2020年肾内科常见病鉴别诊断(课件)

2020年肾内科常见病鉴别诊断

（课件）

鉴别诊断

一、急性肾炎

1。肾病综合征：肾病综合症与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征,但肾病以大量蛋白尿为主，伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为指凹性。急性肾炎则以血尿为主，不伴低蛋白血症及高脂血症，其浮肿多为紧张性。

2。IgA肾病:多于急性上呼吸道感染后１~2天内即发生血尿，有时伴蛋白尿，多不伴水肿及高血压。但其病情常反复发作,与急性肾炎不同.部分病例鉴别困难时,需行肾活检。

３。原发性急进性肾炎起病与典型的急性肾炎很相似,但表现为进行性少尿、无尿及迅速发展的肾功能衰竭,终至尿毒症。急性肾炎综合征表现持续一个月以上不缓解时，应及时行肾活检与本病相鉴别。

4。紫癜性肾炎:过敏性紫癜肾炎也可以急性肾炎综合征起病。但其多伴对称性皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等全身及其他系统的典型症状或/和前驱病史。

5.急性泌尿系感染:约1０%可有肉眼血尿、但多无浮肿及血压增高，有明显发热及全身感染症状,尿检有大量的白

细胞及尿细菌培养阳性为确诊的条件.

6。慢性肾炎急性发作：既往有肾脏病史，多于感染１~2日后诱发，随即出现临床症状,多有较重的贫血及持续高血压，故常伴有心脏及眼底改变,尿比重固定,尿中有时可见宽大的肾衰管型，B超检查时可见肾脏体积缩小。

二、慢性肾炎

1、急性肾炎：往往有前驱感染，１~3周以后才出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等症状,血中补体C3降低;而慢性肾炎急性发作多见于成人，多有感染后2～3天内出现临床症状,可有肾炎史或曾有较明显血尿、水肿、高血压等症状，病情多迁延，且常伴有不同程度的贫血、肾功能不全等表现，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。......感谢聆听

2、系统性红斑狼疮：大都同时伴有全身或其他系统疾病表现,入发热、皮疹、关节痛、肝肿大、血象改变、血清中免疫球蛋白增高等，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。

3、慢性肾盂肾炎:多见于女性,多有泌尿系感染病史，肾功能的损害多以肾小管间质损害为主，而且进展很慢，多次中段尿培养可发现致病菌，静脉肾盂造影、同位素肾图及肾扫描、肾B超可发现两侧肾脏有不对称表现等有助于诊断。

4、原发性高血压肾损害(良性小动脉性肾硬化症)：多40岁以后起病，有长期的高血压病史（至少10年)，原先

无肾脏病病史,尿改变轻微，尿蛋白量少<1.0ｇ/d，远端肾小管功能损害（如夜尿增多、尿液浓缩功能减退）较肾小球功能损害出现早，常伴有较重的心、脑血管并发症，肾穿刺活体组织检查可作鉴别。......感谢聆听

5、Aｌｐｏｒt综合征(眼-耳－肾综合征）:多于20岁～３0岁的青少年,以血尿、感音神经性耳聋及进行性肾功能减退为临床特点的遗传性肾脏疾病，一般有家族史.

三、肾病综合征（NS)

1、原发性肾病综合征：“三高一低”,即尿蛋白大于3．5ｇ/d、血浆白蛋白低于３0g/d、水肿及血脂升高，需除外继发性病因和遗传性疾病，肾穿刺活体组织检查可确诊。

2、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑便，多在皮疹出现后１—4W 左右出现血尿和(或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别.

3、系统性红斑狼疮:好发于青少年和中年女性，以粟多系统受损的临床表现和免疫学检查可见出多种抗体，活动期ＩgＧ增高，补体C3下降，一般不难鉴别.

４、糖尿病肾病(DＮ）：好发于中老年，NS常见于病程10年以上的糖尿病患者,早期可发现尿微量白蛋白排除增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5、乙型肝炎病毒相关性肾炎:好发于儿童及青少年，以蛋白尿或NS为主要临床表现,应有血清HＢV抗原阳性，血中球蛋白如IgG、ＩgA等升高，肾活检切片中找到HBV 抗原能确诊.

