉风险与并发症（一）腰麻或硬膜外阻滞失败腰麻的失败率为2~5%，其原因：①腰麻穿刺针过长或过短；②注入硬膜外腔的生理盐水误为脑脊液；③腰麻穿刺针尖硬度未能穿透硬脊膜；④脑脊液回流困难；⑤穿刺针损伤神经根； ⑥穿刺技术不熟练，判断不准确。硬膜外阻滞的失败率低于腰麻，但比单纯硬膜外阻滞的失败率高。其原因：①硬膜外导管置管困难，CSEA时一般在腰麻后3-4min完成硬膜外腔置管，否则可出现单侧阻滞、腰麻平面不够或过高；②硬膜外导管误入血管。当判断腰麻或硬膜外阻滞失败，根据情况进行处理，或改用其它麻醉方法。（二）阻滞平面异常广泛 CSEA的阻滞范围较一般腰麻或硬膜外阻滞范围广，其原因：①硬膜外腔局麻药经硬脊膜破损处渗入蛛网膜下腔；②硬膜外腔压力变化，负压消失，促使脑脊液中局麻药扩散；③硬膜外腔注入局麻药液，容积增大，挤压硬脊膜，使腰骶部蛛网膜下腔压力增加，促使局麻药向头端扩散，阻滞平面可增加3~4个节段；④脑脊液从硬脊膜针孔溢出，使硬膜外腔的局麻药稀释，容量增加和阻滞平面升高；⑤局麻药在蛛网膜下腔因体位改变而向上扩散；⑥为补救腰麻平面不足，经硬膜外导管盲目注入局麻药。因此，CSEA期间要加强麻醉管理，合理应用局麻药，密切生命体征监测，必要时加快血容量补充和适当应用升压药物。（三）全脊麻

05腰硬联合麻醉操作技术规范-简化版

连硬外麻醉和腰硬联合麻醉临床疗效比较

连硬外麻醉和腰硬联合麻醉临床疗效比较【摘要】目的在腰椎间盘摘除手术中使用连硬外麻醉和腰硬联合麻醉，对麻醉的临床效果进行比较。方法选择2007年～2011年在我院进行腰椎间盘摘除手术的1000名病例作为本次研究的对象，随机将1000名病例，分成两组，一组在手术过程中进行连硬外麻醉，另一组进行腰硬联合麻醉，之后对二者麻醉的临床效果进行分析。结果连硬麻醉组阻滞平面到达T10平面所需的时间为（7.61.2）min，腰硬联合组的阻滞平面到达T10平面所需的时间为（5.4±1.6）min，两组所用的时间具有显著差异。腰硬联合组的镇痛效果可达到100%，而连硬外组的镇痛效果仅能达到65%，具有显著差异。结论在腰椎间盘摘除手术中应用腰硬联合手术的疗效比连硬外麻醉疗效好，但在手术过程中应当注意调控麻醉平面，确保安全还应注意血流动力的变化等。【关键词】腰椎间盘摘除手术；连硬外麻醉；腰硬联合麻醉；疗效比较【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0224-01 在腰椎间盘摘除手术中，患者需要采用俯卧位来进行手术。手术中要求麻醉效果好，还需要保证意识清醒[1]。目前

在腰椎间盘摘除手术中使用的麻醉方法是连硬外麻醉，但在实际中发现效果不佳，近几年，主要在手术中使用腰硬联合麻醉（CES），效果较好。本院就比较两种麻醉方式的临床效果，特开展了专项性研究，报导如下。 1一般资料与方法 1.1临床资料：将2007年至2011年间在我院进行的1000名进行腰椎间盘摘除手术的病例随机分为两组，连硬外组及腰硬联合组，每组各500例，连硬外组在手术中采用连硬外麻醉，腰硬联合组在手术中采用腰硬联合麻醉。患者年26～65岁，体重在45Kg和75Kg之间。手术前进行各项常规检查，全部患者均正常。 1.2麻醉方法：在进入手术室30min之前，肌肉注射0.1g 苯巴比妥钠，0.5mg阿托品。进入手术室后，医护人员进行常规检测，包括心率、脉压以及脉搏氧饱和度等指标，再通过鼻导管给患者输氧。进行手术时患者需要采用俯卧位，对手术部位消毒，对连硬外组患者使用连硬外麻醉在T12及 L1之间的间隙进行麻醉，头端放入3cm导管，让患者平卧，向导管中注入3ml、2%的盐酸利多卡因。之后再无腰麻的症状后分两次将8～11ml/5%布比卡因注入患者体内。将阻滞平面调至T10～L5之间，操作完成后待阻滞平面稳定后让患者采取后置俯卧[2]。腰硬联合组患者使用腰硬麻醉包，与先在进行硬膜外刺

腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用

龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/ac3224430.html, 腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用作者：段春芳来源：《中国保健营养·中旬刊》2014年第01期【摘要】目的：探讨腰硬联合麻醉在妇产科手术中的临床应用价值。方法：选取2010年3月至2012年3月来我院妇产科接受手术治疗的患者60例，随机平分为观察组和对照组，观察组患者采用腰硬联合麻醉方式进行术前麻醉，对照组患者采用硬膜外麻醉方式进行硬膜外麻醉，分别以两组患者的麻醉效果和不良反应作为观察指标，并使用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。结果：观察组患者的麻醉效果明显优于对照组患者，P 【关键词】腰硬联合麻醉；妇产科；硬膜外麻醉【文章编号】1004-7484（2014）01-0064-02 近些年来，随着人们健康意识和法律意识的增强，人们对临床服务质量的要求越来越高。妇产科手术由于其手术部位的特殊性[1]，通常会导致患者产生不同程度的恐惧、焦虑感，优质、安全的麻醉效果一方面可缓解患者的恐惧感，一方面是保证手术顺利完成的前提条件，因此如何有效的提高妇产科手术的麻醉效果是提高妇产科手术质量的关键。基于此，笔者比较了腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉两种麻醉方式在妇产科手术中的应用效果，现将研究结果报告如下。 1 临床资料与方法 1.1 临床资料选取2010年3月至2012年3月来我院妇产科接受手术治疗的患者60例，随机平分为观察组和对照组，观察组患者采用腰硬联合麻醉方式进行术前麻醉，对照组患者采用硬膜外麻醉方式进行硬膜外麻醉。观察组患者中，子宫肌瘤9例，宫外孕3例，卵巢囊肿5例，剖腹产13例，平均年龄35.1±5.7岁，对照组患者中，子宫肌瘤8例，宫外孕2例，卵巢囊肿6例，剖腹产14例，平均年龄35.8±6.1岁，两组患者在疾病类型、年龄等方面均没有显著性差异（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 临床麻醉方法两组患者于术前军常规建立静脉通道，且术前6h进行严格禁食，患者进入手术室后，常规检测患者的呼吸、心率、血压和血氧饱和度等指标。观察组患者采用腰硬联合麻醉方式进行术前麻醉，即L3-L4间隙进行常规硬膜外穿刺，穿刺成功后用腰麻针进至蛛网膜下腔，抽出针芯见有脑脊液后给药，所给药物为0.5%布比卡因葡萄糖注射液（2ml0.75%布比卡因+1ml10%葡萄糖），依据患者手术实际需要，合理的调整给药剂量，整个给药过程需在1min以内完成[2]，置入硬膜外导管并固定，手术过程中根据患者实际情况经硬膜外导管追

