医保患者门诊特殊病慢性病申请流程

医保患者门诊特殊病慢性病申请流程

城镇医保患者门诊、住院就医流程

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄人员类别联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码(社会保障卡号码)申请慢性病病种 病情摘要 需提供申报材料 1、身份证复印件() 2、医疗保险IC卡或社会保障卡复印件() 3、诊断证明() 4、检验报告()5、近期住院病历复印件()目前治疗所需药物名称及剂量患者本人签字 因病情无法认定需做检查项目主任医师签字 经鉴定确认病种 病种类别 参保单位(盖章) 单位负责人签字 单位专管员签字 年月日专家组鉴定意见 组长 成员 审批意见 领导签字 经办人 年月日说明1、申请慢性病鉴定需提供的资料①三级医院的住院期历资料复印件,②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。 2、人列类别指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、国有关闭破产企业退休人员。 城镇职工基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类(12种)1、恶性肿瘤的放化疗 2、器官移植的排异治疗 3、终末期肾病的透析治疗4、重病精神疾病 5、布鲁氏杆菌病 6、耐多药结核 7、血友病

8、肺动脉高压 9、再生障碍性贫血 10、股骨头坏死 11、系统性红斑狼疮 12、重症肌无力乙类(8种) 1、免疫缺陷疾病 2、帕金森氏综合症 3、糖尿病胰岛素治疗 4、肾病综合症 5、肝硬化6、类风湿(活动期) 7、血小板减少性紫癜器的药物 8、冠心病植入支架或起博器的药物丙类(10种) 1、高血压Ⅲ期 2、脑出血意外所致的偏瘫 3、肺源性心脏病 4、慢性阻塞性肺气肿 5、冠状动脉心脏搭桥术后治疗6、癫病7、强直性脊柱炎8、银屑病 9、脉管炎10、乙型病毒性肝炎其他 大骨节病年度支付限额1000元,符合规定的费用,统筹基金按75%比例支付。 二、申报需携带的资料 1、三级医院的住院病历资料复印件(申报高血压,糖尿病门诊慢性病提供二级以上医院资料即可)。 2、主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。 3、本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

慢性病申请流程-慢性病申请表办理流程

西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助认定及申领须知一、初次认定得申报 (一)申报时间:每年12月份(25日之前)接收申报资料。 (二)申报方式:参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口; (三)申报资料得内容: 1、《西安市城镇职工慢性病初审汇总明细表》(一式两联,单位填写),包括纸质与电子版。 2、西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表(一式两联,个人填写),贴本人近期两张一寸免冠照片. 3、个人申报病历资料包括:(1)身份证复印件;(2)所申报病种住院病历复印件(近3年二级以上医院2次以上住院资料);(3)门诊病历或抢救病历复印件;(4)医院诊断证明书复印件;(5)相关检查报告单、化验单得复印件.(申报资料要求齐全,否则不予接收) 3、注意事项:(1)申报资料报送复印件,所有资料都不予退还;(2)认定病种以申报得第一病种为准;(3)慢性病补助有效期两年,到期后请及时复审。 二复审认定得申报 (一)申报时间:每年12月份(25日前) (二)申报方式:参保单位医保经办人将收集得资料按上述时间报送至经开区政务大厅27号窗口; (三)申报资料得内容: 1、《西安市城镇职工门诊慢性病复审明细表》(一式两联,单位填写),包括纸质与电子版。 2、认定当年得人员名单复印件一份。 3、耐药性肺结核与慢性活动性肝炎复审时除上述资料还需提供近两年相关检查化验单及门诊或住院病历。 4、注意事项:除耐药性肺结核与慢性活动性肝炎外,其她慢性病种不需要再报送病历资料。 三、申领医疗费用补助得流程 (一) 补助标准

1、补助计算公式:门诊慢性病补助金额=(当年门诊有效发票总额-700元起付线)×70 %; 2、补助限额:一年内门诊慢性病补助金额不得超过本人被审批病种得最高限额。(限额以当年文件公布标准为准) (二)补助流程 单位医保经办人于次年元月根据年底慢性病认定人员名单,收集个人当年门诊费用票据与处方——→统一填写《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用个人结算表》与《西安市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病补助费用汇总表》——→于次年1—2月将票据、处方与相应表格报送至经开区政务大厅27号窗口。 (三) 注意事项: 1、单位医保经办人收集发票时注意:(1)医院发票需对应处方,药店发票写清楚药名与单价需附费用明细小票(2)检查化验费需附检查化验报告单与发票;(3)必须就是当年发生得检查治疗发票。(4)个人账户刷卡发票不再报销;(5)医保报销范围外得费用票据(如挂号费,担架费等)不予报销。 2、单位医保经办人应认真填写补助费用个人结算表及补助费用汇总表,对填表错误得,将退回重新填写上报。 附: 2014年度门诊治疗慢性病补助最高限额标准

门诊慢性病医保办理 流程

慢性病门诊医保办理流程城乡居民门诊慢性病病种28种: 序号病种最高限额 报销比例 一档缴费二档缴费 1 恶性肿瘤放化疗与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 2 尿毒症透析与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 3 器官移植抗排异与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 4 慢性再生障碍性贫血与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 5 血友病与住院年最高支付限额合并计算65% 75% 6 高血压3期3000 63%(一级) 57%(二级) 73%(一级) 67%(二级) 7 I型糖尿病4000 60% 70% 8 II型糖尿病3000 63%(一级) 57%(二级) 73%(一级) 67%(二级) 9 活动性肺结核4000 60% 70% 10 结核性胸膜炎4000 60% 70% 11 慢性活动性肝炎4000 60% 70% 12 支气管哮喘3000 60% 70% 13 脑出血、脑梗塞恢复期3000 60% 70% 14 银屑病4000 60% 70% 15 冠心病(心功能3级)3000 60% 70% 16 慢性阻塞性肺气肿3000 60% 70% 17 类风湿性关节炎4000 60% 70% 18 慢性肾功能衰竭4000 60% 70% 19 重症肌无力4000 60% 70% 20 重度精神病药物治疗4000 60% 70% 21 系统性红斑狼疮4000 60% 70%

