椎体骨折的诊断和治疗
椎体骨折的诊断和治疗
发表时间：2011-05-16T10:21:08.547Z 来源：《中外健康文摘》2011年第5期作者：周冰
[导读] 多由强力屈曲外力的作用，导致受力节段的椎体相互挤压引起椎体楔形骨折。
周冰 (黑龙江省大庆龙南医院骨科 163453)
【中图分类号】R683.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)5-0188-02
(一)单纯楔形压缩骨折
多由强力屈曲外力的作用，导致受力节段的椎体相互挤压引起椎体楔形骨折。这种创伤多见于颈4、5、6椎体。严重者椎体变扁而椎体之后部突向椎管压迫脊髓。
【创伤机制和病理】
屈曲外力作用于椎体时，上下颈椎的终板相互挤压，致受压缩力大的椎体前部皮质骨折，受累椎体的前缘松质骨也同时被压缩，高度减小呈楔形改变。除椎体受压骨折外，颈椎后部结构的小关节也可能发生骨折。由于颈椎后部结构承受张应力，后部韧带常常发生撕裂。
如果压缩骨折的椎体仅限于椎体前部，则椎管形态不会发生改变，脊髓也极少受到创伤；若楔形变的椎体向后突出或椎间盘创伤向椎管方向突出，则导致脊髓受压迫。
【诊断】
外伤史
临床表现
临床上主要以局部表现为主。疼痛、颈部僵硬、活动受限，头颈部呈前屈状态。棘突和棘间隙有压痛。合并脊髓压迫者，表现出相应的神经系统症状和体征。
X线表现
侧位X线片显示颈椎生理曲度改变，创伤的椎体前部压缩，整个椎体呈楔形改变，有时可伴有小关节骨折。由于椎体骨压缩椎体密度增高。
CT、MRI检查
明确骨折的形态及椎管的变化，也解脊髓受损的情况。
【治疗】
轻度压缩骨折，可直接用头颈胸石膏或石膏颈领固定；楔形变明显者，采用枕颌带牵引，颈椎略呈伸展位，约20°～30°，减轻椎体前方压力，形成张应力，使之复位，并可使后结构复位愈合。压缩骨折的复位是比较困难的，而后结构的修复对创伤节段的稳定，具有十分重要的意义。牵引3周后，改用头颈胸石膏固定2～3个月。即使楔形变化的椎体没有恢复，而具有坚强稳定的后结构，颈椎的运动功能也不会受到影响。
如有脊髓压迫表现，根据情况施行手术减压和稳定手术。
(二)爆裂性骨折
椎体爆裂性骨折是严重的颈椎创伤。是由于垂直挤压暴力作用于颈椎椎体，使椎体爆炸裂开，多发生在颈椎中、下段，骨折碎片常常被挤入椎管压迫脊髓和神经根，而引起脊髓创伤的临床表现。
【创伤机制】
高处重物坠落打击或人体从高处跌落头顶部撞击地面是常见的致伤原因。颈椎在中立位时，突然受到来自垂直方向的暴力打击，暴力自上而下，垂直通过椎间盘达椎体，导致下颈椎椎体爆裂性骨折。骨折片自椎体中央向四周分离移位，前、后纵韧带同时破裂。
【创伤病理】
椎体爆裂性骨折实质上为粉碎性骨折。强大的暴力使周围韧带结构严重破坏，椎体的骨碎片向外爆裂分离，骨折碎片可向椎管方向移位，也可挤入椎间孔，引起脊髓和神经根创伤。椎体的正常高度丧失，可伴有相应的后部结构创伤，如椎弓、椎板和棘突骨折。
【诊断】
外伤史
颈部症状、体征：颁部疼痛、不能活动，局部压痛，以创伤椎节的棘突和棘间压痛最明显。
脊髓创伤的症状、体征：脊髓创伤常较严重，甚至造成脊髓完全性创伤。创伤平面以下感觉、运动和括约肌功能障碍。颈髓中心性损害者，上肢症状较下肢症状重，膀胱功能及会阴部感觉仍存在。颈髓前角创伤时，下肢痛温觉消失，但轻触觉和位置觉保留。
神经根受压者，出现肩臂和手部麻木，疼痛或感觉过敏。
X线检查 X线正位片提示椎体压缩性骨折。侧位X线片显示椎体粉碎性骨折、骨折片向前突出于颈椎前缘弧线，向后突进椎管。颈椎生理弧度消失、变直或反张。
CT、MRI检查 CT扫描的横断层面，可以清楚显示椎体爆裂的形态和分离移位的特点，尤其能显示骨折片在椎管内的大小和位置及其与脊髓之间的关系。MRI可显示脊髓和神经根损害的情况，如受压情况、出血情况和变性情况等。
【治疗】
非手术治疗
椎体爆裂骨折如无脊髓创伤，应施行颅骨牵引，矫正成角、恢复颈椎序列和长度。合并脊髓创伤者应注意观察生命体征，积极抢救和治疗合并伤，同时施行颅骨牵引，但牵引很难达到满意的复位。且牵引重量不宜过大，以免加重脊髓创伤。
手术治疗
颈椎爆裂骨折合并脊髓创伤患者，在全身状况允许的情况下，应施行急诊手术。手术一般取前方入路，显露骨折椎体，切除骨折块及上下椎间盘，解除来自脊髓前方的压迫。充分减压后，取自体髂骨块，进行椎体间植骨融合，并植入钢板内固定。
中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组等：中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见(2017)
中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组 中华医学会麻醉学分会骨科崩醉学组 髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人的髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995至2005年这10年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为美国麻醉医师协会（ASA ）Ⅲ～Ⅳ级。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为
