保险案例分析题

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案例1：李先生在一家公司搞营销，家有妻子、老父和老母。2005年6月，他为自己投保了某保险公司终身寿险及附加住院补贴医疗保险。其中寿险保额10万元，身故受益人是妻子，附加住院补贴为60元/天，受益人是自己。投保不过半年，一向健康的李先生在出席一个酒会时，突感腹痛难忍并伴恶心呕吐，送至医院被诊断为急性坏死性胰腺炎。虽经抢救，但最终却因医治无效而于10天后不幸去世。李先生的妻子向保险公司提出了理赔申请。请问该如何处理此案？

答：李先生的妻子可获得哪些理赔金，是根据当初李先生投保的保险合同决定的。保单包含寿险和住院补贴附加险两个部分，均有各自的受益人。寿险部分由于当初李先生清楚地指定他妻子为受益人，因此10万元理赔金就完全归李先生妻子所有。至于附加住院补贴医疗保险部分，当初保单规定受益人是李先生。但李先生已去世，此部分理赔金需视为李先生的遗产，由其法定继承人均分。根据法律规定，遗产法定继承人分第一顺位法定继承人(配偶、子女、父母)和第二顺位法定继承人(兄弟姐妹、祖父母、外祖父母)。李先生无子女，双亲都在，因此第一顺位法定继承人包括妻子和父母3人。总计600元住院补贴补偿金，由这3个人平分，李先生妻子作为其中之一，可以而且仅可以获得三分之一的金额200元。

案例2：张先生为他的妻子邓女士投保了一份人寿保险，保险金额为15万元，邓女士反过来指定张先生为受益人。半年后两个人离婚了，离婚三天后，邓女士因意外死亡。邓女士的父母想领取15万元保险金。他们的理由是：张先生和邓女士已经离婚，张先生不应享有保险金请求权，邓女士的保险金应该作为遗产来处理。邓女士生前还欠着好友刘某4万元的债务，对此，邓女士的父母要把保险金中的一部分用于清偿债务，其余的应该由他们以继承人的身份作为遗产领取。请问此案如何处理？

答：一般来说保险合同的受益人并不等于继承人，保险合同的受益人是指保险合同中由投保

人或被保险人指定的享有保险金请求权的人，而继承人则是指对被继承人的遗产享有继承权的人；保险合同的受益人是通过指定的方式定立的，是针对保险金而言的，而继承人则是属于《继承法》的范畴，是针对被继承人的遗产而言的。就是说，继承人经指定可以成为保险合同的受益人，但受益人的指定法律上并没有规定明确的范围，可以由投保人或保险人根据实际需要来指定。所以，继承人并不当然地成为保险合同的受益人。因此，15万元应该由张先生获得。

案例3：王先生是一家公司的业务员，和前妻离婚后，王先生认识了现在的女朋友李女士，两个人的感情一直很好。一天，在闲聊时李女士提出结婚的要求，毕竟两人在一起三年多了，李女士觉得这样下去没有一种生活的保障和安全感。王先生也把这事放在心上，但是一直也没腾出时间来办。他安慰李女士不用担心，有他在，她不用怕什么。况且王先生买了人寿保险，上面的受益人写的是李女士，万一出什么意外，她的生活也不会出现什么问题。一年后的一天，李女士突然接到一个电话，传来的是王先生遇车祸身亡的消息。顿时，李女士觉得天旋地转，失声痛哭起来。李女士整理着王先生的遗物，看着他留下来的保单，不禁泪流满面。此时，王先生前妻的孩子小双来了。她是王先生唯一的合法继承人，看到李女士手里的保单，心想：这保单应该归我啊，我是父亲唯一的合法继承人。于是便毫不犹豫地从李女士那里拿过保单。二人来到保险公司，理赔员引领她们坐下，询问情况。小双理直气壮地对保险理赔员说：“这份保单是我爸生前买的，我是他的合法继承人，这是我的身份证和户口本。”李女士说道：“这份保单是我男朋友一年前买的，他去世后没给我留下什么，只有这张保单，上面的受益人写的是我。”之后，李女士出具了身份证。请问保险公司该如何赔付？

答：最高人民法院《关于保险金能否作为被保险人遗产的批复》规定：“人身保险金能否列入被保险人的遗产，取决于被保险人是否指定了受益人。指定受益人的，被保险人死亡后，其人身保险金应付给受益人；未指定受益人的，被保险人死亡后，其人身保险金应作为遗产

