鉴别诊断

尿毒症：本病慢性病程，既往可有或无肾脏、泌尿系统疾病史，可有乏力，恶心呕吐、食欲不振，头晕等症，查体见贫血，辅检见代谢性酸中毒，血尿素、肌酐明显升高，血色素下降，低钙高磷，患者虽有血PH下降，但无血尿素、肌酐明显升高，故可排除。

系统性血管炎：本病是大小不等的动脉，静脉，微血管管壁或其周围有炎症性改变，使管腔变窄、循环受阻，功能障碍等。临床上有发热，皮肤结节，网状青斑，雷诺现象，骨骼肌肉疼痛，亦可累及肾脏，肺等多系统，多有ANCA阳性。

系统性红斑狼疮：本病多见于育龄妇女，临床有发热，口腔溃疡，关节肌肉疼痛，面部蝶型或盘状红斑，光过敏等表现，以后可侵犯肾，肺，心血管，血液等多系统，实验室检查有免疫学异常和抗核抗体阳性。

糖尿病肾病：该病多有多年糖尿病史，可有眼底血管渗出，增生等，可以有蛋白尿等。病理以弥漫性小球硬化为主。糖尿病：本病有多饮多尿消瘦表现，并有血糖异常升高，空腹血糖大于等于7.0mmol/l，或者症状+随机血糖大于等于11.1mmol/l，或者OGTT中餐后两小时血糖大于等于11.1mmol/l，方可诊断。

Graves病：该疾病患者多数于临床上表现出明显甲亢症状，甲状腺肿大，可伴有震颤及血管杂音，查甲状腺功能FT3FT4升高，TSH降低，摄碘率明显升高及高峰前移，行甲状腺穿刺以甲状腺上皮细胞为主。该患者甲亢症状不严重，甲状腺肿大，压痛明显，摄碘率下降，故与本病不符。可进一步查加以鉴别。

亚急性甲状腺炎：多见于青、中年女性。大多有前驱症状，有一过性甲状腺肿大疼痛史，可有结节并伴有不同程度的发热。因甲状腺滤泡破坏，可使甲状腺素释放入血，引起一过性甲亢，甲功示FT3FT4升高，TSH降低。可有ESR加快、摄131I率降低。该患者为男性患者，发病前无上呼吸道感染史，甲状腺肿大无痛性结节等，似与本病不符，必要时查ESR、摄131I率已鉴别。

甲状腺功能减退症：可有肌软弱无力表现，也可有暂时性肌强直，痉挛，疼痛等，嚼肌，胸锁乳突肌，股四头肌及手部肌肉可出现进行性萎缩。腱反射迟缓期特征性延长，临床上还有怕冷，少汗，毛发稀少等表现，血清甲状腺功能水平低下

支气管哮喘：患者常于明显过敏性诱因刺激下发作气喘、咳嗽、咳痰、胸闷、气促，少数病人可以咳嗽为主要或唯一症状，查体肺部听诊可以闻及广泛哮鸣音，经平喘治疗后症状可以好转或缓解，该患者症状体征类似，需要进一步检查肺功能、支气管舒张试验、过敏原测试等以供鉴别。

支气管扩张症：患者以慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血为常见症状，查体常见肺部湿罗音、杵状指等体征，胸片常见蜂窝状或网格状改变，该患者症状体征类似，需要进一步查胸片、CT、痰培养等以供鉴别。

肺栓塞：患者可以表现为胸闷、胸痛、气促、咯血，突发呼吸困难等症状，严重时可引起血压下降或休克，甚至猝死。血气分析示低氧，低二氧化碳血症，D-二聚体为阳性。该患者

肺脓肿：患者可以有咳嗽、咳痰、大量脓臭痰、胸痛、胸闷、畏寒、高热等症状，查体可闻及肺部湿罗音，胸部影像学检查可见肺内空洞伴液平，该患者症状体征类似，需要进一步检查胸片、胸部CT、痰培养、气管镜检查等以供鉴别。

肺结核：患者常有咳嗽、咳痰，伴或不伴咯血、气喘，以及低热、午后盗汗、消瘦、肢体乏力等结核中毒症状，查体可闻及肺部干湿罗音，PPD试验常有阳性表现，该患者症状体征类似，需进一步查胸片、CT、PPD试验、痰查抗酸杆菌等以供鉴别。

肺癌：患者常有咳嗽、咳痰、发热、咯血、胸痛、胸闷症状，以及纳差、消瘦等肺外表现，甚至个别患者可以无任何临床症状，查体常见体型消瘦、浅表淋巴结肿大、肺部固定干湿罗音，影像学检查常见肺部占位性病变。该患者症状体征类似，需进一步查CT、胸片、痰查脱落细胞、肿瘤标记物、支气管镜（必要时可查经皮肺穿刺活检）等以供鉴别。

