血液透析评审标准
二十二、血液净化管理与持续改进
最新血液透析室基本标准
一、血液透析室分区布局 布局和流程应当满足工作需要，应设置①功能区：透析治疗室(设立普通治疗区和/或隔离治疗区)和治疗准备室;②辅助功能区：水处理间、清洁库房、污物间、洁具间以及接诊室/区、患者更衣室等;③医护人员办公室和生活区。有条件可在功能区设置专用手术室/操作室，使用集中供液系统的透析室应在辅助功能区设置配液间，开展透析器复用的透析室应在辅助功能区设置透析器复用间和复用后透析器储存间。 布局和流程应当符合医院感染管理要求，洁污分区明确、标识清晰、流程合理。其中，治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区为清洁区域，透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室为潜在感染风险区域，透析器复用间、污物处理室及洁具间为污染区域，不同洁净度区域内的功能用房遵循相对集中安置的原则。 二、人员 (一)至少配备2名执业医师，其中至少1名具有肾脏病学专业中级以上专业技术职务任职资格。 (二)配置10台以上透析机的血液透析室至少配备6名执业护士。不足10台透析机的，每台透析机至少配备0.4名护士。 (三)应至少配备1名工程师/技师。 (四)医师、护士和工程师/技师都应具有3个月及以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。医疗和护理组负责人必须具备肾脏病学和透析专业知识，具备1年以上血液透析工作经历。 (五)应根据需要配置一定数量的保洁人员，保洁人员应经规范化培训后上岗，并定期培训考核。 三、房屋、设施 (一)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，床(椅)间距不少于1.0米;每一个透析单元应当有电源插座组及其安全装置、反渗水供给接口、透析废液排水接口。 (二)透析治疗区内，根据规模及布局应设置1个或多个能够观察覆盖全部患者的医护工作站。 (三)水处理间使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
血液透析检查要求
血液透析 （10分，1项未做好扣2分） 4.10.1区域设置 4.10.1.1布局和流程应满足工作需要，区分清洁区和污染区□ 4.10.1.2开展透析器复用的，应设置复用间□ 4.10.1.3水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍□（单元大于3.2平方米）4.10.2设备 4.10.2.1患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换□ 4.10.2.2县级至少配备5台血液透析机，有急诊透析机□ 4.10.2.3配备满足工作需要的水处理设备、供氧设备、负压吸引装置，必要的职业防护物品□ 4.10.2.4透析机消毒记录齐全、规范□ 4.10.2.5消毒剂规范使用、有监测、有记录、双人双核□ 4.10.3复用透析器清洗消毒、储存符合规范要求□ 4.10.4一次性透析器、透析管路不得重复使用□ 4.10.5血源性传播疾病的管理 4.10. 5.1首次透析病人必须做肝炎病毒学检测和艾滋病病毒抗体检测□ 4.10. 5.2维持性透析病人每半年进行一次检测，建立病人档案，透析室有病人登记表和血源性传播疾病病人登记表□ 4.10. 5.3对确定有乙肝和丙肝以及其它传染性疾病的病人应当隔离透析。 4.10.6医疗废物暂存符合规范要求□ 4.10.7职业安全防护 4.10.7.1职业防护用品齐全□ 4.10.7.2正确使用防护用品□ 4.10.8监测 4.10.8.1水质细菌学检测每月1次，内毒素检测每3个月1次。检测结果达干预值应有干预记录□ 4.10.8.2透析液每月进行一次细菌学检测□ 4.10.8.3定期对透析机和透析用水设备进行消毒，透析液制备和输入过程有质量监测□ 4.10.8.4透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行一次，结果应当符合规定□ 4.10.8.5透析间应当达到《医院消毒卫生标准》（GB15982—2012）中规定的III类环境，并保持安静，光线充足□
医疗机构血液透析室基本标准
医疗机构血液透析室基本标准（试行） 血液透析室是对患有慢性或急性肾衰竭、免疫性疾病和中毒等疾病的患者进行血液净疗的场所。 一、分区布局 布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复。 二、人员 （一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师； （二）每台血液透析机至少配备0.4名护士； （三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； （四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 三、房屋、设施 （一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于 方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要； （二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作； （三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍； （四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 四、设备 （一）基本设备：三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血
析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物展透析器复用的，应当配备相应的设备。 （二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。 五、规章制度 建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、人员职业安全管理制度等。
