乳腺良性疾病诊疗常规

乳腺纤维腺瘤诊疗规范

【诊断标准】

1. 症状乳房肿物。

2. 体征乳房单发或多发肿物，质地中等，表面光滑，有活动度；边界清楚，可呈分叶状；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。

3. 影像学检查 B超和钼靶检查(B超检查：多表现为肿块形状为卵圆形、圆形，实质，边界清，内部回声均质，肿块后方回声增强。钼靶X线检查：多表现为卵圆形、圆形密度增强影，边缘清楚，少数有粗大钙化。)

4. 组织病理学诊断为乳腺纤维腺瘤确诊的金标准。

【入院标准】

具备1项者可收住院：

1. 体检或自检发现乳房肿块，需入院行组织病理检查以明确诊断者。

2. 乳腺彩超、钼靶检查考虑乳腺纤维腺瘤可能，需病理检查确诊者。

【入院检查】

1. 常规体格检查

全身体格检查：全身皮肤及淋巴结检查可发现有无皮疹、结痂、皮下出血等。心脏、呼吸系统、腹部等系统检查可初步判断有无重大疾病合并症情况。

专科检查：注意乳房肿物的质地、边界、活动度，是否有红肿疼痛。有无乳头溢液。腋窝有无肿大淋巴结。

2.实验室及辅助检查

（1）必需的检查项目：血常规、凝血功能、乳腺彩超及术前定位。

（2）可选择的检查项目：小便常规、肝肾功能、性病三项、肝炎全套、生化常规、大便常规、胸片、乳腺钼靶、血性激素检查、尿妊娠试验等。

【入院治疗】

1.乳房肿物开放切除术：体检可扪及的乳房肿物。

2.乳腺肿块微创切除术：B超可见的不超过2.5cm的肿块或体检不可扪及的B超可见的肿块，对于经验丰富的临床医生可根据病情及患者的要求适当放宽手术指征。患者通常不需预防用抗菌药物。

【出院标准】

1. 伤口愈合好，无积血，无感染征象。

2. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

【出院带药】

根据手术后患者恢复情况，给予对症治疗药物如镇痛药及伤口外用药。

乳腺纤维囊性增生病诊疗规范

【诊断标准】

1. 症状乳房肿物，乳头溢液或溢血。

2. 体征乳房单发或多发肿物或结节，质地中等，有活动度；挤压乳晕周围，病变乳管可出现溢液。

3. 影像学检查 B超和钼靶检查(B超检查：多表现为肿块或结节，边界较清，内部回声均匀。钼靶X线检查：未见明显恶性征象。

4. 组织病理学诊断为确诊的金标准。

【入院标准】

具备1项者可收住院：

1. 体检或自检发现乳房肿块或结节，需入院行组织病理检查以明确诊断者。

2. 乳腺彩超、钼靶检查考虑乳腺纤维瘤或纤维囊性乳腺病可能，需病理检查确诊者。

【入院检查】

1. 常规体格检查

全身体格检查全身皮肤及淋巴结检查可发现有无皮疹、结痂、皮下出血等。心脏、呼吸系统、腹部等系统检查可初步判断有无重大疾病合并症情况。

专科检查注意乳房肿物的质地、边界、活动度，是否有红肿疼痛。有无乳头溢液。腋窝有无肿大淋巴结。

2. 实验室及辅助检查

（1）必需的检查项目血常规、小便常规、肝肾功能、凝血功能、血性激素检查、肿瘤标记物检查、乳腺彩超及术前定位。

（2）可选择的检查项目性病三项、肝炎全套、生化常规、大便常规、胸片、乳腺钼靶、尿妊娠试验等。

【入院治疗】

根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月，第1版）。

1. 乳房肿物开放切除术体检可扪及的乳房肿物。

2. 乳腺肿块微创切除术 B超可见的不超过2.5cm的肿块或体检不可扪及的B超可见的肿块，对于经验丰富的临床医生可根据病情及患者的要求适当放宽手术指征。患者通常不需预防用抗菌药物。