X综合症：以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血表现、部分病人超声心动图可以节段性室壁运动异常、核素心肌灌注扫描可发现节段性心肌灌注减低和再分布征象。但本病多见于绝经期前女性，冠心病的危险因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影无有意义的狭窄但常可见血流缓慢冠状动脉血流储备降低。治疗反应不稳定但预后良好

房间隔缺损：缺损大时可出现肺动脉瓣听诊区收缩期杂音，很少出现震颤，心脏彩超及心导管检查可以明确。

风湿性心脏病：有心功能不全症状，有心脏杂音，多同时有房颤等心律失常，常有风湿热、风湿性关节炎病史，心脏彩超等检查可鉴别。

冠状动脉粥样硬化性心脏病：患者有典型心前区疼痛，口服硝酸酯类药物后好转，可有心脏杂音，心电图有S-T段及T波改变，冠状动脉造影可明确。

急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清肌钙蛋白、心肌酶等测定有助于明确诊断。

急性肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、咯血、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。发热和白细胞增多出现也较早，多在24小时内。心电图示电轴偏左，I 导联出现S波或原有的S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等。血乳酸脱氢酶总值增高，但其同工酶1和肌酸磷酸激酶不增高，D-二聚体可升高，其敏感性高但特异性差。肺部X线检查、放射性核素肺灌注扫描、X线CT和必要时肺动脉造影有助诊断。

肺栓塞：患者可以表现为胸闷、胸痛、气促、咯血，突发呼吸困难等症状，严重时可引起血压下降或休克，甚至猝死。血气分析示低氧，低二氧化碳血症，D-二聚体为阳性。该患者

急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST 段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于呼吸和咳嗽时加重，坐位前倾时减轻。体检可发现心包摩擦音，病情一般步入心肌梗死严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下抬高，无异常Q波出现。

急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含用硝酸甘油多不能使之缓解，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。可见心肌梗死时心电图和心肌损伤标志物的改变。

肋间神经痛：本病疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性并非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走径处有压痛感，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。

心脏神经官能症：本病病人常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或较持久（几小时）的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部位附近，或经常变动。

主动脉夹层：多为突发强烈胸骨后疼痛，口服硝酸酯类药物无好转，累及冠状动脉时心电图有S-T段及T波改变，心肌酶谱和肌钙蛋白升高。可有浅表大动脉搏动减弱甚至消失。胸部增强CT及MRA可明确。

自发性气胸：患者突发胸闷、胸痛、气促、呼吸困难，胸片可见胸腔内气体与受压肺组织有鲜明分界线（气胸线），向外侧膨出，线外胸腔内透亮度增强，无肺纹理。

病毒性心肌炎：约半数于发病前1-3周有病毒感染前驱症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿、颈静脉怒张、肺部罗音、肝大等心力衰竭体征，重症可出现心源性休克。心电图可见ST-T改变和各种心律失常，特别是房室传导阻滞等。

肺源性心脏病：原有慢性呼吸系统疾病史，引起肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降,甚至呼吸、心力衰竭。

风湿性心瓣膜病：发病前常有风湿性肌炎或关节炎史，风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，以二尖瓣狭窄和（或）关闭不全为主。临床可见呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、咯血、咳嗽等症状。重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。心超可明确二尖瓣狭窄。

风湿性心脏病：有心功能不全症状，有心脏杂音，多同时有房颤等心律失常，常有风湿热、风湿性关节炎病史，心脏彩超等检查可鉴别。

扩张性心肌病：主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。起病缓慢，可见气急、端坐呼吸、浮肿和肝大等心力衰竭的体征和症状。

心绞痛：心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时断，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清肌钙蛋白、心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含用硝酸甘油片治疗效果好等，可资鉴别。应注意不稳定型心绞痛可在短期内演变为心肌梗死。

高血压性心脏病：本病多有长期或短期内血压严重升高情况，有左室壁肥厚，高血压眼底改变，肾功能损害，主动脉扩张等情况，心彩超有助于鉴别。

高血压脑病：是血压急骤升高导致一过性急性全脑功能障碍综合征。成人舒张压>140mmHg,儿童、孕妇或产妇血压>180/120mmHg，本病多见于急进型高血压合并肾功能衰竭病人，其次是急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、嗜铬细胞瘤等，可有头痛、呕吐、黑朦、烦躁、反应迟钝、意识模糊、失语、偏瘫等表现，眼底检查可见Ⅳ级高血压眼底改变、视乳头水肿、视网膜出血等。本患者需进一步完善检查以排除本诊断。（本患者目前病史辅检暂不支持本诊断。）

