类风湿关节炎病例分析

病例分析——类风湿关节炎概述

类风湿关节炎(RA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。

临床表现

（一）关节表现

1.疼痛及压痛：关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。

2.肿胀：以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。

3.晨僵：是指关节部位的发紧和僵硬感。清晨起来时明显，活动关节后改善。

4.关节畸形：晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。

5.骨质疏松

(二)关节外病变

1.类风湿结节：多发于易受摩擦的骨突起部位，一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛。

2.血管炎：临床上出现指（趾）坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。

3.心脏：可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。

4.胸膜和肺：常见肺间质纤维化和胸膜炎。

5.肾损害：本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。

6.神经系统损害。

7.淋巴结病：可伴有淋巴结肿大。

8.其他关节外表现：胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。

实验室和辅助检查

（一）血清及细胞学检查

1.自身抗体

（1）类风湿因子（RF）

（2）其他自身抗体，抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等。

2.HLA-DR4/DR1

3.急性时相反应物CRP，ESR

4.血液学改变可伴有贫血，多与病情活动程度有关。

（二）滑液

滑液多呈炎性特点，白细胞总数可达10000个/mm3。C3多下降，可检测出RF阳性。

（三）影像学

1.X线检查典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙狭窄甚至消失，普遍骨质疏松。

2.CT

3.MRI

（四）关节镜及针刺活检

诊断要点

美国风湿病学会1987年RA分类标准①晨僵，持续至少1小时(≥6周)；②至少3个关节区的关节炎。（≥6周）；③手关节炎。（≥6周)；④对称性关节炎（≥6周）；⑤皮下结节；⑥类风湿因子阳性；⑦手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。符合上述7项中至少4项者即可诊为RA。

鉴别诊断

1.骨关节炎：其特点包括：①中、老年人多发，起病缓慢；②膝、髋、手及脊柱关节易受累，而掌指、腕和其他关节较少受累；③活动后疼痛加重；④晨僵小于半小时。⑤无皮下结节及血管炎等关节外表现；⑥RF阴性。

2.反应性关节炎：其特点为①青年男性多见；②起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史；③以外周大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主；④关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等；⑤HLA-B27多阳性；

⑥RF阴性。

3.强直性脊柱炎：主要特点为：①青年男性多发，起病缓慢；②以骶髂及脊柱关节受累为主；③常伴有肌腱病的表现；④关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等；⑤X线可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合；

⑥HLA-B27阳性；⑦RF阴性；⑧有家族发病倾向。

4.银屑病关节炎：本病患者RF阴性，关节受累比类风湿关节炎少，有特征性银屑疹和指甲病变。

5.系统性红斑狼疮：SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体降低。

进一步检查

1．血常规。

2．血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)。

3．类风湿因子(RF)。

4．抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。

5．关节X线检查。

6.关节液检查。

治疗原则

1.一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。

2.药物治疗

①非甾体抗炎药一线抗风湿药。

②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。

③糖皮质激素一般不作为首选。

④免疫及生物治疗

⑤OTC国药曹清华胶囊

3.外科治疗

题例

病例摘要：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节(PIP)(4、5)、掌指关节(MCP)(1、2)肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节(MTP)肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP(3)及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。

查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿(+)，压痛(++)，背伸受限；右手PIP(4、5)、左手PIP(3)关节肿(+)，压痛(+)；右手MCP(1、2)关节压痛(+)；右膝关节肿(++)，压痛(++)，伸屈受限；右踝关节肿(++)，压痛(++)；右足MTP关节(++)，

压痛(++)。

实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR97mm／h；CRP 13.8 mg ／dl；RF

265.1U/ml。

分析步骤：

1．诊断及诊断依据

初步诊断：类风湿关节炎

诊断依据：

(1)中老年女性，慢性病程，隐匿起病。

（2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。

（3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。

（4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。

（5）辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。

2．鉴别诊断

(1)骨性关节炎:主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴性。

(2)系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA 抗体阳性。

(3)强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性。

3．进一步检查

①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。

②关节X线检查。

③关节液检查。

4．治疗原则：

1）一般治疗关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。

2）药物治疗

①非甾体抗炎药

②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂

2018中国类风湿关节炎诊疗指南.docx

2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年4 月1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。

●推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B） ●推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B） ●推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B） ●推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B） ●推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）●推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为55.9%。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低 2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。 ●推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成 DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）●推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A） ●推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如

类风湿诊断标准

类风湿诊断标准１．１．１西医诊断标准 1987年美国风湿病学会提出类风湿性关节炎诊断标准有下述7项中的4项者，可诊断为类风湿性关节炎： 1、晨僵至少持续1小时； 2、有3个或3个以上的关节同时肿胀或有积液。这些关节包括双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节和趾关节。 3、掌指关节、近端指间关节或腕关节中至少有1个关节肿胀或有积液。 4、在二项所列举的关节中，同时出现对称性肿胀或积液的关节。 5、皮下类风湿结节。 6、类风湿因子阳性（所用方法在正常人群中的阳性率不超过百分之五）。 7、手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。第2--5项必须有医师观察认可。第2--4项必须持续存在6周以上。此标准在国外的敏感性为百分之九十一到百分之九十四，特异性为百分之八十九。国内经初步检验此标准的敏感性为百分之九十一，特异性为百分之八十八。以下内容参考：（8）骨隆起部或关节附近伸侧的皮下结节(为医生所看到)。（9）滑膜液中粘蛋白凝固不佳。(10)具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。(11)皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞

浸润。类风湿性关节炎的特征：双侧近端指间关节和掌指关节受损而远端指间关节常不受累，是为类风湿性关节炎的重要特征之一。约80%的类风湿性关节炎病人有腕部多间隙受累，尺骨茎突处肿胀并有触痛和背侧伸肌腱鞘有腱鞘炎，这些都是类风湿性关节炎的早期征象。类风湿性关节炎病人足部关节也常受累。跖趾关节常发生炎症，而远端趾间关节很少受累。跖骨头向足底脱位时可形成足趾翘起来的畸形。类风湿性关节炎是一种慢性炎症性疾病，主要累及滑膜组织。该病无独特的生化、免疫或组织学方面的异常作为确诊的依据。其诊断主要是依靠其特征性的临床表现。AKA\APF\CCP是近几年来很重要的化验依据。其他类型的慢性关节炎有时可酷似类风湿性关节炎。而类风湿性关节炎本身，尤其是在疾病早期也可不典型。ＲＡ需要结合临床表现、实验室检查和影像学检查结果，加以综合分析，才能做出正确诊断。１.１.２.１ＲＡ分期： 1、早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线片仅显示软组织肿胀及骨质疏松。 2、中期；部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀。 3、晚期：多数受累关节出现各种畸形，或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。

尪痹(类风湿关节炎)中医临床路径

尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为尪痹（TCD 编码：BNV070）。西医诊断：第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10 编码为：M06.991）。（二）诊断依据 1 疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。（2）西医诊断标准：参照1987 年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分类标准和2009 年ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准。 2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”。尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候：风湿痹阻证寒湿痹阻证湿热痹阻证痰瘀痹阻证气血两虚证肝肾不足证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T114-2008）。1．诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）。 2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤21 天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合尪痹（TCD 编码为：BNV070）和类风湿关节炎（ICD10 编码为：M06.991）的患者。 2. 患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。 3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖（3）ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50 （4）AKA、APF、CCP （5）抗核抗体谱

类风湿关节炎的实验室诊断

类风湿关节炎的实验室诊断类风湿关节炎(RA)是一种以累及周围关节为主的常见的自身免疫性疾病，可造成关节软骨和骨的破坏，是我国人群丧失劳动力和致残的主要原因之一，如早期发现早期治疗可有效控制RA的病情发展。RA的诊断依靠病史、临床表现、实验室和影像学检查等。下面就对RA的实验室检查进行介绍。 1、常规检查血象可有轻至中度正细胞正色素性贫血，在本病早期、活动期或重症患者多有外周血小板明显升高，而晚期或Felty综合征者则表现为血小板减少。嗜酸细胞增多是类风湿关节炎伴严重全身性并发症的象征。病变后期偶可发生血栓性血小板减少性紫癜。免疫球蛋白、免疫复合物和补体对本病的诊断缺乏特异性。在疾病早期，尤其伴发血管炎时IgM明显升高；晚期，病程长、年龄大且病情较重者IgG升高明显。70%可出现各种类型免疫复合物。急性期和活动期及无严重关节外表现的患者，血清总补体水平升高，补体C3升高尤为明显，缓解期则降至正常。有明显关节外表现，尤其是有血管炎的病人补体可降低。 2、类风湿因子（RF）类风湿因子（RF）是一种抗人或动物IgG分子F c片段抗原决定簇的抗体，是以变性IgG为靶抗原的自身抗体。RF在RA患者中的阳性检出率很高，可达70%-80%，是RA患者血清中常见的自身抗体。高滴度RF阳性支持对早期RA 的诊断，在RA患者，RF的滴度与患者的临床表现呈正相关，即随症状加重而效价升高。但RF不是仅在R A 患者中出现，在SLE、进行性全身性硬化症等自身免疫性疾病患者和部分老年人中RF的阳性率可达28．9％～50％。某些慢性感染性疾病，如亚急性细性心膜炎，结核，麻风，黑热病及结节病RF也可呈阳性。尽管在多种疾病中可有RF阳性，但滴度均较低（＜40IU／ml），随着RF 滴度增加，RF对RA的诊断特异性增高。 RF对RA患者并不具有严格特异性，RF阳性不能作为诊断RA的惟一标准。而RF阴性不能排除类风湿性关节炎诊断，因有部分类风湿性关节炎患者可一直呈血清RF阴性，这类患者关节膜炎轻微，很少发展为关节外的类风湿疾病。3、急性时相反应物 ESR是一种操作简便、重复性好的急性时相反应指标。本病活动期ESR一般增快，缓解后下降；如病情缓解，炎症消退ESR仍不下降，提示疾病有恶化或再发的可能。约5%患者病情活动期血沉不快，所以判断疾病活动程度应结合临床症状和体征综合考虑。血沉增快还见于许多其他情况，需注意鉴别CRP是一种急性时相反应蛋白，能很好反映本病病情的指标，它与病情活动指数晨僵时间、握力、关节疼痛和肿胀指数、血沉和血红蛋白密切相关，活动期上升，病情缓解则下降。CRP水平与骨质破坏的发生发展呈正相关，血沉则不能反映骨质破坏。CRP还可以反映治疗效果。CRP的升高和恢复比ESR要快，幅度也较大。若治疗后CRP又升高并持续2周以上应考虑重新治疗。 4、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体抗CCP抗体作为RA的实验室新指标近年来倍受关注。瓜氨酸肽是RA患者产生自身免疫应答的主要靶抗原，瓜氨酸肽存在于RA患者关节的滑膜组织中,而正常人关节则不含此肽,沉积在RA患者关节滑膜组织上的瓜氨酸肽是其产生自身免疫应答的主要靶抗原。抗CCP抗体主要为IgG类抗体，在疾病的早期阶段就可以出现阳性。

