鉴别诊断

鉴别诊断

甲亢：

1．单纯性甲状腺肿无甲亢症，摄碘高峰不前移，T3、T4正常或T3偏高，TSH及TRH兴奋试验正常。

2．神经官能症精神神经症状相似，但无甲亢的高代谢症状，食欲不亢进，入睡时心率正常，无甲状腺肿、突眼，甲状腺功能试验正常。

甲状腺癌

1．亚急性甲状腺炎由于在数日内生发甲状腺肿胀，可以引起误诊。要注意病史中多有上呼吸道感染。值得注意的是，血清中TT4、TT3浓度增加，但放射性碘的摄取量却显著降低，这种分离现象很有诊断价值。试用小剂量泼尼松后，颈部疼痛很快缓解，甲状腺肿也随之消失。

2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎由于甲状腺肿大，质地较硬可误诊为甲状腺癌。多发生在女性，病程较长，甲状腺肿大呈弥漫性、对称、表面光滑，试用甲状腺素片后腺体可明显缩小。3．乳突状囊性腺瘤由于囊内出血，短期内甲状腺腺体迅速增大，可引起误诊，追问病史常有重体力劳动和剧烈咳嗽史。

乳癌

乳房肿块年龄（岁）病程疼痛肿块数肿块边界移动度转移灶脓肿

纤维腺瘤20-25 缓慢无常为单个清楚不受限无无

乳腺囊性

增生病25-40 缓慢周期性多数不清不受限无无

乳癌40-60 快无常为单个不清受限淋巴结无

肉瘤30-45 快无单个清楚不受限血行转移无

结核20-40 缓慢较明显不定不清受限无寒性脓肿

胃十二指肠溃疡

1．胃神经官能症其疼痛缺乏明显的节律性，且症状与情绪波动的关系较患本病时更密切，虽有长期反复发作病史，没有出血、穿孔等并发症。

2．胃下垂有慢性上腹疼痛，但无明显周期性和节律性，且疼痛性质和程度常有变化；身体较弱，瘦长无力型，同时伴有肝肾下垂。X线钡餐检查胃小弯最低点在髂嵴水平以下是其诊断诊据。

3．肥厚性胃炎其症状与实验检查常与十二指肠溃疡相似，X线和胃镜可帮助确诊。

4．慢性胆囊疾患慢性胆囊炎胆石症有时亦表现与胃十二指肠溃疡相似的症状，其疼痛无典型的节律，疼痛往往向肩背部放射，B超能给于区别。

5．胃癌胃十二指肠溃疡与胃癌的区别具有重要的临床意义，胃癌多见于40岁以上，十二指肠癌较少见，病程呈进行性持续存在，疼痛无节律性，抗酸治疗无缓解，进行性消瘦伴出血。晚期可出现恶病质，有淋巴结转移，可发现腹部包块、腹水。直肠指诊直肠膀胱陷凹处可触及转移结节。龛影不规则，其附近胃壁僵硬、胃部蠕动消失。胃镜活检可找到癌细胞。

胃癌

1．胃溃疡多见无青壮年，病程缓慢，有反复发作史，长期典型的溃疡疼痛，用制酸剂可缓解。一般无食欲减退。体格检查一般情况良好，如无出血、幽门梗阻等并发症，全身情况改

变不大。无腹部包块出现。左锁骨上淋巴结及直肠指诊正常。胃酸过多或正常，查不出癌细胞，大便隐血试验治疗后可转阴性。X线检查壁不僵硬，蠕动波可通过，溃疡常小于2.5cm，为圆形或椭圆形龛影，边缘平滑，无充盈缺损。

2．胃良性肿瘤又分为两类：一类为胃粘膜的腺瘤或息肉样腺瘤；另一类为胃粘膜下中胚层组织的平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。临床良性肿瘤常不引起症状，多在X线、胃镜检查或手术时偶乐发现。一部分由于发生出血、梗阻而出现症状。X线检查充盈缺损边缘整刘，有蒂时充盈缺损阴影可移动，肿瘤溃烂时可出现龛影，很难与胃癌区别。中胚层病变胃镜很难活检确诊。胃良性肿瘤都有恶变可能。

3．胃肉瘤其中以胃恶性淋巴肉瘤为胃常见，其次为胃平滑肌肉瘤。平均发病年龄稍低于胃癌。症状多于胃癌相似。X线、胃镜检查阳性率低。典型的恶性淋巴瘤X线表现为胃粘膜上多数不规则圆形充盈缺损，常被描述为“鹅卵石样”。平滑肌肉瘤X线表现为边缘整齐的圆形充盈缺损，有时在充盈缺损中央存在典型的“脐样”的溃疡龛影。

4．其他疾病当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块区别。有肝转移时应与原发性肝癌区别。晚期发生腹水时应与门静脉高压性腹水及结核性腹膜炎区别。在胃癌没有得到病理证实时，要考虑到某些少见病之可能，如间质性胃炎、胃浆细胞瘤、胃壁内异位胰腺、胃内膜异位症、胃类癌及胃嗜酸细胞肉芽肿等。

结肠癌

1．阑尾包块因结肠癌引起的右下腹痛可类似阑尾炎，盲肠与升结肠起始部肿瘤应与阑尾包块相鉴别。后者有急性阑尾炎病史，无明显贫血、体重减轻与大便隐血等改变。

2．回盲部增生型肠结核本病多见于20-40岁青壮年，有消瘦、盗汗，腹痛、腹泻与便秘交替出现，以及右下腹包块等临床表现。对有类似临床表现，特别是肺部或身体其他部位有结核病灶者，应考虑肠结核可能。纤维结肠镜检查可发现结肠乃至回肠末端病变，肠腔狭窄、粘膜隆起呈息肉样改变或形成深浅不一溃疡。活检发现结核性肉芽肿或是粪便浓缩找结核菌阳性有助确诊。

3．血吸虫病肉芽肿由于血吸虫感染、虫卵沉积等炎症刺激，可诱发大肠血吸虫性肉芽肿。以乙状结肠及直肠较多见。病人有疫水接触及血吸虫病史。环卵试验及结肠镜检活组织检查有助鉴别。必须提醒血吸虫流行区血吸虫感染与结肠癌有明显相关。结肠血吸虫性肉芽肿有癌变可能。

4．慢性溃疡性结肠炎临床表现以便频、腹泻、脓血便为主，常有左下腹痛。病程长者可伴发热、体重下降、贫血等。结肠炎症病变常累及乙状结肠、直肠，亦可侵犯全结肠。结肠镜检显示肠粘膜充血、水肿、出血、糜烂，可形成小溃疡可融合成大溃疡，溃疡间粘膜可形成增生性息肉，活组织检查显示粘膜及粘膜下炎性改变。尽管溃疡性结肠炎钡灌肠及纤维结肠镜检最有诊断价值，但严重急性发作期检查应慎防结肠穿孔。