【出院标准】

1. 伤口愈合好，无积血，无感染征象。

2. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

【出院带药】

根据手术后患者恢复情况，给予对症治疗药物如镇痛药及伤口外用药。

急性乳腺炎

【诊断标准】

（1）病史近期乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现；多为哺乳期女性，常发生在产后3-4周；也可为非哺乳期女性。

（2）体征患侧乳房出现红、肿、热、痛等急性炎症表现，常伴有患侧腋窝淋巴结肿大、压痛等，随炎症发展常伴有寒战、高热、脉搏加快等全身中毒表现。脓肿形成可有波动感。

（3）辅助检查以下三项可出现异常：

①血常规检查白细胞计数和（或）中性粒细胞升高。

②乳房B超有利于乳房脓肿的诊断。

③疑有脓肿形成时可用穿刺证实。

【入院标准】

（1）乳房疼痛及肿胀明显，局部可扪及硬块，有形成脓肿倾向，皮肤发红灼热，并持续发热不退；

(2) 复杂性多房脓肿，溃破后排脓不畅；

(3) 血白细胞计数>15×109/L；超声检查提示脓肿形成。

具备以上1项者可收住院。

【入院检查】

1. 常规体格检查

全身体格检查心、肺、腹部、神经系统检查以排除其它合并症；体温，皮肤情况等。

专科检查乳房皮色、肿块、疼痛情况，腋下淋巴结有无肿大、触痛；

2. 实验室及辅助检查

（1）必需的检查项目血常规、大便常规、小便常规、血糖、电解质、肝肾功能、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、乳腺彩超、胸片、心电图。

（2）可选择的检查项目肺功能、超声心动图、人型PPD皮试、腹部B超、病理学检查以及病情诊断和病情评估所必需的其他检查项目。

【入院治疗】

1. 早期未形成脓肿前，应用抗菌药物可获得良好效果入院后即开始使用抗菌药

物，经验性抗菌治疗可选用耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、大环内酯类或克林霉素类药物。

2. 脓肿形成后，及时行脓肿切开引流，术后取（炎性）肿物或脓腔壁组织送病理检查，脓液送细菌培养+药敏试验，调整抗菌药物种类。

【出院标准】

1. 体温正常3天，引流管通畅或已拔除。

2. 常规化验指标无明显异常。

3. 没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

【出院带药】

患者出院时可根据病情需要适当给予口服维生素类药物或伤口外用药。

乳腺导管内乳头状瘤诊疗常规

【诊断标准】

1. 症状中央型导管内乳头状瘤多以单侧乳头溢液为主要表现，常为血性或浆液性。外周型导管内乳头状瘤多表现隐匿，有时可有血性或浆液性溢液。

2. 体征中央型导管内乳头状瘤,部分患者查体时可触及乳腺肿物，多位于乳晕周边。外周型导管内乳头状瘤多表现隐匿，有时可有血性或浆液性溢液，当乳头状瘤成簇生长时有时则可触及肿物。

3. 影像学检查

超声超声诊断导管内乳头状瘤敏感性要高于钼靶。大部分病灶的乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）分级通常为 3 级，表现常为实性低回声肿物，形态规则、边界清晰；有时可表现为边界清晰的囊实混合性肿物。

乳腺钼靶可见圆形或卵圆形、边界清晰的孤立肿物影，典型者位于乳晕周围。部分可表现为多发肿物。外周型乳头状瘤在钼靶片中常无异常改变，部分可表现为外周型微钙化或多发小结。

磁共振成像（MRI） MRI 适用于超声诊断导管扩张超过 3mm、既往有乳头状瘤病史、家族史或怀疑有外周型乳头状瘤的患者。乳头状瘤可表现为边界清晰的增强肿物影像。

导管造影选择性乳腺导管造影中，约 90%的病例可见导管内有光滑圆形充盈缺损，或可见乳导管突然中断，断端呈光滑杯口状，还可表现为导管迂曲、扩张。在断端或充盈缺损区的近端导管可有明显扩张。较大的导管内乳头状瘤可见病变乳管扩张呈囊状，管壁光滑，其间可见分叶状充盈缺损。