类风湿关节炎诊疗指南完整版

类风湿关节炎诊疗指南 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

2018中国类风湿关节炎诊疗指南 2018 年 4?月 1 日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。推荐意见1：RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）推荐意见2：建议临床医师根据RA患者的症状和体征，在条件允许的情况下，恰当选用X 线、超声、CT和磁共振成像（MRI）等影像技术（2B）推荐意见3：RA的治疗原则为早期、规范治疗，定期监测与随访（1A）。RA的治疗目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，即达标治疗，最终目的为控制病情、减少致残率，改善患者的生活质量（1B）推荐意见4：对RA治疗未达标者，建议每1~3个月对其疾病活动度监测1次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每3~6个月1次（2B）推荐意见5：RA治疗方案的选择应综合考虑关节疼痛、肿胀数量，ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸蛋白抗体（ACPA）的数值等实验室指标（1B）。同时要考虑关节外受累情况；此外还应注意监测RA的常见合并症，如心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等（1B）推荐意见6：RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时，考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）欧美15个国家的调查显示，甲氨蝶呤平均使用率达到 83%，远高于其他药物，但我国甲氨蝶呤的使用率仅为 %。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险相应降低2%~3%[50]。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药[51]。一般情况下，2/3的RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治疗目标[21,51]。推荐意见7：单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种或两种传统合成DMARDs 进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗（2B）推荐意见8：中/高疾病活动度的RA患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状（2B）。治疗过程中应密切监测不良反应。不推荐单用或长期大剂量使用糖皮质激素（1A）推荐意见9：RA患者在使用生物制剂DMARDs或靶向合成DMARDs治疗达标后，可考虑对其逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发（2C）。在减量过程中，如RA患者处于持续临床缓解状态1年以上，临床医师和患者可根据实际情况讨论是否停用（2C）

类风湿关节炎中医临床路径

痹（类风湿关节炎）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为类风湿关节炎的患者。一、尪痹（类风湿关节炎）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为尪痹（TCD 编码：BNV070）。西医诊断：第一。诊断为类风湿关节炎（ICD-10 编码为：）（二）诊断依据 1 疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标。（ZY/）准》（2）西医诊断标准：参照1987 年美国风湿病学会（ARA）修订的类风湿关节炎分类标准和2009 年A CR/EULAR 类风湿关节炎分类标准。 2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方案” 。尪痹（类风湿关节炎）临床常见证候：风湿痹阻证寒湿痹阻证湿热痹阻证痰瘀痹阻证气血两虚证肝肾不足证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组尪痹（类风湿关节炎）诊疗方。案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T114-2008）。 1．诊断明确，第一诊断为尪痹（类风湿关节炎）

2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为≤21 天。（五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合尪痹（TCD 编码为：BNV070）和类风湿关节炎（ICD10 编码为：）的患者。 2. 患者已使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物，维持原剂量，病情稳定后逐渐减量，可进入本路径。 3．当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1 必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖（3）ESR、CRP、RF、IgA、IgG、IgM，C3、C4、CH50 （4）AKA、APF、CCP （5）抗核抗体谱（6）心电图（7）双手、胸部X线片 2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如组织非特异性抗核抗体谱、抗中性粒细胞抗体、抗心磷脂抗体、HLA-B27、电解质、肌酶谱、血脂、血尿酸、乙肝五项、抗结核抗体、尿沉渣分析、大便潜血、主要受累关节X线片、心脏彩超、腹部超声、骨密度、CT、MRI、关节超声以及其他合并系统损害的相关检查等。（八）治疗方案 1．辨证选择口服中药汤剂、中成药