高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30 d 住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗（如入院48 h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险，比值比（OR）＝0.74，95%可信区间（CI）：0.67～0.81。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。 导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术。 三、术前评估和准备 1．急诊室处理：急诊室接诊老年髋部骨折患者后，应在1 h内完成初级评估，4 h内收入专科病房。评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）。
中国骨质疏松性骨折诊疗指南
中国骨质疏松性骨折诊疗指南 (骨质硫松性骨折诊断及治疗原则） l概述 骨质疏松症是一种全身性、代谢性骨骼系统疾病,其病理特征为骨量降低、骨微细结构破坏、骨脆性増加,骨强度下降,易发生骨折。与年龄、性别、种族等因素密切相关,绝经后妇女多发。骨折是骨质疏松症最严重的后果,常是骨质疏松患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松症分为原发性和继发性,本指南所指的骨折是原发性骨质疏松症导致的骨折。 l.1骨质疏松性骨折的特点及治疗难点 ①患者多为者年人,常合并其他疾病,易发生并发症。 ②多为粉碎性骨折,内固定治疗稳定性差,内置物易松动、脱出,植骨易被吸收。 ③骨形成与骨痂成熟退缓,易发生骨折延迟愈合,甚至不愈合。 卧床制动期將发生快速骨丢失,再骨折的风险明显增大。 ⑤致残率、致死率较高。 再骨折发生率高,髋部骨折患者一年内再次发生骨折达20%。 1.2骨质疏松性骨新的治疗原则
骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松。 2骨质疏松性骨折诊断及鉴别诊断 2.l诊断 2.1.1病史、症状和体征 有骨质疏松性骨折史或轻徴外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状,畸形、骨擦感(音)、异常活动等体征,也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折,可致身高变矮或驼背畸形。 2.1.2影像学检査 普通X线检査:①摄片应包括损伤部位上、下邻近关节,髋部骨折应包据双侧髋关节；②除有骨折征象外,还有骨质疏松的表现；③推体压缩骨折时,有楔形变或“双凹征”,部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。 CT检査: ①移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折,需应用 CT和(或)三维成像；②为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等,可考虑CT检查。 MRI检査:①可诊断隐匿性骨折；②可判断骨折是否愈合,未愈合的骨折 T1WI为低信号、 T2WI为高或等信号,抑脂序列呈高信号。 骨扫描( SP E C T/E CT) :适于不能行MRI检査的患者,有助于判断疼痛责任椎体。
X线跟骨轴位的最佳投照方法以及对跟骨骨折临床诊断的价值
关于X线跟骨轴位的最佳投照方法的专题报告 江苏省连云港市第一人民医院放射科张天成 跟骨是最大的一块附骨，呈不规则形。从上面观察其形状约为长方形，其长宽比约为2：1，由于跟骨解剖位置的特殊性，对获取其正位影像的方法为轴位摄影。 跟骨骨折是足部常见损伤，占全身骨折的1.5％，占所有跗骨骨折的60％，常由突然的高速冲击力作用于足跟引起的。最常见的损伤机制是机动车事故或由于高处坠落跟骨首先触地所造成。〔1〕其预后往往因不同的个体表现出很大的差异，主要是由于骨折类型的不同及治疗方法的选择。有的跟骨骨折本应恢复较好，但由于诊断不及时，结果往往令人失望。〔2〕由于X线检查具有快速、无创、低成本等优点，目前已成为诊断跟骨损伤的常用方法。本文探讨跟骨轴位的投照方法以及对此法对跟骨损伤的临床应用价值。 本组选取2008年2月～2008年9月，临床怀疑跟骨骨折患者35例，男26例，女9例。年龄31～67岁，平均49岁。 致伤因素28例为高处坠落跟骨触地损伤，9例为交通事故。 临床表现患者有典型的外伤史，足跟部疼痛，病足均不能着地，并伴有不同程度的肿胀及皮下淤血，压痛感明显。均摄跟骨侧轴位片。 所用仪器为飞利浦专用摄片机，DR系统，ACE自动曝光系统，GE—PACS系统。 片示： 跟骨轴位片显示跟骨呈轴位投影像，载距突、跟骨体和跟骨各突均能清晰显示。 跟骨外伤病人原则上都应摄跟骨正侧位轴位片
投照方法临床怀疑跟骨骨折均应摄跟骨轴侧位，其中跟骨侧位的投照是难点，尤其是日常工作中一定遇到过打了厚厚的石膏来摄跟骨轴位和侧位的，现归纳如下 （1）体位患者仰卧或坐于摄影台上．对侧膝部弯曲。被检测下肢伸直，踝关节放于暗盒中心。踝关节极度背屈，可用一绷带绕于足部．嘱患者向后拉住。这样能帮助踝关节背屈，使跟骨不致被跖骨和跗骨所重叠。如患者踝关节因疼痛或因功能受限（如石膏固定）不能背屈时，可将下肢用沙袋垫高，使足长轴与台面形成直角，并适当增加焦片距以补偿较大的物片距。 （2）中心线向足底倾斜35－45度，从内外踝连线中点摄入，经过第三跖骨的底部射入胶片中心。中心线倾角的大小，以踝关节背屈的角度来决定，角度大者，中心线倾角可小，角度小者，中心线倾角应加大，倾角的原则是垂直于跟骨长轴与台面平角的角平分线。在病人极度痛苦或石膏固定的情况下，应适当抬高患肢，将踝关节处垫高，垫到跟骨长轴与胶片成基本垂直即可，并加大投照角度。 （3）使用滤线器，焦片距120CM，摄片条件参考跟骨侧位片，应注意“阳极效应”。质控要求 （1）跟骨投影其横径与纵径之比为1：2 （2）距下关节应显示。 （3）距下关节到跟骨粗隆部，均应清晰显示 （4）无明显伪影，层次丰富，对比良好 若跟骨影像显示其长宽比例大于或小于2：1，则说明摄影时所打角度不合适。角度小了则比例小于2：1；角度打了则比例大于2：1. 在这里我想重申一个基本摄影原则，就是x线束应垂直摄入被检部位。 注意要点: 1 要把解剖位置记清了，心里大概有跟骨的位置和跟距关节的位置，倾斜角度随着跟骨屈曲而改变，当然，是在35-45度之间。当然，主要是操作人员用心就行。 2 碰到有石膏的病人，不用用力牵拉，轴位你要把小腿垫高后，放入暗盒再向足跟 侧倾斜中心线即可。踝关节处垫高，垫到你认为跟骨长轴与胶片成基本垂直即可， 中心线向头侧倾斜，当然投照条件要适当。 3 注意“阳极效应” 4 采用起跑式的投照方法，患足踏于暗合上方，足底与胶片平行，踝关节尽量屈曲， 身体前扑，将重心前移；健足跨前一步，类似起跑动作；球管中心线向头侧倾斜35 度，通过跟腱穿过第五跖骨基底部达暗合。有时不实用，实际工作中不是每位患者 都能达到体位要求的 5 足底的软组织厚度大约2CM，加上摄取跟骨轴位时要斜球管，更据光学投影的 原理跟骨在照片上投影时要梢向上移约1-2CM，因此，摄取跟骨轴位时将足底软组织与暗合边缘平其即可达到最好的取景效果。 6 拍跟骨轴位片时，如果踝关节的屈曲度小，那么球管向头侧倾斜度要大。一般 轴位的KV要比侧位大3~5KV，这样拍出来的效果会比较好。 7 防止跟骨变形，下肢长轴、暗盒长轴和中心线射入方向三者就保持一致，可借 助绷带牵拉，中心线倾角的大小，以踝关节背屈的和度来决定，角度大者，中心线 倾角可小，倾角的原则是垂直于跟骨长轴与台面平角的角平分线！
术前病例讨论
术前病例讨论 基本信息 赵某某女101岁 主因：摔伤致左膝疼痛伴活动受限4小时入院。 既往史：93岁时因长子去逝，逐渐出现思维混乱，近期遗忘状态；家族史无特殊，无明确药物过敏史。 个人史：有60年吸烟史，其他无特殊。 入院情况 神志清、精神紧张，被动体位。 血压：200/90mmHg 心率：68次/分体温：36.8℃ 专科查体：左.............，局部肿胀明显，明显皮下瘀斑及水泡；压痛明显，左下肢纵向叩击痛明显；左膝关节活动度因患者疼痛未详查，左踝关节活动受限；左足背动脉搏动无明显异常，肢端感觉无明显异常。余肢体未见明显异常。 左踝正侧位片+跟骨轴位片 1．跟骨前突骨折 2. 跟骨结节的垂直骨折 3. 载距突骨折4. 跟骨压缩性骨折 5. 跟骨粉碎性骨折
胸部正位片 双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点；主动脉硬化、心脏增大，以左心室增大为主。（图） 心电图 1.窦性心律； 2.频发房早二联律； 3.左室高电压； 4.轻度st段改变。 血常规、生化 血气、凝血 入院初步诊断 1.左胫骨平台骨折（SchatzkerⅡ型） 2.骨质疏松症 3.高血压病（3级极高危） 4.心律失常-频发房早 5. 老年痴呆症
思考 以上检查是否完善，如未完善还需要什么检查？ 入院处理及完善术前检查 入院处理：心电监护 低流量吸氧 监测血压 术前备异体血、术中备自体血回输 完善术前检查： 一、心脏彩超：1.心房、心室不扩大；2.左室舒张功 能减低；3.二尖瓣、主动脉瓣轻度返流。 胸腔、腹部、双下肢B超：未见明确异常 甲状腺B超示：结节性甲状腺肿 泌尿系B超示：左肾囊肿 二、血气分析：PO2：125mmHg（吸氧） PO2：97mmHg（脱氧） 请心内科、呼吸科会诊完善术前评估。 呼吸科相关检查 查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 吸烟史60年 胸片：双侧肺纹理增重、紊乱，双肺野可见散在钙化点。
跟骨骨折从解剖到诊断
跟骨骨折从解剖到诊断 许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。通常，通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而 CT 扫描的诊断准确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。基于此，来自西班牙 Enrique Guerado 等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的 Injury 上，现介绍如下： 跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图 1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图 2 和 3）。 图1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。）
图2 跟骨内侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨-距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。 载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。
