质量分析因果分析图模板
质量分析因果分析图模板编号：FR-18-04 A版
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最新鱼骨图分析法(又名因果图)讲课稿
鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram 第1章概念与来源 鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。下图为鱼骨图基本结构： 一般可转化为三种类型： A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 第2章应用场景 鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。 第3章使用步骤 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 分析问题原因/结构
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环测量等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因； 绘制鱼骨图 鱼骨图做图过程一般由以下几步组成： 1．由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。 2．问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。 3．工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。 4．对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨……，尽可能列出所有原因 5．对鱼骨图进行优化整理。 6．根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导。 鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题； (2)把问题写在鱼骨的头上； (3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出； (5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因；
如何绘制因果图(鱼骨图)
质量管理工具因果图,如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图）2010-01-313:38如何绘制因果分析图（又称特性要因图、鱼刺分析图） 1.因果图的概念因果图(causeandeffectdiagram)是描述、整理、分析质量问题（结果）与影响质量的因素（原因）之间关系的图，因其形状如鱼刺，故又称鱼刺图(fishbonediagram)。通过对影响质量的因素进行全面系统地整理和分析，可为明确影响质量的因素与质量问题之间的因果关系，最终找出解决问题提供有力支持。因果图分析法即是用因果分析图分析各种问题产生的原因和由此原因可能导致后果的一种管理方法。由于因果分析图形状象鱼刺，所以又称为鱼刺图。它由结果、原因和枝干三部分组成。结果：表示期望进行改善、追查和控制的对象。原因：表示对结果可能施加影响的因素。枝干：表示原因与结果、原因与原因之间的关系。中央的枝干为主干，用双箭头表示。从主干两边依次展开的枝干为大枝(大原因即直接原因)，大枝两侧展开的枝干为中枝(间接原因)，中枝两侧展开的枝干为小枝(造成间接原因的上一层原因)，用单箭头表示。在一个系统中，下一阶段的结果，往往是上一阶段的原因造成的。用因果图分析法，通过一张图，可把引起事故的错综复杂的因果关系，直观地表述出来，用以分析事故产生的原因和研究预防事故的措施。消防工作人员应用因果分析法可以用来追查复杂的火灾原因和分析复杂的火险隐患，以期采取相应的处置措施；也可以用来分析工作状况以及工作中可能出现的差错和问题，以便采取预防性和控制性措施。