急诊科质量管理小组活动记录

2021年急诊科科室质量控制记录本

*欧阳光明*创编2021.03.07 张家港市中医医院欧阳光明（2021.03.07）急诊科医疗质量管理与继续改进记录表科室：急诊科年度：度医疗质量继续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量继续改进记录表由科主任担任，质控员担任填写。 3、每年度科室要制订医疗质量继续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量继续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改办法，并对整改办法进行效果评价，由科主任审阅后签字担任。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对今年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责

科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组担任科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理办法和考核办法，催促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包含首诊担任制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者平安目标。 3、加强全员质量和平安教育，牢固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和介入能力，严格执行医疗技术操纵规范和惯例。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

医疗质量与安全管理小组活动记录[1]

月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：活动内容及结果：存在问题及原因分析：改进措施：（措施应为能够实施）（手写）上次问题改进效果追踪：（手写）

1月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年1月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：院感管理活动内容及结果：检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数存在问题及原因分析： 1手卫生不到位 2执行无菌操作不力 3自身防护不认真改进措施： 1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽 3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理 4治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。 5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。 6 完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：

2月份质量与安全管理团队活动记录日期：2013年2月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：核心制度——交接班制度的落实活动内容及结果：抽查上月白班、夜班、周末班交接班是否及时检查交接班记录是否及时书写检查交接班记录内容是否准确反映值班情况是否完善交接班记录书写合格率的统计工作现场考核。抽取1-2名医务人员了解其对交接班制度的掌握情况。存在问题及原因分析： 1接班人员未能提前到班 2不重视交接班，不详细，床头交班不到位 3交接班记录书写不及时不简洁或内容空洞改进措施： 1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗，迟到罚款100元/次 2学习交接班制度具体内容，让科内人员充分认识到交接班的重要性，对危重病人交班更要详细，要床头交班 3交班记录要简练，写主要的症状体征诊断和治疗及注意点 4完善交接班记录书写合格率的统计工作上次问题改进效果追踪：二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行7步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤，并在治疗室门口放臵拖鞋及鞋套，方便医护患使用，减少环境污染发生。

急诊科护理质控工作计划

2016年护理质控工作计划时间飞逝，不知不觉，2015年已经过去了，回首过去的一年，我们内心总是不禁感慨万千。2015年护理质量重点是加强护理质量管理，保障患者的生命安全，保持护理质量持续改进，根据医院及护理部2016年工作计划及目标，制定2016年急诊科护理质控工作计划如下：一、护理质量的质控原则：护士长科室护理质控员全体护士参与的质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控工作。二、护理质量管理实施方案： (一)进一步完善护理质量标准与工作流程。 1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、特、一级护理、消毒隔离、护理文件的书写、急救物品管理、护理安全管理等，每月进行护理质量考核并进行分析，制定相应的整改措施。 2、护士长、科室护理质控员随时进行监督及时纠正护理工作中存在的问题，对问题突出的在晨会上进行通告，让护士知道存在的问题及解决的方法。 3、每月定期对各种物品及药品，急救车进行检查，及时发现过期物品及药品。以保证医疗护理安全。

(二)建立有效的护理质量管理体系，组建了一组具有丰富工作经验的护理人员参与护理质控，以保障护理工作质量。 1、实行以护士长、科室质控员的质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。 2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与每月检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。 3、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好质控管理，做到人人参与，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。 4、完善护理质控管理制度，职责，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。 5、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。 6、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。 7、加强护理人员正规操作，并进行考核。及时发现操作中存在的问题并及时纠正。 8、各班护士每班对医嘱进行查对，护士长每周进行大查对，以保证正确执行医嘱。

急诊科护理质量管理计划

急诊科护理质量管理计划一、护理质量管理组组长：袁燕、罗孙玉组员：黄慧、郑远银、周婷婷、邢雪青、林益利、林炽窝、马姬孙庆香、关万利、王德霞二、各组人员职责组长：负责科室护理质量工作的监督及管理，针对存在问题进行原因分析、采取纠正和预防措施，确保科室护理质量目标工作的达标。组员：负责检查、落实本组织护理质量监控工作情况，依据本组的护理质量评分标准，认真严格地考核每位护士工作情况，做好考核记录。三、质量控制活动方式： 1、护理组每月检查一次，各质控小组检查活动具体时间固定进行，并作好检查结果的记录工作。 2、每次检查活动组长参加。 3、组长随机检查质量控制，并有检查结果记录。 4、每月检查后在科内护士会议反馈科室护理工作总结；分布本月的质量目标完成情况，针对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施并做好记录。 5、年终对全年的护理管理工作进行评价，并做出下一年度的科室护理质量管理计划。 6、每一位护理人员都是科室护理质量的管理者，都有责任维护和保证本科的护理质量。 7、护理部每季组织监督及检查一次科内质量管理。