图3 跟骨外侧面观。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨-距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨-距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。 骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。 跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图3和4）。
外科：老年髋部骨折的诊断与治疗
外科：老年髋部骨折的诊断与治疗 路青林山东省千佛山医院骨科主任，主任医师山东大学教授，硕士生导师老年髋部骨折一般是指股骨粗隆间骨折及股骨颈骨折。随着人体的衰老,骨组织出现萎缩，尤其是老年女性，随着绝经后激素水平的下降，钙质吸收明显降低。病变早期出现骨小梁变细、数量减少，进一步发展可表现为骨小梁消失、骨皮质变薄、皮质的内1/3转换成类松质样骨。由于在骨萎缩的过程中有机质与无机质的比例减少，所以骨骼弹性与硬度均下降。这种组织表现是老年人发生骨折的基础，同时也为治疗带来一定的困难。在老年骨质疏松骨折中，髋部骨折发生率最高，是对老年人生命威胁最大的骨折。 一、老年髋部骨折的常见病因 据统计，90%的髋部骨折发生在50岁以上的患者，60岁以上者每增加5年，髋部骨折的发生率将成倍增长。粗隆间骨折的平均发生年龄较股骨骨折发生率高,女性发病率高于男性。老年骨质疏松引起的髋部骨折的病因可分为骨性因素与非骨性因素，骨性因素为老年原发性骨质疏松症，此病可分为2个亚型：Ⅰ型为绝经后骨质疏松症；Ⅱ型为老年性骨质疏松症。非骨性因素主要与老年生理病理特征有关。老年患者由于骨关节的退行性改变，如关节炎致关节活动受限、肌力下降及脊柱退变所致的肌张力改变，在身体稳定性出现异常时,保护性体位不能在瞬间完成,应力过度集中在髋部,引起骨折。同时由基础疾病如高血压、脑萎缩、卒中、帕金森病、眼部疾患等引起的头晕、视听障碍、平衡力下降等，也是老年人跌倒发生骨折的常见原因。 二、老年髋部骨折的诊断 （一）病史不同程度的外伤病史，老年人滑到、扭伤等较轻微暴力，因合并有不同程度的骨质疏松，都可造成髋部骨折，有些患者甚至没有明显的外伤病史。 （二）症状与体征髋部明显疼痛、肿胀，髋部皮下可见瘀血斑，大转子处压痛及叩击痛，下肢短缩、外旋、内收等畸形，股骨纵向叩击痛。老年患者特别是患有脑血管疾病者，因基础性疾病的影响，骨折疼痛可能不甚明显，主诉不清，故严格的体格检查及影像学检查非常必要。 （三）影像学检查常规髋部X线片检查可清晰显示骨折情况，包括部位、类型及移位等情况。CT及MRI检查能在横断面上了解骨折程度及移位情况，特别是三维成像技术能显示骨折的立体形态，对手术有非常大的指导意义。 三、老年髋部骨折的分型 （一）股骨颈骨折股骨颈骨折按骨折线部位、方位和骨折移位程度有三种分型方法。 1.按骨折线部位分型： 股骨头下骨折：骨折线位于股骨头和股骨颈的交界处。 股骨颈头颈部骨折：骨折线起自股骨头下缘，向下至股骨颈中部。 股骨颈中部骨折：骨折线通过股骨颈中段。 股骨头基底骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间。 2.按骨折线的方向分型： 股骨颈外展骨折：两折端呈外展关系关系，颈干角加大。 股骨颈内收骨折：两折端呈内收关系，颈干角变小，骨折远端向上移位。 3.按骨折移位程度分型： GardenⅠ型为不完全骨折型。 GardenⅡ型为完全骨折但无移位。 GardenⅢ型为完全骨折并有部分移位。 GardenⅣ型为完全移位，股骨颈明显上移外旋。 （二）股骨粗隆间骨折： 1.股骨粗隆间骨折Evans-Jensen分型： I型：无骨折移位，为稳定性骨折。 Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，骨折呈内翻移位。 Ⅲa型：小粗隆游离，骨折呈内翻移位。 Ⅲb型：粗隆间骨折加大粗隆骨折，大粗隆成为单独骨折块。 Ⅳ型：大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。 Ⅴ型：逆粗隆间骨折，骨折线起自大粗隆下方斜向内上方走行，到达小粗隆上方。
中医骨伤科临床诊疗指南 跟骨骨折
中医骨伤科临床诊疗指南?跟骨骨折（修订） （草案） 1 范围 本指南提出跟骨骨折的诊断、辨证和治疗。 本指南适用于跟骨骨折的诊断和治疗。 本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科等相关临床医师使用。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本《指南》。 跟骨骨折calcaneus fracture 凡发生于跟骨的骨折均称为跟骨骨折。 3 诊断 3.1诊断要点 3.1.1病史 有明确的足跟部外伤史，特别是高处坠落史。 3.1.2症状体征 主要症状是足跟部疼痛、活动受限。查体可见局部肿胀，压痛，皮下瘀斑，足弓变浅或消失，足跟增宽，呈外翻畸形。合并脊柱骨折时则有胸腰部疼痛，活动受限。合并足骨筋膜室综合征时，可出现足部剧烈疼痛，皮肤感觉障碍和张力异常增高等表现[1,2]。 3.1.3影像检查 X线片检查：应拍摄跟骨前后位片、侧位片和轴位片，用于判断跟骨骨折类型、关节面塌陷情况以及测量B?hler角（25~40°）、Gissane角（平均120~145°）和跟骨的高度、宽度、外翻的角度等。对合并伤患者还应拍摄相应部位的X线片[3]。 CT检查:应包括横轴面及冠状面、矢状面扫描，用于判断跟骨骨折的部位、移位和塌陷程度，特别是后关节面骨折情况。CT图像三维重建可直观显示跟骨骨折的细节[4]。 