基本情况调查问卷(学校填写)
附件2：
中小学校图书馆(室)建设基本情况调查问卷
填表日期：年月日
填表人基本情况：
填表人姓名：手机号：
办公电话：电子邮箱：
一、学校基本情况
内蒙古呼和浩特市玉泉区小黑河镇，学校名称
学校类别：A.小学√ B.初级中学 C.九年一贯制学校 D.高级中学 E.完全中学
F.其他
学校为：A.城市学校 B.县镇学校 C.农村学校√
教师人数：学生人数：班级数：
二、图书馆(室)工作人员基本情况
1、总人数人。其中，专职人，兼职人。
2、学历结构：
3、职称结构：
三、图书馆(室)基本情况
总面积平方米, 是否为独立馆舍？
A.是
B.否
四、馆藏文献情况
1、纸质藏书总量 册，生均藏书量 册；
报刊 种，工具书、教学参考书 种。 2、藏书分类比例：
3、电子藏书总量 种 册，其中电子图书 0 种 0 册，电子期刊 种 册，光盘 张(套)，电子音像资料 种，其他媒体资源（如动画等） 种。 五、图书馆管理基本情况
1、图书是否按照《中国图书馆图书分类法》进行分类？
A.是；
B.否 ，按照 进行分类。 2、期刊是否按照《中国图书馆图书分类法期刊分类表》进行分类？ A.
是； B.否 ，按照 进行分类。 3、图书著录是否符合国家规定的《普通图书著录规则》标准？
A.是；
B.否 ，按照 进行图书著录。 4、期刊著录是否符合国家规定的《连续出版物著录规则》？
A.是；
B.否 ，按照 进行期刊著录。 5、计算机编目是否按照《中文图书机读目录格式》进行？
A.是；
B.否 ，按照 进行编目。 6、图书借阅是否实行计算机管理？
A.是；
B.否 （如答否，请直接回答第7题）
从 年开始实行，采用的管理软件名称是 ，生产厂家 ；服务器 台，工作机 台，检索用机 台。 对管理软件的评价，请在符合的一项打“√”：
7、是否实行卡片目录？
A.是
B.否
图书卡片目录设置情况(多项选择)：
A.书名目录
B.分类目录
C.著者目录
8、书刊借阅方式(多项选择)：
A.全开架借阅
B.半开架借阅
C.班级集体借阅
9、图书复本量一般为册。
10、近三年新增、剔旧图书册数：
2012年新增图书册，剔旧图书册；
2011年新增图书册，剔旧图书册；
2010年新增图书册，剔旧图书册。
11、图书馆结合教学开展多种形式的读书活动(多项选择)：
A.对学生进行课外阅读指导
B.新书推荐
C.图书馆知识介绍
D.图书情报教育
E.以图书馆为课堂进行教学活动
F.其他
12、近三年参加图书馆专业培训情况：
13、是否向校外读者开放？
A.是
B.否
六、图书借阅基本情况
七、对本校图书馆藏书质量的整体评价？
A.好
B.较好
C.一般
D.较差
E.差
八、图书馆信息化建设
1、学校是否建有校园网？ A.是 B.否
与本地区的城域网是否联通？ A.是 B.否
2、数字图书馆建设情况：
(1)是否建有数字图书馆？
A.是
B.否
(2)现有数字资源来源情况：
A.自购
B.公共数字资源
九、条件保障
1、除常规设备以外，你认为图书馆还需要哪些设施、设备？
2、近三年学校图书购置的经费数量：
3、图书购置的经费来源渠道：(可多选)
A.上级拨款
B.学校自筹
C.社会捐赠
D.其他
4、图书采购方式：(可多选)
A.上级配备
B.自行采购
C.其他
十、你们在图书馆建设、管理、使用等方面有哪些创新经验？
十一、你们认为当前图书馆最需要解决的问题是什么？
十二、你们对修订现行《中小学图书馆（室）规程》有哪些意见和建议？
高一、高二年级学情调查问卷
高一、高二年级学情调查问卷（选择题） 亲爱的同学： 你好！ 为了进一步了解我校的教与学情况，以研究对策，改进教学方法，加强师生的配合，从而最终使广大同学更好地学习，特进行本次问卷调查。这份问卷调查表涉及学习的动机强度, 态度，兴趣和导向，学习方法、习惯，教法等。每一项并没有好坏之分（均为单选），请你根据自己的真实情况填写，填时请不要与别人讨论，谢谢你的合作！ 1、你最喜欢怎样的学习方式？ A、自主学习 B、合作学习 C、老师讲授 2、你对自己目前的学习状态是否满意？ A、很满意 B、比较满意 C、说不好 3、有关学习的方法，你： A、从来没有意识到学好得讲究方法 B、偶尔想到，但没有去尝试寻找好的方法 C、试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了 D、试过几种别人介绍的方法，拿不准最后用哪种更好 E、经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法 4、你认为下列哪种讲课方式最好 A、按教材讲解，推导详尽，对教材内容发挥得较少 B、讲清基本的思想，推导不必太详尽 C、注重学科知识的阐述和分析能力的培养，适当拓宽知识面 5、学习中遇到困难，你会怎么样？ A、主动请教老师 B、请教同学 C、自己查有关资料，参考书目 D、请教任何人，不会就不会 E、请家教 6、对待错题，你认为怎样改正才能使自己印象深刻？ A、做错了以后，老师讲，自己再整理 B、老师引导我自己诊断改正 C、出错后，老师不讲，自己翻书查找原因 7、如果有机会上网，你最关注的内容是
A、时事政治 B、课程辅导 C、在线游戏 D、文娱体育 E、聊天 8、你有课前预习的习惯吗？ A、有 B、没有 C、有，但没形成习惯 9、你有制定学习计划的习惯吗？你有经常反思的习惯吗？ A、有 B、没有 10、你认为自主学习和合作学习，哪一种更适合你？ A、自主学习 B、合作学习 11、在合作学习过程中，你的收获大吗？ A、收获小 B、一般 C、收获较大 D、收获很大 12、你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务 A、很少这样 B、部分时间这样 C、经常这样 D、总能如此 13、关于复习，你属于 A、在平时和考试前都不复习 B、平时不复习，考试前复习 C、老师要求才复习 D、在平时有时能自己复习，考试前复习 E、平时和考试前都复习 14、你的复习方法是哪一种？ A、把学过的内容看一遍 B、把学过的内容看熟练 C、把重点内容看熟练 D、经回忆学过的内容，抓住重点和难点，有疑问的地方及时问 E、除弄懂平时所学的，学完一个单元就自我整理一下