类风湿关节炎诊断及评价标准

类风湿关节炎诊断与评价标准一、诊断标准： 1.ACR(美国风湿病学会，1987)诊断标准：（1）晨僵，持续至少1小时。（2）至少三个关节区的关节炎：关节肿痛涉及双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、跖趾关节、踝关节、膝关节共14个关节区中至少3个。（3）手关节炎。关节肿胀累及近端指间关节，或掌指关节，或腕关节。（4）对称性关节炎。同时出现左、右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节及跖趾关节不要求完全对称）。（5）皮下结节。（6）RF阳性（所用方法在正常人的检出率﹤5%）。（7）手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松。注：表中1-4项必须持续超过6周，符合表中7项中至少4项者可诊断为RA。但是，不除外符合标准者合并另一种疾病的可能性。 2.国内诊断标准(全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订，1988)： ①症状：以小关节为主，多为多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛(单发者须认真与其他鉴别，关节症状至少持续6周以上)，晨僵。 ②体征：受累关节肿胀压痛，活动功能受限，或畸形，或强直，部分病例可有皮下结节。 ③实验室检查：RF(类风湿因子)阳性，ESR(血沉)多增快。 ④X线检查：重点受累关节具有典型类风湿性关节炎X线所见。对具备上述症状及体征的患者，或兼有RF阳性，或兼有典型X线表现者均可诊断。并有如下分期： ①早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。②中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线片显示关节间隙变窄及不同程度骨质腐蚀。③晚期：多数受累关节出现各种畸形或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏、脱位或融合。 3.ACR/EULAR（美国风湿病学会／欧洲风湿病防治联合会，2010）新标准：

2018中国类风湿关节炎诊疗指南

2018年4 月1日出版的《中华内科杂志》发表了《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》，中华医学会风湿病学分会上次更新该指南是2010年。

推荐意见1 : RA 的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A ）。建议临床医师使用1987年ACR 发布的RA 分类标准与2010年ACR/EULA 既布的RA 分类标准做出诊断（2B ）床丧现、实骚莹检巻、影爍学检查提不町绘九类凤湿抉韦炎注承生猶方武的调整. 包桔桂烟*摊制怵輕. 會理炊食和适当运动? 2010SF ACR/ElllAli 由/离欢病佰或度弟老朕用小捫詁短疗程能皮质激盍和/或詈MID 站单用来軌光特或 ?*??? 2种或址种恂统舍成 € 抨他打堆將观有忙疗，麻 DMARDs 联用 X. ____________ _______ -J 达标 > 弘^个月监测1枕 k _ _ _J 疗做评佶. 疗效评佔’治疔达标& 厠创剂DMARDs 或靶向舍床生剧制捌D 鼎R 血威翳向舍戎DMARD 営逐淅减量* 产密监連，谨肪蔑发符合符合诊断芙风陵关D 炎酊氨嫌吟无象忌单同甲氟螟吟 13个月监攏1机否（特别是存崔預护不良闵素｝是否是 1种桂统存成WARM"种环物制剂DM 杠D 皆威1种毎嫌合Jft DKARD 屛童向合咸观ARM 餵持现有治疔，毎 3"个月监测】次轨用另一种怦用申L 嗣不同的生勒制刑 DtfARD 営或矍鬥舍域DMARD M 厅达标= F _ _片耨者赴于持线检床缓脾状壶1年以上 DMARDi'