3.2分型 临床常用的分型方法有两种，一是基于X线片检查的Essex-Lopresti分型法，分为舌型骨折和关节塌陷型骨折，又根据严重程度分为不同亚型[5]。 二是基于CT检查的Sanders分型法，它根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折划分为四大类型和不同的亚型： I型，所有无移位的关节内骨折，无论后关节面骨折线有多少； Ⅱ型，跟骨后关节面为两部分骨折，移位≥2mm,根据原发骨折线的位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC； Ⅲ型，跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，又分为ⅢA、ⅢB及ⅢC三个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折线； Ⅳ型，跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。 3.3 诊断与鉴别诊断 根据患者的病史、症状、体征、X线片和CT检查结果可做出明确诊断。 成人跟骨骨折诊断明确，但需注意与病理骨折等相鉴别。 4辨证 本辨证参考《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中医病证诊断疗效标准》[7]，在《中医骨伤科常见病诊疗指南》[8]的基础上结合前期的文献整理进一步完善。 跟骨骨折的辨证论治规律以三期辨证为主，气滞血瘀证、瘀血内阻证、气血亏虚证、肝
跟骨骨折治疗方法的选择
跟骨骨折治疗方法的选择 足跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，多数患者是由于高处坠落足跟着地压缩所致。由于结构复杂、周围组织特殊、关节面易塌陷，跟骨骨折在临床治疗上有比较多的难点。跟骨骨折的治疗总起来可概括为非手术方法和手术方法。从理论上和认知上说，治疗方法的优序选择是先非手术方法后手术治疗。本文结合临床实例，总结了跟骨骨折的相关经验，以期推动骨科治疗的发展。 标签：跟骨；骨折；手术治疗 许多骨科的一线工作者和专家学者为提高跟骨治疗的临床效果做了大量工作，但结果并不能尽如人意。特别是在跟骨骨折范畴中的关节内骨折，其临床效果一直差强人意。本文回顾了国内外关于跟骨骨折的资料记录，对跟骨骨折的原理及治疗标准、治疗手段及考虑的因素等作出了概述，以期推动跟骨临床治疗的发展。 1跟骨概述 1.1损伤机制跟骨骨折按照骨折的程度大致，其作用原理可分为高能量作用和低能量作用。高能量强压撞击，最常见的有高处坠落和车祸，这种损伤常常导致跟骨粉碎性或关节内骨折，且伴有脊柱骨折或损伤；低能量容易损伤导致轻微移位骨折。不管哪种能量，都是由剪切力和（或）压缩力引起的。 1.2分类方法跟骨骨折有较多的临床分类方法，每种方法均有其各自的优、缺点，且每种方法的分类主要依据都是X线及CT表现。临床上应用较广泛的是Sanders分型，这种方法被多数骨科医生认可，并依据其分类选择跟骨骨折治疗方法及预后判断临床效果。本文所述治疗方法也是基于Sanders分型。 这种分型方法，于1990年由Sanders提出。这种分型的依据是跟骨后关节面的损伤程度。该分型方法对治疗方法的选择和预判非常重要。Sanders分型主要有：①Ⅰ型：无移位的关节内骨折；②Ⅱ型：跟骨后关节面为两部分骨折，有一条骨折线两个骨折块；③Ⅲ型：跟骨后关节面有两条骨折线、三个骨折块； ④Ⅳ型：跟骨后关节面为四部分骨折块，属于严重的粉碎性骨折。 2跟骨治疗方式的选择 跟骨骨折的治疗具有挑战性，目前尚无理想的治疗方法。保守治疗适合于移位小的骨折，手术治疗针对于移位较大或粉碎性骨折。 2.1跟骨治疗应考虑的因素 2.1.1患者年龄老年患者（生理年龄50～55岁的患者）优先选择保守治疗的方法；
右足跟骨折 大病历
xxxx 医院 住院病历 科别：骨科病房：xx 床号：xx床门诊号：无住院号：xx 姓名 xx 性别男年龄55岁籍贯xxxx 职业务农婚配已婚民族汉住院日期 2018-01-11 现在住址xx 病史采取日期 2018-01-11 联系人 xx 与病人关系xx 病史叙述者患者本人 联系人住址同上住址可靠程度可靠 联系人电话xx 过敏史无 骨科第1次住院记录 主诉：右足跟部肿痛、畸形、活动受限2天。 现病史：2天前患者在家接灯泡时从梯子上滑下蹲伤，致右足跟部持续性 剧烈疼痛、肿胀、畸形明显，足跟部活动受限，伤后无头晕、头痛、恶心、呕吐，在当地医院行右足跟骨正侧位片示：右足跟骨骨折，给予石膏外固定，门诊以“右 足跟骨骨折”收住我科。近期患者饮食、睡眠可，大小便正常，近期体重无明显 变化。 既往史：平素体健，无肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，无食物、 药物过敏史，无输血、献血史，预防接种随社会进行，其它各系统回顾未见异常。 个人史：生于原籍，无疫区生活史，无有害物接触史，无烟酒等特殊不良 嗜好。 婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻感情好，婚后育2子1女均体健。 家族史：父母已故（死因不详），余近亲亲属均体健，家族成员中无遗传倾 向疾病患者。 以上病史采集无误，请患者或家属签字确认：医师签名： 体格检查 T: 36.9℃ P：103次/分 R：21次/分 BP：138/67mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、 蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，外耳道无异