22 多发性肌炎4000 60% 70% 23 垂体瘤(催乳素瘤)4000 60% 70% 24 帕金森氏病4000 60% 70% 25 癫痫4000 60% 70% 26 风湿热4000 60% 70% 27 肝硬化4000 60% 70% 28 慢性丙型病毒性肝炎与住院年最高支付限额合并计算60% 70% 办理流程 1.持参保人社保卡、身份证、户口本等有效证件; 2.二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或 住院病历、诊断证明等材料; 3.近期一寸彩色免冠照片2张。 持以上材料到高新区政务大厅(健康街惠贤路)一楼4号窗口领 取《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》并办理。 通过

重症慢性病认定申请表

重症慢性病认定申请表 重症慢性病申请注意事项

一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写,“人员类别”栏填写在职或退休,“所在单位”栏填写信阳师范学院,“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。 二、申请病种:()恶性肿瘤放化疗;()异体器官移植抗排异;()肝硬化(失代偿期);()糖尿病;()Ⅱ期以上高血压;()系统性红斑狼疮;()肺结核;()精神病(精神分裂症、狂躁抑郁症);()帕金森病综合症;()类风湿性关节炎;()强直性脊柱炎;()阻塞性肺气肿(肺源性心脏病);()冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者);()急性脑血管疾病后遗症;()癫痫病;()地中海贫血;()重症肌无力;()伊文氏综合症;()干燥综合症;()慢性肾功能不全(非透析)(《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”)。患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种,每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。 三、申请人员:新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。 四、受理单位和时间:重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心;受理时间为每年月和月。 五、申请人员请按如下程序办理有关手续:()填写《重症慢性病认定申请表》;()复印病历(信阳市就诊的须加盖红章)及其他病情证明材料;()请将上述材料于每年月下旬或月下旬(恶性肿瘤患者不受此时间限制,出院即可申报)送交人事处社保科(综合行政楼室);()社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。信阳市医疗保险中心受理时间为每年月和月。 五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时,应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院,由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》(人事信息网——下载中心——社会保险),每年月份报送市医保中心审批备案,所选异地就诊医院一年内不得变动。

省直参保人员门诊慢性病鉴定(复审)申请表

注:一、参保人员患有下列疾病的,可提出申请,填写申请表。医生按下列疾病名称准确填写鉴定诊断结论。 1.高血压3级、 2.高血压危象、 3.高血压并发症、 4.冠心病、 5.心功能不全、 6.慢性心力衰竭、 7.脑卒中、 8.脑内出血、 9.脑梗死、10.脑血管病后遗症、11.肺动脉高压、12.慢性阻塞性肺疾病、13.支气管哮喘、14.慢性结肠炎、15.溃疡性结肠炎、16.克罗恩病、17.肝硬化、18.慢性乙型肝炎、19.慢性丙型肝炎、20.非病毒性肝炎、21.糖尿病、22.糖尿病(1型)、23.糖尿病(2型)、24.糖尿病伴有并发症、25.甲状腺功能异常、26.甲状腺功能亢进症、27.甲状腺毒性心脏病、28.慢性肾炎、29.肾病综合征、30.慢性肾功能衰竭、31.透析、32.类风湿性关节炎、33.系统性红斑狼疮、34.系统性红斑狼疮伴并发症、35.强直性脊柱炎、36.白塞氏病、37.系统性硬化病、38.重症肌无力、39.运动神经元病、40.多发性硬化、41.癫痫、42.帕金森氏病、43.阿尔茨海默病、44.精神病、45.重症精神症、46.精神分裂症、47.双向障碍、48.偏执性情感障碍、49.分裂情感障碍、50.癫痫性精神病、51.精神发育迟滞所致精神障碍、52.其他精神类、53.心境障碍、54.抑郁症、55.躁狂症、56.难治性强迫症、57.器质性精神病、58.精神发育迟缓、59.儿童孤独症、60.血管性痴呆、61.结核、62.耐药性结核病、63.艾滋病、64.艾滋病机会性感染、65.湿性年龄相关性黄斑变性(单眼)、66.湿性年龄相关性黄斑变性(双眼)、67.银屑病、68.心脏瓣膜置换或血管支架植入术后-抗凝治疗、69.器官移植-肝移植术后、70.器官移植-造血干细胞移植术后、71.器官移植-肾移植术后、72.器官移植-心脏移植术后、73.器官移植-肺移植术后、74.器官移植-联合器官移植术后、75.肝豆状核变性、76.血友病、77.再生障碍性贫血、78.白血病门诊治疗、79.恶性肿瘤肿瘤术后、80.恶性肿瘤门诊化疗(含灌注治疗)、81.恶性肿瘤内分泌治疗、82.恶性肿瘤靶向治疗、83.甲状腺功能减退症、84.血小板减少性紫癜、85.血吸虫病、86.白癜风、87.肌萎缩侧索硬化症(ALS)、88.多肌炎、89.皮肌炎、90.干燥综合征[舍格伦]、91.心脏冠脉搭桥术后抗凝治疗、92.心脏起搏器植入术后具有心脏起搏器、93.淋巴瘤、94.骨髓瘤门诊治疗、95.骨髓增生异常综合征、96.真性红细胞增多症、97.原发性血小板增多症、 98.原发性骨髓纤维化 二、鉴定为门诊慢性病病种后,选择一家门诊定点医院。 三、每年1月份可以变更1次门诊慢性病定点医疗机构。 安徽省医疗保障基金管理中心 2020年1月印制