类风湿性关节炎鉴别诊断

类风湿性关节炎的鉴别诊断 1.强直性脊柱炎：以往认为是类风湿关节炎的一种变型，现知两者各异。强直性脊柱炎的特点有： ①绝大多数为男性发病。 ②发病年龄多在15～30岁。 ③与遗传基因有关，同一家族有较高发病率，HLA－B27阳性达90％～95％。 ④血清类风湿因子为阴性，类风湿结节少见。 ⑤主要侵犯骶髂关节及脊椎，四肢大关节也可发病，易导致关节骨性强直，椎间韧带钙化，脊柱呈竹节状。 ⑥手和足关节极少发病。 ⑦如四肢关节发病，半数以上为非对称性。 ⑧属良性自限性疾病。 2.Reiter综合征：又称Reiter病，多见于20～40岁男性，反复发作多关节炎，主要发生在下肢、骶髂关节及脊椎。病人伴有泌尿及生殖道炎症。腹泻、结膜炎、虹膜炎、黏膜及皮肤病变也较常见。关节炎以膝、踝、跖趾及趾间关节等受累较常见，多为急性起病，受侵关节不对称。皮肤出现红斑，压痛明显。跟腱炎或跖筋膜炎明显，可发生痛性后跟综合征。骶髂关节炎可引起强烈下部背痛。这些症状在3个月内自行缓解。复发常伴有结膜炎、尿道炎、膀胱炎或皮疹。继之，逐渐发生脊椎炎。血清类风湿因子阳性。 3.银屑病性关节炎：又称牛皮癣性关节炎，属血清阴性关节炎。伴有牛皮癣的皮肤表现。关节病变多发生在手指末端指间关节，指指间关节及足趾间关节，骶髂关节和脊柱也常受侵。当皮肤病变发展到指甲时指间关节炎相继发生。早期的关节病变就可呈强直性变，后期累及骶髂关节及脊柱。脊柱中以颈椎较多见。无皮下结节，但血沉加快，有时血尿酸增高，在诊断银屑病性关节炎时，首先应肯定牛皮癣的诊断。 4.肠病性关节炎：溃疡性结肠炎和局限性回肠炎，约20％合并关节炎。强直性脊柱炎约10％合并肠病。说明这些疾病在病因及发病机制方面有某些联系。肠病性关节炎可分为二型； ①周围关节炎，先有慢性肠炎，后发生关节炎。不对称性关节炎，有自限性，一般不出现侵蚀性病变，若出现也很轻微。以膝、踝及腕关节最常受侵，但髂关节、肩及肘关节也可发病，往往同时伴发结节性红斑。血清类风湿因子阴性。②肠炎并发强直性脊柱炎，病变主要在脊椎及骶髂关节，x线摄片与典型强直性脊柱炎没有区别。 5.感染性关节炎：有两种类型。 ①病原体直接侵犯关节，如金黄色葡萄球菌、肺炎链菌、脑膜炎奈瑟菌、淋球菌及链球菌等感染，尤其发生败血症时。在原发感染的基础上，病人出现寒战、高热、受累关节剧烈疼痛，关节肿胀、活动障碍。以下肢负重关节（如髋关节和膝关节）发病最多，不对称，多为单关节炎。关节腔穿刺液呈化脓性改变。涂片或培养可找到细菌。X线关节摄片可见关节局部脱钙、骨质侵蚀及关节间隙变窄。易并发骨膜炎及骨髓炎。 ②为感染性变态反应性关节炎，在感染过程中，由于细菌毒素或代谢产物所致，如金黄色葡萄球菌败血症、亚急性细菌性心内膜炎、猩红热后关节炎、菌痢后关节炎、脑膜炎后关节炎及布氏杆菌性关节炎等。主要表现为四肢大关节游走性疼痛，可有局部红肿，一般经1～2周自愈。 6.风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病。主要侵犯大关节，如膝、踝、腕、肘、肩等关节，关节红肿热痛，呈游走性，、一处关节炎症消退，另处关节起病。关节炎症消退后不留永久性损害，X线关节摄片骨质无异常，血清类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素、抗链激酶及抗透明质酸酶阳性。 7.结核性关节炎：表现为全身性结核及低热、盗汗等结核病毒性症状。初期关节肿及瘘管

类风湿关节炎病证结合诊疗指南

类风湿关节炎病证结合诊疗指南 1范围本《指南》规定了类风湿关节炎的流行病学、诊断要点、辨证论治、中成药选择、外治疗法、预防调摄、治疗推荐等。本《指南》适用于类风湿关节炎病证结合诊断和治疗。 2规范性引用文件下列文件对于本规范的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的版本适用于本规范。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用于本文件。证据推荐级别及证据水平，参照[1]2001年牛津证据分级与推荐意见强度。 GB/T1.1-2009《标准化工作导则第1部分：标准的结构和编写》《中医药标准制定管理办法（试行）》 GB/T16751.1-1997《中医临床诊疗术语-疾病部分》 GB/T16751.2-1997《中医临床诊疗术语-证候部分》 2015American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis 3术语及定义下列术语和定义适用于本规范。 3.1 病证结合Combination of Diseaseand Syndrome 辨病与辨证相结合的研究模式，主要是指现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。 3.2 药品不良反应adverse drug reaction，ADR 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 4流行病学类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis,RA）是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，以关节滑膜慢性炎症、关节的进行性破坏为特征。目前发病原因不明，可能与遗传、免疫、感染、环境等因素有关，该病属于中医风湿病（痹证、痹病）范畴，中医诊断为“尪痹”[2]。 RA几乎见于世界所有的地区和各种族；目前患病人数约占世界总人口的1.0%，中国的发病率大约为0.28-0.4%[3]。RA可以发生于任何年龄，女性高发年龄为45～54岁，男性随年龄增加而发病率上升，男女罹患本病的比例约为1:3[4]。 5西医诊断

2016年严重类风湿关节炎诊断及治疗标准流程

严重类风湿关节炎(2016年版) 一、类风湿关节炎(RA)标准住院流程 (一)适用对象。第一诊断为类风湿关节炎(ICD-10︰M05 901)。 (二)诊断依据。根据《临床诊疗指南–风湿病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年)。采用美国风湿病学会1987年修订的RA诊断标准。 1、晨僵至少1h,持续时间≥6周。 2、3个或3个以上关节肿,持续时间≥6周。 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿,持续时间≥6周。 4、对称性关节肿,持续时间≥6周。 5、皮下结节。 6、手部X线片改变。 7、类风湿因子阳性。确诊RA,至少需具备7项中的4项标准。为了对早期RA及时诊断与干预,2009年欧洲风湿病协会(EULAR)与美国风湿病学会共同提出了新的类风湿关节炎诊断标准。 1、受累关节数(0-5分):1个中大关节0分;2～10个中大关节1分;1～3个小关节2分;4～10个小关节3分;>10个,至少1个为小关节5分。