5．原发性结肠恶性淋巴瘤症状与结肠癌相似，病变发生在粘膜下淋巴组织，结肠镜检查可发现肠粘膜隆起性改变，范围较大。活组织检查需钳取到粘膜下病变组织方可明确诊断。

急性阑尾炎

1．右肾与右输尿管结石尿路结石为绞痛、较剧烈，并向右侧外阴部放射。右腰部或右下腹常有深部压痛，尿中见大量红细胞有诊断意义。阑尾炎病人偶见少量红细胞，但常同时有较多的白细胞。腹部X线平片或静脉肾盂造影可见结石阴影。

2．胃十二指肠穿孔消化液可沿升结肠外侧沟流向右髂窝处，引起右下腹部的压痛和腹肌紧

张，常与阑尾炎混淆。应详细询问病史及认真的体格检查，注意肝浊音区的变化及有无“板状腹”，X线腹透多数可见膈下游离气体。

3．急性胆囊炎及胆石症一般与阑尾炎鉴别并不困难，但当胆囊位置较低（系膜胆囊）或阑尾位置较高时，两者容易发生混淆。胆囊结石疼痛多较剧烈，且有多次发作病史，可有肩胛部放射痛，B超检查常能作也明确诊断。

4．盆腔感染性疾病如右侧输卵管炎或积脓，一般疼痛部位较低，双下腹均有压痛，且体温较高，白带多，详细询问性生活史，一般不难鉴别。

5．右侧卵巢滤泡或黄体破裂出血腹膜受刺激可引起疼痛，详细询问月经史，卵巢滤泡破裂发生在排卵期，黄体破裂在月经中期以后，疼痛特点是开始较重，以后可减轻，白细胞计数仅轻度增高。

6．宫外孕破裂追问有无月经过期的病史和晨间呕吐等，注意有无面色苍白、脉搏增快、休克等内出血症状。腹部检查特点，症状重、体征轻，一般右下腹仅有轻压痛，但反跳痛明显。B超检查有诊断意义，阴道后穹窿穿刺抽出血液，即可明确诊断，妊娠试验阳性有助于诊断。7．右侧卵巢囊肿扭转临床表现类似阑尾炎，但其腹痛多突然发作，为阵发性绞痛，比阑尾炎剧烈，甚至可伴轻度休克。盆腔检查或B超检查发现右下腹囊肿物对诊断具有决定意义。8．急性美克尔憩室炎剖腹前不可能鉴别，因此在手术时如发现阑尾如常，必须检查距回盲部1m以内之回肠，以免误诊。

9．急性肠系膜淋巴结炎此病多见于儿童，常有上呼吸道感染病史，在腹痛出现前有高热，阑尾炎一般无高热。右下腹压痛范围较广，腹肌紧张有明显，肠鸣音活跃。

10．其他如节段性肠炎、结核性腹膜炎、肠伤寒穿孔、大网膜疾患（化脓性大网膜炎）、急性胃肠炎，右下肺炎，也易与阑尾炎混淆，需仔细鉴别。

肠梗阻

肠梗阻早期有时症状不典型，需注意与某些腹部和腹部以外急性疾病加以区别，如胆道或泌尿系统结石、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎和急性胃肠炎、胃扭转、胆囊扭转、大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、小儿肠痉挛、过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、急性心肌梗死、糖尿病酮中毒、全身感染等疾病加以鉴别。

肛裂

1．肛管表层裂伤常无症状，能很快自愈，体检时无典型的“三联症”。

2．肠道炎性疾病肛裂位于侧方者少见。如侧方有肛裂，或有多个裂口，应想到是肠道炎性疾病如克罗恩病（克隆病）、溃疡性结肠炎、癌或结核的可能，可作组织学检查鉴别。

痔

1．直肠腺瘤有息肉状腺瘤与乳头状腺瘤两种，临床常表现为无痛便血，具有细蒂，可脱出肛门外。直肠指诊可扪及圆的肿块，质软或硬，直肠镜检查可见肿瘤表面光滑或结节状，也有呈绒毛或细颗粒状，色鲜红，表面可有溃疡

2．直肠癌形状上不难与痔鉴别。但临床上少误诊为痔，主要原因忽视直肠指诊及肛门镜检查。

3．直肠肛管脱垂排便时直肠全层脱出，形成环形，需与环形内痔鉴别，直肠脱垂粘膜呈梅花瓣状，括约肌松弛。

4．肛乳头肥大肛管不适及排便时疼痛感，检查时发现在齿状线上方有质硬的乳头状物，可

从肛门脱出，一般不出血。

原发性肝癌

1．继发性肝癌发展较慢，AFP阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现，多有原发病变症状。鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发肿瘤病灶。

2．肝硬化相关病史及症状，AFP阴性或低浓度阳性以及影像学检查有助于鉴别。鉴别困难时，可密切观察AFP的动态变化和AFP与肝功能的关系（肝硬变病人出现AFP阳笥时，多有肝功能改变），作AAT、ALD-A和AFP异质体检查，并反复作B超检查，必要时作CT 扫描或肝动脉造影，一般多可鉴别。

3．肝脓肿急性肝脓肿一般较易鉴别。对于慢性肝脓肿可根据病史、B超检查（液性暗区）和肝穿刺病理学检查。

4．肝脏良性肿瘤通常病情发展慢，病程长，全身情况好，多不伴有肝硬化，AFP阴性，常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。借助AFP检查、B超、CT、肝血池扫描以及肝动脉造影可以鉴别。