6、肾淀粉样变性：好发于中老年,肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分.原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大,常呈NS.肾淀粉样变性常需肾活检确诊。......感谢聆听

7、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见,患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现,如骨痛、贫血、学清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示将细胞异常增生，并有质的改变。累及肾小球时可出现NS。

四、系统性红斑狼疮性肾炎（ＬN）

1、原发性肾小球疾病：多无关节痛或关节炎，无皮损，无多脏器损害表现,血中抗dｓ－DＮA抗体阴性。

2、混合性结缔组织病：是一种可兼有LＳE、硬皮病与多发性肌炎症状的疾病，根据本病皮肤发硬，很少出现肾损害，ＥNＡ抗体阳性,Sｍ抗体缺乏,抗荧光素标记抗体纯粹为斑点型,血清补体正常或升高等有助于鉴别。

3、系统系硬皮病：常有雷诺征，关节痛或关节炎，可有胃肠道、心、肺、肾等器官受累.ANＡ阳性(7８％)，LE细胞阳性（8％)，但本病有特征性的皮肤发硬，尤以肢端明显,另外胃肠道钡餐检查,可见食管下端扩张，收缩功能减弱等,这些可与SLE鉴别。

4、皮肌炎：常易误诊为SLE,有紫红色斑疹，AＮA及LE 细胞可出现阳性，且可合并有各系统的损害。但本病的紫红色泽较黯,且较弥散，没有典型的蝶状分布.皮肌炎的肌肉损害明显,常有吞咽困难及声音嘶哑等情况。最具诊断的特点是两眼睑有浮肿的红斑。此外本病的白细胞常增高,血清补体正常或增高,肾损害不明显,也可与SLE相鉴别。......感谢聆听

5、药物性狼疮：发病年龄较大，临床表现少，累及肾、皮肤和神经系统少，但胸膜、肺和心包受累者较多;抗组蛋白抗体阳性率可达95％，但抗dsDＮA抗体和Sｍ抗体阳性率<5％;血清中补体不低；相关药物停用后病情可自行缓解。

6、慢性活动性肝炎：本病也可出现多发性关节炎、疲劳、浆膜炎、抗核抗体阳性、狼疮细胞阳性、全血细胞下降，也可有肾炎样尿改变，但一般肝肿大明显，有蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表现，必要时可行肝穿刺活检。

７、发热应与并发感染鉴别:SＬE并发感染时,经仔细检

查可发现感染病灶，无其他疾病活动的表现，如关节痛、皮疹等，同时，并发感染时血沉和C反应蛋白均可升高,而狼疮活动时,血沉可升高，而C反应蛋白不变或轻度升高。

五、过敏性紫癜性肾炎

1、急性肾炎：当紫癜性肾炎发生于皮疹已消退时需与本病鉴别。此时应追讯病史，包括回顾性皮疹形态、分布、关节和胃肠道症状,有助于紫癜性肾炎的诊断。缺乏上述症状,早期有血清补体降低有助于本病的诊断。必要时可作皮肤活检和肾活检作鉴别。

2、Goodpasture综合征（肺出血－肾炎综合征）：当紫癜性肾炎伴肺出血、咯血时应注意与本病鉴别。由于紫癜性肾炎有典型皮疹和关节、胃肠道症状，血清IｇA增高等,鉴别并不困难，必要时可作肾活检,两者有截然不同的免疫荧光表现，本病免疫荧光为典型线状ＩgG沉积。......感谢聆听

3、狼疮性肾炎：由于系统系红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害，故须与紫癜性肾炎鉴别,但两者皮疹在形态和分布上均有显著区别,诊断并不困难.两病肾活检有不同之处，如免疫荧光检查,本病虽然也有IgＡ沉积但常有大量其他免疫球蛋白沉积,且有C１q沉积，肾小球毛细血管壁白金环样变也有助于鉴别.两者皮肤活检也不同，本病可见狼疮带而紫癜性肾炎可见IgA沿小管壁沉积。......感谢聆听

4、多动脉炎：本病在临床上类似紫癜性肾炎,但血清

ＩgA多不增高，皮肤和肾活检也无ＩgA沉积，免疫荧光除纤维蛋白外均为阴性。此外，本病少见于5～１５岁。

六、糖尿病肾病

1、功能性蛋白尿：剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全均可引起尿蛋白增加，可通过详讯病史、观察临床表现、实验室检查及其他相关检查，协助诊断.