老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)发布
老年髋部骨折诊疗专家共识（2017）发布 治疗1治疗原则对于老年髋部骨折，无论选择手术或非手术治疗，都存在相应的风险和并发症，导致患者死亡率增高、活动和自理能力下降。如果选择非手术治疗，除了存在骨折畸形愈合和不愈合的风险，还可能会导致卧床相关并发症，有些并发症对老年人是致命的。因此，对于大多数老年髋部骨折，手术治疗是首选，但手术治疗也存在一定的治疗风险和并发症。 在选择手术或非手术治疗时，需要综合考虑患者的合并损伤、合并内科疾病及其严重程度等，同时还要结合医生的临床经验。需要医生跟患者及家属深入沟通，评估治疗的风险和获益，选择恰当的治疗方案。尤其是对于合并严重内科疾病的患者，更需要个体化分析手术的风险和由此给患者带来的获益。2手术时机越来越多的证据支持老年髋部骨折手术应尽早进行，在患者入院48 h内手术治疗效果更好，可以减轻疼痛、降低并发症发生率、缩短住院时间，而延迟手术会增加患者死亡率。因此，只要患者的身体状况许可，应该尽快手术。因内科疾病而推迟手术的患者死亡率最高，而这些患者可能会由于尽早手术得到最大的获益。手术应尽量安排在常规工作时间（而不是夜间急诊），以便及时得到有经验医生的支持与帮助。
要达到老年髋部骨折尽早手术的目标，需要有医院管理部门的协调安排，治疗相关科室的密切协作，制定相应的治疗流程和路径，并且定期回顾总结以改进。组建老年髋部骨折治疗相关科室的多科协作治疗组，有助于提高老年髋部骨折的治疗效果和效率。建议在老年髋部骨折的治疗过程中，常规有老年科医生的参与。很多研究表明，骨科和老年科密切协作、共同管理患者的模式优于传统的骨科病房收治会诊模式。3术前准备老年髋部骨折患者常常合并有多种内科疾病，约70%的患者为美国麻醉医师协会分级Ⅲ~Ⅳ级。由于合并疾病的存在，老年髋部骨折患者的死亡风险较同龄人群高3倍。对老年髋部骨折患者应该尽快进行评估，建议参考'中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2014)'系统、全面地进行。着重评估重要脏器系统功能，包括循环系统、呼吸系统、中枢神经系统、肝肾功能及凝血功能等，此外还建议评估患者的认知功能和营养状况。 在评估时除了询问病史和体格检查外，还需要进行必要的辅助检查。除了手术的常规检查（血尿常规、生化功能、凝血功能、传染病筛查、胸片、心电图）外，还需要进行哪些检查，何种情况下需要进行这些检查，这些检查是否有助于降低患者围手术期的风险，都还存在争议。进行过多没有必要的辅助检查，反而会拖延术前评估时间，延误手术时机。 例如在进行术前心脏评估时，英国老年髋部骨折治疗指南的
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人） 髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d 全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74，95%CI 0.67-0.81）。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。 导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因
骨质疏松性骨折诊疗指南2017版
<骨质疏松性骨折诊疗指南>2017版更新要点2017-03-16医默相通 3月11日，骨典演义--2017骨质疏松性骨折诊疗指南网络直播会议在美丽的蓉城召开。众多顶级骨科专家齐聚一堂，共同分享对骨质疏松性骨折指南的理解以及诊治经验的思考。本期我们邀请山西大医院刘强教授和吴斗教授对17年指南的更新要点进行介绍。 为了及时反映骨质疏松性骨折外科治疗和药物治疗的新理念和循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，推广规范化的诊疗措施，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家对原有的指南（2008版）进行了更新。该版本指南与2008版骨质疏松性骨折诊疗指南相比，有以下更新要点。 1对骨质疏松性骨折定义的进一步完善 骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折。“通常不会引起骨折外力”指人体重心从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。与08版指南相比，新版本指南强调骨质疏松性骨折是基于全身骨质疏松症存在的情况下，局部骨组织发生的病理性改变，是骨强度下降的突出表现，也是骨质疏松症的最终结果。
2流行病学的更新 新版本补充了流行病学的最新资料。2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）报告：全球每3 秒钟发生1例骨质疏松性骨折，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍。 3影像学检查增加 影像学检查除了X线、CT及MR检查外，新版本中增加了全身骨扫描（ECT）检查在骨质疏松性骨折诊断中的应用，它适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。 4更新诊疗流程图 新版本中首次提出了骨质疏松性骨折的诊疗流程图。对于疑似骨质疏松性骨折的病人需先行血尿常规、钙、磷、碱性磷酸酶、影像学和骨密度等酌情检查项目，检验结果正常而影像学、骨密度等检查异常可确诊为骨质疏松性骨折，检验结果异常需排除继发性骨质疏松、肿瘤等；确诊骨质疏松性骨折后继而进行骨折处理、骨折愈合评估，与此同时给予患者基础措施和药物治疗，药效评估，并强调对二次骨折的预防。 5常见骨质疏松骨折手术策略推荐与更新