门静脉高压症

1．消化道大出血当消化道疾病引起：①出血量大于800ml；②出现休克征象；③最初24小时需输血2500ml以上才能维持血压者均为大出血。

（1）食管静脉曲张破裂出血的特点

相关疾病史—肝炎、血吸虫病、酗酒、药物等；

长期慢性病史—脾肿大、腹水、肝硬化或慢性肝炎等；

明显诱因—暴饮暴食、粗糙食物、腹内压增高等；

相关体征—肝病体征（肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大和腹壁静脉曲张等）；

症状转换—出血后脾脏明显缩小；

出血表现—呕血为主，鲜红色，量多，一次可达500-1000ml以上，常呈喷射状，可有长条状血凝块；

肝功能异常—以全盛功能障碍为主，其次为代谢功能及酶谱异常；

辅助检查—纤维胃镜或X线钡餐证实食管静脉曲张存在和（或）出血。

（2）胃十二指肠溃疡出血的特点

溃疡性腹痛史—上腹痛具有周期性、发作性和节律性；

明显诱因—精神过度紧张、劳累、饮食失调或服用某些药物（如阿司匹林、保泰松、肾上腺糖皮质激素等）；

前期症状—出血前数日常有溃疡性腹痛发作，且以往有效的药物无效；

前驱症状—出血前数分钟可有口渴、强烈恶心、乏力和眩晕等表现；

症状转换—出血后腹痛多明显减轻；

出血表现—便血为主，呕出的血液多呈暗红色或咖啡色，可有血凝块；

辅助检查—纤维胃镜或X线钡餐证实消化性溃疡存在和（或）出血。

（3）急性胃粘膜出血（或称出血性胃炎、门脉高压性胃病等）的特点

明显诱因—好发于严重外伤、败血症、大手术、呼吸衰竭、黄疸等之后；

内镜特征—散在而多发的粘膜浅表层凝固坏死，不侵及肌层，愈合后无瘢痕，较少导致穿孔；出血表现—反复间歇性发作，呕吐咖啡色液体或黑便；

临床转归—病情较重，预后较差。

（4）应激性溃疡出血的特点

明显诱因—常发生在重病或大手术后2-12日；

内镜特征—散在而多发的粘膜糜烂，常侵及粘膜肌层，愈合后常留有瘢痕，偶可引起穿孔；出血表现—呕吐咖啡色液体，多伴有低氧血症；

临床转归—纠正低氧血症和高胃酸分泌后多能控制出血。

（5）胆道出血的特点

明显病因—多有胆道（或肝内）感染、蛔虫、结石、肿瘤和创伤等；

出血表现—以柏油样便多见，呈周期性发作，出血时多伴有明显的右上腹或心窝部剧痛，其程度与出血速度有关，可出现畏寒、发热和阻塞性黄疸；

辅助检查—B超、CT或MRI检查可发现胆道疾病的表现。

（6）胃癌出血的特点

全身症状—多有腹痛、食欲不振、乏力、体重减轻、腹部包块、腹水等；

出血表现—以黑便为主，持续少量，（胃肉瘤时可有大出血）；

辅助检查—纤维胃镜和（或）X线钡餐证实恶性占位。

（7）贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）出血的特点

前驱症状—出血前数分钟常有反复剧烈的呕吐或阵咳；

出血表现—常在一次或多次吐出胃内容物后突然呕出大量鲜红色血液，可有血凝块；

辅助检查—纤维胃镜下可见贲门前壁纵行粘膜裂伤。

（8）食管裂孔疝出血的特点

出血表现—间歇性呕血或黑便，以呕血为主，出血量多不大，常有反复发作史，伴有进行性贫血和体位性上腹痛；

典型表现—胃管不能插入。

2．脾脏肿大脾肿大是临床常见腹部体征之一，可由多种内外科病因引起，而且脾切除术是门静脉高压症的常规手术之一，因此，脾肿大的鉴别非常重要，如不能肯定者可请血液科会诊。

（1）溶血性贫血尤以慢性溶血性贫血的脾肿大较为明显，但有反复溶血危象发作，同时伴有进行性贫血，周围血象可见球形红细胞，红细胞的脆性增加，网织红细胞增高，相关抗体明显增高。部分病人对脾切除有一定疗效。

（2）白血病脾脏肿大是慢性白血病的特征，多同时伴有肝脏和淋巴结肿大，周围血中白细胞计数明显增多，并可见大量未成熟的白细胞，骨髓象中可见其特异表现。一般来说，此病是脾切除的禁忌证。

（3）霍奇金病脾型霍奇金病是以脾肿大为主要表现的一种少见类型，但多伴有严重贫血，且脾亢表现明显，周围血中淋巴细胞相对增多，临床上还可有屡发性发热，淋巴结活检是确诊的主要方法。此病不主张手术治疗。

（4）疟疾此病的脾肿大多伴有明显的左季肋部疼痛，询问病史多有疟疾病史或流行区居住史或周期性发冷、发热、出汗病史，可有单核细胞和网织红细胞增多，血液或网状内皮系统组织中找到疟原虫可以确诊。此病脾肿大非常显著时可以考虑手术切脾。

（5）脾脏肿瘤比较少见，一般分为良性和恶性两类，多数影像学表现为局灶性病变。无法确诊时，可行骨髓检查排除脾切除的禁忌证后行剖腹探查。

3．腹水腹水形成的原因很多，一般来说，有腹水时不宜手术，但临床上仍需进行鉴别诊断。

（1）充血性心力衰竭心源性腹水时常伴有明显的肝脾肿大，还可有呼吸困难和端坐呼吸，体检时可发现相关阳性体征和异常心电图表现。

（2）慢性缩窄性心包炎此病除腹水外还可有肝肿大和全身水肿，超声心动图检查可以确诊。

（3）肾小球肾炎此病除腹水外常有多浆膜腔积液和全身性水肿，尿常规和肾功能检查可以确诊。

（4）结核性腹膜炎此病可有中等量腹水出现，一般见于病程较急、全身中素养症状较明显的病例，其腹水为渗出液，腹水涂片、培养或接种发现结核杆菌可以确诊，抗结核治疗有效。

（5）腹膜癌病腹膜转移癌是腹腔内脏癌肿的终末期表现，多由胃、肝、胰及卵巢等癌肿移植性迁徙所形成。此种癌性腹水生长迅速，往往为血性的，密度高低不一，腹水中LDH 活性较血清LDH活性为高，腹水中找到癌细胞可以确诊。

急性胆囊炎

需要与急性胆囊炎鉴别的主要的和常见的疾病

（1）胆绞痛可自行缓解或经解痉、镇痛治疗后很快恢复，并不再发展为胆囊的急性炎症。（2）急性消化性溃疡穿孔①多有溃疡病史，穿孔前常自觉溃疡症状加重，腹痛多为上腹部突发性、持续性、刀割样痛；②无黄疸，腹部触痛明显，腹肌僵直如板状，肝浊音界消失或缩小；③80%的病人X线检查可发现膈下游离气体；④白细胞计数明显升高。

（3）急性胆管炎起病急、发展快，常可继发急性胆囊炎，主要表现：①绝大多数具有上腹或右上腹持续性腹痛伴阵发性加重，并向右肩背部放射；②90%的病人表现为弛张高热，伴寒战，少数病例可有体温不升；③30%-40%病人可发生休克和精神神经症状；④90%左右的病人可有不同程度的黄疸；⑤上腹及右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝区叩击痛；⑥白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例升高伴核左移；⑦B超可见胆管增粗、管壁毛糙。

（4）急性重症肝炎①乏力纳差伴呕吐、腹部不适，出现肝昏迷及明显的出血倾向，有的迅速出现脑水肿、腹水和肝肾综合征；②黄疸迅速加深；③肝炎标志物阳性；④ALT、AST 及胆红素明显升高，部分严重病人出现“酶胆分离”现象；⑤凝血酶原时间延长；⑥B超肝体积缩小。

（5）急性胰腺炎①常有暴饮暴食史，腹痛以上腹正中或右上腹为重；②腹肌紧张、全腹触痛及反跳痛；③腹腔穿刺液为血性，淀粉酶升高明显；④血尿淀粉酶升高；⑤B超或CT 检查可发现胰腺肿大、腹腔积液，有时可发现胰腺坏死灶，胆囊可无明显异常。