医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准
医疗机构血液透析收治标准和血液透析室基本标准 一、血液透析收治标准及质量要求 凡需进行血液透析的患者均需经专科主治医师以上(包括主治医师)医师决定。 (一)血液透析的收治范围 1、临床诊断急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭，临床出现少尿、无尿、肺水肿、心包积液等症状。 2、实验室检查:血尿素氮≥28.6mmol/L、血肌酐≥707.2μmol/L、肌酐清除率≤５-10ml/分、血钾≥6.5 mmol/L。 (二)急、慢性肾功能衰竭患者有下列情形之一，不宜进行血液透析治疗: 1、休克::收缩压≤10.7Kpa 2、严重心功能不全 3、严重感染或急性传染病 4、晚期肿瘤 5、极度衰竭患者 6、颅内出血和颅压严重升高 7、精神病及婴儿等不合作或家属不同意血液透析者 (三)质量要求 1、肾功能衰竭患者进行血液透析原则上每周1-2次，每次时间不少于5-6小时。 2、患者在血液透析前应进行血液的HBV、HCV检查(酶标法)，对HBV、HCV 阳性的患者应使用专用的血液透析机和相应材料。 二、血液透析室基本标准 (一)科室和人员要求 1、凡开展血液透析工作的医疗机构，一般要求二级以上医院(包括二级医院)，并具备相应的专科设置和专业特长; 2、应有一位副主任医师以上(包括副主任医师)的医师专管负责 3、血液透析室医师除有专业知识和技能外，还应经过培训并获得上岗证书，岗位必须相对固定，轮转时间不得少于六个月。
4、血液透析室的护士应经过血透工作的上岗培训并获得上岗证书。 注:血液透析室医技人员实行上岗证书，从1998年元月开始实行。 (二)设施要求 1、选址、设计合理，周围无污染源，符合设置卫生学要求; 2、血液透析室内应有足够的空间和场地，划分清洁区、半污染区、污染区无交叉，各区门口必须设置浸湿消毒液的擦脚垫并经常保持湿润; 3、新开设的血液透析室必须具有:污染区，患者更衣室、休息室、血透室、洗涤消毒室;半污染区:治疗室;清洁区:工作人员更衣室、工作人员休息室、水处理室、清洁库房; 4、血液透析室内的地面、墙面应光洁、平整，便于消毒和清洁; 5、新开设的血液透析室，HBV、HCV阳性者的血透应与一般血液透析室分开或有严格的隔离措施，防止交叉感染; 6、一次性医疗用品、消毒药剂应具有市卫生局卫生许可，并配备必需的消毒设备。 (三)规章制度 １、有严格的各种岗位责任制度、交接班制度、记录和资料保管制度; 2、制订和严格执行消毒隔离工作制度和HBV、HCV阳性病人的登记制度; 3、制订和严格执行规范的技术操作程序。 (四)消毒隔离要求 1、要严格执行《上海市医疗机构隔离消毒工作常规》，控制院内交叉感染和血液传播性疾病。 2、设立专职人员落实消毒隔离工作，对血透环境、血透器具、透析用水等进行定期消毒和消毒效果检测。 3、血液透析室内应保持整洁，每天消毒清扫2次;血透室床单、被套等应一人一用，换下的污染隔离衣、床单、被套等应先用0.2%过氧乙酸浸泡2小时或福尔马林熏蒸过夜消毒后送洗衣房清洗。清洁用具应经常以0.5%过氧乙酸或200mg/l有效氯消毒。 4、工作人员卫生要求 (1)工作人员进入透析室污染区时应穿戴隔离衣、帽、鞋(禁止穿拖鞋)，操
卫生部血透室基本标准
卫生部发布医疗机构血液透析室基本标准(试行) 生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉,近日,卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知(卫医政发〔2010〕32号),《通知》全文如下: 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为加强对医疗机构血液透析室的管理,提高血液透析治疗水平,保证医疗质量与医疗安全,根据《医疗机构管理条例》,决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下: 一、医疗机构设立血液透析室,开展血液透析诊疗活动的,必须经卫生行政部门批准,并进行执业登记。 二、医疗机构设立血液透析室,必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目,并符合《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》(以下简称《基本标准》,见附件)。 部分地区与医疗机构确因地域、服务人群与服务需求等因素,设置血液透析机数量达不到标准的,须经省级卫生行政部门同意。 三、医疗机构设立血液透析室,应当向其执业登记机关提出申请,并提交以下材料: 1、医疗机构设置血液透析室申请; 2、《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件; 3、从事血液透析工作人员名册及相关资质情况; 4、血液透析室功能区建筑平面图; 5、血液透析室仪器设备清单; 6、血液透析室工作制度; 7、省级卫生行政部门规定的其她材料。 四、卫生行政部门接到医疗机构申请后,应当对其提供的材料进行资料审查,并按照《基本标准》进行实地考察、核实,同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力与医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的,在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量,并录入“医疗机构管理信息系统”。 医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的,应当按照有关规 定进行变更。 五、已经设立血液透析室的医疗机构,应当按照本通知要求办理登记手续,经卫生行政部门审核合格的,继续执业;经审核不合格的,应当进行整改,整改期间应当保证医疗安全;至2010年8月31日,仍达不到要求的,要予以关闭。各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告,并于2010年9月15日前上报我部医政司。 六、未经批准并执业登记设置血液透析室,开展血液透析活动的,按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。 本通知自发布之日起施行。施行中的有关情况可向我部医政司反映。 电子邮箱:MOHYZSYLJGGLC@126、com附件:医疗机构血液透析室基本标准(试行) 二〇一〇年三月十二日