因果分析法属于定性分析方法，使用方便、层次分明、简明直观。 2.因果图的绘制步骤(1)确定质量问题。因果图中的“结果”可根据具体需要选择。(2)组织讨论，尽可能找出可能影响结果的所有因素。由于因果图是一种枚举法，为了能够把所有重要因素都能列举上，绘制因果图时，强调结合头脑风暴法，畅所欲言，集思广益。(3)找出因果关系，在图上以因果关系的箭头表示。将质量问题写在纸的右侧，从左至右画箭头（主骨），将结果用方框框上。然后，列出影响结果的主要原因作为大骨，也用方框框上。列出影响大骨（主要原因）的原因，即第二层次原因，作为中骨；再用小骨列出影响中骨的第三层次原因，以此类推，展开到可制定具体对策为止。(4)根据对结果影响的程度，将对结果有显著影响的重要原因用明显的符号表示。(5)在因果图上标出有关信息。例如标题、绘制人、绘制时间等等。(6)在因果图上标明有关资料。例如：产品、工序和小组的名称、参加人员、绘制日期等等。 3.因果图方法注意事项（1）确定原因时应集思广益，充分发扬民主。（2）末端原因尽可能具体，直至能够采取对策为止。（3）质量问题有多少，就要绘制多少张因果图4．因果分析法应用举例某市棉纺厂仓库发生了一次大火，造成了严重损失。为追查火
因果分析图在钳工技能课上的应用
因果分析图在钳工技能课上的应用 在指导学生进行钳工技能训练的过程中，我们发现分析产生不合格品的原因成为学生学习过程的薄弱环节。在钳工教材上，不合格品的分析方法只是针对某一项技能训练项目存在质量问题原因进行分析，形式单一，知识局限于某一环节，使学生对产生问题的原因分析把握不准、分析不透、思维狭窄。因此，笔者在钳工技能课上融入了因果分析图方法来分析不合格品的原因，此方法是企业常用分析质量问题原因的方法之一，能从多方面进行综合分析(如人、机、料、法、环)。因为这种方法简单和直观，教师在课堂上教得轻松，学生易掌握，教学效果好。 一、因果分析图简介 1.概念 因果分析图也叫特性要因图，又叫鱼刺图。是以结果作为特性，以原因作为因素，在它们之间用箭头联系起来，表示因果关系的图。（见图1） 2.因果分析图分析方法及步骤 确定质量特性→分析产生质量问题原因→按大中小原因顺序，用箭线逐层逐个标记在图上→逐步分析，找出关键性原因→经过讨论、核实，确认关键性原因，采取相应对策。在机械加工中分析产品质量问题主要从人、机、料、法、环这5个方面进行（见图1）。 二、因果分析图在教学中的应用实例 1.首先确定分析的对象 学生通过一个学期的系统学习，基本掌握了划线、暂削、锯削、锉削、钻孔等技能知识，当这些知识综合运用到同一零件时，就出现了很多质量问题。特别是镶配件出现的质量问题更为严重，比如配合间隙超差、尺寸超差等问题，如找不出产生问题的原因，将直接影响学生技能水平的提高。鉴于此，我们就把镶配件的质量问题作为研究的对象。 2.确定因果分析图的特性 以学生训练的《多角镶配零件》（见图2）为例，通过教师的测量，存在配合间隙超差、角度超差、尺寸不符合图样要求，磕碰划伤等质量问题，其中有90%的工件配合间隙不符合图样要求。针对这一现象，确定间隙超差为主要问题点，即为特性。我们采用因果分析图法进行质量分析，从中找出存在的问题原因，以制定改进措施，避免再重复发生此类的质量问题，从而提高锉配水平。 3.分析查找原因
因果分析法(鱼骨图)
因果分析法(Causal Factor Analysis，CFA) 是通过因果图表现出来，因果图又称特性要因图、鱼刺图或石川图。 它是1953年在日本川琦制铁公司，由质量管理专家石川馨最早使用的，是为了寻找产生某种质量问题的原因，发动大家谈看法，做分析，将群众的意见反映在一张图上，就是因果图。 用此图分析产生问题的原因，便于集思广益。因为这种图反映的因果关系直观、醒目、条例分明，用起来比较方便，效果好，所以得到了许多企业的重视。 使用该法首先要分清因果地位；其次要注意因果对应，任何结果由一定的原因引起，一定的原因产生一定的结果。因果常是一一对应的，不能混淆；最后，要循因导果，执果索因，从不同的方向用不同的思维方式去进行因果分析，这也有利于发展多向性思维。 一、鱼骨图定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 [编辑本段] [title2]二、鱼骨图的三种类型[/title2] 鱼骨图基本结构 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 三、鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。