2、血清学抗体检测(0-3分):类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体均阴性0分;RF或抗CCP至少1项低滴度阳性2分;RF或抗CCP至少1项高滴度阳性3分。 3、滑膜炎持续时间(0-1分):<6周0分;6周1分。 4、急性期反应物(0-1分):C反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)均正常0分;CRP或ESR增高1分。以上4项累计最高评分6分或以上可以诊断RA。 (三)病情活动度的判断。根据肿胀关节数、压痛关节数,红细胞沉降率、CRP、有无骨侵蚀破坏等指标可以判断RA的疾病活动度。病情活动指数(DAS28)较常用。 (四)选择治疗方案的依据。根据《类风湿关节炎诊断及治疗指南》(中华医学会风湿病学分会,2010年),《临床诊疗指南–风湿病学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2005年)。 1、非药物治疗 (1)对患者及其家属进行疾病知识的教育。 (2)指导患者进行功能锻炼。 2、药物治疗:包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等。 (五)标准住院日。标准住院日14-21天。

类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断

类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

类风湿关节炎与强直性脊柱炎的诊断与鉴别诊断 2015-12-26?培恩e学一、类风湿关节炎类风湿关节炎（RA）是比较常见的自身免疫性疾病，好发年龄为30-50岁。临床主要表现为手和足的持久性系统性关节炎。 1、病因：目前还不是很清楚，目前认为和环境及遗传有密切关系 2、临床表现：早期表现为疲劳、全身不适、手水肿、弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵，晨僵常长达1小时以上，后期表现为滑膜炎。此病关节常对称受累，一般先累及小关节，后累及大关节。 A关节受累表现：（1）手关节：手指近端指间关节对称受累，掌指主要累及手掌中央和尺侧，手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。（2）腕关节：会发生对称性的病变，腕关节不能伸直暗示侵袭性损伤。（3）肘部：在关节鹰嘴部由于积液或滑膜炎而隆起，此外还会出现类风湿结节。（4）肩部：肩部疼痛并且活动受限。盂肱关节损伤导致活动或静息时的疼痛及典型的冻结肩。

（5）：颈椎：颈部常受累，尤其是C1-C2。滑膜炎破坏韧带和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动、和反射异常。如寰枢关节半脱位，颈部脊髓就有可能遭到破坏。（6）髋部：腹股沟、臀部、下背部及站立时膝盖部发生疼痛。（7）膝关节：膝关节研磨试验常可听到细小捻发音或握雪感，可变现为隆起、疼痛、局部温度升高，积液为其特征性表现之一。可见膝关节活动受限、异常屈曲、韧带松弛引起变形、肌肉萎缩。（8）足部：第五跖骨最早受到侵蚀。（9）环勺关节：约30%的患者环勺关节受累，可出现声音嘶哑、吸气性哮喘，可能需要行气管造口术。 B关节外表现：类风湿关节炎是一种全身性的疾病，除关节病变外，可累及全身，如肌无力、皮肤红斑、角膜炎、脉管炎和心、肺、肾等器官的炎症和功能障碍。 3、辅助检查 A实验室检查（1）血沉和C-RP：是RA的非特异性指标，可作为判断其活动程度和病情缓解指标，活动期升高，缓解期降低。（2）类风湿因子RF：75%的患者中可检测到RF阳性，且滴度在1:80以上。（3）核抗原抗体：近来发现RA协同核抗原抗体是诊断类风湿关节炎的一项有力证据，阳性率在15%左右。

严重类风湿关节炎诊断及治疗标准流程

严重类风湿关节炎（2016年版）一、类风湿关节炎（RA）标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10︰M05 901）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–风湿病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2005年）。采用美国风湿病学会1987年修订的RA诊断标准。 1、晨僵至少1h，持续时间≥6周。 2、3个或3个以上关节肿，持续时间≥6周。 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续时间≥6周。 4、对称性关节肿，持续时间≥6周。 5、皮下结节。 6、手部X线片改变。 7、类风湿因子阳性。确诊RA，至少需具备7项中的4项标准。为了对早期RA及时诊断和干预，2009年欧洲风湿病协会（EULAR）与美国风湿病学会共同提出了新的类风湿关节炎诊断标准。 1、受累关节数(0-5分)：1个中大关节0分；2～10个中大关节1分；1～3个小关节2分；4～10个小关节3分；>10个，至少1个为小关节5分。

2、血清学抗体检测(0-3分)：类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体均阴性0分；RF或抗CCP至少1项低滴度阳性2分；RF或抗CCP至少1项高滴度阳性3分。 3、滑膜炎持续时间(0-1分)：<6周0分；6周1分。 4、急性期反应物(0-1分)：C反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)均正常0分；CRP或ESR增高1分。以上4项累计最高评分6分或以上可以诊断RA。（三）病情活动度的判断。根据肿胀关节数、压痛关节数，红细胞沉降率、CRP、有无骨侵蚀破坏等指标可以判断RA的疾病活动度。病情活动指数（DAS28）较常用。（四）选择治疗方案的依据。根据《类风湿关节炎诊断及治疗指南》（中华医学会风湿病学分会，2010年），《临床诊疗指南–风湿病学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社，2005年）。 1. 非药物治疗（1）对患者及其家属进行疾病知识的教育。（2）指导患者进行功能锻炼。 2. 药物治疗：包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等。（五）标准住院日。标准住院日14-21天。

ACR类风湿关节炎治疗指南

A C R类风湿关节炎治疗指南 Last revision date: 13 December 2020.

