泌尿系统损伤

第九章泌尿系统损伤大纲要求

1.肾损伤

（1）病因及病理（2）临床表现

（3）诊断（4）治疗

2.球部尿道损伤

3.后尿道损伤

第一节肾损伤

一、病因及病理

1.病因——了解。

（1）闭合性损伤——最多见。

（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。

（3）肾本身病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严

重的“自发性”肾破裂。

（4）医疗操作损伤：肾穿刺等。

2.病理

（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。

（2）肾部分裂伤。

（3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术治疗。

（4）肾蒂损伤：多发生于右肾，可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。应迅速确诊并施行手术。

（5）晚期：

持久尿外渗——尿囊肿；

血肿、尿外渗——组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处——肾积水；

部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。

二、临床表现

1.休克：见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。

2.血尿：肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。

【注意】血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。

3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。

4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成。

5.发热：血肿和尿外渗易合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。

三、诊断

1.病史及体检。

2.血、尿常规：尿中含多量红细胞；血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，白细胞增多提示有继发感染。

3.特殊检查：

首选：CT。B超简便实用。

排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。

选择性肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。

不宜采用：逆行肾盂造影（易招致感染）。

四、治疗

1.紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。

2.保守治疗

（1）绝对卧床休息2～4周，通常肾损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2～3个月不参加体力劳动。

（2）密切观察：血压、脉搏、呼吸、体温、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容的检测。注意腰部包块有无增大。

（3）补充血容量，维持水电解质平衡。必要时输血。

（4）预防感染：广谱抗生素。

（5）使用止痛、镇静和止血药物。

3.手术治疗

（1）手术指征：

①开放性肾损伤；

②严重休克经输血、输液仍不能纠正；

③合并腹内脏器损伤者；

④腰部包块逐渐增大；

⑤血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。

（2）手术方法——易理解。

肾一极严重损伤和缺血

肾部分切除术

广泛裂伤，或肾蒂血管损伤不能修补肾切除术

开放性肾损伤、伤口漏尿并严重污染、伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染清创引流术

（3）并发症的治疗：

①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流；

②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术；

③输尿管狭窄或肾积水——成形术或肾切除术；

④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术；

⑤动静脉瘘或假性肾动脉瘤——修补；若在肾实质内——部分肾切除术。

第二节球部尿道损伤

一、病因及病理

1.病因——骑跨伤。

2.病理

（1）尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。

（2）尿道裂伤——尿道周围血肿和尿外渗，愈后引起瘢痕性尿道狭窄。

（3）尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。

（1）尿道挫伤

（2）尿道破裂

（3）尿道断裂

二、临床表现

1.尿道出血：尿液可为血尿。即使不排尿也可见尿道口滴血。

2.疼痛：会阴部疼痛，可放射至尿道外口，排尿时加重。

3.排尿困难：因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难；尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。

4.局部血肿。

5.尿外渗。

三、诊断

1.病史和体检。

2.导尿

插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。

注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。

线——尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。

四、治疗

1.不同程度尿道球部损伤的不同处理

处理

挫伤或轻度裂伤无需特殊处理，可自愈。抗生素预防感染、多饮水稀释尿液，必要时插入导尿管引流1周。

尿道裂伤· 尿引流1周；

· 如导尿失败，应即行会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周；· 严重者——耻骨上膀胱造瘘术。

尿道断裂经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周；

断裂严重、血肿大——膀胱造瘘术，也可经会阴清除血肿，作断端吻合。

2.紧急处理：尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施，尽早手术。

3.并发症处理

（1）尿外渗：作多个皮肤切口引流外渗尿液，并作耻骨上膀胱造瘘术，3个月后修补尿道。

（2）尿道狭窄：行尿道扩张；晚期发生者，经尿道切开或切除狭窄部瘢痕组织。

第三节后尿道损伤

一、病因及病理

1.病因——骨盆骨折。

2.病理：膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，造成剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖端处撕断。

二、临床表现（与前尿道损伤相比较，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）

1.休克：较严重，常同时合并大出血，引起休克。

2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。

3.排尿困难：发生急性尿潴留。

4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。

5.尿外渗及血肿：多在前列腺周围形成血肿或尿外渗。尿生殖膈撕裂时，血肿及尿外渗

三、诊断

1.病史和体格检查：

骨盆挤压伤后出现尿潴留，应考虑后尿道损伤；

骨盆挤压及分离实验阳性；

直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端。线检查：

骨盆平片——骨盆骨折；

尿道造影——后尿道有造影剂外渗。

四、治疗——与前尿道损伤不同！

1.紧急处理

平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克。

不宜插入导尿管！！避免加重局部损伤及感染。

尿潴留者：可行耻骨上膀胱穿刺，吸出尿液。

2.手术治疗

（1）早期处理——耻骨上高位膀胱造瘘：

排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道重建术。

不加重尿道损伤及出血，可减少感染和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。

（2）尿道会师牵引术：

切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离。

目的：恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。

（3）并发症的处理：

1）尿道狭窄：轻者定期做尿道扩张；严重者，在伤后3～6个月经尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术。

2）直肠损伤：早期立即修补，并做暂时性结肠造瘘术。

3）尿道直肠瘘：等待3～6个月后再施行修补术。

【实战演习】

男性，35岁，4h前从5m高处跌下，左腰部撞到石块上，当时无昏迷，现血压正常，感左腰部疼痛伴轻压痛，尿常规RBC+／HP，最可能的诊断是（）

A.肾挫伤

B.肾部分裂伤

C.肾全层裂伤

D.肾蒂断裂

E.肾蒂伤伴输尿管损伤

【参考答案】A

球部尿道损伤后最具特征的表现是（）

A.初始血尿

B.终末血尿

C.全程血尿

D.尿道溢血

E.会阴部肿痛

【参考答案】D

关于前尿道损伤，不正确的是（）

A.骑跨伤引起

B.尿外渗致阴囊肿胀

C.外伤后出现血尿、排尿困难或不能排尿

D.尿道挫伤及轻度裂伤留置导尿管1个月

E.尿道修补术后，留置导尿管2～3周

【参考答案】D

青年男性，自高处跌下，致骨盆骨折，发生排尿困难，尿潴留，会阴部肿胀，导尿管不能插入膀胱，损伤的部位应是（）

A.膀胱

B.肛门直肠

C.后尿道

D.尿道球部

E.阴茎部尿道

【参考答案】C

后尿道损伤的早期处理中不正确的是（）

A.抗休克

B.尽早应用广谱抗生素

C.立即导尿解除潴留

D.高位膀胱造瘘

E.尿道会阴复位术

【参考答案】C

如后尿道损伤合并直肠损伤应同时作下列哪项手术（）

A.直肠修补术

B.直肠切除术

C.早期立即修补直肠并作暂时性结肠造口术

D.作永久性结肠造口术

E.直肠切除并行结肠造口术

【参考答案】C