处理，可以用来清偿债务或者赔偿。”尽管小双是王先生的合法继承人，但是她并不是王先生在这张保单上指定的保险受益人，因此应该将保险金赔付给李女士。

案例4：2006年暑假，西安的吴先生带着妻子和上小学的女儿，开开心心地去甘肃敦煌一线旅游，一家三口在外旅游了5天，第六天在兰州返回西安的途中，吴先生一家所乘坐的大巴和一辆长途车迎面相撞，致使车上七人受重伤，其中包括吴先生的一家三口，由于伤势太严重，吴先生全家无一生还，十分悲惨让人揪心。吴先生的父母及岳父岳母自然悲痛万分，尤其是吴先生的母亲由于过度伤心几乎为此断送了性命。一个月后双方老人在整理遗物的时候发现了吴先生在2005年11月22日为其本人投保了中国人寿保险公司西安分公司的个人人身意外伤害保险。保单载明吴先生为被保险人，其女儿为受益人，保险期限为1年（至2006年11月21日24时止）。保险赔偿金的总额为26万元。吴先生的父母认为该笔保险金应该支付给他们，理由是，被保险人是他们的儿子，受益人是其孙女，因此，不管从哪方面说，都应该是他们的。吴先生的岳父母认为应该有他们的份，他们的女儿应该享有继承权，因为夫妻之间可以相互继承遗产。后双方诉至法院。本案争议的焦点在于，这一笔保险赔偿金应该属于被保险人吴先生还是属于吴先生女儿受益人的遗产？

答：根据《保险法》第42条规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。就本案从兰州某医院所出据的死亡证明无法确定被保险人吴先生及妻子和7岁女儿死亡的先后顺序。那么根据保险法规定，推定受益人死亡在先。因此该笔26万元保险金应该属于被保险人吴先生的遗产，支付给其继承人。根据《继承法》第十条，遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、

子女、父母。第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。继承开始后，由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。没有第一顺序继承人继承的，由第二顺序继承人继承。该案件应该由第一顺序继承人来继承。由于吴先生的配偶及子女均死亡，而父母健在，因此该笔保险金应该由吴先生的父母全部继承，女孩的外祖父母没有继承权。

案例5：2007年10月4日，王某在某保险公司为自己投保了20份福禄寿人寿保险，年缴保费10780元，保险金额20万元，并指定其妻赵某和胞弟为受益人。2008年10月6日，赵某因夫妻矛盾，趁丈夫熟睡之际放煤气，导致王某死亡。经公安机关调查，王某系赵某所杀。2009年10月12日，另一受益人王某胞弟向保险公司申请给付保险金。该保险公司以被保险人王某系受益人赵某故意杀害为由下达了拒赔通知书，后王某胞弟将保险公司告上法庭。请问应如何处理此案？

答：根据《保险法》受益人为数人时，其中一人或几人依法丧失受益权或放弃受益权，其他善意受益人的权利仍应得到保护，其有权得到部分或全部保险金。不能因一人或几人的行为而使得该保险合同存在的基础全部动摇，从而导致保险人免除给付保险金的责任。至于本案中的保险金应该给付多少，应看王某在指定受益人时是否确认了受益顺序和受益份额。

案例6：2008年2月，吴某的父亲为吴某的母亲投保了人寿保险，保险金额为12万元，保险合同中指定的受益人是吴某。2009年3月，吴某与妻子蔡某决定协议离婚，两岁的女儿归妻子抚养。在家庭财产处理问题上，二人经多次协商，吴某同意将保单中的受益权转让给蔡某。由于吴某担心父母想不通，就私下向保险公司提交了书面的受益权转让申请书，申请将保险单的受益人变更为蔡某，以便将来把保险金给付蔡某。保险公司在吴某的再三请求下，在原保险单上更改了受益人。吴某离婚后不久，其父母得知此事，便来到保险公司，提出受益人的转让应经投保人、被保险人的同意，要求保险公司确认受益权转让行为无效，恢复吴某为受益人。在保险公司不同意恢复的情况下，吴某的父母向法院提起诉讼，请求法院

确认受益权转让给蔡某的行为无效。请问此案如何处理？

答：我国《保险法》规定：受益人无权擅自转让受益权，如欲转让需满足下面条件：1、保险合同中注明允许转让；2、经投保人或被保险人同意。

此案中，如果吴某要转让受益权，必须经投保人或者被保险人，即吴某的父亲或母亲同意，并按照受益人变更的法定程序通知保险公司，由保险公司在保单上批注后发生转让效力。所以，吴某受益权转让行为无效，应恢复吴某为受益人。