医疗机构医院血液透析中心基本标准
医疗机构医院血液透析中心基本标准 目录 一、诊疗科目 (2) 二、科室设置 (2) 三、人员 (2) 四、房屋和设施 (3) 五、分区布局 (4) 六、设备 (4) 七、规章制度 (5) 八、其他 (5)
血液透析中心是独立设置的对慢性肾功能衰竭患者进行血液透析治疗的医疗机构，不包括医疗机构内设的血液透析部门。 一、诊疗科目 肾病学专业，可以设置医学检验科、放射科、药剂科等（也可委托其他医疗机构承担检查检验任务）。 二、科室设置 血液透析室，有病案、信息、药械、医院感染管理等专门部门或专职人员，可设置或委托其他医疗机构承担药剂、医学检验、辅助检查部门和消毒供应室相应的服务。 三、人员 （一）至少有2名执业医师，其中1名固定注册在本机构并从事血液透析3年以上，1名可固定或多点执业于本机构，具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格并从事血液透析3年以上。 每增加20台血液透析机至少增加1名固定注册在本机构的执业医师，应当具有3年以上血液净化工作经验。 （二）每台血液透析机至少配备0.5名护士。至少有1名注册护士具有中级及以上专业技术职务任职资格并从事透析护理工作3年以上。 （三）至少有1名固定在本中心的技师，具备机械、电
子学知识和相应医学知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能。 （四）医师具有6个月以上、护士具有3个月以上在三级医院血液透析工作经历或者培训经历；技师应经过相关专业技术和管理培训并取得合格证书。 （五）所有医护人员必须熟练掌握心肺复苏等急救操作。配备医疗质量安全管理人员；设置药剂、检验、辅助检查部门和消毒供应室的，应当配备具有资质的卫生专业技术人员。 四、房屋和设施 （一）医疗用房使用面积不少于总面积75%,房屋应具备双路供电或应急发电设施。 （二）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3. 2平方米；血液透析床（椅）间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要，不少于0.8米。 （三）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。 （四）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。 （五）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。
血液透析病历及治疗记录单的书写管理
血液透析病历及治疗记录单的书写管理 陈宏 2018.10 1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历 2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下: 1)临时透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书(己归入住院病历者除外)及血液透析治疗记录单 2)长期透析病历:要求包括中心静脉置管知情同意书(必要时入、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结 3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中 4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书(必要时) 5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中 6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、
丙肝、梅毒及艾滋相关病毒学检查结果，如近期末行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以_上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。 7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上 8. 所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目 9. 血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括: 患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导 10.透析记录单需要记录内容包括: 1)患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源 2)透析日期、时间，透析次数 3)应用的透析机及透析器的型号 4)透析方式(血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等)及透析通路 5)抗凝方式 6)干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量 7)透析液流量或血液滤过置换液量;透析液或置换液中钾离子、钙离
血液透析室建设基本条件