因果分析法案例分析
因果分析法案例分析[1] 以给排水管道漏水的质量问题为例，阐述采用因果图来分析质量问题的原因，并通过对这些原因进行逐一控制，将施工质量问题消灭在可能发生的时候，最终实现施工质量的事前控制。 所谓因果图，就是一种用于分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，通过把握现状、分析原因、寻找措施来促进问题的解决（如下图)。 通过因果图来分析控制施工质量，就是根据下图中所指出的人、机、料、法、环五个方面进行“因”的控制，以实现工程质量合格这一“果”，即通过控制“因”以实现合格的“果”，从而实现事前控制和主动控制。 1.人的控制 人是影响施工质量的最主要因素。要控制施工质量，首先要实现对人的控制，人是质量控制中最活跃，也是最不稳定的因素，人既是质量控制的主体，又是质量控制中的受控对象，作为质
量控制的主体，要充分调动人的积极性，发挥人的主导作用；作为受控对象，要尽可能地避免犯错误。人对施工质量的影响，直接取决于工人的技术水平。 产品质量归根结底是制造出来的，工人的状态如何，对工程质量有直接影响。但是，管理层的质量控制意识才是质量控制的关键。 为了有效地进行人的控制，必须做好以下几个方面的工作。 （1）建立健全的岗位责任制 岗位责任制是全面、全过程、全员质量控制的基础。施工质量控制的岗位责任制应包括：项目经理和项目技术负责人的管理职责；主管施工员的管理职责；质量员的监督职责；施工人员的直接责任。例如：在管道安装施工前，施工员、质量员必须做好技术和安全交底；施工时，应按规定进行监督，质量员按规定进行抽检。将质量责任落实到具体岗位人员身上的岗位责任制度是实现全员管理、主动控制、事前控制的具体体现。 （2）强化管理意识 一般认为，施工质量问题的主要原因是管理不当。在同样的专业技术条件下，由于管理水平参差，其产品质量、消耗、效益必然存在明显的差别。因此，管理人员必须有强烈的管理意识，进行现场施工管理的人员，不仅要熟悉管道的施工规范和质量要求，而且要掌握一定的质量管理理论、手段和方法。 （3）持续培训 施工质量靠的是相关人员的良好素质，而素质的提高就在于教育，尤其是对质量控制起关键作用的管理人员。随着新技术的不断出现，规范的不断更新，培训应是一个持续的过程。通过持续培训，既可提高相关人员的知识水平，也可总结以前的经验教训，最终达到提高质量控制水平的目的。 （4）引入激励机制 无论是作为受控对象，还是作为质量控制主体，在合理的激励机制下，人员才能充分发挥其主观能动性。在施工生产各个环节，根据工作绩效给相关人员以物质奖励和精神激励，充分调动其工作积极性、主动性和创造性，提高工作效率。这里所讲的激励包括奖优和罚劣两个方面。如工程项目部对施工人员发现施工过程中的质量隐患，减少了损失，就应给予适当的奖励等。 2.材料的控制
因果图分析法实例讲解
因果图分析法： 前面介绍的等价类划分方法和边界值分析方法，都是着重考虑输入条件，但未考虑 输入条件之间的联系, 相互组合等。考虑输入条件之间的相互组合，可能会产生一些新的情况。但要检查输入条件的组合不是一件容易的事情，即使把所有输入条件划分成等价类，他们之间的组合情况也相当多。因此必须考虑采用一种适合于描述对于多种条件的组合，相应产生多个动作的形式来考虑设计测试用例。这就需要利用因果图（逻辑模型）。 因果图方法最终生成的就是判定表，它适合于检查程序输入条件的各种组合情况。 因果图中使用了简单的逻辑符号，以直线联接左右结点。左结点表示输入状态（或 称原因），右结点表示输出状态（或称结果）。 ci 表示原因，通常置于图的左部；ei 表示结果，通常在图的右部。ci 和ei 均可取值 0或1，0表示某状态不出现，1表示某状态出现。 4种符号分别表示了规格说明中向4种因果关系。如上图所示。 ①恒等：若ci 是1，则ei 也是1；否则ei 为0。 ②非：若ci 是1，则ei 是0；否则ei 是1。 ③或：若c1或c2或c3是1，则ei 是1；否则ei 为0。“或”可有任意个输入。 ④与：若c1和c2都是1，则ei 为1；否则ei 为0。“与”也可有任意个输入。 因果图概念--约束 输入状态相互之间还可能存在某些依赖关系，称为约束。例如, 某些输入条件本身不可能同时出现。输出状态之间也往往存在约束。在因果图中,用特定的符号标明这些约束。 A.输入条件的约束有以下4类： ① E 约束（异）：a 和b 中至多有一个可能为1，即a 和b 不能同时为1。 ② I 约束（或）：a 、b 和c 中至少有一个必须是1，即 a 、b 和c 不能同时为0。 ③ O 约束（唯一）；a 和b 必须有一个，且仅有1个为1。 ④R 约束（要求）：a 是1时，b 必须是1，即不可能a 是1时b 是0。 B.输出条件约束类型 （d ）与
因果分析图
一、鱼骨图定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 [编辑] 二、鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） [编辑] 三、鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 [编辑] 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因； [编辑] 2、鱼骨图绘图过程 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨 B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因 D、用特殊符号标识重要因素 要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行 [编辑] 四、鱼骨图使用步骤 (1)查找要解决的问题；
第26讲 1Z204062因果分析图法的应用(含作业)
1Z204062因果分析图法的应用 一、因果分析图法的基本原理 因果分析图法，也称为质量特性要因分析法，其基本原理是对每一个质量特性或问题，逐层深人排查可能原因。然后确定其中最主要原因，进行有的放矢的处置和管理。 二、因果分析图法的简单示例 三、因果分析图法应用时的注意事项 1.一个质量特性或一个质量问题使用一张图分析。 2.通常采用QC小组活动的方式进行，集思广益，共同分析。 3.必要时可以邀请小组以外的有关人员参与，广泛听取意见。 4.分析时要充分发表意见，层层深人，排出所有可能的原因。 5.在充分分析的基础上，由各参与人员采用投票或其他方式，从中选择1至5项多数人达成共识的最主要原因。 1Z204063排列图法的应用 一、排列图法的适用范围 在质量管理过程，通过抽样检查或检验试验所得到的质量问题、偏差、缺陷、不合格等统计数据，以及造成质量问题的原因分析统计数据，均可采用排列图方法进行状况描述，它具有直观、主次分明的特点。 二、排列图法的简单示例 根据表1Z204083-2的统计数据画排列图，如图1Z204083所示，并
将其中累计频率0%-80%定为A类问题，即主要问题，进行重点管理；将累计频率在80%-90%区间的问题定为B类问题，即次要问题，作为次重点管理；将其余累计频率在90%-100%区间的问题定为C类问题，即一般问题，按照常规适当加强管理。以上方法称为ABC分类管理法。 1Z204064直方图法的应用 一、直方图法的主要用途 1.整理统计数据，了解统计数据的分布特征，即数据分布的集中或离散状况。从中掌握质量能力状态。 2.观察分析生产过程质量是否处于正常、稳定和受控状态以及质量水平是否保持在公差允许的范围内。 二、直方图法的简单示例 三、直方图法的观察分析 （一）通过分布形状观察分析 1.所谓形状观察分析是指将绘制好的直方图形状与正态分布图的 形状进行比较分析，一看形状是否相似，二看分布区间的宽窄。 2.正常直方图呈正态分布，其形状特征是中间高、两边低、成对称。 3.异常直方图呈偏态分布，常见的异常直方图有折齿型、缓坡型、孤岛型、双峰型、峭壁型。 （二）通过分布位置观察分析 1.所谓位置观察分析是指将直方图的分布位置与质量控制标准的 上下限范围进行比较分析。