高血压心脏病：在长期高血压的基础上逐渐出现的左室向心性肥厚，左室舒张功能减退，可以导致胸闷，气促，咳嗽咳痰。心电图可见左室高电压，电轴左偏，左室肥大。心超检查可以见到左室肥厚。入院可进一步心超检查，排除可能。

原发性醛固酮增多症：是以高血压、低血钾、高尿钾、碱性尿、碱血症、低血浆肾素活性、高醛固酮水平为主要特征的临床综合征，甲功正常。该患者必要时可查血浆肾素活性、醛固酮水平及肾上腺CT加以鉴别。

嗜铬细胞瘤：系肾上腺髓质占位性病变。症状发作时可有头痛、心悸出汗、面色苍白，严重时可有心绞痛、心律失常等表现。实验室检查可见血、尿儿茶酚胺升高。此患者入院后如有症状发作，可行血、尿儿茶酚胺等加以鉴别。

甲状腺功能亢进：好发于青壮年，可有易兴奋、易怒、失眠、手震颤、多食、消瘦、怕热、多汗、皮肤潮湿、乏力、心悸、心动过速、腹泻、女性月经紊乱等，查体可有甲状腺肿大，甲状腺血管杂音与震颤，眼球突出，眼裂增宽，查甲状腺全套可诊断。

窦性心动过速：患者多于运动后、进食刺激性的食物后、情绪激动时及发热等情况下出现心悸不适，查体：心室率大于100bpm，心电图提示Ⅰ、Ⅱ、aVF导联P波向上，aVR导联P 波向下。

短阵室速：多见于器质性心脏病及电解质紊乱等患者，心电图提示3个或以上的室早连续出现，QRS波群形态宽大畸形ST－T波方向和QRS波群主波方向相反，心室率大于100bpm，持续时间小于30秒，房室分离，心室夺获与室性融合波，通常发作突然开始。

房颤：多见于老年人、术后、情绪激动时、心肺疾病患者，查体心室率绝对不齐、S1强弱不等、短促脉，心电图提示P波消失，取代它的是大小不等的f波，心室率不规则，QRS 波群形态正常。

预激综合征：多见于无器质性心脏病的患者，出现心悸症状有突发突止的特点，心电图提示窦性心律下PR短于0.12秒，QRS波群起始部位粗钝，ST－T波继发性改变，可出现阵发性室上速的心电图。

心律失常：可见于有心脏器质性疾病和无器质性心脏病的患者，可以通过监测发作时的心电图诊断，多可见窦性停搏、室性心动过速、严重的房室传导阻滞等，还有少见的遗传性疾病及药物所致的心律失常。我们可以通过Holter、活动平板、CCU监护等检查发现。

先天性心脏病：多在儿童或在青少年期起病，杂音随着年龄增长而增强，房缺、室缺较多见，可合并其他畸形。心脏多普勒超声多可明确诊断。

晕厥：器质性心脏病和心肺疾病：多见于瓣膜口狭窄、流出道梗阻、急性心梗、心房粘液瘤、主动脉夹层、肺栓塞、心包填塞等，患者多能提供相应的病史，通过查体、胸片、心超、心电图等辅助检查可鉴别。

晕厥：神经系统介导的反射性晕厥：以血管迷走性晕厥多见，其他的有颈动脉窦性晕厥、情景性晕厥及舌咽神经痛等，多与体位、咳嗽、排尿、胃肠道刺激、进食、运动等情况下发作，晕厥后马上能缓解，无神经系统功能障碍。

体位性低血压：多见于老年人，以体位变动时易于发作，伴有头晕黒朦等症状，可以通过比较卧位时与站立时血压变化，如果下降20/10mmHg可考虑此诊断。

支气管哮喘：多在儿童或在青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。

短暂性脑缺血发作：本病是局灶脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，一般不超过24小时。多发于老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症；反复发作，每次症状类似。本患者需进一步完善检查以排除本诊断。（本患者目前病史辅检暂不支持本诊断。）

颅内肿瘤：本病呈进行性发展，可有头晕、头痛、恶心、呕吐、视物模糊、查头颅CT或MRI可见颅内占位性病变，部分有颅外原发肿瘤表现。本患者需进一步完善检查以排除本诊断。（本患者目前病史辅检暂不支持本诊断。）

颅内肿瘤：主要表现为头痛、呕吐和视神经乳头水肿，往往并有阳性定位神经体征，如偏瘫、失语、感觉障碍或者癫痫疼痛、肌肉抽搐等。小脑肿瘤以患肢肢体协调动作障碍。头颅CT 或MRI可见颅内肿瘤占位及水肿表现。待手术病理明确鉴别。

脑出血：高血压性脑出血多发生于50-70岁，男性略多，冬春易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高。症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位不同及出血量不同而异，可有