（6）急性阑尾炎①70%-80%的病人有转移性右下腹痛，多数病人有胃肠道症状，严重时有全身中毒症状；②右下腹麦氏点有固定的压痛点，结肠充气试验（Rovsing征）阳性，白细胞计数升高，尿常规可有少量红细胞。

需要与急性胆囊炎鉴别的比较少见疾病

（1）右下肺炎①常有胸痛、咳嗽和铁锈色痰，右下肺湿变；②腹痛体征不明显；③胸部X线有异常征象。

（2）绞窄性肠梗阻①具有肠梗阻的一般表现：腹痛、呕吐、腹胀，肛门停止排气、排便；

②肠梗阻发展至绞窄性时，病情发展迅速，甚至出现休克；③腹膜刺激征明显，腹胀不对称，可见有肠型；④腹穿抽得血性液。

（3）肠系膜血管栓塞①有风心、动脉粥样硬化或癌肿、血管损伤病史；②发病初腹痛范围广、肌紧张和触痛不显著，6-12小时后出现腹膜刺激症并很快进入休克；③血管造影可发现病变部位。

需要与急性胆囊炎鉴别的少见病

（1）右侧肾盂肾炎①起病急，常有寒战或畏寒、发热，有时有恶心、呕吐；②疼痛多为腰痛，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射，常有尿道刺激征；③尿常规检查可见脓尿、血尿、蛋白尿。

（2）右侧输卵管炎①腹痛多位于下腹，伴发热，可达40℃；②下腹压痛、反跳痛、肌紧

张；③妇科检查。可见阴道血性或脓性分泌物，宫颈举痛，有时可触及输卵管或卵巢肿块，压痛明显。

慢性胆囊炎

1．胃十二指肠疾病自B超应用于临床，胆囊炎、胆囊结石与胃十二指肠病的鉴别，临床上常较容易。但当两病并存时，所出现的临床表现是哪一疾病引起，则需要鉴别：①消化性溃疡的临床特点为：慢性过程、周期性发作、节律性疼痛；②胃镜：胃镜下可见活动性溃疡或肿瘤；③胃十二指肠疾病进油腻食物后不会加重症状，而慢性胆囊炎病人常可诱发；④消化溃疡性与进食时间有关，而慢性胆囊炎则与饮食的质量有关。

2．胆囊癌临床上胆囊癌较难鉴别，临床表现常有以下特征：①长期发作的胆囊炎及胆囊结石病史；②胆囊体、底部不规则肿块，或因胆囊管阻塞，胆囊积液、肿大；③由于肝门部局部侵犯或淋巴结转移，导致梗阻性黄疸。

下列人群应视作胆囊癌的高危人群：①年龄超过55岁的女性病人，胆囊结石病史在5年以上者；②无症状胆囊结石或慢性胆囊炎近期无明显诱因发作，或疼痛持续、保守治疗效果不好者；③胆囊结石大于1.5cm，尤为单枚结石大于2.5cm者；④B超提示胆囊壁有局限性或弥漫性增厚，壁厚大于0.5cm者；⑤真性胆囊息肉。

3．慢性胰腺炎临床上表现为顽固的上腹痛，胰腺功能不同程度受损，胰腺影像学检查及胰腺组织学检查异常。其特点为：①腹痛位于上中腹部，多为隐痛，可有上腹剧痛发作；②胰腺功能损伤，表现为脂肪泻、消瘦和严重糖尿病的症状；③血尿淀粉酶多不增高，尿对氨基苯甲酸（PABA）排泄试验可提示有胰腺外分泌功能障碍；④B超及CT检查提示胰腺萎缩及局部肿大，可显示胰腺钙化和胰管结石；⑤ERCP为诊断慢性胰腺炎的重要手段，但可引起胰腺炎急性发作，ERCP可显示主胰管及分支胰管呈不规则狭窄和扩张，有胰管结石或胰腺钙化，主胰管部胰腺囊肿，胆总管胰段狭窄。

4．慢性肝炎慢性肝炎多表现为厌食、厌油、纳差及右上腹不适、隐痛，但有肝功能改变，查肝功能和肝炎标志物常可明确诊断。

5．胆囊息肉作为一种慢性胆囊病，其症状、体征与慢性胆囊炎常难区分，但B超可鉴别：①息肉回声为等回声或强回声光团，后无声影；②胆囊息肉，附于胆囊壁，不随体位移动；

③胆囊息肉可为单发、多发，有蒂。

6．心绞痛心绞痛有时可放射至剑突下，无相关的腹部体征，且心电图有相应改变。但慢性胆囊炎胆绞痛有时可引起心绞痛，因此，在胆囊炎诊断明确的病人，应常规查心电图，一方面鉴别心绞痛、心肌损害，另一方面为手术作好准备。

胆囊结石

1.消化性溃疡具有长期性、周期性、规律性三大特点，进食后疼痛可缓解是其特点。

2.胆囊息肉一般不引起症状或仅有非特异性消化不良表现。B超表现胆囊壁上的等回声隆起，后方无声影，不随体位移动。

3.病毒性肝炎可引起右上腹痛及压痛，但常有乏力、纳差，丙氨酸氨基移换酶（ALT）明显升高，且持续时间长，肝炎标志物呈阳性。

4.急性胰腺炎尤其是急性胰腺炎与急性胆囊炎两者同时存在时，鉴别常困难，血尿淀粉酶及B超、放射性胆系核素扫描、CT可以鉴别。

5.肝脓肿典型表现为寒战、高热和肝区疼痛，肝区常有明确的压痛点和叩击痛，部分病人还可出现胸腔积液。B超或CT可鉴别。

6.心绞痛或心肌梗死偶可引起腹部的剧烈疼痛，而胆绞痛亦可发生在下胸部或心前区，且

心绞痛与胆绞痛两者都常伴有恶心及门冬氨酸氨基移换酶升高。心绞痛常因为运动而诱发心电图异常，而疼痛期间若心电图正常，则疼痛不是心脏引起，24小时动态心电图有助于诊断。

7.肝囊癌可表现为急、慢性胆囊炎腹痛性质的改变，出现黄疸，晚期可出现肝大、黄疸、腹水以及其他恶病质的表现。

胆总管结石

1.以腹痛为主要表现的疾病

（1）肾绞痛和肠绞痛肾绞痛始发于腰或胁腹部，向股内侧和会阴部放射，常伴血尿或排尿困难，很少有腹膜刺激征。肠绞痛多为满腹阵发性绞痛，以脐周为重，恶心、呕吐等消化道症状较重。若为肠梗阻引起，除呕吐、腹胀及肠鸣音亢进外，严重时还可有腹膜刺激征。（2）肝脓肿有时可表现为与胆总管结石引起的胆管炎非常类似的症状。细菌性肝脓肿常继发于某种感染性先驱疾病，起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，体温可达39-40℃；白细胞计数增高、核左移；X线片可见膈肌抬高、运动受限，部分病人可发现右侧胸腔积液；B超可见肝内液性暗区，常为多发性。阿米巴肝脓肿常继发于阿米巴痢疾，起病较慢，病程较长，可有高热或不规则发热盗汗，B超可见肝内液性暗区，常为单发。（3）肝癌病程较慢，无急性感染表现，可伴纳差、消瘦。肝脏呈进行性无痛性肿大，表面不平整；血清AFP常呈阳性。B超及CT可从形态上明确诊断。