一年级新生学生基本情况调查表
为了孩子，让我们携手努力！ 尊敬的家长： 您好！ 很高兴能成为您孩子的班主任。从今天起，他（她）就是您和我共同的孩子，当我从您手中接过孩子的那一刻，便深知您对我们的信赖及寄于的厚望，我将尽我最大的努力，把快乐和知识传授给每一个孩子。愿每个孩子都喜欢上小学、在曙光小学这个大家庭中健康茁壮地成长。同时，我也期盼着能和每一位家长建立真正的友谊，因为没有友谊就没有交流，没有交流就没有情感，没有情感就没有教育。所以，请支持我们，并对我们的工作提出宝贵建议与意见。 开学在即，您的督促和提醒能帮助孩子尽快适应小学生活，我们期待您的配合 一、入学准备： 1、备齐学习用品。 (1)铅笔。请选用HB的（铅笔一头有标名）。这种铅笔硬度适中，不易折断。用标签纸或是白纸绕上透明胶，写上孩子的姓名，不然极易丢失。并在头一天晚上削好，每天备好5枝。同时，最好不要选用一头有橡皮的那种，因为铅笔上的橡皮质量差，擦不干净且易擦破纸
张。最好不用自动笔，因为自动笔铅心细，易折断，而小孩子写字握笔紧，稍一使劲就断了。 (2)橡皮、尺子、铅笔刨、铅笔盒等应以简朴、耐用、安全为宜。削铅笔请用铅笔刨，不要用小刀，以免孩子削破了手。文具的选择切忌花哨和追求时髦，以免分散孩子的注意力，影响学习。 (3)书包以轻便、合适为宜，不要太大、太重。课桌的抽屉较小，书包太大装不进去，放在地上既不方便也不卫生。此外，书包里的兜不宜太多，以免孩子因找不到东西而手忙脚乱。 (4)课本、作业本请包上书皮。书皮纸可选用挂历纸，白色面朝外，并在上面用正楷字写上书名、班级、姓名。不要用塑料皮，因为塑料皮太软，易折坏书角。而且书脊处有塑料杆，书摊开不易放平，孩子一手摁书，一手写字，很不方便。此外，请您和孩子一起包书皮，这样能养成他们爱书的好习惯。 2、准备生活用品 （1）准备水壶,每天带足开水。水壶要实用，不漏水，易打开。 （2）备好纸巾，上厕所时用。备好小抹布，擦桌椅用。 （3）少量点心：只限带少量水果和牛奶，其他如饼干、面包之类的零食都不准带。我们会督促孩子吃好吃饱午饭，请您放心。每天
三年级学情问卷调查报告
三年级学情问卷调查报告 为了加强对日常教学环节的有效管理，深入了解教师在日常教学中的执教情况。从学情中了解是一个重要的渠道。我们于12月29日下午的4点10分，教导处组织2—6年级每班各5名学生，共计150人参加了学情问卷调查。调研涉及教学态度、教学的准备、教学的艺术、作业批改、个别辅导、学生的喜好、课程改革等多个方面。从课程改革、共涉及两道大题19道小题，涵盖了开设的所有课程。此项活动既是对学生学情的调研，同时也是对教师教学工作与日常教学各环节情况一个侧面的调研。通过此次调研活动的具体情况，为制定下一个学年的教学计划及“学校的十二五规划”提供相关信息、数据，确保今后学校教学工作的有效开展。 一、调研数据统计及分析 （一）教学态度方面： 15.上课迟到或者中途离开教室，或者提前下课的教师有吗？是哪个学科？英语15%、科学10%、品德与社会20%、音乐55%；16. 在教你的老师中，你感到工作认真、负责，让你满意的任课教师是？语文55%、数学35%、英语10% 从以上的数据统计来看，教师的教学工作态度完成的较好的学科教师是：语文、数学、英语学科的教师；英语、科学、品德与社会、音乐教师上课有迟到或中途离开教室或提前下课的现象。 （二）教学准备：9. 课堂上教师是否使用投影、幻灯、录音等多媒体手段进行教学？经常10%；很少50%；没有40%； 从以上的数据统计来看，由于本学期教学楼加固的特殊情况终端设备从11月份（五年级从九月份）到现在不能使用。但就有终端设备的阶段来看，教师在上课前的准备不够充分，教学设备有的不够好，有的教师几乎不用，只有在听课或讲公开课时才用于装点门面。 （三）教学的艺术：11.教学中老师讲错的时候，他表现的怎样？有86.6%的学生回答教师表示歉意，13.4%的学生回答老师把错的改成对的。从数据分析看多数教师在讲错是表示歉意，少数教师把错的改成对的。 （四）作业批改：13. 这学期哪几门课的老师批改作业认真负责、及时？语文50%、数学30%、英语20%。从以上的数据统计来看，语文、数学、英语学科的教师在作业的批改方面是认真细致的。 （五）个别辅导：14.. 这学期哪几门课的老师发现同学有缺点或是成绩下降，课外会找同学谈心或辅导？语文68%、数学22%、英语10%。从以上的数据统计来看，语文、数学、英语学科的教师在发现同学有缺点或是成绩下降，课外会找同学谈心或辅导，对工作是认真细致的。
营养调查问卷
大学生饮食健康问卷调查 本问卷涉及到大学生的饮食习惯饮食结构等，通过得分情况可以了解自己的饮食是否合理。（一）客观题 1. 你认为下列哪些为良好的饮食习惯？ A.饭后喝汤 B.饭后半小时内吃水果 C.饭后吃甜品 D.站立着进食 2. 你具有以下哪些饮食习惯？ A.常喝牛奶或吃水果 B.几乎顿顿有青菜 C.经常吃鱼，五谷杂粮 D.上述均有 3. 当你心情不好时，你会怎样？ A. 化悲愤为食欲 B. 疯狂购物 C. 睡觉 D. 听音乐 E. 其他 4．你心情好时，会怎样？ A．化好心情为食欲 B. 疯狂购物 C. 睡觉 D. 听音乐 E.其他
5. 你隔多久去一次肯德基或麦当劳？ A.每天 B.每星期 C.每月 D.从来不去 E.不确定 6.你早餐常吃什么？ A.包子油条 B.面包加牛奶 C.不吃 D.其他 7.你喜欢吃哪些零食？ A.话梅类 B.薯片类 . C.饼干类 D.不吃 E.其他 8.你是否为了减肥而减少食量？ A.会 B.不会 C.不确定
9.吃饭时是否喜欢看电视？ A.非常喜欢 B.一般 C.不喜欢 D.从不 10.某些昆虫含高蛋白，你是否会吃？ A. 不会 B. 不知道 C. 全部都吃 D. 有选择吃一些 11．你是否吃过野生动物？ A. 吃过 B. 无所谓 C．没有吃过 12.你多久吃一次水果？ A. 不吃 B. 偶尔 C. 不清楚 D. 每天 13.你喜欢喝茶吗？ A．从不 B. 不喜欢 C．喜欢 D. 非常喜欢