因果图分析法
因果图分析法 图、鱼刺图或石川图，它是1953年在日本川琦制铁公司， 量问题的原因，发动大家谈看法，做分析，将群众的意见反 便于集思广益。因为这种图反映的因果关系直观、醒目、条例分明，用起来比较方便，效果好，所以得到了许多企业的重视。 使用该法首先要分清因果地位；其次要注意因果对应，任何结果由一定的原因引起，一定的原因产生一定的结果。因果常是一一对应的，不能混淆；最后，要循因导果，执果索因，从不同的方向用不同的思维方式去进行因果分析，这也有利于发展多向性思维。 因果分析法
按事物之间的因果关系，知因测果或倒果查因。因果预测分析是整个预测分析的基础。 因果分析法（技术）运用于项目管理中，就是以结果作为特性，以原因作为因素，逐步深入研究和讨论项目目前存在问题的方法。因果分析法的可交付成果就是因果分析图。 一旦确定了因果分析图，项目团队就应该对之进行解释说明，通过数据统计分析、测试、收集有关问题的更多数据或与客户沟通来确认最基本的原因。确认了基本原因之后，项目团队就可以开始制定解决方案并进行改进了。 鱼骨图定义 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。
质量分析鱼骨图示例20171024
BON-12、13、14品质不良原因解析 品名 不良 原因解析 纠正措施 BON-12 打折、弯边、破洞、杂质、油污、粘模 参数设定不当/物料/模具 调机/清洁模具/更换片材/调整 前道工序配方，打样、试样、 确认、量产。 BON-13 弯边、压伤、杂质、打折、底部变形、缺口、大边、哑色、粘模 片材本身/参数设定不当/模具 BON-14 厚薄不一、缺口、打折、底软、压伤、变形、弯边、边透薄 色母配方/模具/参数设定不当 1.问题描述： 产品合格率低 产能如何保证 品质如何提升。 2.流程：破碎—投料—高混—片材—正负压成型—包装拣选—入库 3.分析： 料 人 错误取料（分类粉料） 摆放位置错误 缺乏训练培训 品质意识淡薄 区域模糊 带病生产 光线暗 没有标准 环 法 机 产品 合格率低 故障高（缺乏保养/防护 工艺参数设定无标准，生产周期长 模具老化，维修进度慢 物料分类不清 二次料配比比例不清 工作台面、地面、模面卫生清洁、洁净度 1、作业方法标准80% 2、作业条件标准15% 3、原始设计标准5% 温度、湿度 粉尘污染 生手/人员不 二料回收不当、利用多 场所乱 开机率低 未经专业检验技能培训，不清楚产品标准，模糊操作，造成不良多 人员请假/调岗 缺乏指导检查 技术技能弱 物料辅料采购周期长 （绒布）
4.确定方案： ⑴新工上岗岗前培训。涉及品质、安全、机器设备操作均需有专人负责落地。 ⑵物料粉碎划分好区域，方便破碎工取料，并予以区分操作、包装标识、归位。 ⑶片材参数、高混、正负压、注塑参数设定需建立标准。参照《片材检查指引》操作，涉及片材厚度需建立公差，严格操作执行、涉及相关人员，投料工、高混工、片材成型工需严格建立标准，做好职责，配合，过程出现品质不良，要建立沟通处理机制：不良反馈（尺寸超标）、改善处理、不良隔离、标识、处理。而不是问题解决了，不良仍然没有标识隔离或标识隔离了，又转序至正负压生产，造成不良。 ⑷涉及与产品有接触员工，均需每周培训1次，并由工序负责人、生产主管监管考核有无将培训内容落到实处。 ⑸涉及上工序不良（片材）正负压工序发现，可不做，由当班QC确认后生产标识隔离，待处理。围追堵截从过程控制不良的产生。 ⑹包装终检员工需明确标准，知道好坏，便于过程拣选区分，以免造成良品挑出，标准不清、人员返工现象。（岗前培训、转换产品）生产员工参照成型不良目视看板、实物样对上工序流入包装产品进行拣选分类，过程发现新品质缺陷，需咨询现场QC给予指引判定。 ⑺涉及配方更改，需做信息共享，防止信息断层导致误判、内耗现象。如生产在《生产任务单》基础上更改片材配方、片材厚度需及时书面告知品管部人员（颜色、规格尺寸过程变异）。 ⑻每次生产前需做首件确认、过程异常生产相关人员需及时配合处理，不可以在调机为借口拖延改善时机。 ⑼品质不良改善三道标准：作业方法的标准占80%（SOP/SIP/QC工程图/工艺参数记录)，作业条件的标准15%(机器设备配置、物料供应），原始设计的标准占5%（图面、公差、配方）。