（4）右下肺炎及急性心肌梗死有时也需与胆总管结石相鉴别。

2.以黄疸为主要表现的疾病主要是与胰头癌、肝胰壶腹部癌相鉴别。若黄疸较轻且为暂时性，伴有发热并且发现胆囊内有结石，则胆总管结石的诊断可以成立；血清胆红素极少可超过200umol/L。若B超或CT发现胆管扩张，血清胆红素在170umol/L以上并持续数周，即使胆囊内发现结石，也应首先想到恶性梗阻的可能。CT对胆道结石的诊断价值不如B超，而对腹部肿块比B超敏感，因此，若临床上怀疑恶性胆道梗阻时，应行CT检查。当黄疸较深或当B超未发现胆囊结石时，应行直接法胆道造影（PTC或ERCP）来鉴别梗阻性黄疸的病因。

（1）胰头癌最常见的症状为上腹饱胀不适和无痛性进行性黄疸，肝脏和胆囊因胆汁淤滞而肿大。实验室检查胰腺癌特异性抗原肿瘤标记物有一定的阳性率。影像学诊断技术对胰腺癌的定位和定性诊断有重要价值。

（2）肝胰壶腹部癌是指胆总管末端肝胰壶腹部和十二指肠大乳头的癌肿。临床上早期即出现黄疸，且呈波动性；合并感染时可有寒战、高热；上腹饱胀和上腹痛是由于胆胰管阻塞所致，故常在进食后明显。晚间疼痛加重，并可向肩背部放射。实验室检查及影像诊断与胰头癌基本相同。ERCP可直接观察十二指肠大乳头部病变，且可作活检，同时作胆、胰管造影，对诊断和鉴别诊断有重要价值。

原发性肝内胆管结石

1.慢性胰腺炎临床主要表现为上腹痛、背痛、黄疸、体重下降，黄疸常较浅并具有波动性，腹痛、背痛先于黄疸。胆道造影示胆总管末端为长的、光滑的带状狭窄，近端扩张。胰管呈多处狭窄小囊和胰腺钙化。

2.胆总管囊肿多为儿童，1/3累及21岁以上的病人。主要临床表现有上腹肿块、黄疸、间歇性上腹痛。囊肿大时可出现邻近器官受压征象。常合并肝内胆管扩张，扩张的肝胆管内又

常有大量结石。典型的临床表现结合影像学检查，多可明确诊断。

3.硬化性胆管炎常累及年轻人，突出的表现是梗阻性黄疸和胆管炎，常合并肠道炎性疾病。结合影像学检查，与原发性肝胆管结石不难鉴别。

4.胰头癌男性多于女性，临床主要表现为腹痛、黄疸、体重减轻、胆囊肿大，腹痛多在上腹部，为持续性钝痛或阵发性剧痛。黄疸发生率为70%，呈进行性加深。体检时可扪及肿大的胆囊。相关肿瘤标志物可呈阳性。

5.近端胆管癌主要临床表现为迅速的进行性加重的阻塞性黄疸。最直接而可靠的诊断方法是行PTC术。

急性重症胆管炎（ACST）（既往称为急性化脓性梗阻性胆管炎AOSC）

典型病例的诊断一般多无困难，但有时易与下列疾病相混淆：

1.急性胆囊炎与急性胆囊炎的鉴别往往较困难：①急性胆管炎与急性胆囊炎相比，急性胆管炎更可能有寒战，而不太可能出现右上腹严重的疼痛或压痛；②大多数急性胆囊炎可无黄疸或黄疸较轻；③血清胆系酶和丙氨酸氨基转移酶升高常有利于急性胆管炎的诊断。

2.右下大叶性肺炎①常见有胸痛、咳嗽和咯铁锈样痰等肺部感染的症状；②右下肺湿啰音、右下胸部叩诊呈浊音；③腹部无相应体征；④X线平片可发现胸部异常征象。

3.膈下脓肿①常有腹部化脓性疾病及腹部手术史，多无黄疸；②下胸部和上腹部有触痛及叩痛，肝下移而触痛不明显；③X线见膈肌升高、活动受限；④B超可见膈下与肝脏之间有液性暗区。

4.肝脓肿①常有腹腔感染或阿米巴痢疾史，就诊时往往病史已久，腹痛多不剧烈；②肝肿大，无腹膜刺激症；③X线见膈肌升高、活动受限；④B超可见肝内液性暗区；⑤CT或核素肝检查可见肝内有占位性液性病变。

5.急性胰腺炎①常有暴饮暴食史，腹痛以右上腹为重；②腹膜刺激症出现快且明显；③腹腔穿刺液可为血性，穿刺液淀粉酶升高明显；④血、尿淀粉酶升高较急性重症胆管炎明显；

⑤B超及CT检查能发现胰腺肿大，有局部坏死灶，腹腔积液及胆管无扩张等。

6.消化性溃疡穿孔①多有溃疡病史，常有吐酸水、嗳气等溃疡病症状；②腹痛多为上腹部突发性、持续性、刀割样剧痛；③无黄疸，腹部触痛明显，板状腹，肝浊音界缩小或消失；

④X线可发现膈下游离气体。

原发性硬化性胆管炎（SPC）

1.原发性胆汁性肝硬化其临床特点为淤疸及慢性肝病的表现。瘙痒可始于黄疸前，夜间加重。胆管造影示肝外胆管正常，肝内胆管远端稍增大。线粒体抗体阳性。

2.硬化性胆管癌病程短，常有晚期癌肿的典型表现。临床上很难鉴别，冰冻切片有时亦难以鉴别。可通过随访2年以上来鉴别。

3.肝胰壶腹周围癌①无痛性、进行性黄疸伴消瘦；②肿瘤相关标志物可阳性；③B超或CT检查见肝内外胆管及胰管扩张；④当肿瘤大于2-3cm时，CT检查可发现胰腺有占位性病灶。

4.病毒性肝炎①肝炎标志物阳性；②肝功能损害明显；③肝内外胆道可无特别异常发现；

④用激素治疗，黄疸可消退。

5.胆管的炎性狭窄

6.胆管周围炎

胆管癌

1.乳头部癌低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损。内镜多能直视肿

瘤，并行组织学检查。

2.胰头癌本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可见胰管狭窄或阻塞。在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。临床上，黄疸较为显著，多为无痛性进行性加重。出现疼痛时多已属晚期。

3.原发性硬化性胆管炎胆管造影多见胆管广泛性狭窄和僵硬，如病变局限于部分胆管不易与胆管癌鉴别，只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查来确诊。