14. 你经常在学校食堂吃饭吗？ A. 从不 B. 不经常 C. 经常 D. 每顿都在 15. 你每天吃饭的食物是怎样？ A. 肉多菜少 B. 菜多肉少 C. 全是肉菜 D. 全是素菜 E. 菜肉均匀 16. 你常喝的水是怎样？ A. 饮料 B. 纯净水 C. 矿泉水 D. 烧开的自来水 17. 你经常吃烧烤吗？ A. 经常 B. 一般 C. 偶尔 D. 从不吃 18.你注重饮食的营养搭配吗? A. 不重视 B. 一般 C. 非常重视
小学生上网调查问卷 小学生学情调查问卷及结果分析
小学生上网调查问卷小学生学情调查问卷及结果 分析 导读：就爱阅读网友为您分享以下“小学生学情调查问卷及结果分析”资讯，希望对您有所帮助，感谢您对的支持! 小学生学情调查问卷 1. 您的性别：[单选题] 男 女 ________________________________________
2. 你的学习状况[单选题] A、很好，学习非常主动 B、学习认真，但仍然有潜力可挖 C、学习一般，基本上完成各课任务 D、差，基本上是混日子 ________________________________________ 3. 作业完成情况[单选题] A、好，能及时上交 B、一般，部分科目或题目放弃了 C、基本上做完了 D、差，基本上不能完成 ________________________________________ 4. 你觉得语文科作业量如何[多选题] 适中 多了 少了
________________________________________ 5. 你上课有记笔记习惯吗？[多选题] A、有且要求非常严格 B、有但是内容够完整 C、偶尔有 D、没有 ________________________________________ 6. 你对自己目前的学习状态是否满意？[单选题] A、很满意 B、比较满意 C、一般 D、不满意 ________________________________________
7. 有关学习的方法，你：[单选题] A、从来没有意识到学好得讲究方法 B、偶尔想到，但没有去尝试寻找好的方法 C、试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了 D、经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法 ________________________________________ 8. 你有制定学习计划的习惯吗？[单选题] A、有 B、没有 C、偶尔有 D、有但未坚持执行 ________________________________________ 9. 你在学习时，是否努力在规定的时间内完成预定任务[单选题] A、很少这样 B、部分时间这样 C、经常这样 D、总能如此
中学生饮食与营养的问卷调查表
中学生饮食与营养的问卷 调查表 Newly compiled on November 23, 2020
中学生饮食与营养的问卷调查表一、基本情况： 1．您的性别：□ 男□ 女 2. 您的所在地区：市/省区/县街道社区 3. 您的年龄：□ 20—30岁□ 31—50岁□ 51岁以上 4．您的教育程度是：□ 大学本科以下□ 大学本科及以上 5. 您在本社区的居住时间： □ 2年以下□ 2-5年(含2年) □ 5-10年(含5年) □ 10年或以上 二、关于饮食与营养： 1.你关注饮食健康吗（） 2. A.关注 B.不关注 3.你是否每天都吃早餐（） 4. A.是 B.不是 5.你是否一日三餐都按时吃（） 6. A.是 B.不是 7.在一日三餐中，什么类的食物占主导（） 8. A. 肉类 B. 蔬菜类 C. 各占一半 9.你平时口渴喝什么（） 10.A.白开水 B.饮料 11.你怎样理解“营养饮食”（） 12.A.吃饱就行，不论营养 B.吃饭时要注意营养平衡摄入 C.营养归营养，与 13.饮食无关 14.你是否边吃饭边看电视（） 15.A.是 B.不是 16.你是否有暴饮暴食的习惯（） 17.A.是 B.不是 18.您有挑食的习惯吗（） 19.A.有 B.没有 20.您通常吃什么样的零食（） 21.A．油炸类 B．非油炸类Ｃ．不喜欢吃零食 22.您家主副食通常是：（） ①主食为主②副食为主③主副食各半 12．您家饭菜的荤素搭配如何（） ①荤食为主②素食为主③荤素各半 13．您是否吃早餐（） ①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃
14．如果您吃早餐，通常喜欢吃什么：（有几项选几项）（） ①豆浆、豆腐脑②牛奶③鸡蛋④米饭、馒头、面包等谷类制品⑤方便面等即食食 品⑥油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品⑦咸菜⑧粥⑨水果⑩饮料 15．您家晚餐通常做几个菜：（） ①1个②2个③3个④4个⑤5个及以上 16．平时您家菜肴经常采取的主要烹调方式：（选最常见的前2种）（） ①油加热（煎炒烹炸）②水加热（蒸煮焖炖熬）③电加热（微波炉、烤箱）④不加热（凉拌、生吃） 17．如果您家来不及做饭或不愿做饭，您通常如何用餐：（） ①到餐馆用餐②热剩饭③吃方便面等方便食品③买盒饭等外卖④其他 18．今年以来您去餐馆用餐的情况：（） ①每天都去②每周2到6次③每周1到2次④每月2到3次⑤每月一次 ⑥2月一次⑦一个季度一次⑧半年一次⑨没去过 19．您去餐馆喜欢点哪种口味的菜：（有几项选几项）（） ①本地传统口味②粤菜口味③川菜口味④鲁菜口味⑤本帮菜（江浙沪） ⑥日本、韩国料理⑦东北菜⑧西餐⑨其他⑩随意或不固定 20．您经常吃下列哪种食品：（有几项选几项）（） ①方便面②甜点③油炸食品④腌酱菜品⑤罐头⑥火腿肠⑦膨化食品⑧腊肉制品⑨水发海鲜⑩冰激凌 21．您一周吃几次水果：（） ①1-2次②3-4次③5-6次④每天吃⑤不吃 22．您每日饮水情况：（500毫升约2茶杯）（） ①不足1杯②1-2杯③3-4杯④ 5-6杯⑤7-8杯⑥8杯以上⑦极少喝水 23．您平日常喝的饮品是：（有几项选几项）（） ①茶②咖啡③碳酸饮料④果汁饮料⑤牛奶及乳饮料⑥酸奶及乳酸饮料⑦功能饮料⑧其他 24．您平时喝奶的频次：（） ①每天都喝②有时喝③偶尔喝④很少喝⑤从来不喝 25．您平时最常喝的酒类：（） ①白酒②啤酒③葡萄酒④清酒⑤绍酒⑥洋酒⑦其他⑧不喝酒 26．您吃饭时一般喝什么：（限选2项）（） ①汤或粥②水③饮料④酒⑤什么都不喝 27．您平时购买农副产品时首选哪一种：（） ①普通农副产品②无公害农副产品③有机食品 28．如果医生告诉您体内营养素（维生素、矿物质）缺乏，您更倾向于如何补充：（） ①膳食调理②吃营养药③两者都用④不去理会 39．如果您患有以下疾病，您认为哪种与您的膳食相关（有几项选几项）（） ①糖尿病②高血压③高脂血症④高胆固醇⑤心脑血管疾病⑥脂肪肝⑦胆结石⑧胰腺炎⑨胃肠溃疡⑩痛风病 30．您是否同意“口味比营养更重要”这句话（） ①很同意②同意③不同意④很不同意
