凝血指标

本人刚进血管外科实习，发现抗凝是血管外科围手术期及术后继续治疗的重要组成，想从抗凝治疗方法、原理、监测等方面进行一个基础知识的整理。

首先，我们知道体内存在内源性和外源性两条凝血途径，主要是因为二者触发凝血的机制不同。内源性凝血由Ⅻ因子触发，通路中其它凝血因子通常在血液中不同程度活化，不需要外界因素的刺激。外源性凝血由于血管壁破坏暴露组织因子TF而触发。二者殊途同归，最终都是激活Ⅹ因子，形成凝血酶原激活复合物，激活凝血酶，凝血酶将血浆中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，使血液凝固。

目前临床应用较多的祛聚和抗凝药物包括阿司匹林、肝素和华法林，三者的作用机制是不同的。

阿司匹林：血小板内COX1将AA生成PGH2，PGH2可生成TXA2和PGI2，其中TXA2强效诱导血小板聚集，PGI2可对抗TXA2的作用。阿司匹林为COX1抑制剂，抑制PGH2生成，使TXA2和PGI2的生成均减少，小剂量阿司匹林对TXA2抑制更为明显，可抑制血栓形成。

肝素：是一种表面带有大量负电荷的多糖，可灭活多

种凝血因子，最主要的机制是肝素可激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），ATⅢ与凝血酶及其它一些凝血因子结合，使其失去生理活性，产生抗凝的作用。

华法林：双香豆素类抗凝药，作用为拮抗VitK。VitK 作为γ-羧化酶的辅助因子，使Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子羧化后活化。而华法林可以阻断VitK的再利用过程，使上述凝血因子活化减少，产生抗凝作用。

根据上述三类药物的作用机制不同，在不同时机和病情下，可相应做出最有利选择。例如，血管外科手术过程中和围手术期可选用肝素迅速灭活凝血酶，减少血栓形成。术后需要长期抗凝的病人可选择口服华法林或阿司匹林。

用药后需要定期监测凝血功能，指导剂量调整，满足抗凝要求和避免出血副作用。

临床上凝血功能最主要的观察指标包括：凝血酶原时间（PT,prothrombin time）、活化部分凝血活酶时间（APTT,activated partial thromboplastin time）和国际标准化比（INR,international normalized ratio）。APTT监测内源性凝血功能，PT监测外源性，INR为PT的标化。临床上肝素看APTT，华法林用INR，这

其中的原理是什么呢？

这要从三者的检测方法说起。PT检测是在血浆中加入凝血活酶和Ca离子，然后观察血浆凝固的时间。我一直不明白凝血活酶到底是什么，查了一下，原来这个凝血活酶和凝血酶完全不是一回事，凝血活酶和TF 比较类似，最初只是从胎盘中提取出来的一种试剂用于测定外源性凝血功能（PT），功能类似于TF（也就是Ⅲ因子），凝血活酶后来发现其实是TF和磷脂的混合物，是激活外源性凝血的必备。APTT是部分凝血活酶时间，那么“部分”是什么意思呢？其实就是凝血活酶中的磷脂。内源性途径中活化的凝血因子和磷脂、Ca离子等构成了Ⅹ因子的激活物，因此APTT可以反映内源性凝血功能，本质上就是评价活化的内源性凝血因子的活性和水平。现在检验PT/APTT的试剂经过不断改良，已经很少使用胎盘提取物了，多使用单独的重组TF、磷脂、CaCl2（原血样中的Ca离子被柠檬酸钠螯合抗凝），这些单独试剂混合后也称凝血活酶。而由于不同批次和厂家的试剂检测PT的差异很大，不便比较，因此将待测血样与正常对照血浆的PT比值进行标化得出的INR进行比较更加科学。

现在我们就可以分析华法林为什么要INR来监测了。

病人口服华法林一段时间后，因为VitK的再循环利用受限，VitK在体内的水平降低，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子活化受限。当在血浆中加入TF等组成的凝血活酶激活外源性凝血，但相应的因子无法活化，凝血功能受限，PT延长，INR增大。而APTT反映的是血液中存在的激活状态的凝血因子水平和活性，肝素灭活凝血酶和凝血因子后用APTT来评价更为客观有针对性。

在临床手术前对凝血功能处理：（非髋离手术 1.5～

2.5，髋部外科手术2.0～

3.0）；预防静脉血栓；2.0～

3.0；活动性静脉血栓；（反复发生的静脉血栓，肺栓塞及其预防2.0～

4.0）；预防动脉血栓和栓塞包括心脏瓣膜（机械瓣）的手术：3～4.5。

当出现凝血倾向时，华法林用5mgVitK就可以纠正，肝素可用鱼精蛋白拮抗。