2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值

2020乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫策略及价值

摘要

乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(MALND )特殊的手术视野可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤, 最大程度减少了常规腋窝淋巴结清扫手术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观的效果。MALND不同于常规腔镜手术，完成该手术的前提条件是术者应较熟练掌握腔镜技术，同时也须熟悉腋窝区的解剖结构。手术流程遵循"自下而上、从低到高〃的"时间顺序〃和"空间顺序”,即先从腋窝底部往上，至腋窝中部，最后再到腋窝顶部。MALND改变了传统乳腺癌手术程序和路径、手术方法和技术、以及手术视野角度，并且放大了腋窝内局部视野，降低了手术难度。

常规腋窝淋巴结清扫(COnVentiOnally axillary IymPh node dissection , CALND )存在一些固有的缺陷，无法用常规手术方法解决，迫切需要发展新的方法，以减少手术创伤、改善病人生存和术后生活质量。以腔镜技术为代表的微创手术具有精准、微创和保护功能的特点，为解决乳腺癌外科治疗难题提供了新思路。腔镜可以通过微小的、远隔病变的切口，在并不宽敞的空间完成手术操作，从而最大限度减轻术后疼痛，缩短恢复时间，而且切口位于隐蔽部位，具有较好的美观效果，并可保留功能［1-2 ］。经过20多年的探索,腔镜手术已经应用于乳腺外科的各方面，明显改变了乳腺外科治疗的理念

[3-4 ] O本文结合笔者经验和相关文献，对乳腺癌腔镜腋窝淋巴结清扫(mastoscopic axillary IymPh node dissection , MALND )的优势、手术策

略和价值进行阐述。

1 CALND弊端

(1 )可能引起诸如上肢功能障碍、水肿等难以纠正的并发症。(2 ) 从胸前壁皮肤连续至腋窝附近的切口瘢痕不仅影响美观，而且影响了肩关节正常的活动。(3 ) CALND的流程是先切除乳房或肿瘤，然后行腋窝淋巴结清扫。术中难以避免对肿瘤挤压、牵扯，而此时肿瘤引流的血管、淋巴管仍然开放，可能增加肿瘤细胞经血液、淋巴转移的风险。(4 )病人在仰卧的手术体位时，腋窝解剖方向是横向的从外向内，而常规开放手术中术者视野是从上往下，与腋窝解剖方向垂直，这容易导致腋窝暴露不佳。在分离胸小肌后方第2、3水平淋巴结，胸长神经以及胸大小肌间隙Rotter淋巴结时，须用拉勾将胸大肌或胸小肌向内侧用力拉开。(5 )如果术中前哨淋巴结(Sentinel IymPh node biopsy , SLNB )阳性，则需要通过扩大原切口继续进行淋巴结清扫。为了尽量减小腋窝部位切口，术者只能从一个小而窄的视野入路，以非常困难的操作姿势逐步推进难以暴露的腋窝深部,加大了手术难度和风险。

2 MALND的优势

自SUZanne等于1993年首次报道采用脂肪抽吸术完成MALND 后，已有多项研究采用相同方法对该技术的可行性和安全性进行了验证评价[5-8]

O与常规开放手术相比，MALND在清扫淋巴结数目、术后症状、引流时间、引流液量等指标方面差异无统计学意义，而长期并发症如上肢功能障碍、严重的疼痛和水肿、以及与活动相关的并发症等明显减少。笔者团队开展的一项中位随访时间＞5年的大宗病例前瞻性随机对照试验（RCT ）发现，与开放手术比较，实施MALND 病人的远处转移明显减少[9 ] ; 15年随访结果也证实，两组病人的无病存活率（DFS ）和总存活率（OS ）差异无统计学意义。可见，MALND减少并发症的同时，并未增加不良反应和影响长期存活，可成为乳腺外科优先选择手术方法之一。

MALND特殊的手术视野,可清晰暴露腋窝解剖结构，最大限度地避免对腋窝血管、淋巴管和神经的损伤，最大程度减少了术后并发症的发生，达到了微创、保留功能和美观三重效果。因此，MALND 在保证手术安全性和肿瘤完整切除的前提下，受到医患双方欢迎，提高了病人生活质量，在乳腺癌外科治疗中实现了科学与人文的结合[10-13] O其已在全世界多家医疗中心逐步开展，并呈现出快速发展趋势。在不断探索中MALND日渐成熟并标准化，国内手术量＞100 例的医院已经＞150家。其在改变部分手术方法的同时，必将带来某些传统外科理念的变革[14-16 ]。

3 学习曲线的特殊性

MALND不同于常规腔镜手术，一直被认为是腔镜操作的盲区，技术本身存在一定难度，主要原因为：（1 ）乳腺在解剖上是实质组织，本身不存在腔隙，需要创建操作空间。（2 ）不易形成稳定的CO2气体空间。（3 ）解剖层次复杂，腋窝部血管神经和脂肪淋巴组织多。（4 ）手术操作空间狭

小[18-19] O在开展MALND初期，由于腔镜下细致解剖结构的清晰暴露，一些在CALND中未识别或难以识别的解剖结构凸显于腔镜视野下，可能影响术者的操作。为此，笔者建议对MALND的解剖学认识分两步同时进行。第一步，通过对10具尸体腋窝的局部解剖进行学习。第二步，先在腔镜下进行腋窝淋巴结清扫，直至无法进展后，切开腋窝中转开放手术，找出阻碍腔镜下淋巴结清扫的原因；或在腔镜下完成腋窝淋巴结清扫后，再重新切开腋窝，进行对比，验证清扫效果，观察是否存在不足之处。在经过10例次手术前后对照比较后，通常可完全掌握腋窝的腔镜下解剖结构。