偏瘫、失语、癫痫发作、昏迷等表现。本患者需进一步完善检查以排除本诊断。（本患者目前病史辅检暂不支持本诊断。）

脑梗塞：起病宜亦多见于老年人和有动脉硬化基础的患者，但多于安静时起病，急性起病，症状可与脑出血相似，但颅CT多显示为脑实质内低密度病灶或无殊，与本例不符。

短暂性脑缺血发作：本病是局灶脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，一般不超过24小时。多发于老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能缺失，数分钟达到高峰，持续数分钟或十余分钟缓解，不遗留后遗症；反复发作，每次症状类似。本患者需进一步完善检查以排除本诊断。（本患者目前病史辅检暂不支持本诊断。）

脑血栓形成：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年、动脉炎以中青年多见，常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如麻木、无力等，局灶性体征多在发病后10余小时或1-2日内达到高峰，部分病人可有意识障碍，不同的梗塞部位有不同的表现如偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲、失语、眩晕、公济失调等，头颅CT或MRI可见梗死灶。本患者需进一步完善检查以排除本诊断。（本患者目前病史辅检暂不支持本诊断。）

消化性溃疡：此病一般以上腹痛为主要症状，临床特点为：慢性过程，周期性发作，发作时上腹痛呈节律性，可以并发出血，穿孔，幽门梗阻及癌变，胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围黏膜可有充血，水肿，可见皱襞向溃疡集中，应用抑酸剂一般有效。

肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病：此病一般发病急，可表现为突发呕血，黑便，一般为大量呕吐新鲜血，病情进展快，可很快出现失血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高，一般都有肝硬化或肝炎病史。

消化道肿瘤：大部分腹部肿瘤均可有不同程度的腹痛，如胃癌可表现为中上腹疼痛，肝癌可表现为右上腹痛，胰腺癌可表现为中上腹痛，大肠癌可表现为左右下腹部痛，肾癌可表现为左右后背部痛等，均需行相关检查，如胃镜，肠镜，腹部CT、MRI加以鉴别。

急性胃肠炎：多伴有呕吐、腹泻，多因进食不洁饮食引起，腹痛呈散在不局限，压痛亦呈散在，故目前依据不足。

胆总管结石：多伴有腹痛、黄疸、发热，B超示胆总管扩张，内有结石影，根据病史、辅检，此可能性不大。

慢性胆囊炎：亦可有右中上腹痛不适，多为绞痛，可有肩背部放射痛，进食油腻食物后可发作，B超可以鉴别。

上消化道穿孔：多呈突发刀割样腹痛，全腹呈板样腹，全腹压痛伴肌紧张。X线腹部平片等有助诊断。

消化性溃疡急性穿孔：患者常有消化性溃疡的病史，穿孔前常有溃疡频繁发作史，突发腹痛

加剧，呈持续性刀割样中上腹痛，以后迅速波及全腹，腹肌呈板样强直，有明显的压痛和反跳痛，肝浊音界消失，腹平片可见膈下游离气体，血、尿淀粉酶可轻度升高。

上消化道溃疡：亦可有中上腹不适，表现为长期慢性，节律性痛，可有进食后多缓解，胃镜病理以进一步排除。

急性胆囊炎、胆石症：常有胆绞痛发作史，腹痛多位于右上腹，呈绞痛，向右肩部放射，用解痉药疼痛常能缓解，发作时可伴有黄疸，右上腹有压痛及反跳痛，偶有肌紧张，Murphy 征阳性，血、尿淀粉酶可轻度升高，B超和CT检查显示胆囊炎和胆结石征象，有助于诊断。

急性胰腺炎：此病的临床症状无特异性，体征多数不典型，主要表现为急性上腹痛伴有腹部压痛或腹膜刺激征，血、尿淀粉酶升高或腹水淀粉酶升高，B超、CT检查或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直接的改变。轻型一般全身状况良好，无重要脏器功能不全，重症多伴有脏器功能障碍（休克，肾功能不全，消化道出血，低钙血症，低氧血症）和（或）局部并发症，如胰腺坏死、脓肿或假性囊肿等。

溃疡性结肠炎：此病起病缓慢，多表现为发作期与缓解期交替，少数症状持续并逐渐加重。粘液脓血便是本病活动期的重要表现，同时有腹泻，腹痛，里急后重及发热，衰弱，消瘦，贫血，低蛋白血症，水电解质紊乱等全身表现，肠镜下可表现为连续性、弥漫性分布，可见黏膜粗糙，弥漫性充血、水肿，质脆、出血，可附有脓性分泌物，病变明显处可见多发性浅溃疡，慢性病变可见假息肉及桥状黏膜，结肠袋往往消失。

急性感染后肾小球肾炎：急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿、少尿、氮质血症为常见临床表现，以链球菌感染最为常见，大部分有前驱感染史，血沉可加快，可有ASO阳性。