小学生数学学情问卷调查
小学生数学学情调查问卷 亲爱的同学们：大家好！欢迎你们参加此次的调查活动，为了大家更好地了解数学、学习数学、掌握好数学这门学科，请你们认真填写自己的真实情况和想法。本问卷答案没有对错之分，填写时不必写姓名，也不要有所顾虑，谢谢大家的合作！学校_________ 年级_________ 性别_________ 一、请选择一个适合的选项，把选项（A、B、C或D）填写在括号内。 1.你喜欢数学这门课程吗？（） A喜欢B不喜欢C一般 2.你觉得数学学习（） A很难，怎么学都学不好B不难，但比较枯燥，都是一些练习题C不难，挺有趣的，是一种丰富多彩的学习活动D一般，家长和老师让学就学呗 3.数学课上你是如何听讲的？（） A边听边想B只听不想C只想不听D不听不想 4.上课时，你愿意举手发言吗？（） A愿意B不愿意 5.为什么不愿意举手发言？（） A选项的不用做。A不会B怕说错C会，但不知道怎么说D 会，但不想说
6.你认为学好数学的目的是什么？( ) A出于兴趣B生活中能用到C应付考试D父母老师要求学好这门课 7.遇到难解的题目时，你会怎么做？（） A自己想办法解决B找老师同学父母等人帮助C放弃不做D 抄袭其他同学的 8.你喜欢你们的数学老师吗？（） A喜欢B不喜欢C一般 9.你喜欢做什么类型的数学作业？（） A简单题B综合题C开放题D有难度的题 10.你经常读一些关于数学的课外书吗？（） A经常B偶尔C没读过 11.去商店超市，你对所买的东西估价时，估价的准确性高吗？（）A很高，估价值与实际值相差很小B一般，估价值与实际值相差不大C不高，估价值与实际值相差很大D我从来不对所买的东西进行估价 12.在生活中遇到问题时你是否会想到用数学知识去解决？（） A会B不会C有时会有时不会 二、问答 1．你在数学学习中有什么困难？
小学生基本情况调查表
小学生基本情况调查表 年级_________ 性别________ 年龄_______ 同学们好，这个调查只是个人兴趣，用作研究，你所有的信息都会保密，请放心，请认真填写。请认真阅读以下题目，选项，在括号里填写符合你实际情况的选项。先谢谢同学们的合作，祝同学们学习进步！ 1. 你有几个好朋友？（）A一两个B三到五个C很多 2. 你每天洗几次脸？（）A一次B两次C更多 3. 你的书包是自己整理吗？（）A自己B妈妈C爸爸D其他人4．你的被子是自己叠吗？（）A自己B妈妈C爸爸D不叠 5. 你脱完衣服如何摆放？（）A随手放B叠好C挂好 6. 你在家里做家务吗？（）A做B不做C有时做 7. 你过马路走斑马线吗？（）A走B不走C有时走 8. 爸爸妈妈每周都会给你零花钱吗？（）A有B没有C有时有 9. 你认为学习重要吗？（）A重要B不重要C一般 10. 你喜欢读课外书吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 11. 你会主动预习复习课本吗？（）A不会B会C不一定 12. 你能按时完成作业吗？（）A能B不能C有时不能 13. 你最喜欢哪个老师？（）A语文B数学C英语 14. 你最喜欢哪门课？（）A音乐B美术C体育D科学 15. 你喜欢来上学吗？（）A喜欢B不喜欢C一般 16. 在学校你快乐吗？（）A快乐B不快乐C一般 17. 你会把学校发生事告诉爸爸妈妈吗？（）A会B不会C有时告诉 18. 你什么时间做作业？（）A回家就做B饭后C玩一会再做D临交时 19. 课堂上老师会经常提问你吗？（）A经常B从不C偶尔 20.在碰到较难地作业时，你会选择（） A一个人解决B请教老师或家长C放弃 21. 你喜欢做作业吗？（）A喜欢B不喜欢C无所谓 22. 你参加了课后辅导班吗？（）A是B不是 23.你会在家里，路上或街上乱扔果皮纸屑吗？（）A会B不会C有时会 24. 你每天看多长时间地电视（） A不看B看半小时C一小时D一小时以上 25. 你学习了什么特长吗？（） A音乐B绘画C书法D珠算E其他26. 下面几项，你最喜欢什么？（） A读书B画画C听音乐D看电视E玩电脑F其他 27. 你一般几点睡觉？（） A 八点以前 B 八点到九点之间 C 九点到十点之间 D 10点以后 28 你一般几点起床？（） A 六点以前 B 六点到六点半之间 C 六点半到起点 D 七点以后
学生营养餐浪费现象的原因调查及建议的问卷调查表