乳管镜镜下表现为导管内红色或淡红色及红、黄、白相间的实质性占位，表面呈光滑或小颗粒状，在管腔内可小范围前后移动，周围管壁光滑有弹性。

4.组织病理学诊断

乳头溢液的细胞学检查乳头溢液的细胞学涂片诊断乳头状瘤的阳性率较低，仅为 50%~70%。乳头状瘤的形态学特征有时会与低级别癌细胞有重叠，此时需要通过组织活检来进一步明确诊断。

穿刺活检穿刺活检常可确诊乳头状瘤。细针穿刺对恶性病变的敏感性要明显低于粗针穿刺（44%对 82%），有时也会出现假阳性结果，特别是在存在硬化性乳头状病变时。

粗针穿刺对于恶性病变的敏感性并没有高到可以避免外科手术，其对恶性乳头状

病变病例的低估率可达到 15.7%。

【临床表现】

中央型导管内乳头状瘤多以单侧乳头溢液为主要表现，常为血性或浆液性。部分患者查体时可触及乳腺肿物，多位于乳晕周边。挤压肿瘤所在区域，乳头相应乳管开口处可有血性或其他性质液体溢出。外周型导管内乳头状瘤多表现隐匿，有时可有血性或浆液性溢液，当乳头状瘤成簇生长时有时则可触及肿物。

【鉴别诊断】

纤维腺瘤实性乳头状瘤需要与纤维腺瘤相鉴别。纤维腺瘤较大及表浅时，查体可触及。超声多表现为边界清晰、形态规则的低回声肿物，有时可有小分叶存在，BI-RADS 分级多为 2~3 级。钼靶可表现形态规则、边界清晰的等密度或略高密度肿物影，BI-RADS 分级多为 3 级。表现与影像学检查结果均缺乏特异性，需要通过组织病理学来确诊。当乳头状瘤内存在硬化或梗死时，其影像学BI-RADS 分级可达4C 或5 级，与恶性病变难以鉴别。当乳头状瘤伴有微钙化时，其恶性可能增大。

【处理原则】

随访对于经粗针活检证实为乳头状瘤，不伴有恶性及不典型性病变，影像学与组织学诊断相符，直径小于 2mm 者，可采用影像学随访来替代外科手术。建议每3个月复查一次。

手术①对于良性乳头状瘤，在超声引导下使用空心针 14G 以上的真空辅助活检系统进行切除，可完整切除小的导管内乳头状瘤，从而避免开放手术。②伴有血性溢液的导管内乳头状瘤均建议行手术治疗。可使用乳管镜术中定位或直接切除导管内乳头状瘤。③所有诊断为导管内乳头状瘤的病变，尤其是外周型乳管内乳头状瘤，均可常规行包括病变乳导管在内的区段切除术。

【预后】

不伴有非典型性病变的中央型乳头状瘤，其继发乳腺癌的风险增加 2 倍；当伴有非典型性病变时，此类风险增加 5 倍。外周型乳头状瘤比中央型乳头状瘤继发乳腺癌的风险增加 3 倍，当伴有非典型性病变时，则增加 7 倍。

图穿刺活检示意图

非哺乳期乳腺炎症诊疗常规

【定义】

非哺乳期乳腺炎症是发生在女性非哺乳期的一组非特异性炎症。临床上以乳腺肿块、乳头内陷、乳头溢液及乳腺脓肿为主要表现，甚至形成乳腺周围瘘管或窦道。主要包括乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎（MDE/PDM）、肉芽肿性小叶乳腺炎（GLM）。其发病可以影响各个年龄段的成年女性。

