中医 骨折 通用 首次病程记录模板

骨折首次病程记录模板

****-**-** **:**

患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉）”于****-**-** **:**由急诊以“（急诊或门诊诊断）”收入院。

病例特点：

1、现病史：患者（受伤时间）（地点）（原因）（受伤部位），致**疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍X光片（或CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断”，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。刻下症状：**部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。

既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。

2、体格检查：T:36 ℃P: 次/分R: 次/分BP：mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约3MM，对光反射正常，左眼视力1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率82次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。

3、专科情况：西医视触动量。

4、辅助检查：

诊断依据与鉴别诊断：

中医辨证依据：患者青？中？老？年男性，外伤跌扑致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌质暗，苔薄白，脉弦。为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢。

诊断为骨断筋伤，证属气滞血瘀。

西医诊断依据：1、外伤史明确2、描述查体中专科情况3、辅助检查所见.

中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。患者外力所伤，致局部气血运行不畅而发疼痛，X片：***骨折。综其舌脉症，诊断为骨断筋伤，气滞血瘀明确。较容易与筋伤鉴别。

西医鉴别诊断：与软组织损伤鉴别，软组织伤局部有肿胀、疼痛，但局部无异常活动及骨擦感，X线片示骨质无异常。患者（专科情况），X线片：***骨折。较容易与软组织损伤鉴别。

入院诊断：

中医诊断：骨断筋伤

气滞血瘀

西医诊断：****骨折

诊疗计划：

1、完善入院检查

2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋

选方：桃红四物汤加减：

药物：桃仁10g 红花10g 当归10g 赤芍10g

川芎12g 川断10g 元胡10g

×3剂

服法：每日一剂，300ml开水溶化后早晚各150ml口服。（患者拒服中药故未开）

3、外治：活血化瘀，消肿止疼（闭合性骨折患者肿胀明显者）

药物：芒硝9g 大黄12g（研末）血竭4g 三七粉4g

用法：将以上药物混合后，水、醋各半调为糊状外敷患处。每12小时换药一次。

4、请示上级医师，制定治疗方案

5、避风寒，慎起居，调情志，节饮食

6、中医特色服务项目（骨伤科至少应开展6项中医特色服务项目，如：中医手法整复骨折及外固定、牵引、手法、中药、功能康复、针刀、带刃刀、松解疏通术、理疗）即行措施：

1、骨科入院护理常规

2、二级护理

3、普食

医师：签名

病程记录

一：（骨折初期：2周以内的病程）

3天内写一次主治医师查房：查体：西医查体+局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。***主治医师查房认为：患者青？中？老？年男性，外伤跌扑致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌质暗，苔薄白，脉弦。为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢。诊断为骨断筋伤，证属气滞血瘀。治当活血化瘀，接骨续筋，方用桃红四物汤加减。四物汤补血和血，由当归、白芍、川芎、熟地组成，以补血而不滞血，和血而不伤血为特点，血瘀者可用之以补血，血瘀者可用之以行血，为治疗血病通用之方，多用于血虚而又血行不畅的疾病，故费伯雄曰“理血门以四物汤为主方，药虽四味而并治三阴”。本方以四物汤为基础，以桃仁、红花为主药，使之能在养血和血的基础上，重点发挥活血化辨作用。为了突出活血化瘀作用换白芍为赤芍，并换熟地为生地意在凉血消瘀、桃仁、红花活血作用平稳而有效，与

四物汤配合组成一平性的活血化瘀剂。（再加上针对不同患者症状的药物加减，具体见下文注1。）积极做好术前准备。

7天内学一次主任医师查房：患者外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。治当活血祛瘀，消肿止疼。方用桃红四物汤加减。中医治疗损伤骨折，多重气血，（1、《正体类要》指出：“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。气滞血瘀是外伤及骨折的病理核心，祛瘀生新是其重要的治疗原则，2、《疡医大全》云：“有跌伤骨折，宜活血化瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则骨不能接也”。四物汤具有活血、补血双重功效，常以之加减治疗外伤疾病，3、《伤科汇纂》提出：“伤科血病，四物(汤)为君，失亡补益，瘀滞攻行’，（以上三条挑着写，不必全写。）桃红四物汤在四物汤基础上加入桃仁、红花，加强了全方的祛瘀活血之力，更适于伤损骨折的治疗。（再加上针对不同患者症状的药物加减，具体见下文注1。）

二：（骨折中期：伤后2-4周的病程）

查体：西医查体+局部压痛，舌红，有瘀点，苔白，脉弦。***主治医师查房认为：患者仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。治当和营生新，接骨续筋。方用接骨续筋汤，其中当归、赤芍、丹参养血活血，川断、骨碎补接骨续筋，木瓜、木香舒筋活络，行气止疼。方药：

当归10g 赤芍10g 丹参10g 川断10g

木瓜10g 木香6g 骨碎补10g

×3付，开水冲服日一剂三：（骨折后期：伤后四周以上的病程）

查体：患者头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗（挑拣着写，不一定全写）。（西医查体+舌红，苔薄，脉细数。）主任医师查房：***主任医师查房认为：患者断骨未坚，筋脉疲软。辨为肝肾不足证。方用补肾壮骨汤，其中杜仲、骨碎补、巴戟天、续断、枸杞子补肝肾，强筋骨，续筋疗伤，当归、丹参活血养血，黄芪补气以养血，方药：

杜仲10g 枸杞子10g 山茱萸10g 黄芪20g

骨碎补10g 续断10g 当归10g 丹参10g

巴戟天10g

×3付，开水冲服日一剂

（注1：本模板中方药均可用于临床工作。中药每行只能写四味，上下对齐。上肢骨折加桑枝15g或桂枝6g，下肢骨折加川牛膝10g，疼痛重者加乳香、没药各6g，脾胃虚弱者加党参20g、白术10g，肿胀明显者加薏米仁30g，泽泻10g，大便干燥者加桃仁10g，生大黄6g 术后伤口渗出较多者：三七4g、白芨10g）

服药时的饮食禁忌

饮食禁忌简称食忌，也就是通常所说的忌口。在古代文献上有常山忌葱；地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜，薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋；鳖甲忌苋菜：以及蜜忌葱等记载。这说明服用某些药时不可同吃某些食物。另外，由于疾病的关系，在服药期间，凡属生冷、粘腻、腥臭等不易消化及有特殊刺激性的食物，都应根据需要予以避免。高烧患者还应忌油。

十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花;乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨;藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。

本草明言十八反

半蒌贝蔹芨攻乌

藻戟遂芫具战草

诸参辛芍叛藜芦

第一句：本草明确的指出了十八种药物的配伍禁忌

第二句：半（半夏）蒌（瓜蒌）贝（贝母）蔹（白蔹）芨（白芨）攻击或与乌（乌头）相对

第三句：藻（海藻）戟（大戟）遂（甘遂）芫（芫花）都与草（甘草）不和第四句：诸参（人参、丹参、沙参、元参等所有的参）辛（细辛）芍（赤芍白芍）与藜芦相背叛

十九畏：

硫磺畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏赤石脂，人参畏五灵脂。

硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。

水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。

巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。

丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。

川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。

官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。

大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。