特殊慢性病申报流程

特殊慢性病申报流程 《市人民政府关于印发天门市城镇职工基本医疗保险实施办法的通知》(天政规[2017]2号)第二十五条:参保职工申报特殊慢性病,须持二级以上定点医疗机构近三年的住院病历(超过三年需提供近期检查报告等依据)、身份证(或社会保障卡)复印件等资料进行申报。经专家鉴定合格并公示后,方可享受相关待遇。 《市人民政府关于印发天门市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(天政规[2017]3号)第二十九条:参保居民申报特殊慢性病,须持二级以上定点医疗机构近三年的住院病历(超过三年需提供近期检查报告等依据)、身份证复印件等资料进行申报。经专家鉴定合格并公示后,享受相关待遇。 三、申请条件(病种) 按病种不同,月申报10种:(1)器官移植术后抗排(2)尿毒症透析(3)血友病(4)慢性粒细胞白血病(适用伊巴替尼)(5)非小细胞肺癌(适用埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼)(6)恶性肿瘤(7)系统性红斑狼疮(8)冠脉支架植入术后、冠脉搭桥术后(适用波立维)(9)再生障碍性贫血(10)骨髓增生异常综合症 年申报15种:(1)中风后遗症(2)重性精神病(3)肝硬化(4)心脏起搏器安装术后(5)心脏瓣膜置换术后(6)冠心病(7)高血压病(8)糖尿病(9)慢性重型肝炎抗病毒治疗(10)

慢性肾功能衰竭(11)慢性肺源性心脏病(12)股骨头坏死(13)类风湿关节炎(14)帕金森病和帕金森综合症(15)癫痫(16)痛风(17)扩张型心肌病(18)强直性脊柱炎(19)慢性骨髓炎(20)重症肌无力(21)甲亢(22)肺结核(23)地中海贫血(24)支气管哮喘(25)系统性硬化症(26)支气管扩张 四、办理材料 身份证复印件、社保卡复印件、参保证件、近期住院病历

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 目录 第一篇:医保申请书 第二篇:重症医保申请书 第三篇:慢性病医保申请书 第四篇:自愿放弃大学生医保申请书模板 第五篇:关于恢复医保资格的申请书更多相关范文 正文 第一篇:医保申请书医保定点零售药店申请报告桂林市四季堂药房成立于2020年7月,原来名称为桂林市四序大药房,位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号,对面有南洲湾商务酒店距离50米左右,大河乡派出所100米,希望小学120米,附近有乌石街菜市距离大约180米,桂林工商局叠彩分局300米,桂林气象台350米左右,广信大药房170米(不是医保定点药店),春和堂药房200米(不是医保定点药店),龙昌医药连锁药店200米(不是医保定点药店),桂南药店10米(不是医保定点药店),百业物流批发城200米,距离火车始发站有约800米,由于中北菜市以北都没有医保定点药店,

所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的住民,上年度的收支情况:总收支1.262万,一年药品销售额118000元,利润5.3万,税金1980元,工资3万,房租7800元,水电费600元:注册资金叁万元。业务用房:营业面积65.7平方米,进药情况:在桂阳医药有限公司,湖南万通医药有限公司,有药品谋划许可证等,证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及 医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保办理专门布局,医保定点刷卡办理组,由组长唐琳,组员李社香、唐植文卖力医保。管理制度完善,全天24小时营业,营业必须有一 名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数目,金额 管理。积年没有药品谋划,价格等方面的违法违规环境出现。本药房如作为医保定点零售药店,有医保卡的主顾比力多,营业员办事热情态度好,而且营业员都有富厚的临床经验,可以很好的给主顾引导购药,如今药品还不是很全,以后逐步完善。申请单位:桂林市四季堂药房 申请时间: 2020年10月18日 第二篇:重症医保申请书重症医保申请书蔡甸区医保办: 本人梁慧,生于1958年7月6日,女,患风湿性心脏病 已有32年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏 病重症患者。虽然这三十年我恒久对峙服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不克不及再接纳守旧治疗,必须举行手术治疗。2020年2月,我在武

滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表(职工)

滨州市基本医保门诊慢性病医疗证申请表(职工) 填表说明、办理流程、咨询电话、办理条件等见反面!