2015 年 ACR 类风湿关节炎治疗指南随着临床证据的不断积累、新疗法的出现、方法学的改进以及出于对类风湿关节炎（RA）推荐意见范围扩展的需求，2015 年 ACR 对 2012 版 ACR-RA 指南进行了更新并制定了最新的 2015 版 ACR-RA 药物治疗指南。在此次指南制定过程中所用到的核心条款和药物分类主要有以下内容：表 1 核心条款表 2 药物分类 2015 版 ACR-RA 指南主要涉及以下六个主要方面的内容：

1. 传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类 DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）； 2. 糖皮质激素的使用； 3. 生物制剂和 DMARDs 在高危 RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用； 4. 疫苗在接受生物制剂或 DMARDs 治疗的 RA 患者中的使用； 5. 在使用生物制剂或托法替尼的 RA 患者中结核病的筛选； 6. 使用传统 DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。所有的专家意见分为两类：1 强烈推荐；2 条件性推荐。强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多数患者而只有少数患者不适合。条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不适合。一、针对有临床症状的早期 RA 患者的推荐意见二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见 1：强烈推荐；2：条件性推荐三、针对 RA 患者在接受 DMARDs 治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳随访时间间隔的推荐意见

类风湿关节炎的诊断与鉴别诊断

1987年美国风湿病学会制定的本病诊断标准现普遍用于全球。内容如下：①晨僵≥1小时，病程＞6周；②有至少3个关节肿，至少＞6周；③腕、掌指、近端指关节肿，至少6周；④关节肿呈对称性，至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X片有本病的改变；⑦类风湿因子阳性（数值高于正常人）。上述7项中有4项者即可诊断为类风湿关节炎。类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别： 1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎多见于青壮年男性、以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性，血清RF阴性。 2.银屑病关节炎本病多发生于皮肤银屑病变后若干年，其中30％～50％的患者表现为对称性多关节炎、与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。 3.骨性关节炎本病多见于50岁以上者。关节痛不如类风湿关节炎明显，且以运动后痛、休息后缓解为特点。累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为特点，血沉增快多不明显，血清RF都阴性。 4.系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛为首发症状而被误诊为类风湿关节炎。然而本病的关节病变较类风湿的关节炎症为轻且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，补体低下则在早期就出现。 5.其它关节炎风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，均各有其原发病特点。如风湿热多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形；关节外症状包括有明确链球菌感染史，发热、心脏炎、皮下结节、环形红斑等；血清抗链球菌溶血素“O”滴度升高。

类风湿关节炎患者实践指南(2020完整版)

类风湿关节炎患者实践指南（2020完整版）随着对类风湿关节炎（RA）认识的不断加深，近年来RA临床专家诊治指南不断更新。临床上如何实践指南，提高RA诊治水平，使临床诊治更加规范，达标率得到实质性的提高均成为重要的疾病诊治与管理环节。其中，患者对指南的理解和依从性非常重要，为此，我们联合RA病友会，从患者关切的问题出发，组成RA患者实践指南研究工作组，遵循《世界卫生组织指南制订手册》相关原则，通过国际规范流程，提出RA患者实践指南推荐意见16条。指南形成方法 1. 指南发起机构与专家组成员：本指南由广东省免疫疾病临床医学研究中心和RA病友会发起，指南首席专家为古洁若，首席方法学家为杨克虎。启动时间为2019年1月20日，定稿时间为2020年5月21日。 2. 指南工作组：包括指南指导小组、指南共识专家组、指南秘书组、指南证据评价组和指南外审小组。工作组由多学科（涵盖风湿免疫科、骨科、伦理学及循证医学等学科）专家和病友会成员组成。证据的检索和评价由世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心/兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心杨克虎教授团队指导，古洁

若教授团队等专家工作组成员协同完成。所有工作组成员均填写了利益声明表，不存在与本指南直接的经济利益冲突。 3. 指南注册与计划书撰写：本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform，https://www.360docs.net/doc/b79787857.html,/）注册（注册号为IPGRP-2018CN047）。本指南的设计与制订遵循世界卫生组织2014年发布的《世界卫生组织指南制定手册》，结合国际指南协作网（Guideline International Network，GIN）患者版指南方法学手册，并参考指南研究与评价（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）工具和国际实践指南报告标准（Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT)。 4. 指南使用者与应用的目标人群：本指南供RA患者及其家属、朋友或照顾者、与RA诊疗和管理相关的医护人员使用。指南推荐意见的应用目标人群为RA患者。 5. 临床问题的遴选和确定：通过系统查阅RA领域已发表的指南、研究论文和系统评价等，对50余位多学科专家及RA患者的面对面访谈，遴选出33个问题，召集RA病友会患者代表填写问题调查问卷，最终按排序遴选出前16个本指南拟解决的问题。