【病因和发病机制】

阻塞学说乳头内陷、乳管阻塞导致分泌物的阻滞，在引起无菌性炎症的基础上继发细菌感染导致本病发生。

感染学说肠球菌、厌氧性链球菌、布鲁氏杆菌、分枝杆菌等多种细菌感染导致本病都有报道。最新研究显示肉芽肿性乳腺炎同棒状杆菌感染有着密切的关系。

吸烟国外文献显示重度吸烟与 MDE/PDM 的发生、发展及复发密切相关，但其机制目前并不清楚。

其他因素有学者提出 GLM 同自身免疫因素、服用避孕药物、高泌乳素血症、外伤引起的炎症反应有关。

【组织病理学】

乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎镜下病变乳腺导管高度扩张，管壁高度增厚，囊腔内充满粉红色颗粒状浓稠物质，扩张导管周围可见淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和中性粒细胞浸润，后期大量浆细胞、淋巴细胞包绕。

肉芽肿性小叶乳腺炎镜下可见以乳腺小叶单位为中心的非干酪样肉芽肿，呈多灶性分布。病变中部常见中性粒细胞灶――微脓肿。

【临床分型】

隐匿型以乳房胀痛或乳头溢液为主要表现。疼痛与月经周期无关。乳头溢液常呈间歇性，多为单侧溢液，可发生在多个导管，溢液可为血清样，也可为白色或奶酪样等。

肿块型该类疾病首诊的主要表现，肿块多位于乳晕周围，扁平或结节状，可伴有乳头内陷。

脓肿型在慢性病变基础上继发急性感染形成脓肿，严重者可伴有局部红肿、灼热、触痛，但全身症状少见。

瘘管型少见，脓肿自行破溃或引流术后形成瘘管或窦道。

表 2 乳腺导管扩张症/导管周围乳腺炎与肉芽肿性小叶乳腺炎的鉴别

【辅助检查】

血常规常不伴有结果的改变，但伴急性炎症的患者应尤其注意其白细胞总数和分类的变化。

病原微生物检查应积极寻找病原微生物存在的证据，方法包括镜检和细菌培养。细胞学检查溢液者涂片可见大量泡沫性组织细胞、成熟的浆细胞。肉芽肿性小叶乳腺炎细针穿刺可见多量的上皮样细胞。

乳管镜 MDE的乳管镜下表现为总乳管或（和）大导管内大量白色、絮状、团块状分泌物，导管增宽伴管壁弹性消失，有时可以见到纤维架桥网状结构。

乳腺超声表现为边缘不规则的低回声肿块，回声不均匀，部分可见液性暗区。有时仅表现为局部腺体层结构紊乱，不同程度的导管扩张。乳腺 X 线摄片表现为与周围腺体密度相似的肿块，毛刺细小，可伴有稀疏钙化灶。

MRI T1加权像（T1WI）上呈现低信号，T2 加权像（T2WI）上呈现较高信号，动态增强扫描为不均匀混杂强化。

穿刺活检推荐空心针穿刺，不建议行细针穿刺细胞学检查。

【诊断与鉴别诊断】

诊断应详细询问病史，仔细查体，同时结合患者临床表现、辅助检查、组织病理学等进行诊断。

鉴别诊断

①乳腺癌：非哺乳期乳腺炎患者肿块常有触痛，一般不与胸壁粘连，血性溢液少见。

②乳腺结核：病理查见典型的干酪样坏死可以明确诊断，可采用抗酸染色、结核感染 T 细胞检测（T-SPOT.TB）等方法寻找结核菌。

③其他：结节病、真菌感染、韦格纳肉芽肿（Wegner’s 肉芽肿）等。

【处理原则】

手术治疗目前治疗以手术为主，其方式可选择肿块切除术、区段或象限切除术、皮下腺体切除术等，原则是必须完整充分切除病灶。脓肿形成者须切开引流，多房脓肿的患者引流要彻底。已经形成乳腺瘘管或窦道的患者可以行瘘管切除术，广泛多发病变或反复发生者可行单纯皮下腺体切除术。

药物治疗急性期经验治疗推荐使用广谱抗生素联合抗厌氧菌的药物，根据药

敏结果调整使用方案。反复发作、窦道经久不愈或病变广泛不适合手术者，可给予三联抗分枝杆菌药物治疗取得缓解后再行手术治疗。肉芽肿性乳腺小叶炎可口服激素类药物取得缓解。