四、奖罚方法：按护理质量评价标准，如不达标，按质量奖罚制度奖罚。（一）护理质量管理与持续改进组 1、护理文件组组长：黄慧组员：孙庆香内容：记理文件书写质量+业务学习完成管理+绿+抢救登记危急值。 2、消毒隔离组组长：郑远银组员：邢雪青、林益利、马姬内容：消毒隔离质量管理+治疗室管理+换药室管理+注射室+医用垃圾处置室+值班室 3、护理安全组组长：罗孙玉组员：林炽窝、周婷婷、王德霞、关万利内容：抢救室管理+抢救车管理（急救药品+急救仪器设备）+救护车内+留置管道质量+（危重症护理质量+突发公共事件护理质量管理+护理缺陷管理组）雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。——拉蒂默

科室质量与安全管理活动记录本

科室质量与安全管理活动记录本科室：___________ 年度：___________

科室质量与安全管理小组工作制度一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员名单：

各质量控制组成员及工作职责一、医疗质量管理组 1、人员构成组长：成员： 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。二、护理质量控制组 1、人员构成组长：成员：

急诊科科室质量控制记录本(2015)

张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责科室医疗质量管理小组成员：组长：龚正华成员：朱建新，顾海萍，顾颖军质控员：顾颖军科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

科室质量活动控制记录质控活动记录

科室质量控制活动记录册（QC小组活动记录）科室 ______________ 记录年度 ______________

科室质控小组名单 PDCA循环：科学的工作程序通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 1、PLAN：分析现状找问题、找原因，原因分析，制订措施计划。 2、DO：按照计划，落实责任人、实施方法、实施步骤。 3、CHECK：检查效果。 4、ACT：总结经验，并进行标准化，今后打算。

科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人； 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责； 3、在医务部和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量； 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控； 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录； 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识； 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

质量管理小组活动准则

引言 0.1总则为指导组织员工遵循科学的活动程序，运用质量管理理论和统计方法，有效开展质量管理小组活动，特制定本标准。质量管理小组是各岗位员工自主参与质量管理、质量改进和创新的有效形式。开展质量管理小组活动时提高员工素质、激发员工积极性和创造性，改进质量、降低消耗、提升组织绩效的有效途径。资料性附录为质量管理小组应用常用统计方法及活动现场、成果发表评审提供参考。附录A为质量管理小组活动常用统计办法汇总表，附录B为质量管理小组活动评审表。 0.2基本原则质量管理小组活动遵循以下基本原则： a）全员参与组织的全体员工自愿组成、积极参与群众性质量管理活动，小组活动过程中应充分调动、发挥每一个成员的积极性和作用。 b）持续改进为提高员工队伍素质，提升组织管理水平，质量管理小组应开展长期有效、持续不断的质量改进和创新活动。 c）遵循PDCA循环为有序、有效、持续地开展活动并实现目标，质量管理小组活动遵循策划（Plan,P）、实施（Do,D）、检查（Check,C）、处置（Action,A）程序开展适宜的活动，简称PDCA循环。 d）基于客观事实质量管理小组活动中的每个步骤应基于数据、信息等客观事实进行调查、分析、评价与决策。 e）应用统计方法质量管理小组活动中应正确、恰当地应用统计方法，对收集的数据和信息进行整理、分析、验证，并作出结论。图1 质量管理小组活动基本原则示意图