填表说明: 本表要认真、完整填写;“病情简介”由住院的主治医师填写;“申请慢性病名称”如果拿不准选哪一种,可以找医生帮助确定,考虑用药范围、病情够不够条件等;“专家组鉴定意见”不填;“医保经办机构备案”不填,不用盖章。 办理条件及病种: 职工连续参保缴费个月以上且正常享受医保待遇者;经过住院治疗符合以下病种条件,可以申请办理《滨州市职工基本医保门诊慢性病医疗证》。 恶性肿瘤 尿毒症 高血压(并发症、极高危)白血病 器官移植抗排斥免疫调节治疗脑垂体瘤 糖尿病合并心、脑、肾、眼、神经并发症之一者血友病 脑血管疾病肺心病 冠心病(不稳定性心绞痛、心梗)扩张性心肌病 心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗风湿性心脏瓣膜病 结核病抗痨治疗(活动期)股骨头缺血性坏死 支气管哮喘类风湿关节炎(活动期)系统性红斑狼疮永久性甲状腺功能减退癫痫精神病 重症肝炎、肝硬化脑垂体瘤 骨髓异常增生综合症()重症肌无力 真性红细胞增多症帕金森氏病 原发性血小板增多症血小板减少性紫癜 再生障碍性贫血过敏性紫癜并肾病肾病综合征 白塞氏综合症溶血性贫血 慢性肾功能不全硬皮病 申报办理所需材料: ①《滨州市基本医疗保险门诊慢性病审批表》一份②二级以上医疗机构“住院病历”一份(近两年内的)(病历在住院医院的病案室复印)、③其他与病情相关的材料(附加材料,不必须提供)。 申请人将“申请材料”交到参保县区医保经办机构(市直职工交到市政务服务中心),保持电话畅通,按时参加鉴定。经专家组鉴定符合条件的,公示后通知申请人。 即时办理的病种及所需材料: 恶性肿瘤;白血病;尿毒症;脏器官移植;心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗属于即时办理的病种。申请人按要求提供材料,经鉴定定合格,个工作日内予以办理《滨州市医疗保险门诊慢性病医疗证》。 咨询电话:市直职工:;滨城区:,沾化区:惠民县:;阳信县:;无棣县:;博兴县:; 邹平县:;开发区:;高新区:;北海新区:。

办理慢性疾病需要什么手续流程

慢性病的治疗需要巨大的财政资源。城镇居民医保和新农保为慢性病开辟了报销渠道。消费者只需先申请慢性病,再凭慢性病治疗证明申请补偿治疗。那么如何申请慢性病呢?以下将介绍新农合慢性病、门诊慢性病申请流程及慢性病补助标准。 新型农村合作医疗在慢性病中的应用过程 (一)新型农村合作医疗慢性病治疗所需材料 (1)县(含县)以上公立医疗机构出具的有关病历; 二疾病诊断证明; 三个。出院记录; 4检查治疗报告; 5最新一寸照片及其他应用资料 (二)新型农村合作医疗慢性病医疗制度实施过程 (1)领取并填写《新型农村合作医疗慢性病审批表》;

(2)将上述材料和《新型农村合作医疗制度慢性病鉴定审批表》报送镇河市城市管理办公室验收、初验、分类汇总,报县合作管理中心; (3)县合作经营中心组织县新型农村合作医疗和慢性病专家评审委员会定期召开评审会议,对申请材料进行评审,作出评审结论; (3)对符合认定标准的慢性病患者,发给新农合慢性病治疗证明,按规定享受新农合和慢性病门诊补偿。 门诊慢性病申请流程 门诊慢性病申请材料1份 (一)基本医疗保险慢性病门诊诊疗资格批准证书复印件三份; (二)城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审计报告一式三份; 三个。近期光头1寸彩色照片4张,身份证号及蓝色背景; 身份证复印件4份; 5岁以上医院病史;

我的电话号码和月薪。 2门诊慢性病申请流程 1提供上述信息 2市医保局和各区局对慢性病患者的申请材料进行初审 三个。市医保局统一组织慢性病申报材料审核 4市医保局按病种分类,联系体检医院。 5市医保局、区局通知辖区内慢性病患者参加体检 6参加慢性病体检的,应当按照市、区医保局的通知时间,及时指定医院参加体检。 7市医保局组织专家排查慢性病 8个市医保局将经专家鉴定合格的慢性病患者的识别等级和病种输入系统,生成慢性病卡号。引起慢性病综合征 9个市医保局、区医保分局对确诊慢性病患者进行宣传,发放慢性病证明,为慢性病患者购买慢性病处方书。

慢性病申请书格式

慢性病申请书格式 第一篇:职工慢性病申请书 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆,现年六十三岁,是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年,长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解,未规范诊治。每年秋季复发,症状逐年加重。曾到城区人民医院检查,诊断为慢性支气管炎及肺气肿,未治疗。20XX年以来症状加重,活动能力明显下降,气喘加重,导致生活不能自理。尤其今年元月以来,下肢出现浮肿,穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病,出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗: 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片x7/盒单价52.99

4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服 规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服 规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服 规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景,程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症。 申请人:王有庆 20XX年7月15日 第二篇:慢性病补助申请书 申请书 尊敬的领导: 我叫xxx,是xxxxxxxx村村民,出生于xxxx年x月,

医保申请书范文(精选多篇)