类风湿关节炎的诊断检查方法

类风湿关节炎的诊断检查方法类风湿性关节炎是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，目前公认类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病。可能与内分泌、代谢、营养、地理、职业、心理和社会环境的差异、细菌和病毒感染及遗传因索等方面有关系，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。类风湿患者受到疾病的伤害是很大的，因此出现类风湿的症状时，患者要及时的诊断。类风湿关节炎的诊断检查 1、实验室检查（1）一般检查血、尿常规、血沉、C-反应蛋白、生化（肝、肾功能，A/G）、免疫球蛋白、蛋白电泳、补体等。（2）自身抗体类风湿因子（RF-IgM）、抗环状瓜氨酸（CCP）抗体、类风湿因子IgG 及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗体，以及抗核抗体、抗ENA抗体等。（3）遗传标记HLA-DR4及HLA-DR1亚型。 2、像学检查（1）X线片关节X线片可见软组织肿胀、骨质疏松及病情进展后的关节面囊性变、侵袭性骨破坏、关节面模糊、关节间隙狭窄、关节融合及脱位。X线分期：①Ⅰ期正常或骨质疏松；②Ⅱ期骨质疏松，有轻度关节面下骨质侵袭或破坏，关节间隙轻度狭窄；③Ⅲ期关节面下明显的骨质侵袭和破坏，关节间隙明显狭窄，关节半脱位畸形；④Ⅳ期上述改变合并有关节纤维性或骨性强直。胸部X线片可见肺间质病变、胸腔积液等。（2）CT检查胸部CT可进一步提示肺部病变，尤其高分辨CT对肺间质病变更敏感。（3）MRI检查手关节及腕关节的MRI检查可提示早期的滑膜炎病变，对发现类风湿关节炎患者的早期关节破坏很有帮助。（4）超声关节超声是简易的无创性检查，对于滑膜炎、关节积液以及关节破坏有鉴别意义。研究认为其与MRI有较好的一致性。 3、特殊检查（1）关节穿刺术对于有关节腔积液的关节，关节液的检查包括：关节液培养、类风湿因子检测、抗CCP抗体检测、抗核抗体等，并做偏振光检测鉴别痛风的尿酸盐结晶。（2）关节镜及关节滑膜活检对RA的诊断及鉴别诊断很有价值，对于单关节难治性的RA有辅助的治疗作用。

类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识

1 概述类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以关节软骨侵蚀为主要表现的全身性自身免疫性疾病。病变可累及所有含滑膜的关节，以手、足最常见。其病理特征是滑膜增生和向外生长，增生的炎症组织（血管肉芽翳）破坏关节和关节周围组织，引起关节畸形和功能障碍。全球各人种总发病率为1%～2%，男女之比为1︰2.5，以30～50岁为发病高峰。我国RA患病率约为0.2%～0.4%[1]。 RA的临床特征性表现主要有滑膜炎和关节软骨破坏所致的关节肿胀、疼痛。滑膜炎反复发作，初期阶段可采用药物治疗。经治疗部分患者临床症状缓解，而多数患者在患病后约2年开始出现关节破坏变形，并持续进展，关节活动范围减小，造成永久性残疾。X线表现为关节间隙狭窄、关节周围通讯作者：邱贵兴?E-mail：qguixing@https://www.360docs.net/doc/b79787857.html, 侵蚀和软骨下骨疏松。控制疾病进展、降低致残率的关键在于早期诊断及合理、及时的治疗。 2 RA的诊断标准 RA的诊断主要依靠特征性的临床表现、实验室检查及影像学检查。1987年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）制定了RA的诊断标准，其敏感性为91%～94%，特异性为89%[2]。不建议用于早期症状不典型的病例。2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）联合制定了操作性更强、分类更细的RA分级标准和评分系统[3]。其主要内容为：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床、超声或MRI）；同时排除其他疾病引起的关节炎，有典型的放射学RA骨破坏。该标准评估内容包括关节受累情况、血清学指标、表1 ACR/EULAR 2009年RA分级标准和评分系统评估项目得分关节受累情况中、大关节 1个关节受累0 2～10个关节受累1小关节 1～3个关节受累2 4～10个关节受累3至少1个为小关节，受累关节数超过10个5 血清学 RF或抗CCP抗体均阴性0 RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2 RF或抗CCP抗体至少1项高滴度阳性3 滑膜炎持续时间＜6周0 ＞6周1 急性时相反应物 CRP或ESR均正常0 CRP或ESR增高1 注：表内RF为类风湿因子，CCP为环瓜氨酸肽，CRP为C反应蛋白，ESR为红细胞沉降率类风湿关节炎的诊断与治疗骨科专家共识