中学生营养餐浪费现象的原因调查及建议 问卷调查表 班级：___ 年级___ 班填表时间：____ 年 ___月___日 1、参加农村义务教育学生营养餐问卷调查人员身份：（） A.学生 B.教师 C.学生家长 2、参加农村义务教育学生营养餐问卷调查人员性别：（） A.男 B.女 3、参加农村义务教育学生营养餐问卷调查人员年龄：（） 岁—11岁岁D. 15-17岁 4、国家对农村义务教育学生营养改善计划补助标准是：每人每天（） A．1元 B．2元 C．3元元 5、班主任教师是否对国家实施农村义务教育学生营养改善计划工作进行了宣传（） A．是 B．否 6、你认为营养餐对学生健康发展是否有帮助（） A．是 B．否 7、你对我校营养早餐的食品卫生是否满意（） A.不满意 B. 基本满意 C. 很满意 请建议： 8、近期你对营养早餐的花样、口味是否满意（） A.不满意 B. 基本满意 C. 很满意 请建议： 9、学校提供的营养早餐食谱是否经常进行更换（） A. 是 B. 否 请建议： 10.在就餐时是否有教师陪餐（）；对发放的食物是否有浪费现象（），有浪费现象的原因是什么怎样才能杜绝浪费（） A.是 B.否 请建议：______________________________ 11.你认为学校营养早餐的加餐时间合理吗( ) A.很合理 B.基本合理 C.不合理 请建议：__________________________ 12.你对学校对营养早餐食谱的搭配和更换是否满意( ) A. 是 B. 否 请建议：__________________________ 13.你是否有固定的餐具（）；你对发放食物的消毒、清洗是否满意（） A.是 B.否 14、学校供应的营养餐形式（） A、中午正餐形式 B、营养奶 C、饼干 D、鸡蛋和蛋糕 E、其他形式 15、你对学生营养餐的品种及味道看法（） A、味道非常好，饭菜不错； B、味道不合符自己的口味； C、油水太少； D、品种太单一； E、觉得食品不卫生； 16、是否有过对营养餐浪费现象的（） A、经常浪费 B、偶尔浪费 C、从不浪费 17、你每天坚持吃营养餐清吗（） A、每天坚持 B、偶尔吃一顿 C、一直不吃
学生基本情况问卷调查表
班学生基本情况问卷调查表 尊敬的家长： 本表是调查现阶段孩子在家对待作业、手机的情况，请大家如实填写，调查将有利于老师们更多的了解孩子在家表现，有利于和孩子进一步沟通，进而提高学习成绩。本问卷答案没有对错之分，请您根据实际情况如实填写，谢谢！ 学生：填表人： 1、孩子到家时间（放学时间16：30） A、17：15前 B、17：15后 2、家长是否接送 A、接送 B、自行回家 ○如果孩子自行回家，采用何种方式回家 A、步行 B、自行车 C、公家车 D、同学搭车 3、家长是否要上夜班 A、没有 B、父母其中1个要上夜班 C、父母都要上夜班 4、孩子是否有独自一人在家情况 A、从来没有 B、极少出现 C、偶尔出现 D、时常有 5、孩子在家，哪位监护人管理较多 A、爸爸 B、妈妈 C、爷爷、奶奶 D、外公、外婆 E、其他 6、孩子写作业场所 A、校外补习班 B、家中 C、学校 ○如果校外补习班写作业，孩子是（晚饭前/晚饭后）前往补习班写作业○与校外补习班老师沟通次数 A、每天联系 B、一周1次 C、两周1次 D、一月1次 E、无暇顾及 7、通常孩子作业完成时间 A、回家无作业 B、18：30前 C、18：30-20：00 D、20：0-21：00 E、21：00后 8、孩子作业过程中，家长是否在旁监督 A、是 B、否 9、家长是否检查作业完成情况 A、有 B、没有 10、老师作业讲解后，家长是否留意作业订正情况 A、没有 B、偶尔有 C、时刻关注
11、遇到难题时，孩子求助于（可多选） A、直接放弃 B、家长 C、手机搜素 D、同学 E、补习班 12、孩子写作业时，是否边写作业边玩手机、Pad等电子产品 A、从来没有 B、偶尔有 C、经常有 13、孩子完成作业后，一般选择（可多选） A、预习、复习 B、看课外书 C、看电视 D、玩游戏 E、与同学聊天 F 、与家长聊天 14、你对孩子上网持怎样的态度 A、作业完成后，不加限制 B、给予正确引导，随时了解沟通 C、随时严密监控 D、禁止上网 15、周一到周五，孩子是否使用手机、电脑等电子产品 A、每天使用 B、偶尔使用 C、没有 16、周末，孩子使用手机一般（可多选） A、和同学聊天 B、看小说 C、玩游戏 D、看视频 E、不使用电子产品 17、平时除老师布置的作业外，孩子会寻找哪些方式补充上课知识（可多选） A、教辅练习 B、辅导班 C、课后自我温习 D、没有任何措施 18、周末是否参加补习班（可多选） A、没有 B、兴趣特长补习班 C、文化学科补习班 19、你觉得孩子的学习成绩怎么样 A、非常理想 B、比较理想 C、一般 D、不理想 20、你是如何对待抄作业行为（可多选） A、教育 B、打骂 C、重复抄写 D、复印重写 E、无暇顾及 F、无抄写行为 21、一般孩子完成周末作业时间段 A、周末回家无作业 B、周五晚上 C、周六 D、周日白天 E、周日晚上 F、周六、周日均有写作业
中学生营养膳食平衡调查问卷
中学生饮食健康调查问卷 亲爱的同学： 首先，感谢你们的配合，共同完成这一份关于高中生饮食结构以及营养习惯的调查问卷。请各位依据个人真实情况认真填写，谢谢合作。 性别：男□女□ 1.你认为自己健康么？（） A.很健康 B.一般 C.有营养不良 2. 您认为合理膳食对提高学习成绩有帮助吗？（） A.有帮助 B. 也许有帮助 C. 没有帮助 3.你平时喜欢吃那种食物?（） A肉类 B蔬菜类 C煎炸类 D烘烤类 E蒸品类 F炒类 G其它__________ 4. 您选择食物的主要依据是（） A. 口感好 B. 营养搭配合理 C. 价格便宜 D.其他 5. 近半年来，您吃零食吗？（） A. 每天吃 B. 大于3次/周 C. 小于3次/周 D. 从不吃 6. 近半年来，您经常选择哪些食物作为零食？(可多选)（） A. 冰淇淋 B. 水果 C. 巧克力、糖果 D. 饼干 E.其他_________- 7. 请问你在校一顿会选择几样荤菜？（） A 1 B、2 C、3 D、更多 8、在家中的荤素搭配如何？（） A、以荤为主 B、以素为主 C、各占一半 9．请问你每天是否喝牛奶？ A、是 B、否 10．请问你每天是否吃水果？ A、是 B、否 11．请问你一般在外面吃饭的频率是多少？（）
A．一个星期1次以上 B、一个星期1次 C、一个月一次 D、几乎没有12．你一般选择哪种餐饮店？（） A．快餐店（KFC等） B、路边小摊（烧烤等） C、中式餐厅 D、西餐厅13．有没有不吃早餐的习惯： A、是 B、否 14．会不会因为减肥而节食： A、是 B、否 15. 近半年来，您的三餐时间?（） A.非常规律 B. 比较规律 C. 没有规律 16. 近半年来，您喜欢吃泡菜、咸菜、腌制食品等含盐多的食物吗？（） A. 喜欢，经常吃 B. 一般，有时吃 C. 不喜欢，很少吃 D. 讨厌，从不吃 17. 近半年来，您经常喝哪些饮料？(可多选)（） A. 雪碧、可乐等碳酸饮料 B. 纯净水或矿泉水 C.咖啡或茶水 D. 佳得乐等供能饮料 E. 蔬果汁 F.其他______________ 18.您会吃泡面等充饥食物替代正餐么?（） A.经常 B.有时,食堂太挤时 C.偶尔 D,很少 E.几乎不 19、会不会在饭后进行剧烈运动： A、经常 B、有时 C、不会 20.您对你们学校的食堂满意么?（） A.很满意 B.比较满意 C.还可以 D.不满意 E.很不满意 谢谢您的合作 祝您身体健康，学习天天向上