腰硬联合麻醉

妇科手术采用腰麻硬膜外联合阻滞的体会我院自2006年10月至2008年12月，在腰麻硬膜外联合阻滞麻醉（一点法）下行妇科手术268例，包括子宫次全切除术，盆腔肿物切除术，子宫全切并附件切除及盆腔淋巴结清扫术。 1 资料与方法 1.1 一般资料本组268例病例中，ASA1-3级，年龄32-70岁，麻醉包选择国产自制的腰麻硬膜外联合穿刺包（一点法联合阻滞套件），硬膜外针16G,腰麻针25G笔尖式，腰麻针比硬膜外针长12毫米，因价格较美国BD公司生产的便宜，宜为基层医院接受。 1.2 麻醉方法常规禁食禁饮，术前药不常规用，为防止阿托品引起口干不适，只心动过缓者肌注阿托品，精神紧张高血压者入手术室开放静脉后静注咪达唑仑2毫克，开放静脉后快速输液300毫升，侧卧位穿刺点常规选择L2-3间隙，先16G穿刺针进行硬膜外腔穿刺，成功后将25G笔尖式腰麻针缓慢通过硬膜外针内腔，穿刺至蛛网膜下腔，见脑脊液回流通畅后注入局麻药，待病人有温热感或麻木感后退出腰麻针，向头端置入硬膜外导管，退针固定硬膜外导管。平卧位后测试平面如未达到手术要求，可经硬膜外导管补充局麻药。腰麻药均为0.75%布比卡因2毫升加10%葡萄糖1毫升组成重比重液，ASA1-2级病人根据不同身高用药量在2.5-2.9 毫升之间，ASA3级病人用药量控制在2.5毫升以下，尽量控制低平面，不足者用硬膜外补充，防止腰麻用药量大麻醉平面过广所引起的血流动力学的过大波动。注药时间，因腰麻针细，注药速度要慢，腰麻注药时间为40秒左右。 2 结果蛛网膜下腔注药后5分钟内均出现麻醉平面，10-15分钟最高平面固定，阻滞平面T6以下者112例，切子宫或淋巴结清扫无牵拉反应发生，平面T8以下者102例，切子宫时偶有牵拉反应，53例平面在T10以下者，除阴式宫切外皆硬膜外注2%的利多卡因而达到手术要求的良好肌松，无痛。一例硬膜外腰麻穿刺失败改喉罩下全身麻醉完成手术。 3 讨论我院妇科手术从1992年采用连续硬膜外麻醉开始，到1994 年两点法的腰麻硬膜外联合麻醉，至2006年到今天的一点法腰麻硬膜外联合阻滞；这一演变过程正向哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科曲仁海教授讲的“腰麻硬膜外联合阻滞使腰麻更加完善，同时腰麻硬膜外联合阻滞是腰麻技术时代的产物，”腰麻硬膜外联合阻滞减少了局麻药的用量，麻醉潜伏期缩短了，麻醉作用确实，肌松完善，对呼吸循环影响轻微，较易做到截断麻醉，麻醉时间可依手术延长不受限制，针内针腰麻可用更细的针，极大限度地减少了腰麻后头痛，恶心呕吐的发生率，便于采用术后硬膜外镇痛，同时操作更简便，减少了患者腰麻穿刺的痛苦，保证了病人术中术后均无痛苦。但操作时要注意： 1)采用针内针麻醉时必须采用正中法进针，力争硬膜外针在硬膜外腔隙的正中，否则腰麻针不易进入蛛网膜下隙，或脑脊液流出不畅，或腰麻针刺中脊神经根出现异感，这就要求麻醉医师的操作技术必须娴熟。 2)若腰麻针不见脑脊液流出，除可能与硬膜外针的位置不正有关外也可能由于病人个体差异，腰段硬膜外间隙较宽，腰麻针未刺破硬膜; 个别病人脑压较低，腰麻针细使脑脊液不易流出，遇此情况可重新硬膜外穿刺。 3)判断导管位置的正确性，在固定导管前一定回抽，注药前回抽，必须坚持试注试验量。4做腰麻硬膜外联合阻滞对老年危重病人必须遵循曲仁海老师讲的“腰麻硬膜外联合阻滞质量控制原则”，即质量控制的中心问题是循环稳定，腰麻是基础，硬膜外是质量保障，腰麻药量要小，不足硬膜外可给高浓度的局麻药补充达到麻醉平面，满足手术需要，这在解决老年危重病人的麻醉上是一个非常明智的举措。如何准确定位腰麻穿刺点网友[xq_zhong888]：以往人们普遍认为成人脊髓圆锥末端位于L1下缘或L 1-2间隙水平，腰麻穿刺可选L 2-3或L 3-4间隙（见附件1）。但近年来报告脊髓圆锥末端水平成正态分布，少数成人圆锥末端终止于L 2-3椎体之间或L3椎体上1/3，因此不少学者提出腰麻穿刺（含腰硬联合）不能高于L 3-4椎间隙，否则有损伤脊髓圆锥的危险（附件2）。又，髂嵴最高点连线经过的腰椎或腰椎间隙并非固定，从经过L 3-4棘突间隙至L 4-5棘突间隙都有可能（见附件3）。少数还有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。