跟骨骨折的护理
跟骨骨折护理 【术前准备】 1．心理护理顾虑手术效果，担心骨折预后，易于产生焦虑、恐惧心理。应给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性及治疗方法，并给与悉心的照顾，以减轻或消除心理问题。 2．饮食宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物，且易消化。 3．体位抬高患肢，以利静脉回流，减轻肿胀。 4．并发症的观察和护理神志、瞳孔、头痛；下肢感觉、活动异常；大小便情况。 5．功能锻炼抬高患肢，24小时后开始主动活动踝关节。 【术后护理】 1．体位同术前护理。 2．功能锻炼方法同术前护理，预防关节僵硬及创伤性关节炎的发生。 健康教育 1．功能锻炼需坚持按计划练习，骨折愈合后，可负重锻炼。 2．心理与营养保持心情愉快，增加营养，利于骨折愈合。 3．复诊定期拍X片，了解恢复情况。
跟骨骨折护理 【术前准备】 1. 心理护理由于对疾病预后的不确定，担心患肢残疾。针对患者的心态采取相应的措施，同情理解患者，讲解有关疾病的知识、治疗的大致过程及可能出现的情况，介绍相同的成功病例经验，稳定患者情绪；做好家属思想工作，允许亲人陪伴，给予患者以亲情的支持，使患者增强自信心，处于最佳心理状态，愉快接受手术。 2. 饮食护理向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。术前给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如适当食鱼类、肉类、海产品及新鲜蔬菜水果、早晚各饮鲜牛奶250ml。有消瘦、贫血、低血症等全身情况较差者，静脉输入营养物质，如20%脂肪乳剂、5%复方氨基酸。 3. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。减少患肢的不适和疼痛。 4. 观察足趾的末梢血液循环及感觉、温度、活动情况。 5. 合并症的观察与护理 （1）颅底骨折注意病人神志、瞳孔有无异常，有无头痛及其严重程度，有无喷射性呕吐，有无耳、鼻流液，“熊猫眼”迹象。出现脑脊液耳漏或鼻漏时处理：①避免用力咳嗽；②不可局部冲洗、阻塞外耳道和鼻腔；随时以无菌棉球吸干流出的脑脊液，保持口、鼻、耳清洁；③抬高头部。 （2）脊柱骨折有无双下肢感觉、活动异常，大小便有无障碍。处理：参见“脊柱骨折”相关内容。 6. 骨科常规术前准备，如备皮、皮试等。 【术后护理】 1. 体位抬高患肢，促进血液回流，减轻肢体肿胀。 2. 凡是采用石膏外固定者，应严格按石膏护理常规护理。手术后应注意石膏表面的渗血情况，发现问题及时报告医生进行处理。注意患肢末端皮肤色泽、温度及足背动脉搏动和足趾活动情况，警惕骨筋膜室综合征的发生。 3. 并发症的护理 （1）感染跟骨骨折术后感染比较常见，感染一旦发生，切口难以愈合，严重者会导致跟骨骨髓炎。其主要原因是：术前皮肤等软组织水肿明显，该处软组织少，皮肤血运差，抵御感染能力下降。保护措施：术前一天、术中、术后使用抗生素，严格遵守无菌操作，进行支持疗法增强病人体质，增强病人抗感染能力。观察伤口渗液情况，术后充分引流，保持切口清洁干燥。一旦发生感染应加强局部换药，选择敏感抗生素，若久治不愈的深部感染可取出内固定的钢板和螺钉。 （2）切口裂开由于跟骨骨折后，其高度塌陷，改部位皮肤挛缩，伤后2周左右手术，骨折复位后，造成皮肤相对缺损，加上钢板内固定后，缝合切口皮肤张力高，且该处软组织少，此种情况下切口易裂开，钢板外露，一旦出现此并发症，往往需要皮瓣转移闭合创面，方可治愈。护理措施：若条件许可，伤后尽早手术，最好在严重肿胀或张力性水疱出现前手术。抬高患肢，促进血液回流，
跟骨骨折(已修改)
住院志医保号 足踝科住院号1006553 姓名：高世君单位及职业：无，农民 性别：男家庭住址：四川省仁寿县高家镇石寿村9组 年龄：45岁入院日期：2010-7-24 民族：汉族记录日期：2010-7-24 籍贯：四川省仁寿县病史叙述者：患者本人 婚姻：已婚可靠程度：基本可靠 主诉：右足疼痛、肿胀、活动困难1天。 现病史：1天前从约3米高处货车上坠落后右足着地，当时即感右足剧痛不能站立、肿胀、活动困难。无头晕、昏迷、意识障碍等。无麻木、放射痛，右足无皮肤破溃。被工友送到当地医院就诊，拍X线片示“右跟骨骨折”，予石膏托固定，静滴抗生素及七叶皂苷等治疗，患者病情平稳，为进一步治疗于今日转我院就治，经急诊科检查，拍片，以“右跟骨骨折”收入院。 自发病以来，患者神清，精神好，饮食及睡眠正常，大、小便正常。
住院志 足踝科住院号1006553 既往史：否认高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史。否认食物、药物过敏史。 个人史：生于原籍，无疫源地久居史，无放射性物质及毒物接触史。烟酒少量。 婚育史：已婚，育1子，妻子及儿子身体健康。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。 体格检查 体温36.4℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压110/ 70 （mmHg） 一般情况：体位自主神志清楚面容自然发育良好营养中等体型正力型 皮肤粘膜：颜色正常皮疹无 出血点及瘀斑无肝掌无蜘蛛痣无其他无 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 头部：眼：角膜透明巩膜无黄染瞳孔等大等圆对光反射对称，灵敏耳：耳廓无畸形外耳道通畅听力粗测正常乳突压痛无 鼻：鼻中隔居中分泌物无 口腔：粘膜红润，无异常分泌物 咽：不红，双侧扁桃体无