护理文书质量差鱼骨图
神经内二病区护理文书上半年汇总分析 护理文书一直是本病区管理的难关，年轻护士比较多，虽已经过院、科两级培训，但仍存在缺陷，并且许多错误反复出现，均已告知本人，并已实行惩罚措施，现原因汇总如下： 护理文 书质量低 已取消医嘱仍签字 制度执行不好 发烧病人漏复试或降温符号 医嘱护士漏签字 转入病人漏血压、体重 责任心欠佳 漏评估人签字 填写不完整漏项 对标准了解不够 出院漏评估 流程不严格 医生漏签字 已回的特殊检查仍用铅笔标注 护士认知 入院评估表 体温单 医嘱单 漏入院时间 体温单漏页码 医生重打医嘱太多 医生打印不及时 抽血漏签名 工作检查不够 体温、脉搏未连接 漏住院号 发烧病人漏测、漏划 呼吸写错行或漏写 血压体重写错行 年龄漏岁
整理杂物放入床 头柜及衣柜夜间新入病人的指/趾甲护理执行率下降组长监 急救毒麻药品登记本有漏登记情 况发生 护理质量分析及对策急救器 行后签字不及时操作中无菌技躁动病人床单 本季度
运用鱼骨图对老年住院患者跌倒的原因分析及管理对策 首席医学网 2012年04月09日 21:42:52 Monday 医师杂志征稿中国老年医学大会乳腺癌研讨会网站运营核心期刊征稿结核病东方论坛世界精神健康会议内蒙中医药神经放射学年会世界糖尿病大会全国性大内科会心脏病学会年会儿童癌症并发症儿科神经内科年会儿科肾脏病大会 作者：陈巧红作者单位：317100 浙江三门，三门县人民医院 加入收藏夹向本刊在线投稿 《中华临床医师杂志》中华医学会主办，中华医学电子音像出... 航空航天医药在线征稿 [先天性唇裂儿护理][编辑达人办公省事e族] ·新形势下传染病专科医院保卫现状及其对策 ·逐瘀化痰汤治疗慢性支气管炎临床疗效观察 ·泪道激光联合眼膏治泪道阻塞性疾病护理 ·30岁以下年轻教工高血压者干预效果评价 ·超声诊断睾丸微小结石护理考试在线助手 中华疾病控制杂志征稿 [综合医学期刊-成都医学院学报][医学会议] ·写作技巧 | 护理论文中论题的来源
手术质量与安全分析报告模板
2018年第一季度XX科手术质量与安全分析报告一、住院重点手术质量控制指标图表分析 (一) 髋、膝关节置手术 表1质控指标情况 序号指标上季度本季度1总例数11 2死亡例数00 3术后非预期再手术例数00 (二)椎板切除术或脊柱融合相关手术 表2质控指标情况 序号指标上季度本季度1总例数42 2死亡例数00 3术后非预期再手术例数00 （三）。。。。。。 二、2018年第1季度科室手术质控指标 （一）手术数据统计
（二）原因分析 1、死亡原因分析 患者XXX，性别，年龄，术前诊断，术后诊断，术后死亡原因，总结经验教训。 2、非计划再次手术原因分析 患者XXX，性别，年龄，第一次手术时间及手术名称，第二次手术时间及手术名称，再次手术根因分析（鱼骨图、柏拉图等），总结经验教训。 3、并发症原因分析 患者XXX，性别，年龄，手术名称，并发症种类，原因分析（鱼骨图、柏拉图等）。 三、2018年第1季度围术期抗菌药使用情况 （一）围手术期预防性应用抗菌情况 表7 围手术期预防性应用抗菌情况 月份围术期预防性使用人数合理应用人数合理使用率（%）
（二）Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率 表8 2018年一季度抗生素使用一览表 月份Ⅰ类切口人数抗菌药物使用人数使用率（%）
四、各项数据趋势分析及整改措施 本季度全科共手术400例次, 其中择期手术300例次，重点手术50例次，急诊手术100例次。三四级手术比例较上季度明显升高。本季度无术后死亡病例，有1例非计划再次手术，2例术后并发症，术后并发症发生率较上季度降低。术后伤口感染率较上季度降低。择期手术术前平均住院日逐月降低。总体上看，本季度手术质量有所提高，各项质控指标呈上升趋势（或无明显变化）。 (一) 手术后感染及手术后并发症例数分析 1、一季度术后伤口感染发生率为2.3%,总体继续维持在一较低水平，感染4例患者其中3例为Ⅰ类手术切口，腰椎术后伤口感染，患者术后手术切口脂肪液化、延迟愈合并发感染。另1例为II类手术切口，术中见大量坏死组织，术后伤口持续不愈合，感染风险较大。 