2、原发性肾病综合征：糖尿病肾病的肾病综合征(前者)与糖尿病肾病并发原发性肾病综合征（后者)很难鉴别：前者常有糖尿病史１0年以上，而后者则不一定有那么长时间;前者每同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化,后者则不一定有;前者每同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等,后者不一定有;前者尿检通常有红细胞，后者可能有;前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有；对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应作肾活检。......感谢聆听

3、肾淀粉样变性：偏振光显微镜下刚果红染色呈红绿色.

４、ＮＤRD(非糖尿病性肾脏疾病）：明显血尿及管型，病史<10年；突然出现大量蛋白尿,但肾功能良好且ＤM 病情稳定者;突然出现肾功能急骤恶化,特别是无持续性蛋白尿者;病史<1０年，出现肾脏病变而无视网膜病变;血清Ⅳ型胶原水平增高不明显.

七、急性肾衰

1、急性肾炎：多有急性链球菌感染病史,常在感染后1～3周发病，起病急,病程轻重不一，尿常规可见蛋白尿、血尿（镜下或肉眼血尿）、管型尿，临床常有水肿、高血压或短暂的氮质血症,B超下肾脏无缩小，大多预后良好，一般在数月至1年内自愈，与急性肾衰不同,可资鉴别。......感谢聆听

2、急性间质性肾炎：本病多有金黄色葡萄球菌或链球菌感染性败血症病史;或使用磺胺类、半合成青霉素类、苯妥英钠、保太松、利福平、速尿及噻嗪类利尿剂史。经免疫反应所致肾间质病变，临床多有寒战、高热、疲乏无力、食欲减退,肾区有自发痛或叩击痛，尿量减少，尿中出现少量或中量蛋白、红细胞、白细胞及管型,有不同程度的肾功能损害；药物过敏所致者还可出现皮疹、关节肿痛、淋巴结肿大等。肾活检其肾小管基膜上可找到抗肾小管基膜抗体（IgＧ）呈线条状沉积。部分病人血清中IgＥ明显增高，有助于鉴别诊断.......感谢聆听

3、肾静脉血栓形成:本病可发生于肾病综合征患者，由血液凝固造成肾静脉栓塞。临床表现不一,急性症状多剧烈、急骤,突发腰痛、发热,血中白细胞升高,少尿、血尿、蛋白尿常见，部分病人有血压升高，肾功能多有改变,腹部平片见肾影增大，肾血管造影或放射性核素肾血管γ照像，有助于本病的诊断。......感谢聆听

4、肾动脉栓塞:肾梗死的诊断主要依据有左房室瓣狭窄,心房纤颤，感染性心内膜炎或心脏动脉粥样硬化，主动脉瘤,因外伤引起的主动脉内栓子,肿瘤栓子等病史，及腰部剧烈疼痛、血尿等体征来判断。若乳酸脱氢酶升高,放射性核素肾血管γ照像与急性肾衰不同，有助于本病的诊断。......感谢聆听

八、慢性肾衰

1、急性肾衰：一般来说，急性肾衰多急性起病,有急性的病因，如血容量不足、急性药物中毒、严重感染，多脏器功能衰竭等;实验检查，如血液变化相对较轻、双肾B超检查无明显缩小，高磷低钙不明显.但一些急性肾衰临床表现不典型，根据临床常规检查进行鉴别诊断有一定困难,此时进行指甲肌酐测定有较大的鉴别意义，必要时可行肾穿刺活检,但一定要把握明确的适应征。......感谢聆听

2、消化道疾病:患者如出现恶心、呕吐、腹泻或上消化道出血，易误诊为消化道疾病,可通过检查血肌酐或双肾ECT等明确诊断。

3、贫血性疾病：临床上出现贫血、出血等情况误诊为血液系统疾病，通过肾功能检查可明确诊断。

4、原发性高血压：慢性肾衰临床多出现继发性高血压,易与原发性高血压相混淆，应进行肾功能检查。如果原发性高血压患者已出现了肾衰,两者鉴别有时甚为困难，但详

细的病史和家族史可为鉴别诊断提供线索。...... 感谢聆听 ......