医保申请书范文(精选多篇) 桂林市四季堂药房成立于2014年7月,原来名称为桂林市四季大药房,位于桂林市北辰路51号7栋35-36号门面现在变更地址到桂林市大河乡乌石村委会下塘村33号,对面有南洲湾商务酒店距离50米左右,大河乡派出所100米,希望小学120米,附近有乌石街菜市距离大约180米,桂林工商局叠彩分局300米,桂林气象台350米左右,广信大药房170米(不是医保定点药店),春和堂药房200米(不是医保定点药店),龙昌医药连锁药店200米(不是(来源说明:,桂南药店10米(不是医保定点药店),百业物流批发城200米,距离火车始发站有约800米,由于中北菜市以北都没有医保定点药店,所以服务对象有附近所有单位和居民还包括居住在八里街的桂林市有医保的居民,上年度的收支情况:总收支1.262万,一年药品销售额118000元,利润5.3万,税金1980元,工资3万,房租7800元,水电费600元:注册资金叁万元。业务用房:营业面积65.7平方米,进药情况:在桂阳医药有限公司,湖南万通医药有限公司,有药品经营许可证等,证件齐全。医保目录药占经营药品的85%。医保目录药品品种备药率95%及医保目录中非处方药的备药率94%。已经成立医保管理专门结构,医保定点刷卡管理组,由组长唐琳,组员李社香、唐植文负责医保。管理制度完善,全天24小时营业,营业必须有一名药师在岗。本药房药品销售实行计算机全品种数量,金额 管理。历年没有药品经营,价格等方面的违法违规情况出现。本药房如作为医保定点零售药店,有医保卡的顾客比较多,营业员服务热情态度好,而且营业员都有丰富的临床经验,可以很好的给顾客指导购药,现在药品还不是很全,以后逐步完善。 申请单位:桂林市四季堂药房 申请时间: 2014年10月18日 第二篇:重症医保申请书 重症医保申请书 蔡甸区医保办: 本人梁慧,生于1958年7月6日,女,患风湿性心脏病已有32年。因为患病时间长且病情严重,被医生诊断为心脏病重症患者。虽然这三十年我长期坚持服药,但是后期仍然出现了腿脚水肿、不能平卧休息、咯血等症状,医生说不能再采取保守治疗,必须进行手术治疗。2014年2月,我在武汉市协合医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。手术虽然成功,但因为置换的瓣膜为金属瓣,所以需要终身服用抗凝药防止血栓形成和定期进行检查。 2014年7月份,我在武汉市协合医院接受复查的时候,被医生告知:因为长期受风湿侵害,心肌已经受到严重损害,要马上进行第二次手术置换三尖瓣,否则性命堪忧。三尖瓣置换手术在全国都没有几例,如果不是心脏受到严重损

门诊慢性病的申报及认定报销程序(实用干货)

门诊慢性病的申报及认定报 销程序 慢性病门诊医药费报销病种为:乙型肝炎、肝硬化、恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外后遗症、高血压(60岁以上的人群)、冠心病、肺心病、慢性支气管炎、慢性肾病、痛风、类风湿关节炎、椎间盘突出、甲状腺增生、乳腺增生、癫痫等16种病种。 一、申报范围 1.凡患有文件规定的慢性病之一的参合人员,均可提出鉴定申请。 2.患两种以上慢性病者需同时申报其它病种的,申请人必须向县合管办提供县级以上医院的相关病种的检查报告单和病历资料。 二、申报要求 1.原则上申请人须亲自携带合疗证、户口本、身份证、所需鉴定疾病相关资料,到户籍所在地乡镇卫生院提出鉴定申请。 2.初审合格后,乡镇卫生院建立慢性病人台帐。 三、鉴定程序 1.县合管办委托县级医院对个人申报的资料进行审核,对慢性病患者进行分类鉴定和确认。 2.对于通过鉴定的,发放《慢性病门诊医疗卡》,方可按有关规定享受门诊慢性病补助待遇。 3.县合管办以文件形式将通过鉴定的参合患者基础资料下发各乡镇经办机构及慢性病定点医疗机构,用于患者报销时身份认定。

4.县合管办每年组织鉴定时须对上年度通过鉴定的人员进行复审,对于所鉴定疾病康复、死亡的参合患者或退出合疗的患者取消慢性病门诊补助待遇。 四、报销程序 1.患者就医诊疗必须在当年统筹期限内及指定慢性病定点医疗机构进行,使用新农合专用处方。处方所开药物必须是所鉴定疾病的治疗用药。对于所鉴定疾病的外购用药必须另开处方。 2.患者就诊时医疗费先由个人垫付,参合农民患有慢性病在县内定点医疗机构门诊就诊,医药费用按每一疗程(三个月为一疗程)实行单病种报销,属报销病种的病例,凭门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件到户籍所在地卫生院予以审定,每3个月凭门诊报销资料到户口所在地乡镇卫生院合管科初审后上报县合管办审核、报销;县外公立医院就诊者在户口所在地乡(镇)卫生院初审后上报县合管办审核、报销,报销费用由合管办下拨各定点医疗机构,患者凭《合作医疗证》到初审医院合管科领取报销费用。 3.乡镇卫生院与县合管办结算时须提供患者《文县新型农村合作医疗特殊门诊慢性病患者报销登记表》、门诊病历、新农合专用处方、门诊发票、辅助检查报告单《诊断证明书》、身份证件复印件。 五、报销范围及定点医疗机构诊疗规范 1.凡符合《基本药品目录》范围内针对所鉴定疾病在门诊使用的药品费均可纳入补助范围。

办理慢性疾病需要什么手续流程

慢性病的治疗需要巨大的财政资源。城镇居民医保和新农保开辟了慢性病报销渠道。消费者只需先申请慢性病,再凭慢性病治疗证明申请补偿治疗。那么如何申请慢性病呢?以下将介绍新农合慢性病、门诊慢性病申请流程及慢性病补助标准。 新型农村合作医疗制度在慢性病中的应用过程 1新农合治疗慢性病所需材料 (1)县(含县)以上公立医疗机构出具的有关病历; 2疾病诊断证明; 三。出院记录; 4检查治疗报告; 5最新一寸照片及其他应用资料 2慢性病新农合的应用过程 (1)领取并填写《新型农村合作医疗慢性病鉴定批准书》;

(2)将上述材料和《新农合慢性病鉴定审批表》报送镇河市城管办验收、初验、分类汇总,报县合作管理中心; (3)县合作经营中心组织县新型农村合作医疗慢性病专家评审委员会定期召开评审会议,对申请材料进行评审,作出评审结论; (3)对符合认定标准的慢性病患者,发给新农合慢性病治疗证明,并按规定享受新农合和慢性病门诊补偿。 门诊慢性病申请流程 1门诊慢性病申请材料 1基本医疗保险慢性病门诊诊疗资格批准书复印件三份; 2城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审计报告复印件3份; 三。近期光头1寸彩色照片4张,身份证号码及蓝色背景; 4身份证、医保卡复印件一份; 5我住院的病历;