血液透析室建设基本条件 一、分区布局 1、血液透析室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 2、血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区包括透析治疗区、治疗区、水处理区和库房等。 3、透析治疗区由若干透析单元组成。每个透析单元由一台透析机和一张透析床(椅)组成，每个透析单元面积不少于3.2平方米，床(椅)间距不小于0.8米。 4、血液透析室应当设置4个以上透析单元。 5、水处理区面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上,地面承重应符合设备要求,水处理设备应避免日光直射。 6、血液透析室应当设置护士站，护士站应当便于对患者实施观察及技术操作。 二、设备 基本设备：至少配备10台血液透析机、配备满足工作需要的水处理装置、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应配备相应的设备 急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车 信息化设备：至少具备一台能过上网的电脑 三、人员配备 1、血液透析室应当满足透析患者，配备足够数量、经过卫生行政部门指定机构不少于6个月的透析专业培训并考核合格的医护人员。 2、独立建制的血液透析室应当至少配备3名执业医师，并实行三级医师负责制；设置在相关科室内的血液透析室，其医师可由相关科室统一安排，应当有至少1名主治医师负责血液透析室的日常工作。 3、血液透析室医师负责制定和调整患者透析方案、处理急慢性并发症、评估患者的透析质量等，并做好相关记录。 4、二级医院血液透析室负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格，并具有一定血液透析工作经验的执业医师担任。 5、血液透析室护士的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排，每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过4个。 6、血液透析室护士应当熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作，严格执行各项操作规程，定期巡视患者及机器运作情况，做好相关护理记录。
血液透析技术医疗质量控制指标
血液透析技术医疗质量控制指标 一、 治疗室消毒合格率 定义：血液透析中心治疗室消毒合格的月份数量在当年 所占的比例。合格标准为：空气平均菌落数≤4.0（5分钟）CFU/皿和物品表面平均菌落数≤10.0 CFU/cm 2。 计算公式： ×治疗室消毒合格月份治疗室消毒合格率=100%12 意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。 二、 透析用水生物污染检验合格率 定义：血液透析中心透析用水生物污染检验合格的月份 /季度在当年所占的比例，合格标准为：每月处理水菌落数≤100CFU/mL；每3个月检查内毒素≤0.25EU/mL；每年化学污染物检测记录，并符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。 计算公式： ×∑透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）透析用水生物污染=100% 检验合格率12（或4） 意义：反映血液透析中心的医疗质量管理情况。
三、 新入透析患者乙肝病毒标志物检测完成率 定义：新入透析患者完成乙肝病毒标志物检测的比率。 乙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。 计算公式： ×∑∑ 新入透析患者完成乙肝 病毒标志物检测患者数量 新入透析患者乙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量 意义：反映血液透析的中心感染控制管理情况。 四、 新入透析患者丙肝病毒标志物检测完成率 定义：新入透析患者完成丙肝病毒标志物检测的比率。 丙肝病毒标志物检测具体内容参见《血液净化标准操作规程（2010版）》”。 计算公式： ×∑∑新入透析患者完成丙肝病毒 标志物检测患者数量 新入透析患者丙肝=100%病毒志物检测完成率同期新入血液透析患者数量 意义：反映血液透析中心的感染控制管理情况。 五、 新入透析患者梅毒螺旋体检测完成率 定义：新入透析患者完成梅毒螺旋体检测的比率。 计算公式：
卫生部血透室基本标准
生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉，近日，卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发〔2010〕32号），《通知》全文如下： 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下： 一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。 二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。 部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。 三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料： 1.医疗机构设置血液透析室申请； 2.《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件； 3.从事血液透析工作人员名册及相关资质情况； 4.血液透析室功能区建筑平面图； 5.血液透析室仪器设备清单； 6.血液透析室工作制度； 7.省级卫生行政部门规定的其他材料。 四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。 医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。 五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经审核不合格的，应当进行整改，整改期间应当保证医疗安全；至2010年8月31日，仍达不到要求的，要予以关闭。
