医院门诊病历暂行管理规定

医院门诊病历管理规定

为进一步加强门诊病历管理，提高医疗质量，防范和减少不必要的医疗纠纷，特制定此规定。

一、严格执行首诊医师负责制，病历记录由首诊医师按《门（急）诊病历书写要求及格式》书写，要求询问病史要详细，体格检查要系统，辅助检查要合理，掌握病情要全面，书写病历要认真、详实，字迹要清晰可辨，标点符号要准确。

二、除非常有把握明确诊断外，一般情况下只下初步诊断，待其他辅助检查结束或入院治疗时最终明确诊断，必要时可请相关科室进行会诊。

三、门诊病历原则上由病人带走，由病人负责保管。但对有可能引起纠纷的情况（如病人是刀刺伤、砍伤、车祸、打架斗殴、转院来的急症等），检查治疗要全面，言行要谨慎，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。复印工作由行政总值班负责，复印文书交门诊部统一存档管理。

四、门诊部负责随时抽查门诊病历书写情况，并每月报医务科。门诊病历书写不规范，扣责任医师5元/份，出现空白门诊病历扣责任医师20元/份。