6我的电话号码和月薪。 2门诊慢性病申请流程 1提供以上资料 2市医保局和各区分局对慢性病患者的申请材料进行初审 三。市医保局统一组织慢性病申请材料审核 4市医保局按病种分类,联系体检医院。 5市医保局、区分局通知辖区内慢性病患者参加体检 6参加慢性病体检的人员,应当按照市、区医保局的通知时间,及时指定医院参加体检。 7市医保局组织专家鉴定慢性病 8市医保局将经专家鉴定合格的慢性病人员的鉴定等级和病种输入系统,生成慢性病卡号。造成慢性病综合症

高新社表(自)XXXDY0704-职工医保门诊慢性病特殊病认定申请表

2、参保人须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特殊情况须提供补充资料,相关材料应加盖出具单位印章; 3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责,医院医保办应当确认相关信息填写是否属实,并加盖公章。 西安高新区社会保险基金管理中心2012.01

慢性病特殊病待遇的认定和管理摘要 一、申请条件 1、能正常参保,累计缴费超过24个月,其中区内缴费不少于12个月; 2、罹患《西安高新区基本医疗保险重症慢性病及需特殊治疗疾病医疗费报销暂行办法》 当中规定的慢性疾病或特殊病种。 二、申请程序 1、符合条件的参保人可到中心免费领取或从网上下载《慢性特殊病种待遇认定申请 表》,填写个人基本情况和申请项目,并亲笔签名; 2、持表到西安地区三级以上医院相关科室,由主治医师以上级别的医生根据申请人的 病史、症状、体征及检查化验结果如实填写病情相关内容; 3、主诊科室及医院医保办盖章; 4、备齐随附申请资料一同递交至高新社保中心办理认定手续。 三、申请资料 1、《慢性特殊病种待遇认定申请表》; 2、申请人身份证复印件; 3、住院病历及/或门诊病历。住院病历要求提供因所申请疾病初次住院的病历及之后的主要住院病历(首页、出院记录、入院记录、手术记录);门诊病历应提供连续就诊记录,对病史有明确时限要求的病种,连续就诊时间应满足病史时限要求;有慢性病史要求但病史时限不明确的,一般应有2年以上的连续就诊记录。有病史要求,连续就诊时间不能满足时限要求的不予受理。 4、检查化验报告。与申请疾病相关的主要/必要检查化验报告。 四、享受待遇 审批通过后所发生的符合管理规定的门诊医疗费用,慢性病种统筹支付70%,个人自付30%;特殊病种统筹支付90%,个人自付10%. 五、报销资料 1、《慢性特殊病种待遇认定申请表》; 2、《门诊慢性特殊病种医疗待遇申请表》; 3、《慢性特殊病种诊疗明细表》; 4、身份证、银行卡复印件; 5、门诊病历、检查化验报告; 6、门诊费用清单(或处方); 7、报销票据(或购药发票)。 六、注意事项 1、申报病种限慢性特殊病种管理规定范围内,治疗药品及诊疗方案限基本医疗保险范 围内,起主要治疗作用的药品和项目,辅助作用的药品和项目费用自理; 2、一般申请慢性特殊病待遇不超过2个病种,每个病种主要用药不超过3-5个; 3、慢性病待遇申请随时受理,即时批复; 4、一般审批有效期为一年,到期仍需继续享受慢性特殊病待遇的,应履行续批手续, 申请续批的应随附上年度待遇认定申请表及续批前2月内的病历资料和主要复查报告; 5、慢性病待遇审批通过后可按季度报销相关费用(根据实际花费情况,也可按月或按 半年报销)。

慢性病申请书格式(多篇)

慢性病申请书格式(精选多篇) 职工慢性病申请书 泽州县医疗保险所: 我叫王有庆,现年六十三岁,是柳树口教委退休职工的参保人员。因本人患慢性肺气肿二十余年,长期咳嗽、气喘。自服消炎药方可缓解,未规范诊治。每年秋季复发,症状逐年加重。曾到城区人民医院检查,诊断为慢性支气管炎及肺气肿,未治疗。xx年以来症状加重,活动能力明显下降,气喘加重,导致生活不能自理。尤其今年元月以来,下肢出现浮肿,穿衣、洗脸、喘息心慌。夜间睡觉不得平卧。就此情景于今年六月十七日到市人民医院就诊入院治疗。入院诊断为:慢性肺源性心脏病,出院根据医嘱需服用以下药物长期治疗: 1、布地奈德福莫特罗粉吸剂320ug/次 2次/日长期吸入 规格160u/支单价273.99 2、阿斯匹林肠溶片0.1/次1次/日口服 规格100mg/片x30/盒单价16,2 3、阿托伐他汀片20mg/次1次/日口服 规格20mg/片x7/盒单价52.99 4、缬沙坦胶囊80mg/次 1次/日口服 规格80mg/粒x12/盒单价23.7 5、苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg/次 1次/日口服 规格2.5mg/粒x14/盒单价43.7 6、氢氯噻嗪6.25mg/次 1次/日口服