七年级入学学生基本情况问卷调查表
七年级学生基本情况问卷调查表 亲爱的同学：你好！ 为了解同学们对信息技术学科的学习情况，请你认真如实地填写下面的问卷资料，方便老师搞好日后的教学。你也会从测试中得知自己在信息技术方面，还有哪些需要学习的，这会给你带来新的自我认识和有益的启示。 基本资料 （父亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （母亲）姓名：年龄：岁工作单位：联系方式： （你的）姓名：年龄：岁性别：男女班级：七年级（）班 小学毕业学校：家庭住址： 信息技术学习情况 一、基本情况 1．你是否见过电脑：A 见过 B 没有见过（） 2．你是否使用过电脑：A 使用过 B 没有使用过（） 3．你家里是否有电脑：A 有 B 没有（） 3．你毕业的小学是否有电脑教室：A 有 B 无（） 4．你毕业的小学是否上信息技术课：A 上 B 偶而上 C 不上（） 二、学习情况 1．你是否对电脑感兴趣：A 感兴趣 B不太感兴趣 C 不感兴趣（） 2．你是否喜欢上信息技术课：A 喜欢 B不太喜欢 C 不喜欢（） 3．你是否会使用鼠标：A会B不太会 C 不会（） 4．你是否会用键盘正确指法操作键盘：A会 B不太会 C不会（） 5．你是否会用拼音输入法在Word中打字：A会 B不太会 C不会（） 6．你是否会用Word进行编辑文章：A会 B不太会 C不会（） 7．你是否会用Excel制作表格：A会 B不太会 C不会（） 8．你是否会用PowerPoint软件，比如制作电子相册、贺卡等：A会 B不太会 C不会（）9．你是否会上网查阅资料：A会 B不太会 C不会（） 10．你是否有QQ号码，并能与同学或亲人交流：A有 B无（） 11．你上网是否主要为了玩游戏：A是 B不全是 C 不是（） 12．信息课后，你还想沉迷玩电脑游戏，或放学后独自上网吧，其他学科作业不管了： A想 B有点想 C不想（） 三、今后学习 1．课后上网时间：A只在周末 B每天都有 C 偶尔上（） 2．你上网的主要作用： A查资料B学习C玩游戏D看新闻 E 不清楚（） 3．在上网的问题上，是否和家长发生矛盾：A有时发生 B 经常发生 C家长不关注我是否上 网（） 4．你是否有网络依赖的现象：A有B没有 G不清楚（） 5．你家长是否支持你在学校上信息课：A支持 B不太支持 C不支持（）
学生学情的问卷调查
中学生学情的问卷调查 1、你感到学习有压力吗？( A ) A、非常大 B、较大 C、一般 D、不确定 E、没有 2、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？( C ) A、作业压力 B、考试压力 C、升学压力D课外学习压力 E、家长压力 F、老师压力 3、你觉得学习是件很累很烦的事吗？( B ) A、是 B、有时是 C、不是 D、很开心 E、较开心 4、你对哪些科目的学习感到压力较大？( C ) A、语文 B、数学 C、英语 D、社会 E、自然 F、其他 5、你觉得作业对你来说多吗？( B ) A、很多 B、较多 C、一般 D、不多 6、你觉得作业对你来说很难吗？( B ) A、很难 B、较难 C、一般 D、不难 7、你觉得考试、测验的次数多吗？( B ) A、很多 B、较多 C、一般 D、不多 8、你觉得考试、测验的内容难吗？( B ) A、很难 B、较难 C、一般 D、不难 9、对教师的提问你感到紧张吗？( B ) A、很紧张 B、有些紧张 C、不紧张
10、考试前你感到紧张吗？( B ) A、很紧张 B、有些紧张 C、不紧张 11、你对自己的学习成绩很在意吗？( A ) A、很在意 B、无所谓 C、不在意 12、你感到老师对你的批评次数多吗？( D ) A、太多 B、较多 C、一般 D、不多 13、你愿意经常举手发言、或主动参与小组讨论吗？( B ) A、愿意 B、偶尔 C、不愿意 14、你对课外学习（如阅读、艺校班等）的态度是：( B ) A、很喜欢 B、完成老师或家长的安排 C、不喜欢 15、你对升级、升学担心吗？( A ) A、很担心 B、有点担心 C、不担心 16、你知道家长对你的期望吗？( B ) A、进入高一级重点学校 B、成绩有所提高 C、成绩进入班级或年级前几名 D、将来能找到好工作 E、没有期望 F、其他 17、你觉得家长的期望对你而言：( A ) A、要求过高 B、要求适中 C、要求过低 18、当你学习遇到困难时：( A ) A、能找到老师帮助 B、能找到家长帮助 C、能找到同学帮助
中小学生健康饮食调查问卷
中小学生饮食健康调查问卷 学校：班级：年龄：性别： 1.请问，您对以下食物的摄取状况： 牛奶：A每日B偶尔，一周次C无规律D几乎不喝 鸡蛋：A每日B偶尔，一周次C无规律D几乎不吃 水果：A每日B偶尔，一周次C无规律D几乎不吃 蔬菜：A每日B偶尔，一周次C无规律D几乎不吃 肉类：A每日B偶尔，一周次C无规律D几乎不吃 鱼：A每日B偶尔，一周次C无规律D几乎不吃 2.请问您的早餐情况： A每日按时吃B吃，但无规律C从不吃 3.请问您如何用午餐： A食堂B自带（回家吃）C校外小饭店 4.请问您吃肯德基、麦当劳或者匹萨的次数是： A经常 B一周1~2次 C一月1次 D几乎没有 5.您在家里是否常备（吃）糖果零食： A有很多B经常有一些C有时有一些D几乎没有 6.您获得相关健康知识的途径： A学校B书籍C报纸杂志D网络 7.请问您对书籍、报刊中关于健康知识的态度： A很重视，会认真浏览B稍浏览C不关心 8.人体必须的营养素有几种？