职业卫生调查表

用人单位

职业卫生调查表

填报单位：

（盖章）

组织机构代码：

填报人：

填报日期：

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填表说明

1．企业基本情况

“企业名称”必须填写全称；“经济类型”按照市及市以上国有企业、市及市以上集体企业、市及市以下国有企业、市及市以下集体企业、私营企业、三资企业、其他企业填写；“职工人数”包括所有岗位在岗的职工总人数。

2．相关部门情况

填写有关部门负责人的资料,包括办公电话,手机等。

3．职业卫生情况

有进行相关的职业病危害申报与评价,职业卫生监测与职业性健康检查的选“有”,并提供相关资料的复印件；没有的就选“无”；职业性健康检查是指委托有资质的职业健康检查机构进行的针对接触职业病危害因素人员的健康检查；有进行职业卫生培训的选“有”,没有的选“无”；有相关的应急救援预案的选“有”,没有的选“无”并提供相关资料的复印件。

4．企业简史

企业简史内容包括单位成立的时间,单位的发展过程,生产情况(包括投产,扩产,转产等),每一发展阶段所生产的产品和生产规模等。

5.企业总平面布局示意图

附上总平面布置图,包括各个车间的分布情况;(可以附复印件)。

6.总生产工艺流程图

包括各项产品制造过程的生产工艺流程,遇到有职业病危害因素的流程部分用红色三角形标注；有毒有害物质也用红色笔标注。

7.各车间主要原辅材料及年消耗量

本部份需由技术人员和管理人员填写,如实填写各个车间所用的原辅材料名称、计量单位、日用量、全年用量；备注项填写主要原辅料的用途。

8.工作制度

填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间,中间休息时间以及除周末后员工所能享有的全年假期。

9.劳动定员

包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人、辅助工人、工程技术人员、管理人员的数量统计；(2)非生产部门的人员构成。

10.存在职业病危害因素车间的生产工艺流程

包括所有能产生职业病危害因素的车间内,能够产生职业病危害的生产工艺流程。11.职业病危害分布情况

主要有害物质的名称应写明具体的因素名称。例如:物理类有噪声,化学类有各种使用的有机溶剂及有毒化学物,例如:三氯乙烯,正己烷等。

12.职业病登记表

本表由存在职业病病人的单位填写,无职业病的跳过这一项;具体填写好职业病病人的相关情况,所得职业病的类型,诊断日期,诊断单位(附相关证明材料的复印件)。

13.急性中毒情况

发生急性中毒情况的填写相关事故的概况,中毒的结果以及相关的监测、处理结果；中

毒事故概况包括事故的发生,发展过程。

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一、企业情况

1、基本情况

单位名称：

单位地址：

联系人：电话：手机：

所在区：经济类型：主要产品：

传真：电子邮件：邮政编码：

主管部门：职工人数：，其中女职工人数：

生产面积：年产值：

2、企业简史

3、企业总平面布局示意图

4、总生产工艺流程图

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二．职业卫生情况

1、职业卫生管理情况

⑴职业卫生管理部门：有无

专职职业卫生管理人员：有人无

兼职职业卫生管理人员：有人无

⑵职业病防治计划和实施方案：有无

⑶建立健全职业卫生档案：有无

⑷建设项目：是否有新建、改建、扩建等项目：有无

是否有职业病危害评价：有无

是否经行政部门审核：有无；验收：有无

⑸职业病危害申报：有无（若有，附相关资料复印件）

⑹职业卫生检测：有无（若有，附相关资料复印件）

⑺职业健康监护档案：完整不完整无

⑻职业性健康检查：上岗前：应检人，实检人，检出职业禁忌人数

在岗期间：应检人，实检人，检出疑似职业病

离岗时：应检人，实检人，检出职业禁忌人数⑼应急救援预案：有无（若有，附相关资料复印件），应急装备：有无⑽职业卫生培训：单位负责人职业卫生培训：有无

劳动者上岗前应培训人数，实培训人数，未培训⑾作业场所危害告知、防护措施：

产生严重职业病危害的作业岗位：有无；设置警示标志：有无产生危害的设备：有无；设置警示标志和中文警示说明：有无产生危害的化学/放射产品：有无；包装上警示标志和中文警示说明：有无职业病危害防护设施：有无；符合职卫要求的个人防护用品：有无职防规章制度、操作规程、应急救援措施和危害因素检测结果的公告栏：有无

第7页，共10页化学毒物实测点数，不合格点数；

粉尘实测点数，不合格点数；

物理因素实测点数，不合格点数；

其它因素实测点数，不合格点数。

⑿生活卫生设施的设置：浴室更衣室休息室

医疗室女工卫生室厕所

2. 存在职业病危害因素车间的生产工艺流程

第8页，共10页3．职业病危害分布情况

第9页，共10页4.职业病登记表

第10页，共10页5.急性中毒情况