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人） 髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。
由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d 全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74，95%CI 0.67-0.81）。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。 导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因
跟骨骨折中医疗效分析、总结、评估及优化诊疗方案
附件：2 济宁骨伤医院跟骨骨折 中医疗效分析、总结、评估及优化诊疗方案 一、疗效评价 2013年我院收治跟骨骨折患者94例，全部按照跟骨骨折诊疗方案进行诊治，其总有效率为92%。 二、中医治疗优势总结、评估 跟骨骨折的治疗方法很多，但至今仍没有一种大家都能认可的理想方法。传统闭合复位撬拨术及石膏固定术，虽然损伤小恢复快，但达不到理想复位，后遗症多；开放复位钢板内固定，复位较理想，但较高的手术并发症使治疗结果大打折扣。手法结合经皮撬拨复位穿针内固定术是一种治疗跟骨骨折跟骨的新方法，适用于手法复位失败或复位后单纯外固定不稳定的跟骨骨折。根据骨折不同类型采用手法复位结合钢针经皮撬拨带动骨折，复位准确后用钢针经皮固定，针尾留皮外，内固定后石膏固定制动。对跟骨各骨折块间固定可采用经导针导入空心螺钉固定，不建议空心螺钉跨关节固定。与各种钢板内固定相比，能尽快地处理骨折，操作简便，避开切口感染皮肤坏死的风险，能早期功能锻炼，有利于距下关节功能早期恢复。 三、治疗难点分析跟骨骨折的复位一直是骨伤难题，特别是严重的塌陷粉碎骨折，良好的复位和关节软骨修复几乎是不可能，距下关节面塌陷超过4mm将出现后期的创伤性关节炎，遗留严重跛行和疼痛。由于手法闭合复位的局限性，暴露程度的减小，对复杂的跟骨骨折难
以达到理想的复位和固定，对距下关节面不能达到解剖复位，因此仍有部分病例出现跟骨外形恢复不满意和后期创伤性关节炎表现。另外，术后患足有较长时间的肿胀与跛行，康复时间长。 四、优化诊疗方案 1、复位固定后，加强关节功能锻炼。 2、加强中药的辩证论治，提高中医辩证准确率，以缩短伤后肿胀期，加强手法复位的准确性。
骨质疏松性骨折诊疗指南2017版
<骨质疏松性骨折诊疗指南>2017版更新要点 2017-03-16医默相通 3月11日，骨典演义--2017骨质疏松性骨折诊疗指南网络直播会议在美丽的蓉城召开。众多顶级骨科专家齐聚一堂，共同分享对骨质疏松性骨折指南的理解以及诊治经验的思考。本期我们邀请山西大医院刘强教授和吴斗教授对17 年指南的更新要点进行介绍。 为了及时反映骨质疏松性骨折外科治疗和药物治疗的新理念和循证医学进展，优化骨质疏松性骨折诊疗策略，推广规范化的诊疗措施，中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家对原有的指南（2008版）进行了更新。该版本指南与2008版骨质疏松性骨折诊疗指南相比，有以下更新要点。 1对骨质疏松性骨折定义的进一步完善 骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生 的骨折。“通常不会引起骨折外力”指人体重心从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。与08版指南相比，新版本 指南强调骨质疏松性骨折是基于全身骨质疏松症存在的情况下，局部骨组织发生的病理性改变，是骨强度下降的突出表 现，也是骨质疏松症的最终结果。 2流行病学的更新 新版本补充了流行病学的最新资料。2013年国际骨质疏松基金会（International Osteoporosis Foundation，IOF）报 告：全球每3 秒钟发生1例骨质疏松性骨折，约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折，50% 初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折；女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4 倍。 3影像学检查增加 影像学检查除了X线、CT及MR检查外，新版本中增加了全身骨扫描（ECT）检查在骨质疏松性骨折诊断中的 应用，它适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。 4更新诊疗流程图 新版本中首次提出了骨质疏松性骨折的诊疗流程图。对于疑似骨质疏松性骨折的病人需先行血尿常规、钙、磷、 碱性磷酸酶、影像学和骨密度等酌情检查项目，检验结果正常而影像学、骨密度等检查异常可确诊为骨质疏松性骨折， 检验结果异常需排除继发性骨质疏松、肿瘤等；确诊骨质疏松性骨折后继而进行骨折处理、骨折愈合评估，与此同时给 予患者基础措施和药物治疗，药效评估，并强调对二次骨折的预防。 5常见骨质疏松骨折手术策略推荐与更新 1脊柱骨折