整改措施：①手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效的止血，最小限度地损伤组织，彻底去处手术部位的坏死组织。术后定时观察患者手术部位切口情况，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。②规 范抗生素使用。 2、非计划再次手术1例，原因同上，因感染需要再次清创缝合。 3、深静脉血栓1例，术前评估不到位，术中体位不合理，术后抗凝药应用不及时，下床活动较晚，护理不到位，家属未进行下肢按摩。 整改措施：①。。。。。。②。。。。。。③。。。。。。 (二) 围术期抗生素使用情况及整改措施。 1、一季度I类切口手术抗菌药物平均预防使用率达66.1%，且多为体内植入物手术，总体较上一季度有所降低，但仍未达医院指标Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率≤30%的标准。抗生素使用方法不规范、不合理。主要与本月无2级手术，均为3、4级大手术比例高有关。我科仍施行逐一病人分析管控，并凡是应用时间达2天者即作为关注对象，每日分析是否应停药。 2、本季度围术期预防性抗菌药使用率为57％，合理使用率为70％，合理使用率
因果分析法案例分析
因果分析法案例分析 以给排水管道漏水的质量问题为例，阐述采用因果图来分析质量问题的原因，并通过对这些原因进行逐一控制，将施工质量问题消灭在可能发生的时候，最终实现施工质量的。 所谓因果图，就是一种用于分析（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，通过把握现状、分析原因、寻找措施来促进问题的解决（如下图)。 通过因果图来分析控制施工质量，就是根据下图中所指出的人、机、料、法、环五个方面进行“因”的控制，以实现工程质量合格这一“果”，即通过控制“因”以实现合格的“果”，从而实现事前控制和。
1.人的控制 人是影响施工质量的最主要因素。要控制施工质量，首先要实现对人的控制，人是中最活跃，也是最不稳定的因素，人既是质量控制的主体，又是质量控制中的受控对象，作为质量控制的主体，要充分调动人的积极性，发挥人的主导作用；作为受控对象，要尽可能地避免犯错误。人对施工质量的影响，直接取决于工人的技术水平。 归根结底是制造出来的，工人的状态如何，对工程质量有直接影响。但是，管理层的质量控制意识才是质量控制的关键。 为了有效地进行人的控制，必须做好以下几个方面的工作。 （1）建立健全的 岗位责任制是全面、全过程、全员质量控制的基础。施工质量控制的岗位责任制应包括：和项目技术负责人的管理职责；主管施工员的管理职责；质量员的监督职责；施工人员的直接责任。例如：在管道安装施工前，施工员、质量员必须做好技术和安全交底；施工时，应按规定进行监督，质量员按规定进行。将落实到具体岗位人员身上的岗位责任制度是实现全员管理、主动控制、事前控制的具体体现。
（2）强化 一般认为，施工质量问题的主要原因是管理不当。在同样的专业技术条件下，由于管理水平参差，其、消耗、效益必然存在明显的差别。因此，必须有强烈的管理意识，进行现场施工管理的人员，不仅要熟悉管道的施工规范和，而且要掌握一定的质量管理理论、手段和方法。 （3）持续培训 施工质量靠的是相关人员的良好素质，而素质的提高就在于教育，尤其是对质量控制起关键作用的管理人员。随着新技术的不断出现，规范的不断更新，培训应是一个持续的过程。通过持续培训，既可提高相关人员的知识水平，也可总结以前的经验教训，最终达到提高质量控制水平的目的。 （4）引入 无论是作为受控对象，还是作为质量控制主体，在合理的激励机制下，人员才能充分发挥其主观能动性。在施工生产各个环节，根据给相关人员以物质奖励和，充分调动其、和，提高。这里所讲的激励包括奖优和罚劣两个方面。如工程项目部对施工人员发现施工过程中的质量隐患，减少了损失，就应给予适当的奖励等。 2.材料的控制 材料是的，工程质量在很大程度上取决于材料的质量。正确合理地选择材料，控制材料的规格、性能特性是否符合要求，直接关系到工程质量的的形成。 ()的四个阶段进场材料的质量控制可从如下几方面着手。 （1）掌握材料信息，优选供货厂家 可建立企业内部材料合格供应商质量评估文件。在订货时必须考虑材料的质量因素，从权衡利弊，不能一味追求低价，价格最低不一定最经济。另外，尽量减少的数量，这样可减少质量的波动。