（） A、4种 B、5种 C、7种 D、9种 9.维生素、纤维素、无机盐最好的来源是：（） A、色彩较鲜艳的水果、蔬菜 B、色彩不太鲜艳的水果、蔬菜 C、动物的骨头 D、不知道 10.什么是平衡膳食？（） A、要求膳食中的食物营养成分齐全，数量充足，比例适当，能满足机体的需要，达到供 给和消耗的平衡。 B、多吃蛋白质 C、食物要精细 D、按嗜好饮食 11.怎样预防肥胖症？（） A、要注意平衡膳食，控制碳水化合物和脂肪的摄入量； B、提倡吃植物油，少吃动物油； C、加强体育锻炼。 D. 以上都是 12.饮食卫生主要包括哪几个方面？（） A、一日三餐，定时定量； B、不挑食和不偏食； C、少吃或不吃零食； D、饭前便 后要洗手； E、预防食物中毒。F、以上都是 13.喝生水、吃不干净水果会导致：（） A、腹痛、腹泻 B、营养不良 C、感冒发热 D、头晕、乏力 14.高盐饮食对健康造成有那些危害：（） A、易引起肾 病 B、易引起肝病 C、易引起高血压、心脏病、动脉硬化 D、不知道 15.为什么暴饮暴食容易伤身体？（） A、容易产生消化不良 B、容易引起胃功能紊乱 C、以上都是
小学生数学学情调查问卷_812123
xx数学学情调查问卷 亲爱的同学们： 大家好！欢迎你们参加此次的调查活动，为了大家更好地了解数学、学习数学、掌握好数学这门学科，请你们认真填写自己的真实情况和想法。本问卷答案没有对错之分，填写时不必写姓名，也不要有所顾虑，谢谢大家的合作！ 学校_________年级_________性别_________ 一、请选择一个适合的选项，把选项（A、B、C或D）填写在括号内。 1．你喜欢数学这门课程吗？（） A喜欢B不喜欢C一般 2．你觉得数学学习（） A很难，怎么学都学不好B不难，但比较枯燥，都是一些练习题 C不难，挺有趣的，是一种丰富多彩的学习活动D一般，家长和老师让学就学呗 3．数学课上你是如何听讲的？（） A边听边想B只听不想C只想不听D不听不想 4．上课时，你愿意举手发言吗？（） A愿意B不愿意 为什么不愿意举手发言？（）第四题选B、C选项的做此题，选A选项的不用做。 A不会B怕说错C会，但不知道怎么说D会，但不想说 5．你认为学好数学的目的是什么？( )
A出于兴趣B生活中能用到C应付考试D父母老师要求学好这门课6．遇到难解的题目时，你会怎么做？（） A自己想办法解决B找老师同学父母等人帮助C放弃不做D抄袭其他同学的 7．你喜欢你们的数学老师吗？（） A喜欢B不喜欢C一般 8．你喜欢做什么类型的数学作业？（） A简单题B综合题C开放题D有难度的题 9．你经常读一些关于数学的课外书吗？（） A经常B偶尔C没读过 10．去商店超市，你对所买的东西估价时，估价的准确性高吗？（） A很高，估价值与实际值相差很小B一般，估价值与实际值相差不大 C不高，估价值与实际值相差很大D我从来不对所买的东西进行估价 11．在生活中遇到问题时你是否会想到用数学知识去解决？（） A会B不会C有时会有时不会 二、问答 1．你在数学学习中有什么困难？ 2．你对数学学习有什么建议和意见？请写下来。 数学学情调查报告 本人根据学校工作需要，从本学期开始担任六年级数学教学。通过一段时间的教学,我认为在教学中进一步对学生进行学情分析对提高学生成绩，培养学
学生营养餐满意度调查表
临泉县学生营养餐满意度调查表 学校：班级：姓名：调查时间：请自主完成以下问题，真实反映你的感受，在你认可的1-6题选项后打“√”。 1、食堂供餐与供应牛奶蛋糕相比较，你更喜欢哪种方式？ Ａ、食堂供餐（） B 、牛奶蛋糕（） 2、由学校食堂提供的营养餐饭菜中，你认为所供饭菜是否价值3元？ A、值3元（） B、不值3元（） 3、食堂每天中午提供的营养餐饭菜是否能吃饱？ A、能吃饱（） B、吃不饱（） 4、食堂每天中午提供的饭菜是否可口？ A、可口（） B、一般（） C、不可口（） 5、食堂工作人员的服务态度好吗？ A、好（） B、一般（） C、不好（） 6、如果中午每餐在国家补贴3元的基础上，再自费掏1-2元钱用于提高饭菜质量，你愿意吗？ A、愿意（） B、不愿意（） 7、你对改进食堂供餐有好的建议吗？请写出。
临泉县学生营养餐满意度调查结果统计表 结论： 学校共有享受营养餐学生 人，本次学生营养餐满意度调查由学校、膳食委员会、供餐企业共同组织，于 年 月 日 午进行，调查共共抽取学生 人，经三方共同统计合成，学生满意度调查结果为 %。 学校参与人员（签字）： 膳食委员会参与人员（签字）： 供餐企业参与人员（签字）： 时间： 享受营养餐人数 参与调查人数 项目 第2条 第3条 第4条 第5条 满意度 有效票 数 占调查人数百分比 权重 30% 40% 20% 10% 得分
学生营养餐满意度调查操作说明 1、依据与作用：按合同要求：食堂供餐学校每月进行一次满意度调查，第2-5条的调查结果作为学校对供餐企业履约考核的主要依据。 2、对象和范围：调查原则上应覆盖所有年级，考虑到小学一、二年级学生的理解能力，可不将其列入。调查应随机抽取班级和学生，根据学校规模大小可选取100-300人不等。 3、组织：调查应由学校、膳食委员会、供餐方共同参与，调查结果统计应三方共同见证，并在结果上签字。 4、合成：参与调查方经协商，可根据学校实际情况调整调查内容。第2-5项权重建议分别为3：4：2：1（仅供参考）。第2、3项有效票仅计选“A”的票数，第4、5项有效票计选“A”“B”的票数，也可对选“A”、“B”的票分别赋予不同权重。 5、保管：调查表、统计表应作为资料归档入盒。
小学生课前学情调查问卷-默认报告
小学生课前学情调查问卷－自定义查询 调查方法： 开始时间：2014-11-12 结束时间：2014-12-11 样本总数：7 份 本报告分析内容：自定义查询 本报告样本筛选规则： 本报告包含样本数量：7份 数据与分析： 第1题你是几年级学生？[单选题] 选项小计比例 低年级114.29%中年级228.57%高年级457.14%本题有效填写人次7 第2题暑期你哪门课复习得最透彻？[单选题] 选项小计比例 语文342.86%数学342.86%其它114.29%本题有效填写人次7