2019年血液透析室院感防控存在问题
2019年血液透析室院感防控存在问题 2019年血液透析室院感防控存在问题相关标准和规定 《医疗机构血液透析室基本标准》2019.3.12 《医疗机构血液透析室管理规范》2019.3.23 《血液透析器复用操作规范》（2019版） 《血液净化标准操作规程》2019版 《血液透析和相关治疗用水》YY0572-2019 《血液透析及相关治疗用浓缩物》YY0598-2019 《医院消毒卫生标准》GB15982-2019 基本情况 检查内容： 1、人员配备 2、建筑布局 3、水处理设备及配液间管理 4、复用管理 5、病人管理 6、环境空气、物表、血液透析机内部管路和表面消毒 7、相关监测（透析用水、透 析液、软水硬度、游离氯、化学污染物、空气、物表、手） 8、医疗废物处臵 9、组织制度建设 （一）人员配备 1、医生：血透室只配1名执业医师。 2、护理人员：未达到配备要求；护士未经培训上岗。 3、技师：设备管理相关知识、监测知识欠缺。 （二）建筑布局、分区
1、医务人员通道与病人通道未区分或有交叉； 2、污物通道与医务人员通道共用； 3、清洁区存放污物； （三）水处理设备管理 1、未半年对系统参数核对一次； 2、每天维护保养记录不完善或不切实际：如未每天记录；无更换精密过滤器滤芯记录；记录每天消毒水处理系统和更换滤芯；反渗水产水量、各工作点压力范围未记录。 3、软水硬度和游离氯采样点错误（如在反渗水出水口），监测试剂过期。 4、水处理设备及输水管路消毒记录不完善。只打钩，无消毒剂名称、剂量、浓度、作用时间、冲洗时间、消毒剂残余量检测记录。 5、采用Renalin 消毒后残余量检测标准与批件不符。批件要求在1ppm 以下时方可应用于治疗。 水处理间的管理要求： 1、水处理设备资质：国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证；（建立档案，资质、说明书复印件） 2、半年对系统技术参数校对； 3、每台有独立工作档案，记录运行状态；包括反渗水产水量、水质电导度、各工作点的压力范围等； 4、滤砂、活性炭、树脂、反渗膜按厂家要求或水质检测结果更换；（更换记录） 5、每天维护保养有记录，确保安全范围，保证透析用水； 6、水处理系统、管路根据设备要求定期冲洗消毒；消毒后应当测定管路中消毒液残留量。 7、定期进行水质检测（PH 值、化学污染物、微生物、游离氯、软水硬度等）；分析试剂在有效期内。 根据设备制定系统消毒冲洗流程，包括反渗透膜和管路消毒。流程至少包括消毒方式、使用的消毒剂名称、剂量、作用浓度、循环时间、浸泡时间、冲洗时间/过程、消毒剂残余量检测方法、采样部位、 残余量限度及消毒频次等。
血液透析病历书写规范
血液净化中心病历书写规范与要求 1、病历书写按《病历模板》格式填写，住院病历不能替代血液净化病历。血液净化病历融合了住院病历和首次病程记录的主要内容，突出专科，内容包含有：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、月经生育史、体格检查、辅助检查、专科情况、诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、病情评估。 2、“专科情况”主要记录与血透相关的内容，如血管通路的详细描述。“诊断”应写出原发病、主要病、并发症和合并症诊断；“诊疗计划”记录内容为：透析方式，时间间隔，抗凝及辅助治疗，包括降压治疗药物及剂量、纠正贫血方式和剂量、补钙药物和剂量等；拟造瘘时间预约，追踪检查项目和时间等。 3、《病程记录》要求在出现重要的病情变化、上级医师查房、会诊、治疗方案和药物更改等情况时，要随时记录。临时性用药在《血液净化治疗记录单》上做好记录；上级医师查房如无重要提示或建议、方案更改，可不记录。 4、非重大的病情变化，无需更改或调整治疗方案的病情，如透析间期的病情记录，各种临时的化验报告单结果分析，透析中出现的并发症、原因分析及处理等，应记录在《血液净化治疗记录单》上。 5、充分性评估记录应专页记录，全面评估的内容包含：干体重、凝血功能、肾功能及透析充分性、心脏功能、贫血、骨代谢状况、高血压、营养状况；记录检验结果、原因分析、方案更改及依据，并根据方案开出或更改长期医嘱，有方案更改的患者，于一月后要进行
追踪观察，其结果应做好记录，并记录方案的再调整或方案确认。 6、每次治疗须认真按表格内容写好《血液净化治疗记录单》。上部分由医生填写，主要记录透析间期的患者病情情况及临时医嘱，本次净化的各项参数等。下部分“治疗小结”由医生填写，记录治疗过程中的病情及处理，对患者交待透析后的注意事项，对下次透析的提示；内瘘或导管的通畅等情况。 7、《血液净化治疗记录单》的中间部分，属透析中护理观察记录，由护士填写。应由两名护士相互交叉核对并签名；至少每小时记录一次，有病情变化应增加记录次数；调整参数应遵循医嘱或报告医生，并做记录，说明理由；输血前和用药后应记录一次。 8、抢救的护理记录应采用住院病人抢救记录单，由护士书写；抢救的病历记录由医生书写在《病程记录》中。 9、在架病历排序：血液净化治疗记录单、医嘱单、病历记录、检查报告单、各种同意书。
血液透析质量控制规范(试行)