4 手术策略的优化

4.1 清扫入路的选择常规开放手术入路是从胸大小肌外上缘寻找腋静脉，其相对复杂：（1 ）胸肌外上缘有胸外侧血管（发自腋动脉，沿胸小肌外缘向下走行至前侧胸壁，常分出许多细小血管支配乳房、胸肌，静脉伴随其中）和胸上腹静脉，客观上造成了此处脂肪溶解抽吸不足。（2 ）分离腋静脉前，须先将错综交汇血管周围的淋巴脂肪组织分离清扫至一定程度，但此处恰是最易出血的区域，反而增加腋静脉损伤的风险。（3 ）在此处解剖分离时一旦出血即会直接流至腋窝底部，势必影响后续手术视野，对后续的手术进程如解剖分离胸长神经、胸背血管和神经的影响较大，导致手术时间延长,甚至被迫中转开放手术。尤其是胸长神经，因为其恰好在腋窝底部内侧与胸廓外交界处最深面的沟槽内，而处理胸长神经周围的淋巴脂肪组织也是手术操作的难点。相反，从肋间臂神经入路则较方便。在腋窝中央向腋顶部分离，直至腋静脉，清除其前下方的脂肪淋巴组织，然后转向两侧、向

下分离［6-7 ］。

4.2 手术流程的优化笔者团队最初提出的"六步"淋巴结清扫手术流程为：①肋间臂神经T②腋静脉T③肩胛下血管和胸背神经血管T④胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段T⑤胸长神经T⑥胸大小肌间隙ROtter淋巴结［9 ］。但上述清扫"时间顺序"的确立更新了此流程，化难为易。因此，笔者团队在实施MALND约500例次后修正了原"六步〃淋巴结清扫手术流程，将④和⑤进行了调换。先处理胸长神经，而后再处理胸外侧血管和腋静脉胸小肌后段，即：①肋间臂神经T②腋静脉T③肩胛下血管和胸背神经血管T④胸长神经T⑤胸外侧动脉和腋静脉胸小肌后段T⑥胸大小肌间隙ROtter淋巴结。即使在处理胸外侧血管时有少量出血并流到腋窝底部，而此时腋窝底部已经处理完毕, 对后续手术没有任何影响Z后续的手术操作是在腋窝底部水平面以上的部位，即⑤的后半程（腋静脉胸小肌后段）和⑥。这一优化后的MALND"六步"手术流程已被国内外学者普遍采用。

整个手术流程遵循"自下而上、从低到高“的"空间顺序”，即先从腋窝底部（胸背神经血管、胸长神经）往上，至腋窝中部（胸外侧血管、腋静脉胸小肌后段即第2水平淋巴结），再到腋窝顶部（胸大小肌间隙ROtter 淋巴结及第3水平淋巴结）,避免了高位手术解剖分离时可能出现的渗血流向低位而对低位手术解剖分离的干扰。

5 MALN D改变了乳腺癌手术的多项技术环节

5.1 乳腺癌手术的程序和路径无论是保留乳房的局部手术还是改良根治术，均采用先清扫腋窝淋巴结后切除乳房肿瘤的流程，阻断切除肿瘤时

癌细胞经血液和淋巴扩散的途径，更符合肿瘤外科手术原则[20-21 ] o

5.2 手术方法和技术吸脂法整合了传统手术技术、腔镜技术和整形外科吸脂技术的特点，是在无腔隙器官开展腔镜手术方法学上的创新性拓展。应用吸脂法建立腔镜操作空间，溶解并抽吸腋窝脂肪后,建立气腔，使原本实性的腋窝变为网状结构，肿大的淋巴结悬挂在网上，通过器械很容易完成操作，为微创化手术操作提供了解剖学基础。该方法获得了最佳的操作空间，明显降低了手术操作的复杂性，简化了手术过程、缩短了手术时间，使淋巴结清扫更加简化、方便、彻底。

5.3 手术视野角度腔镜的视野是水平的、由外向内，正对手术解剖区域,使第2、3水平淋巴结以及胸大小肌间隙ROtter淋巴结的解剖分离易于常规开放手术。

5.4 腋窝内局部视野首先，腔镜可进入不规则的腋窝局部，

并可放大局部视野，手术解剖清晰，对腋窝重要血管、神经以及淋巴脂肪组织的识别和保护作用更确切，便于保护肋间臂神经、胸外侧血管、胸内侧神经等重要血管神经和引流上肢的淋巴管，实现了手术微创化，最大程度减少了并发症的发生和功能性损伤。其次,在局部放大术野中，小血管显得非常清晰，易于电凝处理。第三，可清晰暴露腋窝细致解剖结构，加强术者对局部区域解剖结构的再认识，促进了手术水平的提升。

总之，MALND作为一种外科技术创新，虽然并未改变乳腺外科的本质，但已从多方面改变了现行乳腺手术技术的面貌，克服了部分传统手术的缺陷和不足［22-23 ］。其特有的优势提高了乳腺疾病手术效果和病人术后生活质量，是应用外科新理论和技术解决现有临床问题、在治疗疾病同时探

索病人生理和心理微创方法的典型手术范例，成为乳腺外科微创的最佳体现。