第3题你希望老师开学第一课讲什么内容？[多选题] 选项小计比例 学习方法457.14%复习旧知114.29%心理指导457.14%学习新课228.57%本题有效填写人次7 第4题哪些学科你已经做好学习新知识的准备？[多选题] 选项小计比例 语文685.71%数学685.71%英语114.29%科学114.29%本题有效填写人次7 第5题你上课有记笔记习惯吗？[单选题] 选项小计比例 有且要求非常严格457.14%有但是内容够完整114.29%偶尔有228.57%没有00% 本题有效填写人次7
第6题有关学习的方法是什么？[单选题] 选项小计比例 从来没有意识到学好得讲究方法00%偶尔想到，但没有去尝试寻找好的方法00% 试着去实践别人介绍的方法，一段时间后又放弃了5 71.43% 经过一定时间的尝试，已把握适合自己的学习方法2 28.57% 本题有效填写人次7 第7题你的学习状况是[单选题] 选项小计比例 很好，学习非常主动342.86%学习认真，但仍然有潜力可挖228.57%学习一般，基本上完成各课任务228.57%差，基本上是混日子00% 本题有效填写人次7 第8题学习中遇到困难，你主要采取的措施是？[单选题] 选项小计比例 请教同学00% 主动请教老师571.43%自己查有关资料，参考书目228.57%
学生营养餐调查问卷
西关小学学生营养餐调查问卷 年级：时间： 请阅读以下问题，根据你的感受认真解答，在适合答案前打上“√”。 1、您对营养餐的食品卫生是否满意？○满意○基本满意○不满意 2、针对您的饭量，您对营养餐的量是否满意？○满意○基本满意○不满意 3、您对营养午餐的花样、品种、口味是否满意？○满意○基本满意○不满意 4、在营养餐配送过程中保温措施是否满意？○满意○基本满意○不满意 5、在用餐过程中你有没有发现配送的食材与食谱不一样的现象？○有○没有 6、你能在规定时间内用完晚餐吗？○能○不能 7、在用餐前，老师能否对营养餐进行餐前卫生及安全排查？○能○不能 8、抬餐时老师是否能组织学生并参与抬餐送餐盒？○能○不能 9、在以下营养餐食谱中，选出你喜欢的三种菜名。 ○西蓝花炒胡萝卜○蒜台炒肉○家常豆腐○糖醋西葫芦 ○鸡蛋火腿炒卤面○陇洲热盘○青椒土豆丝○青菜烧丸子 ○萝卜炖肉○烧鸡腿○油炸火腿肠○骨肉相连 ○糖醋茄子○麻婆豆腐○土豆烧牛肉 10、在以下营养餐食谱中，选出你喜欢的三种主食。 包子○糖包○油包○豆沙包○菜包○肉包 ○花卷○馒头○油煊○糖酥馍○油酥饼 11、您认为学生营养午餐有哪些方面需要改进？
西关小学学生营养餐家长调查问卷 时间： 请阅读以下问题，根据你的感受认真解答，在适合答案前打上“√”。1、您是否知晓对国家实施农村义务教育学生营养餐工程？ ○满意○基本满意○不满意 2、您认为营养餐实施以来对学生健康成长是否有帮助？ ○满意○基本满意○不满意 3、您是否满意营养餐的食品卫生？ ○满意○基本满意○不满意 4、您是否满意学生营养餐的供应量？ ○满意○基本满意○不满意 5、您是否对学生营养餐花样、口味、品种满意？ ○满意○基本满意○不满意 6、您是否满意对学生营养餐提供时间？ ○满意○基本满意○不满意 7、您认为学生营养餐工程的实施有哪些方面需要改进？
高一新生基本情况调查问卷表
乐清四中高一（2）班新生基本情况调查问卷表 姓名：________ 亲爱的同学： 抱着最真诚的心，欢迎大家加入这个新的大家庭，我们将在这里一起成长，一起成功！为了解我班学子个人的基本情况，构建适合学生的教学规划，更好地满足学生个性化发展的需要，我们设计了本问卷调查表。这不是考试，与成绩无关，所涉及的隐私内容我们将保密。请根据自己的实际情况诚实作答，并将答案写在括号里，完成后统一由班主任收集。-----老班 （）1.在家里，你大多数时间里和谁生活在一起？ A.与母亲或父亲 B.与爷爷奶奶或亲戚 C.与父母 D.其他人 （）2.在家最听谁的话? A.父亲 B.母亲 C.哥哥或姐姐Ｄ. 爷爷奶奶 E.其他 （）3.对父母的教育，你的态度往往是? A.耐心听完Ｂ.他们很罗嗦，忍着听下Ｃ.顶撞 （）4.你父亲的最后学历？ A.未曾上学 B.小学 C.初中 D.高中或职高 E.大学及以上 （）5.你母亲的最后学历? A.未曾上学 B.小学 C.初中 D.高中或职高 E.大学及以上 （）6.你的父母是否有当着你的面吵架？ Ａ.经常Ｂ.偶尔Ｃ.从未 （）7. 你的父母打过你吗？ A.经常打 B.偶尔打 C.从不打 （）8.你房间有书架和藏书吗？（不包括学生课本） A.无 B.有，30本以下 C.有，100本以下 D.有，100以上 （）9.初中，你在家里通常学习到几点钟？
A.8点 B.9点半 C.10点半 D.11点钟以后 ( )10.上课时你记笔记吗？ A.每堂课都必须记 B.有时候记 C.偶尔记 D.根本不记 ( )11.你认为做好课堂笔记与你的学业成绩关系是怎样的？ A.有很大关系 B.有比较大的关系 C.一般关系 D.根本没关系 （）12.对你来说，什么最重要： A.身体 B.学业 C.思想品德 D.社会适应能力 E.其它 （）13.你的学历期望是： A.高中毕业，早点进入社会。 B.大专上线 C.本科必须的 D.研究生以上 E.无所谓，考上就读，考不上就去工作。 （）14.你对自己未来的就业期望是： A.公务员 B.实业经商 C.教师、医生、警察 D.军人Ｅ.蓝领 F.白领，坐办公室的 G.设计师，会计师，经济师，程序师，发型师， ( ) 15. 推动你从事学习的动力是什么？ A.为了祖国的繁荣昌盛 B．家长的期望 C．自己的个人爱好和兴趣，比如我想当医生，必须有高学历。 D．为了将来得到一份较好的职业，有尊严的像大树一样活着。 E. 为了实现自己的个体价值 ( )16.在你看来你觉得高中学习将是一件怎样的事情？ A．可自由学习自己感兴趣的事，是一件快乐的事B．为了应付考试，是一件不得不做的事 C．纯粹学书本知识，是一件无趣的事情 D．没有什么学习兴趣，是一件讨厌的事 ( )17.今年暑假你是怎样度过的？ A彻底放松，上网过瘾 B自学了高一内容 C上了高一预科班 D看了大量课外书籍，增加文化积累 E与家人在一起，轻松中度过，没什么特意安排