血液透析质量控制规（试行） 第一章总则 一、血液透析是慢性肾衰竭患者赖以生存的肾脏替代治疗手段之一，也为急性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能创造了条件。血液透析时需要将患者血液引出体外，血液在透析器中与透析液进行物质交换，达到清除体代废物、排出体多余的水分和纠正电解质、酸碱平衡的目的。近年来，也是中毒等急危重症抢救的重要手段。 二、设立省血液透析质量控制部，主要对全省血液透析诊疗活动进行全面质量控制，并受省卫生厅委托检查医疗机构血液透析工作开展情况。开展技术培训，进行相关技术考评和考核。 三、开展血液透析技术的医疗机构应配备至少4台以上的透析机，并经省卫生行厅进行技术及人员准入。 四、医疗机构开展血液透析技术应符合本规要求，建立健全质控制度，并严格遵守医院感染管理和消毒隔离规定，防止由此引发的医源性感染；透析器的重复使用应严格按照卫生部制定的《血液透析器复用操作规》执行，确保患者安全。 五、从事血液透析治疗工作的医护人员，应接受省级卫生行政部门组织的培训，考核合格后方可上岗。 第二章医院资质基本要求 一、科工作基础 具备较好的科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目，具有独立处理科常见疾病的能力。 二、设置独立的肾脏科（或者科肾脏病组） 具备较好的肾脏科工作基础，能够独立完成基本诊疗项目。 肾脏科病房（或者科病房设置肾脏病病床）：有肾脏科专科医师队伍，具有独立处理肾脏科常见疾病的能力。 三、血液透析室（中心） 血液透析室（中心）（简称血透室）应具备透析区、水处理区、治疗室、候诊室等基本功能区域；应有符合规定的透析机、水处理装置及抢救的基本设备；建立并执行消毒隔离制度、透析液和透析用水及水处理设备的质量检测制度、技术操作规、设备检查及维修制度；有完备的病历档案管理制度：包括透析治疗患者知情同意书、首次病程记录、透析治疗记录单、化验单等。建立健全透析病人登记册，普通病人、隔离病人及急诊病人分别登记。四、急、慢性透析并发症处理及综合抢救能力 具有麻醉科、重症监护室、放射科、检验科及大科等的医疗技术支持。 五、开展血液透析技术的医疗机构必须取得当地环保部门的污水排放许可证。 第三章血液透析室（中心）的人员配置及职责 一、医师 （一）血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。
血液透析室基本标准
. 血液透析室基本标准 一、分区布局 布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间 二、人员 （一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师； （二）每台血液透析机至少配备0.4名护士； （三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； （四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 三、房屋、设施 （一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。 （二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍； （四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 四、设备 基本设备：（一）三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 （二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑 五、规章制度 建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！ 精品
血液透析流程
血液透析流程 一.血液透析的适应症 （一）慢性肾功能衰竭（ICD-10：N18.903） 1.一般指征 ①有明显尿毒症症状。 ②BUN>=35.7mmol/L或Scr>=884umol/L，Ccr为10ml/min左右。 ③水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。 ④严重贫血，血球容积（HCT）在15%以下。 2.早期指征 ①病情急性发作，肾功能迅速恶化。 ②合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。 ③高龄患者 3紧急指征 ①内科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（>=6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（血浆 HCO3-<=10mmol/L）或高血压。 ②高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。 ③并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。 （二）急性肾功能衰竭（ICD-10：N17.901） 1.急性肺水肿。 2.无尿或少尿>2天伴高分解代谢状态：每日BUN上升>=14.3mmol/L，或Scr上升>=177umol/L，或血清钾上升1~2mmol/L，或血浆HCO3-下降2~5mmol/L。 3.血清钾>6.5mmol/L或心电图有高钾血症表现者。 4.明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等
（三）.急性药物或毒物中毒 1.对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。 2.伴发急性肾功能衰竭。 3.中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。 4.患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍 （四）.其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。 二血液透析的并发症 （一）、急性并发症 1.失衡综合征：系在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主征的综合征，轻症者 仅有焦虑不安、头痛，有时伴有恶心呕吐、视力模糊、血压升高。随症状加重，可有肌肉阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。多见于超滤过快、过多以及高流量透析时。