鱼骨图分析法(通用版)
( 安全管理 ) 单位：_________________________ 姓名：_________________________ 日期：_________________________ 精品文档 / Word文档 / 文字可改 鱼骨图分析法(通用版) Safety management is an important part of production management. Safety and production are in the implementation process
鱼骨图分析法(通用版) 鱼骨分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以上面提到的某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨分析法对其市场营销题进行解析。 鱼骨分析法简介 鱼骨图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。 头脑风暴法（BrainStorming——BS）：一种通过集思广益、发
挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写） 鱼骨图制作 制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构。 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。
因果分析法案例分析
因果分析法案例分析 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
因果分析法案例分析 以给排水管道漏水的质量问题为例，阐述采用因果图来分析质量问题的原因，并通过对这些原因进行逐一控制，将施工质量问题消灭在可能发生的时候，最终实现施工质量的。 所谓因果图，就是一种用于分析（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，通过把握现状、分析原因、寻找措施来促进问题的解决（如下图)。 通过因果图来分析控制施工质量，就是根据下图中所指出的人、机、料、法、环五个方面进行“因”的控制，以实现工程质量合格这一“果”，即通过控制“因”以实现合格的“果”，从而实现事前控制和。 1.人的控制 人是影响施工质量的最主要因素。要控制施工质量，首先要实现对人的控制，人是中最活跃，也是最不稳定的因素，人既是质量控制的主体，又是质量控制中的受控对象，作为质量控制的主体，要充分调动人的积极性，发挥人的主导作用；作为受控对象，要尽可能地避免犯错误。人对施工质量的影响，直接取决于工人的技术水平。 归根结底是制造出来的，工人的状态如何，对工程质量有直接影响。但是，管理层的质量控制意识才是质量控制的关键。 为了有效地进行人的控制，必须做好以下几个方面的工作。 （1）建立健全的 岗位责任制是全面、全过程、全员质量控制的基础。施工质量控制的岗位责任制应包括：和项目技术负责人的管理职责；主管施工员的管理职责；质量员的监督职责；施工人员的直接责任。例如：在管道安装施工前，施工员、质量员必须做好技术和安全交底；施工时，应按规定进行监督，质量员按规定进行。将落实到具体岗位人员身上的岗位责任制度是实现全员管理、主动控制、事前控制的具体体现。 （2）强化 一般认为，施工质量问题的主要原因是管理不当。在同样的专业技术条件下，由于管理水平参差，其、消耗、效益必然存在明显的差别。因此，必须有强烈的管理意识，进行现场施工管理的人员，不仅要熟悉管道的施工规范和，而且要掌握一定的质量管理理论、手段和方法。 （3）持续培训 施工质量靠的是相关人员的良好素质，而素质的提高就在于教育，尤其是对质量控制起关键作用的管理人员。随着新技术的不断出现，规范的不断更新，培训应是一个持续的过程。通过持续培训，既可提高相关人员的知识水平，也可总结以前的经验教训，最终达到提高质量控制水平的目的。