4.胆道良性狭窄多有胆道结石、感染或胆道手术史。胆道造影可显示胆道狭窄，但其边缘光滑、两边对称，必要时经胆道镜组织学检查有助于鉴别诊断。

5.胆道结石病史较长，有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性，有明显的症状缓解期。疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现。胆道造影中可见结石透亮影和“杯口”状影，且胆道壁光滑，但与息肉性胆管癌鉴别较难。胆道镜检查有助于诊断。

另外，胆管癌还应与Mirrizzi综合征、慢性胰腺炎、毛细胆管炎、胆囊癌及肝癌等相鉴别。

急性胰腺炎

1.急性胆道疾病包括胆囊炎、胆石症及胆道蛔虫等，其腹痛及体征均以右上腹为明显，疼痛放射至右肩，可伴有黄疸，血淀粉酶一般不超过500索氏单位，超声波检查有助于鉴别诊断。但胆道疾病可与急性胰腺炎同时存在，即所谓胆源性胰腺炎，应按胰腺炎处理。

2.溃疡病穿孔有溃疡病史，突发上腹剧痛，迅速扩散至全腹，腹肌板样强直，肝浊音界缩小，X线检查膈下游离气体有助确诊。

3.高位绞窄性肠梗阻剧烈而阵发加剧的腹痛，呕吐频繁，早期可现休克，X线检查可见肠袢内气液平，腹穿液呈暗红、血性。

毕II式胃大部切除术后输入袢急性梗阻，可有上腹突发剧痛，频繁呕吐，上腹可扪及包块，血淀粉酶亦升高，甚至可有黄疸。因系闭袢梗阻，容易发生绞窄、穿孔，病情严重，需急诊手术，亦应与急性胰腺炎相鉴别。

4.急性肠系膜血管栓塞有心血管病史，腹痛由脐周绞痛转为全腹持续性疼痛，腹胀或有便血。腹X线平片示麻痹性肠梗阻，腹穿有血性渗液，淀粉酶不高。

5.心肌梗死急性胰腺炎时疼痛可放射或反射至心前区，或产生心电图改变而疑示冠心病。急性心肌梗死也可出现上腹部剧烈疼痛，甚至发生休克，但腹部体征不明显。仔细询问病史、体格检查、心电图检查以及心肌酶（肌酸激酶，CK）测定有助鉴别。

胰腺癌

1.肝胰壶腹癌黄疸出现较早，全身状况好，肝功能除胆红素代谢外基本正常，影像学只见胰胆管扩张，很少发现胰腺肿块和转移，CA19-9可以正常，ERCP可见十二指肠大乳头明显隆起，术中只能在十二指肠降部扪及小的质硬结节，确诊靠ERCP或术中活检或病检。

2.十二指肠大乳头癌便血出现较早而多见，可有反复发作史，ERCP多能见到十二指肠大乳头菜花样病灶，活检多能确诊。

3.胆总管末端癌黄疸出现较早，肝功能中AKP和GGT明显升高，重度阻塞性黄疸，胆管造影可见胆管明显扩张及其末端虫蚀样改变，胰腺肿块出现较晚，确诊靠病理组织学检查。

4.黄疸型肝炎胰腺癌早期极易与黄疸型肝炎相混淆，但前者以胆红素代谢异常和胰胆管扩张为主，后者以肝脏酶谱异常为主，而胰胆管无扩张。无论如何，这两种疾病的相互误诊，都会造成非常严重的后果。

5.慢性胰腺炎胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别非常困难，术前只能依赖肿瘤标志物和影像学的鉴别。一般来说，慢性胰腺炎是全胰性疾病，就是肿块型慢性胰腺炎也是如此，肿块以外的胰腺组织也呈慢性炎性样变，只是有程度上的区别而已，而且，慢性炎症的表现是胰腺组织

萎缩、变硬，而胰腺癌表现为局灶性或散在性肿瘤样膨胀性生长。对外科医生而言，全胰性疾病行全胰切除要慎之又慎，而胰头部肿块型慢性炎症伴有明显疼痛时与胰头癌一样需行胰头十二指肠切除术，也就是说，对胰头部肿块，只要有胰头十二指肠切除的指征－局部肿块加疼痛，两种疾病都可手术。

6.胆石症胆总管末端嵌顿的结石有时会误诊为胰头部肿块而行胰头十二指肠切除术，这是不可原谅的错误。胆石症引起黄疸前多有突发性腹痛史，主要是黄疸出现后的腹痛缓解常使人们忽略了曾经出现的短时间腹痛。但有时主诉不可靠和影像学不能肯定时，就会引起误诊。为了避免此错误的发生，术中胆道探查是非常必要的。胰头十二指肠切除术中决定切断胰腺前，要行胆总管横行切开探查，此举可避免不可挽救的错误。

7.胃癌远端胃癌侵犯胰头时常会在影像学上误诊为胰头癌，但只要行胃镜检查就可确诊。

8.肝癌胰腺癌伴肝转移时可能忽略原发灶而误诊为肝癌，但肝转移癌多为多灶性，且AFP 阴性，而原发性肝癌的AFP阳性，且多有主瘤。

9.腹膜后肿瘤胰周的腹膜后肿瘤有时很难与胰腺癌鉴别，除了肿瘤标志物外，主要靠术中探查和病理。

腹部闭合性损伤

在腹部闭合性损伤诊断中，除了需要确定有无内脏损伤外，还应分析鉴别哪一类脏器受损伤，进而考虑是什么脏器的损伤，以及是否有多发性损伤。这些不仅是选择治疗方法的重要依据，也有助于判断预后。

1.单纯腹壁挫伤或腹膜后血肿

(1)单纯腹壁挫伤疼痛局限，无休克，无恶心、呕吐等胃肠道症状。其程度和范围不随时间的推移而加重或扩大，却常渐缓解或缩小范围。

(2)腹膜后血肿脊椎压缩性骨折所致的腹膜后血肿，也可引起腹痛，但腹部柔软，有压痛无反跳痛。骨盆骨折腹膜后血肿所致腹痛仅限于下腹部，多无胃肠道症状。

2.实质性脏器损伤肝、脾等实质器官损伤主要表现为以腹腔内出血所致休克为主。伤后休克进展快，1-2小时可进入重度休克，说明有严重实质性脏器破裂；伤后2-3小时出现轻度休克，经补液后血压稳定，说明实质性脏器破裂较轻。

血性腹膜炎引起腹痛较轻，脾脏破裂少量出血时，腹痛可不明显。而肝脏破裂如并有较大胆管破裂或胰腺断裂外溢胆汁和胰液可引起明显腹痛，但均较胃肠道破裂大量胃肠液外溢所致化学性腹膜炎引起的腹痛为轻。肝脾出血积聚在膈下，刺激膈肌，疼痛可放射到肩部。胰腺、肾脏破裂出血疼痛可放射到腰背部。