防治措施：①首次透析时间缩短至3小时，使血尿素氮下降30%左右为宜；②适当提高钠浓度（140mmol/l）和葡萄糖浓度（2g/l）；③开始30-60分钟适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快。④对症状轻者可用50%葡萄糖40-60ml或20%甘露醇100-250ml静脉注射，并减少负压流量，严密观察心率、心律、血压和呼吸改变；若出现癫痫样发作，可用安定10mg静脉注射。出现严重失衡综合征是应停止透析，及时抢救。 2.心血管并发症：①低血压：为最常见的并发症，主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。 血容量不足，服用降压药、长期低钠饮食、血浆渗透浓度低、长期使用醋酸钠透析液，特别在心功能减退和低氧血症患者易出现。发现低血压时，即取平卧位、降低血流量，减少或停止超滤，并予以吸氧。血容量不足等一般经补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正，无效时给予白蛋白及血浆，以致加用升压药。若处理无效，应停止透析。预防透析中低血压发生的措施有适当提高透析液钠浓度，降低透析液温度和减少负压，每次透析超滤量应
血液净化室感染控制标准操作规程
？ 血液净化室感染控制标准操作规程 一、血液透析室(中心)感染控制的基本设施 二、血液透析室(中心)感染控制的规章制度 三、血液透析患者治疗前准备 四、血液透析治疗过程中的规范化操作 五、透析结束后的消毒 六、医疗污物及废物处理 ￥ 七、感染控制监测 八、院内感染和传染病上报 九、血液透析室（中心）工作人员职业安全防护和手 卫生规范 :
血液透析室( ( 中心) )感染控制的基本设施 （一）基本设施 1.血液透析室（中心）的结构和布局血液透析室（中心）应遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚、功能流程合理，满足工作需要；区域划分应符合医源性感染控制要求。清洁区域：治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区； ， 潜在感染风险区域：透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室； 污染区域：透析器复用间、污物处理室及洁具间。进入潜在感染风险区域和/或污染区域的被污染物品，未经消毒不得返回清洁区域。2.血液透析治疗室应合理设置供医务人员手卫生设备每个分隔透析治疗区域均应配置洗手池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备等。手卫生设备的位置和数量应满足工作和感染控制的需要 3.透析治疗室每个血液透析床/椅间距不小于 1m。每 1 个透析单元应当有电源插座组、反渗水供给接口、透析废液排水接口等。 4.应配备足够的工作人员个人防护设备手套、口罩、工作服、防护面罩等。 5.透析治疗室应具备通风设施和/或空气消毒装置，光线充足、通风良好，达到《医院消毒卫生标准》（GB15982）的Ⅲ类环境。
医疗机构血液透析室的监督检查内容
医疗机构血液透析室的监督检查内容 一、血液净化室（中心）建立及资格认定 1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。（） 2、新建的血液净化室（中心）是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。( ) 3、血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目。（） 二、血液净化室（中心）结构布局 １、血液净化室（中心）应该合理布局，清洁区、污染区及其通道是否分开。（）2、是否必须具备的功能区包括： 清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；（） 半清洁区：透析准备室（治疗室）；（） 污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。（） 3、是否设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。（） 4、是否设立候诊室。（） 患者候诊室大小可根据透析室（中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。 5、是否设立更衣室。（） 工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。 6、是否设立接诊区。（） 患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测血压和脉搏，确定患者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。 7、透析治疗室： 是否具备空气消毒装置、空调等。（）地面是否使用防酸材料并设置地漏。（）
是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。（） 是否每一个透析单元有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。（） 是否具备双路电力供应。如果没有双路电力供应，则停电时血液透析机应具备相应的安全装置，使体外循环的血液回输至患者体内。（） 是否配备操作用的治疗车（内含血液透析操作必备物品）、抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备（如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）。（） 8、水处理间 水处理间面积是否为水处理装置占地面积的1.5 倍以上；（）地面是否进行防水处理并设置地漏。（） 水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。水处理设备应避免日光直射，放置处应有水槽。（） 水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求。（） 9、是否设置库房。（） 透析器、管路、穿刺针等耗材是否在库房存放。（） 10、是否设置污物处理室。（） 污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放。（） 三、血液净化室（中心）管理规程 1、是否制定详细的各项规章制度，包括医疗制度、（）护理制度、（）病历管理制度、（）消毒隔离制度、（）人员培训制度、（）水处理间制度、（）库房制度、（）透析液配制室制度、（）复用室制度、（）设备维护制度及各种应急预案制度（）等。 2、透析病历登记及管理 透析病历管理必须符合卫生部批准的中华医学会肾脏病学分会制定的透析登记管理要求。 是否必须配备电脑及上网条件。（） 透析病历是否由医疗机构按相关要求统一保存。（） 3、透析器复用的管理 可复用透析器是否经国家食品药品监督管理局批准。（）