案例7：2006年8月20日，李某给17周岁的儿子李久正投了一份《康宁终身保险》及其三种附加险，保险主要是针对生病住院方面的赔付条款，其中一条合同特别约定：“被保险人在未成年时身故，累计保额不超过5万元”。根据《中国人寿保险股份有限公司康宁终身保险条款》第四条“保险责任……二、被保险人身故，本公司按其基本保额的三倍给付身故保险金”，第五条“责任免除：因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或重大疾病，本公司不负保险责任：……七、被保险人在本合同生效之日起一百八十日内患重大疾病或因疾病而身故或造成身体高度残疾”。2006年8月22日，李某交纳三项保费共2295元。2007年1月3日下午，李久正在家中死亡，医院院前急救医疗记录载明：病人李久正，初诊“猝死”。当天，李某通过95519向保险公司报案。2007年1月6日，李久正尸体火化。1月9日，李某夫妻向保险公司提交理赔申请及相关资料。2月15日，保险公司向李某出具《歉难给付信》，载明经公司调查核实，被保险人李久正2007年1月3日在家中“猝死”属实，距保单生效日2006年8月22日未超过180天，根据保险单的规定，本次事故不属保险责任范围，本公司不承担给付保险金责任。李某夫妻认为猝死属于意外死亡，不是疾病死亡，保险公司应当承担保险责任，遂起讼争。庭审中，“猝死”是意外死亡还是疾病死亡成为双方争议的焦点。李国兴认为“猝死”就是意外死亡，应属“意外伤害保险的范畴”。保险公司则提出，“猝死属于疾病死亡” 。法官专门研究了《现代汉语词典》

和“世界卫生组织”的相关介绍，其中对于“猝死”的解释是这样的：《现代汉语词典》中对于“猝死”的解释是，多种原因引发的突然死亡；“世界卫生组织”认为“猝死”属于一种临床表现形式，并不是死亡的原因。是基于这两个原因，法院对“猝死”作出了认定。因此法院认为保险公司只有提供李久正系因疾病而死亡才能免责，否则就应该按照保险合同的约定承担保险责任。本案中，李久正死亡后，李某夫妻就向保险公司报案，保险公司如认为李久正的死亡原因属于保险合同第五条第七款所述的免责事由，应当及时对李久正进行尸检，以查明李久正是否因疾病死亡，保险公司接到报案后既未进行尸检，也未通知李某保全尸体以备尸检，致使李久正的尸体已经火化，无法查明李久正的死亡原因。对此，保险公司应当承担举证不能的法律后果，其拒绝赔偿的理由不能成立。李某夫妻作为李久正的父母，作为受益人，李久正系未成年死亡，主张保险公司按照保险金额4万元的三倍、以5万元为限给付5万元保险金的理由成立，原审予以支持。

案例8：王某，2岁时因母亲去世随外公外婆在A城生活。3岁时上幼儿园，她的日常所需费用由其父亲承担。4岁时，王某的父亲再婚，王某便与其父亲和继母在B城生活，并从A 城幼儿园转至B城幼儿园。在王某离开A城时，她的外公为她买了一份少儿平安险，并指定自己为受益人。王某到B城后不久，在一次游玩中不幸溺水死亡。事发后，王某的外公及时向保险公司报案，要求给付保险金，但保险公司以王某的外公对王某不具有保险利益为由拒绝给付。双方遂引起争议并导致诉讼。请问此案如何处理？

答：根据《保险法》第31条可知：作为近亲属的外公并不必然对外孙女王某具有保险利益，只有二者之间同时形成抚养关系时，王某的外公对王某才具有保险利益。那么，王某的外公与王某之间有抚养关系吗? 本案中，王某2岁至3岁时，一直与外公外婆一起生活，但王某的日常所需费用由其父亲承担。由此可知，王某的父亲作为王某的法定抚养人一直在履行自己的抚养义务，他既是王某的法定抚养人也是王某事实上的抚养人，王某的外公只是代为

照顾王某。综上所述，王某的外公与王某之间既不存在法定的抚养关系，也不具有事实上的抚养关系。所以，王某的外公对王某不具有保险利益。

案例9：某人投保了意外伤害险，在森林打猎时从树上跌落下来受伤，爬到公路边等待救助，夜间天冷，感染上肺炎死亡。请问保险人是否赔付？

答：在这里导致被保险人死亡的原因有两个：一是从树上跌下，一是染上肺炎。前者是意外伤害，属于保险责任，后者是疾病，属于除外责任。从树上跌下引发肺炎疾病并导致死亡，因此死亡的近因是意外伤害而非肺炎，保险人应承担赔偿责任。

案例10：在人身意外伤害保险中，被保险人在交通事故中因严重的脑震荡而诱发癫狂与抑郁交替症。在治疗过程中，医生叮嘱其在服用药物巴斯德林时切忌进食干酪。但是，被保险人却未遵医嘱，服该药时又进食了干酪，终因中风而亡。据查中风确系巴斯德林与干酪所致。请问此案中被保险人死亡的近因是什么？

答：在此案中，食用相忌的食品与药物所引发的中风死亡，已打断了车祸与死亡之间的因果关系，食用干酪为中风的近因，故保险人对被保险人中风死亡不承担赔偿责任。