质量管理小组活动准则 1 围本标准规定了质量管理小组活动程序要求。本标准适用于各类组织员工开展质量管理小组活动。 2 规性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 19000 质量管理体系基础和术语 3 术语和定义 GB/T 19000界定的以及下列术语和定义适用于本文件。 3.1 质量管理小组 quality control circle 由生产、服务及管理等工作岗位的员工自愿结合，围绕组织的经营战略、方针目标和现场存在的问题，以改进质量、降低消耗、改善环境、提高人的素质和经济效益为目的，运用质量管理理论和方法开展活动的团队。注：质量管理小组亦称QC小组。 3.2 活动程序 activity procedures 遵循PDCA循环开展质量管理小组活动的步骤。 3.3 问题解决性课题 problem-solving project 小组针对已经发生不合格或不满意的生产、服务或管理现场存在的问题进行质量改进，所选择的质量管理小组课题。注：问题解决性课题包括现场型、服务型、攻关性、管理型4种类型。 a）现场型：以稳定生产工序质量，改进产品、服务、工作质量，降低消耗，改善现场环境等为选题围的课题。 b）服务型：以推动服务工作标准化、程序化、科学化，提高服务质量和效益为选题围的课题。 c）攻关型：以解决技术关键问题为选题围的课题。 d）管理型：以提高工作质量，解决管理中存在的问题，提高管理水平为选题围的课题。 3.4 创新性课题 innovative project 小组针对现有的技术、工艺、技能和方法等不能满足实际需求，运用新的思维研制新产品、服务、项目、方法，所选择的质量管理小组课题。

质量与安全管理小组活动记录范文.docx

. 质量与安全管理小组活动记录，时间： 2012-08-20 地点：普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差，质控提高运行病历的质量，交接班质量，医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施，质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20 地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方质量与安全管理小组活动记录时间： 2012-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。主要检查内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。医疗质量存在问题：病历：【病历缺手写签名】不合理用药 1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。核心制度 1.会诊存在不及时情况； 2. 会诊填写过于简单，会诊质量差； 3.交接班本登记过于简单。改进措施： 1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的学习。 2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量 3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生

素使用的规范程度 4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接班质量 5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字2013 年 8 月 20 日科主任签字2013 年 8 月 20 日医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。科主任签字： 2013 年 8 月 30 日质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30 天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查）， 3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0 质量与安全管理小组活动记录时间： 2013-06-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（病情评估检查）

质量管理小组成果报告

提高圆柱料轴向锯割效率小组名称：长庆钻总管具宁定加工QC小组发布人：丛成单位名称：川庆钻探长庆钻井总公司管具公司2014年2月28日

目录一、选择课题 (3) 二、现状调查 (5) 三、设定目标 (7) 四、分析原因 (8) 五、确定主要原因 (9) 六、制定对策 (18) 七、按对策实施 (18) 八、检查效果 (21) 九、制定巩固措施 (25) 十、总结及下一步打算 (26)

一、选择课题 1、小组概况及成员情况宁定服务部加工工段是拥有车床、数控车床、钻床、铣床、刨床、锯床等一系列机加工设备，具有车钻刨铣锯等加工能力的工段。工段承接钻具修理、新工具制造等生产任务。在新工具制造方面，有时需要对圆柱胚料进行轴向切割。以往用锯床进行轴向切割作业存在耗时长、切割效果一般等问题，服务部决定成立QC小组以解决此问题。

2、选择课题小组成员对加工工段的日常工况调查发现，由于毛坯的轴向锯割较慢，加工所需毛坯料供应普遍紧张。如果将锯床切割圆柱料时间缩减到15分钟内，就可以供应上车床的需求量。 20 212223242526 279月份10月份11月份锯割圆柱料时间

制图人：丛成制图日期：2013年3月5日二、现状调查小组成员决定从以往数据入手调研。根据以往三年来使用锯床记录，挑选出了轴向锯割圆柱形毛坯料的使用数据。小组成员根据三年来轴向锯割圆柱形毛坯料的使用数据发现，锯割

的时间均超出了工段的要求。从以往数据入手绘制调查表排列表，找出关键。从排列图中可以看出，圆柱料前后攒动是造成锯割时间长的主要症结，所占的比率为%，如果解决了该问题，可使锯床锯割圆柱料的时效圆柱前后攒动锯条老化液压油不足其它原因造成锯床效率低下原因排列图制图人：丛成时间：4月5日累计百分比频数

急诊科医疗质量安全管理与持续改进

急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：急诊科设置急诊科独立设置，急诊专业队伍安定，人员相对不变，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法及改进措施：（1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接流通，设置了急诊导医。（2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。（3）专业队伍相对不变，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，不变人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于的标准。（4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。检查标准2：急救技能掌握（附件1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能）（1）急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够烂熟掌握急诊医生必须掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件2急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件3）（2）熟悉院前急救程序（见附件4：院外急、往诊接待流程）；（3）烂熟使用抢救设备。考核方法及改进措施：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件1、2内容）；