规格25mg/片x100/瓶单价1.44 7、螺内酯10mg/次1次/日口服 规格20mg/片x100/瓶单价13.8 8、多索茶碱片0.2g/次2次/日按需口服 规格0.2g/片x10/盒单价16.8 9、稳心颗粒1袋/次3次/日口服 规格9g/袋x9/盒单价28.8 根据药品价格预算每年需要费用17300元 由此情景,程度达到并超过本市医保规定的慢性肺源性心脏病慢性病标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理慢性肺源性心脏病疾病的重症(慢性病)。 申请人:王有庆 xx年7月15日 申请书 尊敬的领导: 我叫xxx,是xxxxxxxx村村民,出生于xxxx年x月,xx族,现住xxxxxxxx。 我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌,并在x月底做了子宫切除手术,现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难,特向政府申请慢性病补助,望各级领导批准,本人将不甚感激! 此致 敬礼

门诊慢性病鉴定服务

门诊慢性病鉴定服务指南 一、办理机构: 市医管中心 一、申请主体: 参保职工及参保居民 二、法律依据: 1、《关于印发<济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金支付范围及管理暂行办法>、<济宁市城镇职工基本医疗保险社会统筹基金结算管理暂行办法>的通知》(济劳社字〔2000〕92号); 2、《邹城市人民政府办公室关于印发<邹城市城镇职工基本医疗保险暂行规定实施细则>的通知》(邹政办发〔2002〕73号); 3、《济宁市人民政府办公室关于<调整城镇职工基本医疗保险政策建立大病医疗保险制度的意见>》(济政办发〔2015〕28号); 4、《进一步加强特殊疾病门诊治疗管理服务工作的通知》(济人社发﹝2013﹞28号)。 5、济宁市人民政府关于印发《济宁市居民基本医疗保险办法》的通知(济政发〔2017〕29号文) 三、办理条件: 符合医疗保险政策规定的、患有门诊慢性病的参保职工及参保居民。 四、申请材料: 近期住院病历、《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》、一寸彩照两张。

五、审批流程: (一)甲类疾病鉴定: 参保职工、参保居民携带近期住院病历、《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》、一寸彩照两张到市政务服务中心二楼慢性病管理服务窗口即时办理,即时录入系统并发证。 (二)乙类疾病鉴定 1、受理鉴定材料 参保职工携带近期住院病历(二级以上医院)、一寸彩色照片两张、《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》每季度末到市政务服务中心二楼慢性病管理服务窗口提交材料。 参保居民携带近期住院病历、一寸彩色照片两张《邹城市基本医疗保险慢性病门诊治疗审批表》到户口所在地镇街人社所服务窗口提交材料,每两个月集中鉴定一次。 2、抽取专家鉴定 市医管中心抽取医学专家组成慢性病鉴定专家组每季度开展一次职工门诊慢性病集中鉴定,每两个月开展一次居民门诊慢性病集中鉴定。 3、专家组依照医疗保险政策规定,根据病历资料、病情、检查检验结果,作出鉴定结论。 4、将鉴定人员的慢性病病种、定点医院等信息录入医疗保险网络系统。 4、向鉴定通过的参保职工及参保居民发放《医疗保险慢性病证》及专用处方薄。 七、办理时限:

办理慢性疾病需要什么手续流程

慢性疾病的治疗需要巨大的财政资源。城镇居民医疗保险和新型农村医疗保险为慢性病报销开辟了渠道。消费者只需要先申请慢性病,然后凭慢性病治疗证申请补偿治疗。那么如何申请慢性病呢?下面将介绍新农合慢性病,门诊慢性病的应用过程和慢性病补助标准。 新农合慢性病的应用过程 1,新农合慢性病应用所需材料 (一)县(含县)以上公共医疗机构出具的有关病历; 2.疾病诊断证书; 3.出院记录; 4.检查治疗报告; 5.最近的一英寸照片和其他申请材料 2,新农合慢性病的应用过程 (一)领取并填写新型农村合作医疗慢性病鉴定批准书;

(二)将上述资料和新农合慢性病鉴定批准表报送镇河市管理所,接受,进行初步检查,根据申报的疾病进行归类总结,并报县合作管理中心; (三)县合作管理中心组织县新农村合作医疗系统慢性病专家鉴定委员会定期召开鉴定会议,对申请材料进行审核和鉴定,并作出鉴定结论; (三)符合鉴定标准的慢性病患者,应发给新农合慢性病治疗证书,并按规定享受新农户和慢性病门诊的补偿待遇。 门诊慢性病申请流程 1,门诊慢性病应用所需材料 1.基本医疗保险专项慢性病门诊诊治资格批准书3份; 2.城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审核报告3份; 3. 4张最近的光头一英寸彩色照片,身份证号码和蓝色背景; 4,身份证,医疗保险证复印件一份; 5.我住院的一份病历;

6.我的电话号码和月薪。 2,门诊慢性病申请流程 1.提供以上材料 二,市医疗保险局和各区支局对慢性病人员的申请材料进行初审 3,市医疗保险局统一组织慢性病申领材料审核 4,市医疗保险局根据疾病种类对病例进行分类,并联系体检医院。 五,市医疗保险局和区支局应当通知辖区内的慢性病人员参加体检 六,参加慢性病体检的人员,应当按照市,区医疗保险局的通知时间,指定医院及时参加体检。 7.市医疗保险局组织专家鉴定慢性病 8,市医保局将专家鉴定出的合格慢性病人员的识别等级,疾病种类等相关信息输入系统,生成慢性病卡号。并制作慢性病证

南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表

南京市城镇职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表

者本人填写确疗诊 机定构点意医见认定慢性病名称 确诊依据: 科别主任医师签字医保办(盖章)年月日 医办疗机 保构险意经见(盖章)负责人:经办人: 年月日 办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。