腹部压痛、反跳痛不如空腔脏器破裂时严重，体征最明显处一般即是损伤所在。移动性浊音虽然是内出血的有力证据，却是晚期症状，对早期诊断帮助不大。

3.空腔性脏器损伤胃肠道、胆道等空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。伤后有剧烈的腹痛，持续性或阵发性加重，并有恶心呕吐。触诊时腹肌紧张呈“板样腹”，有压痛、反跳痛，腹式呼吸消失或受限，肠鸣音消失和肛门不排气。压痛和叩击痛的严重部位常提示为内脏破裂所在位置。腹腔感染及肠内容物的吸收可引起中毒症状，表现为体温升高、面部潮红、脉率加快等。

4.腹膜后脏器破裂腹膜后实质脏器有胰腺和肾脏，空脏脏器有十二指肠降部和水平部，结肠、直肠腹膜外部分，这些脏器的破裂由于有腹腔胃肠道相隔，故腹膜刺激症状较轻，可有深部压痛。肾脏损伤出血，腹部可有隆起，有血尿，如肾蒂及输尿管断裂则无血尿。直肠破裂常合并骨盆骨折、后尿道损伤，直肠指诊指套上可有血染。

以上临床类型也可从辅助检查中得到鉴别诊断之证据。

5.多发性损伤临床表现复杂。各种多发性损伤可能有以下若干种情况：①腹腔内某一脏器

有多处破裂；②腹腔内有一个以上脏器受损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；

④腹部以外损伤累及腹内脏器。

腹外疝

1.腹股沟疝

(1)斜疝与直疝

1)发病年龄：斜疝多见于儿童及青壮年；直疝多见于老年人。

2)突出途径：斜疝经腹股沟管突出，可入阴囊；直疝由直疝三角突出，不入阴囊。

3)疝块外形：斜疝呈椭圆或梨形，上部呈蒂柄状；直疝呈半球形，基底较宽。

4)回纳疝块后压住深(内)环：斜疝疝块不再突出；直疝疝块仍可突出。

5)精索与疝囊的关系：斜疝精索在疝囊后方；直疝精索在疝囊前外方。

6)疝囊颈与腹壁下动脉的关系：斜疝疝囊颈在腹壁下动脉外侧；直疝疝囊颈在腹壁下动脉内侧。

7)嵌顿机会：斜疝较多；直疝极少。

(2)斜疝与其他疾病

1)睾丸鞘膜积液：完全局限在阴囊内，其上界可触及，无蒂柄进入腹股沟管内，发病后从不能回纳，透光试验阳性。睾丸在积液之中，肿块各方均呈囊性而不能扪及实质感的睾丸。而斜疝则可扪及睾丸。

2)精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感，牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。

3)交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后缓慢出现渐增大。挤压肿块其体积可逐渐缩小，透光试验阳性。

4)睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块较小，界清，挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同侧阴囊内缺如。

5)髂窝部寒性脓肿：肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清，质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核病变。

2.股疝

(1)腹股沟疝斜疝位于腹股沟韧带的上内方，呈梨形；而股疝位于其下外方，多呈半球形。疝块回纳后，紧压深环处，嘱病人站立或咳嗽，斜疝时疝块不再出现，而股疝则复现。直疝位于腹股沟韧带上方，手指检查腹股沟(Hesselbach)三角，腹壁有缺损。

(2)大隐静脉曲张结节鉴别要点在于用指压住股静脉近侧端，可使之膨胀增大，而股疝则不然。静脉曲张者常伴有下肢其他部分的静脉曲张表现。

(3)淋巴结肿大嵌顿性股疝应与急性淋巴结炎相鉴别，后者常可在同侧下肢找到原发灶，外形多呈椭圆形；股疝常呈半球形，嵌顿时常伴有急性机械性肠梗阻。

(4)脂肪瘤和髂腰部结核性脓肿其基底并不固定且活动度较大；股疝基底固定而不能被推动。

(5)急性肠梗阻嵌顿疝或绞窄疝可伴发急性肠梗阻，但不应诊断肠梗阻而忽略疝存在。

急性腹膜炎

临床类型：

1.胃、十二指肠溃疡穿孔既往多有溃疡病史。发病突然，突发上腹痛并迅速漫延至全腹。体检见板状腹，有明显全腹压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，X线检查见膈下游离气体。

2.肠穿孔或破裂有腹部外伤史或内镜检查史，即刻出现腹痛、呕吐等，全腹均有压痛、反跳痛及肌紧张，穿孔处最明显，肠鸣音减弱或消失。X线检查部分病人可见膈下有游离气体。

3.急性阑尾炎穿孔多有转移性右下腹痛病史，病程绝大多数大于24小时，有恶心、呕吐。穿孔后有局限性或弥漫性腹膜炎，下腹及全腹可出现压痛、反跳痛及肌紧张，以右下腹为著。X线不易发现膈下游离气体。

4.急性胆囊炎穿孔多见于老年体弱病人，有胆囊结石病史，多在发病48小时后发生。穿孔后出现全腹痛，有压痛及反跳痛。B超可见胆囊结石，胆囊壁水肿增厚呈双边。

5.急性出血性坏死性胰腺炎常在暴饮暴食后骤起上腹痛，向腰背放射，有恶心、呕吐，上腹压痛，有反跳痛、肌紧张。血、尿、腹腔渗出液淀粉酶升高，血淀粉酶大于500索氏单位，B超及CT扫描示胰腺肿大，周围可见积液。

鉴别诊断：

1.内科疾病大叶性肺炎、胸膜炎引起的腹痛系神经反射性质，体检胸部有阳性体征，触痛和腹肌紧张不明显，体征限于一侧，不超过中线。

尿毒症、酮症酸中毒、急性胃肠炎、中毒性痢疾、肠伤寒等可有阵发性腹痛，且有恶心、呕吐等，但此类病人痛前常先有高热，体检全腹有压痛，但肌紧张不明显，腹腔穿刺阴性。2.急性胰腺炎常在暴饮暴食后骤起上腹痛，向腰背放射，有恶心、呕吐，上腹压痛，有反跳痛、肌紧张。血、尿、腹腔渗出液淀粉酶升高，血淀粉酶大于500索氏单位，B超及CT 扫描示胰腺肿大，周围可见积液。

3.原发性腹膜炎原发性腹膜炎指腹腔内无原发病灶，病原菌经血行、淋巴途径及经肠壁播散、女性生殖系而进入腹腔引起的腹膜炎。病原菌多为溶血性链球菌及肺炎双球菌，少数为大肠杆菌，多数病人有营养不良或抵抗力低下，发病前可有上呼吸道感染。常突发急性腹痛，开始部位不定，很快弥漫全腹，可伴恶心、呕吐等症。体检检查有体温升高及全身中毒症状。严重者可出现意识障碍、脉搏细速等，往往有腹水。腹部可见膨隆、腹肌紧张，触痛、反跳痛等很显著，肠鸣音可减弱或消失。白细胞计数升高，中性粒细胞比例大于90%。对有肝硬化、慢性肾病、红斑狼疮及小儿、妇女病人需注意鉴别。腹腔穿刺脓液涂片有一定意义，发现阳性球菌有利于原发性腹膜炎诊断。原发性腹膜炎可先彩非手术治疗、对症处理。