（2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。（3）每月进行急诊业务学习，及时查找不够，总结经验教训。（4）及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，烂熟掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。检查标准3：急救设备、药品的配备及完好率考核方法：（1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；（2）急救药品及急救物品：查看药品、急救物品的准备是否齐全足量，有无过期药品和消毒物品。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；查看质控小组抽查情况记录，查看药品、物品的交接班记录；（3）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；改进措施：（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能优良，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。对于发生故障的急诊抢救设备，应立即报告科室领导及医院设备管理员，并进行设备故障报告登记，同时启动应急调配预案。（2）严格执行急救药品、物品管理制度：每天进行急救药品、物品交接班清点登记，所消耗药品、物品应及时补充，过期药品及物品应及时淘汰。（3）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）检查标准4：急诊管理

急诊专业医疗质量控制指标

急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）一、急诊科医患比定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。计算公式：急诊科医患比= 急诊科固定在岗（本院）医师总数/同期急诊科接诊患者总数（万人次）×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。二、急诊科护患比定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。计算公式：急诊科护患比= 急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数/同期急诊科接诊患者总数（万人次）×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。三、抢救床位病患比（新加）定义：急诊科每年固定急诊抢救室及监护病房的床位总数与年接诊患者的比例。计算公式：抢救床位病患比=急诊科固定监护床位数（人）/年接诊患者数（万

人）×100% 备注：急诊科固定监护床位数包括急诊抢救室床位及监护病房床位总数。三、急诊各级患者比例定义：急诊患者病情分级：Ⅰ级是濒危患者，Ⅱ级是危重患者，Ⅲ级是急症患者，Ⅳ级是非急症患者。急诊各级患者比例，是指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者总数的比例。计算公式：急诊各级患者比例= 急诊科就诊的各级患者总数/同期急诊科就诊患者总数×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。四、抢救室滞留时间中位数定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。计算公式：抢救室滞留时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数抢救室滞留时间中位数=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n为偶数注：n为急诊抢救室患者数，X为抢救室滞留时间。意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标

急诊科医疗质量和安全工作计划

医疗质量与安全管理小组工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划：一、强化思想认识，持续发展：科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥90% 2、平均住院日≤3天 3、入院三日确诊率≥70% 4、入出院诊断符合率≥85% 5、住院危重病人抢救成功率≥80% 6、临床与病理诊断符合率≥90% 7、三基考核合格率＝100%（分） 8、门诊病历书写合格率≥90%（分分以上） 9、甲级病案率≥90%，无丙级病历 10、医疗设备，仪器完好率≥90% 11、急救仪器，药物完好率＝100% 12、抗菌素使用范围<60%，抗菌素限制使用率<45%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结，并在每季召开质量管理小组会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

质量与安全管理小组活动记录

质量与安全管理小组活动记录，时间：2012-08-20地点：普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差，质控提高运行病历的质量，交接班质量，医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施，质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20 地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。主要检查内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方。医疗质量存在问题：病历：【病历缺手写签名】不合理用药 1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。核心制度 1.会诊存在不及时情况； 2.会诊填写过于简单，会诊质量差； 3.交接班本登记过于简单。改进措施： 1、加强对核心制度相关内容的培训，全科进行对核心制度的学习。 2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量 3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生

素使用的规范程度 4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接班质量 5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字 2013年8月20 日科主任签字 2013年8月20 日医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。科主任签字： 2013年8 月30 日质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录时间：2013-06-20 地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（病情评估检查）

急诊科科室质量控制记录本

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张家港市中医医院急诊科医疗质量管理与持续改进记录表科室：急诊科年度：2015年度

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 2015年度急诊科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术? 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；

质量与安全管理小组活动记录

附表2 质量与安全管理小组活动记录编码：ZLGL-ZD-001-02/02 时间：2016年4月4日地点：ICU医师办公室参加人员：xxx xxx xxx xxx xxx xxx 检查内容：重点检查xx年x月份运行病历质量。检查依据及方式：根据《河南省病历书写规范》（年版）进行检查。病历抽取方式：抽查x月份各医疗组运行病历各1-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），抽取病历：第1份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师第2份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊

断：分管三级医师：xxx主任医师 xxx主治医师 xxx住院医师 ………………… 检查结果：一．存在问题： 1.病程记录签字不及时（×××医师、×××医师） 2.入院记录中现病史缺一般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（×××医师） 3. 多处化验检查未写明原因（×××医师） 4.血气分析无复核者签名（×××医师） 5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。 6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（×××医师） 7.病例讨论时护理发言少。二．原因分析： 1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。