办理流程: 1、领表——患有本表所列慢性病种的参保人员,向用人单位(灵活就业人员向所在区社会保险所)提出申请,领取并填写本表(一式两份)。 2、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结,到三级定点医疗机构(其中:高血压Ⅱ期、Ⅲ期,糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构)相关科室,由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定,医院医保办审核盖章。 3、送件——用人单位或区社会保险所经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》,到市医保经办机构办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一:①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件;②相关病种的病理报告、出院小结原件、复印件;③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 4、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家,即:中医(中西医结合)、社区和非社区医疗机构各一家;定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。 就诊流程: 一、在医院就诊者:①患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开具相关检查和处方⑤持处方在医院刷卡(交费)取药。

二、在定点药店购药者:①患者持市民卡到本人所选定的定点医院②挂“门慢”号③就诊④开外配处方⑤持外配处方到定点药店刷卡(交费)购药。 补助标准 定点变更: 1、门诊慢性病人员在市医保经办机构办理病种准入后,若需变更定点医疗机构或定点药店的,可持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构,申请办理定点变更。市医保经办机构原则上不受理门诊慢性病定点医疗机构和定点药店变更。 2、门诊慢性病人员定点变更一个月后,原则上方可进行第二次变更。

门诊慢性病补助申请经办流程

门诊慢性病补助申请经办流程 一、什么是门诊慢性病补助? 门诊慢性病补助是参加基本医疗保险的又一层医疗保障。门诊慢性病补助必须是由慢性病患者本人提出申请,在一个统计年度内以西安市公布的基本医疗保险起付线,作为申请人报销慢性病门诊的自付部分,经西安市医保中心组织审批认定,通过审批符合门诊慢性病补助的费用实行限额内按比例补助报销。 二、目前西安市医保规定有16种门诊慢性病病种 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(非隐匿型者); 2、慢性肺源性心脏病(慢性病史); 3、原发性高血压病(限50周岁以上人群); 4、脑血管病恢复期(含脑出血、脑梗塞、脑血栓形成、脑栓塞等); 5、肝硬化失代偿期(慢性病史); 6、糖尿病合并慢性并发症者(3年病史); 7、慢性肾小球肾炎及肾病综合症(半年病史); 8、恶性肿瘤晚期; 9、精神疾病(2年病史); 10、系统性红斑狼疮(2年病史); 11、帕金森综合症(限65周岁以上人群); 12、多耐性肺结核; 13、慢性活动性肝炎(1年病史); 14、再生障碍性贫血; 15、白血病(三家医院确诊); 16、血友病。 三、门诊慢性病补助申请 1、正常参加基本医疗保险; 2、患有16种慢性病的患者。 四、申请程序 1、符合条件的参保人可到高新区社保中心领取或从网上下载《居民医保慢性病种待遇认定申请表》,填写个人基本情况和申请项目,并亲笔签名; 2、持表到西安市三级以上医院相关科室,由主治医医师以上级别的医生根据申请人 的病史、症状、体征及检查化验结果如实填写病情相关内容; 3、主诊科室及医院医保办盖章; 4、备齐随附申请资料一同递交至高新社保中心办理认定手续。

慢性病补助申请书范文慢性病申请书写

慢性病补助申请书范文慢性病申请书写尊敬的领导您好: 本人***,年龄****,性别****家庭住址。本人因为患什么什么病,在什么地方诊断出什么什么病,什么不能进行体力劳动,家庭收入较低,每月要承担多少多少药费。生活困难什么什么的,把自己写的实际情况写出来,(当然也可以适当夸大。。。)。 在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。每月需要多少医药费。家中的主要收入是你,然后你丧失劳动力,就这些。 此致 敬礼 年月日申请人:*** 申请书 尊敬的领导:

我叫xxx,是xxxxxxxx村村民,出生于xxxx年x月,xx族,现住xxxxxxxx.我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌,并在x 月底做了子宫切除手术,现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难,特向政府申请慢性病补助,望各级领导批准,本人将不甚感激! 此致敬礼 申请人: xxxx年xx月xx日 按照医疗保险政策规定,慢性病补助申请审批下来后,患者可在选定的医院、药店进行就诊,所产生的费用达到当地规定的门坎标准,就可以享受慢性病补助了。 慢性病补助申请材料: 居民 ___原件及复印件;社会保障卡原件及复印件;近期一寸免冠彩色照片一张;与申请病种相关的近期三级医院住院病历复印件(加盖医院住院病历复印专用章)及相关辅助检查材料(包括影像学资料及检查检验报告单等)。

慢性病补助申请流程: 1、咨询:参保人可就近到指定医院的慢性病申报鉴定咨询台,咨询相关政策、申报病种及诊断标准。 2、初审:专家对申报患者提供的病情证明材料进行初审并指导申报病种,对诊断不明确,病情不符合标准的患者予以劝退,以免增加个人负担;对患多种疾病的患者,指导其有选择的进行申报。 3、填报:申报人认真比照诊断标准,认为符合申报病种和诊断标准的,完整填写《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病鉴定表》,并在申报人或代办人“确认栏”签字确认。 4、交费:经审验合格的申报人,根据申报病种的不同,交纳相应的体检费用。 5、录入:申报人持交费收据到录入窗口进行信息录入,录入人员根据申报信息打印“慢性病鉴定告知单”及“慢性病鉴定信息标签”。“慢性病鉴定信息标签”粘贴在档案袋上,建立鉴定档案并交于申报人或代办人,供鉴定时使用;“慢性病鉴定告知单”为申报人今后查询个人鉴定信息的凭证,应妥善保存。

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