卫生部血透室基本标准
卫生部发布医疗机构血液透析室基本标准(试行) 生意社3月22日讯从国家卫生部网站获悉，近日，卫生部发布了关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知（卫医政发〔2010〕32号），《通知》全文如下： 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强对医疗机构血液透析室的管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》，决定对医疗机构血液透析室实行执业登记管理。现就有关要求通知如下： 一、医疗机构设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，必须经卫生行政部门批准，并进行执业登记。 二、医疗机构设立血液透析室，必须具有卫生行政部门核准的肾病学专业诊疗科目，并符合《医疗机构血液透析室基本标准（试行）》（以下简称《基本标准》，见附件）。 部分地区和医疗机构确因地域、服务人群和服务需求等因素，设置血液透析机数量达不到标准的，须经省级卫生行政部门同意。 三、医疗机构设立血液透析室，应当向其执业登记机关提出申请，并提交以下材料： 1.医疗机构设置血液透析室申请； 2.《医疗机构执业许可证》正本复印件及副本原件； 3.从事血液透析工作人员名册及相关资质情况； 4.血液透析室功能区建筑平面图； 5.血液透析室仪器设备清单；
6.血液透析室工作制度； 7.省级卫生行政部门规定的其他材料。 四、卫生行政部门接到医疗机构申请后，应当对其提供的材料进行资料审查，并按照《基本标准》进行实地考察、核实，同时应当对有关执业人员进行血液透析设备使用、急慢性透析并发症处理、现场综合急救能力和医院感染控制等方面的现场考核。经审核合格批准设置血液透析室的，在《医疗机构执业许可证》副本“备注”栏下登记“血液透析室”及血液透析机数量，并录入“医疗机构管理信息系统”。 医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更。 五、已经设立血液透析室的医疗机构，应当按照本通知要求办理登记手续，经卫生行政部门审核合格的，继续执业；经审核不合格的，应当进行整改，整改期间应当保证医疗安全；至2010年8月31日，仍达不到要求的，要予以关闭。各省级卫生行政部门应将本省血液透析室执业登记情况形成报告，并于2010年9月15日前上报我部医政司。 六、未经批准并执业登记设置血液透析室，开展血液透析活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。 本通知自发布之日起施行。施行中的有关情况可向我部医政司反映。 电子邮箱：MOHYZSYLJGGLC@https://www.360docs.net/doc/b1998752.html,附件：医疗机构血液透析室基本标准（试行） 二〇一〇年三月十二日
血液透析室基本标准
血液透析室基本标准 一、分区布局 布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区。具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间 二、人员 （一）至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师； （二）每台血液透析机至少配备0.4名护士； （三）至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术； （四）医师、护士和技师应具有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。 三、房屋、设施 （一）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。 （二）透析治疗区内设置护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（三）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍； （四）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。 四、设备 基本设备：（一）三级医院至少配备10台血液透析机，其他医疗机构至少配备5台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装置，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。 （二）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。 （三）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑 五、规章制度 建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度至少包括医院感染控制及消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施及一次性物品的管理制度、患者登记和医疗文书管理制度、医务人员职业安全管理制度等。