2.上级医师未及时审查病历以发现问题。 3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。 5.患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。三．改进措施： 1.重打印病历时及时通知有关医师签字。 2.上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。 3. 加强医护沟通。 4. 病例讨论时要求护理人员积极发表意见。 5.更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。整改效果评价：时间：2016年5月4日 1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个

急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案

急诊科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：急诊科设置急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法及改进措施：（1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医。（2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。（3）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。（4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。检查标准2：急救技能掌握（附件1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能）（1）急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够熟练掌握急诊医生必须掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件2急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件3）（2）熟悉院前急救程序（见附件4：院外急、往诊接待流程）；（3）熟练使用抢救设备。考核方法及改进措施：（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件1、2内容）；（2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。（3）每月进行急诊业务学习，及时查找不足，总结经验教训。（4）及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。检查标准3：急救设备、药品的配备及完好率考核方法：（1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案；

质量管理小组活动成果评审标准

质量管理小组活动成果评审标准一评审目的为了客观正确地评价质量管理小组活动取得的成果肯定质量管理小组活动取得的成绩指出不足不断提高质量管理小组活动的水平并评选出不同等级优秀质量管理小组进行表彰奖励交流经验使质量管理小组活动扎扎实实地开展下去二评审原则 (一)评审内容主要针对质量管理小组的活动特点评审的要点为: 1.活动全过程是否符合PDCA的活动程序 2.统计方法工具应用是否正确恰当数据是否完整正确有效 3.群众性积极性创造性有效性持续性 (二)注重活动中小组成员积极参与发挥聪明才智自主解决问题的程度和实效 (三)注意鼓励以生产(服务)第一线人员为主体组成的并以现场问题的自主改进为课题的现场型服务型质量管理小组三评审方法 (一)对质量管理小组活动成果的评审由现场评审和发表评审两个部分组成 (二)企事业单位对质量管理小组活动成果评审时要分别进行现场评审和发表评审并以现场评审为主现场评审得分要占总成绩的百分之六十 (三)省市行业质协在评审质量管理小组活动成果时为了减轻基层单位的负担只进行发表评审四质量管理小组活动成果的现场评审 (一)质量管理小组活动开展的如何最真实的体现是活动现场因此对现场的评审能较客观地评审出质量管理小组活动的真实性和有效性现场评审是评审的重要方面 (二)由主管质量管理小组的部门组织有关人员组成评审组严格按现场评审表要求进行评审评审人员不少于五人 (三)现场评审的时间一般安排在质量管理小组活动取得成果后1-2月为宜 (四)质量管理小组活动成果现场评审表(见后)

五质量管理小组活动成果发表评审在质量管理小组活动成果发表时为了达到相互启发学习交流评选优秀质量管理小组的目的还要进行发表评审在评审时应按照以下要求进行: (一)基层单位进行质量管理小组活动成果发表评审时要召开质量管理小组成果发表会并由主管质量管理小组的部门聘请有关人员组成评审组对发表的成果进行评审评审组人员不少于五人 (二)省市行业质量管理协会召开质量管理小组成果发表会时要聘请七名以上的评审人员组成评审组对成果进行评审凡评审省市(部级)优秀质量管理小组时评审人员要具备省市(部门)级以上的质量管理小组诊断师资格评选向中国质量管理协会申报的全国优秀质量管理小组时评审人员必须全部是中国质协质量管理小组活动诊断师申报方可有效评审人员应由省市行业质量管理协会聘请 (三)凡是参加质量管理小组活动成果发表评审的人员均应严格按质量管理小组活动成果发表评审表的内容进行评审 (四)参加基层单位发表的质量管理小组活动成果资料可以省略具有共性的步骤突出体现小组特色和成果的关键内容可以用投影胶片或大字报的形式;凡参加省市行业质协发表的质量管理小组活动成果资料应以投影胶片(或幻灯)的形式要求胶片上图文清晰字迹工整具有时代感使与会代表看清楚为原则 (五)发表时间一般为15分钟为限以保证发表会的进程超时酌情扣分成果发表后有35分钟安排提问由发表人解答增进相互交流和启发 (六)质量管理小组活动成果发表评审表(见后) 质量管理小组活动成果现场评审表企业名称类别小组名称日期课题名称序号评审项目配分评分备注 1小组的组成2-5 2小组活动情况与活动记录5-12 3小组长和辅导员的积极性3-6 4小组成员对于活动的参加程度3-6 5充分收集并运用资料数据情况4-8