4.腹膜后炎症多为肾周炎、肾盂积脓、结肠周围炎或腹膜后位阑尾炎。这些疾病引起前腹壁的触痛和肌紧张较轻，有腰大肌刺激症及腰背叩击痛。肾脏B超检查有一定价值。

5.脊柱和脊髓病变脊髓痨、脊柱结核可引起腹痛，无明显肌紧张或肠鸣音消失。无急性全身感染症状。

腹腔脓肿

临床类型：

1.膈下脓肿是发生在膈下间隙内的脓肿。根据解剖部位，分为右膈下脓肿（又可分为右肝上、肝下间隙脓肿）、左膈下脓肿和网膜囊脓肿。

2.肠袢间脓肿系指位于肠袢、系膜、腹壁和网膜间的脓肿，但也常有位于右侧或左侧结肠旁沟的，大多为多发性，一般不涉及上腹部。

3.盆腔脓肿即指发生于盆腔内的脓肿。本病的突出特点是尿频、尿急、尿痛、腹泻和里急后重等膀胱或直肠刺激征。

鉴别诊断：

1.腹腔残余感染如膈下或肝下感染处于蜂窝组织炎期，有膈下或肝下脓肿相似的症状和体征，但影像学检查不能显示明显之脓肿形态。

2.肝脓肿多发性散在肝脓肿影像学检查不难显示。靠近横膈的单一肝脓肿则不易鉴别。有

时由于脓肿的穿破、扩散，膈上和膈下、肝内和肝外可以同时有脓肿存在。

血栓闭塞性脉管炎

1.动脉硬化闭塞症两者都是慢性闭塞性动脉病，在症状、体征和病程发展上颇为相似，但动脉硬化闭塞症有以下特点：①男女都可发病，年龄多在50岁以上，不一定有吸烟嗜好；

②身体其他部位有动脉硬化表现，如冠状动脉、肾动脉、眼底动脉和颞浅动脉等；③在大血管部位可闻及血管杂音，但无游走性血栓性浅静脉炎的表现；④病变位于下肢较大的动脉，多数是髂动脉、股动脉或腘动脉，其次是胫后动脉，绝少侵犯上肢动脉；⑤血液学检查显示血胆固醇、甘油三酯浓度升高；⑥X线检查可见动脉有钙化斑点，动脉造影显示动脉管腔呈不规则的充盈缺损，如虫蚀样，阻塞远段动脉可经侧枝血管而显影，呈显著扭曲现象。

2.雷诺综合征少数血栓闭塞性脉管炎病人，早期时可出现雷诺综合征的表现，因而必须加以鉴别，雷诺综合征有如下特点：①病人多为女性青壮年；②发病部位在上肢的手指比下肢足趾多见；③桡动脉、尺动脉或足背动脉搏动正常。

3.糖尿病性坏疽肢体出现坏疽时，都应考虑到糖尿病的可能性。由糖尿病造成的坏疽，一般都有烦渴、善饥和多尿等糖尿病症状，生化检查可发现尿糖阳性和血糖增高。

4.结节性动脉周围炎本病主要侵犯中、小动脉，肢体可以出现类似血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。其特点是：①病变广泛，常累及肾、心、肝、胃肠道等动脉；②出现皮下结节，循动脉行径而排列；③实验室检查呈高球蛋白血症（γ和α2）；④活组织检查可以明确诊断。

5.游走性血栓性浅静脉炎部分血栓闭塞性脉管炎病人可以出现游走性血栓性浅静脉炎，只有等到前者出现动脉功能不全时，才能鉴别。

下肢静脉曲张

1.原发性深静脉瓣膜功能不全倒流性淤血所引起的症状比较严重，除浅静脉曲张外，患肢下垂不适，久站后有胀破性疼痛和酸胀，早期就可出现交通静脉破坏，尤其是在足靴区，迅即出现营养性变化，包括色素沉着和溃疡形成。小隐静脉功能不全的发病率也较高。大隐静脉瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性，交通静脉瓣膜功能试验阳性。运动静脉压测定，运动后压力下降远远超过50%，恢复时间在20秒以内。多普勒超声波检查，能测到深静脉倒流。X线下肢深静脉顺行、逆行造影可以进一步明确诊断。

2.下肢深静脉血栓形成后遗症深静脉血栓形成随病程发展，出现不同的临床表现，早期可造成静脉回流障碍性病变，进入后期，血栓机化再通，也可转变为倒流性病变，浅静脉曲张是一种代偿性表现。由于踝交通静脉常功能不全，足靴区迅速出现营养变化，包括湿疹和溃疡形成。下肢肿胀明显，周径常比健侧粗2cm以上。酸胀不适可形成静脉间歇性跛行，行走若干距离后，症状加重而不愿继续行走。检查时，深静脉通畅试验多呈阳性，交通静脉瓣膜功能试验亦呈阳性，静脉压力升高，运动后更明显。待完全再通后，可出现与原发性深静脉瓣膜功能不全相似的检查发现。对症状并不十分典型而鉴别上仍然混淆的病人，必要时行下肢深静脉造影。

3.动、静脉瘘可表现为浅静脉曲张，如果是创伤原因，可有受伤的病史，局部可扪到持续性震颤，听诊时有持续的血管音；如果是先天性原因，患肢常比健侧明显增长。不论是先天性还是后天性原因，静脉内因有动脉血灌注，体表温度升高，静脉压明显升高，抬高肢体时不像单纯性浅静脉曲张那样容易萎瘪，穿刺静脉时为鲜红色氧合血。鉴别诊断一般不困难，行动脉造影能进一步明确诊断。

4.Klippel-Trenaunay综合征或称外侧静脉畸形。这是一种较为少见的先天性病变，由于胚

胎发育过程中坐骨静脉系统残留而形成，具有静脉曲张、患肢增长和皮肤呈现大片血管瘤样红斑的鲜明特征，而且体征都局限于下肢的外侧面，包括臀部，鉴别诊断应无困难。

5.布-加综合征此病是由肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病。最常见者为肝静脉开口以上的下腔静脉隔膜和肝内静脉血栓形成。病人早期有劳累后右上腹胀痛、肝脾肿大，发展期有腹水、双下肢水肿、胸腹壁乃至腰背部静脉曲张及食管静脉曲张以至破裂出血。晚期病人呈恶液质状态，腹水如鼓、骨瘦如柴，如“蜘蛛人”。凡双下肢水肿及腹胀或肝脾肿大者要高度怀疑此征。行彩超检查很易发现肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞与之鉴别。