2018年院感科医院感染管理工作计划总结

2018年院感科医院感染管理工作计划根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院感染监测规范》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《抗菌药物临床应用指导原则2015版》《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南》《医院感染质量控制指标（2015版）》、《四川省医疗机构医院感染管理质量控制督查标准（2015年8月6日修订）》《国家卫计委医院感染质控中心“2015-2018”专项指导方案》等相关医院感染法律法规、标准、规范要求。结合我院实际，以保障医疗安全为目的，以法律法规、行业标准、规章制度为依据，以医院感染监测为基础，充分发挥“监测督查、培训指导、效果评价”的工作职能，着力推进医院感染预防与控制工作科学、规范、可持续发展，以此提高医疗质量、保障医疗安全。针对上年度存在问题持续改进，特制定2018年医院感染管理工作计划：

一、进一步健全医院感染管理制度、明确管理职责。落实院科两级管理。

以加强医院感染预防与控制工作为主导，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，健全和巩固我院医院感染防控体系，落实各项防控措施，提高专业技术能力，提升医院感染防控水平，最大限度降低医院感染发生率，提高医疗质量和保障医疗安全。

1、根据国家持续新出台的相关法律法规、标准和规范，将在2018年完善我院医院感染管理制度、操作流程、应急预案、风险评估等。并根据2017年科室感控动态记录存在问题重新修订医院感染管理工作手册、医院感染控制质量督查标准、各种消毒登记及填报表；更利于院感防控工作落实实施。

2、按照《医院感染管理办法》要求，根据我院临床科室增加及人员变动，将于2018年1月及时调整医院感染委员会成员，并针对我院医院感染控制落实、医院感染监测、消毒隔离措施落实、职业防护、重点部门修建、制度修订等情况组织院感委员会成员计划于2018年

3、9月召开院感委员会议，若出现重大院感暴发及特殊事件及时召开会议。

3、本年度根据科室人员调整将重新变更临床医院感染小组成员，充分发挥临床感染管理小组作用，结合法律、法规及我院规章制度修订本科室的感控制度与措施，切实做好医院感染控制措施的落实，保障医疗护理安全。

二、进一步完善医院感染管理多部门合作机制

积极开展医院感染管理防控各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、信息科、总务科等相关职能科室的多部门配合，相互协调，使医院感染管理工作规范化、科学化，建立联席会议机制，定期召开联席会议。

三、加强医院感染管理质量控制

1、每月按照《医院感染管理质量考核标准》、《临床科室医院感染管理手册》的要求，采取科室每月自查、院感科人员定期或不定期每月到各科室督查、医院感染质控小组季度交叉检查等方式，对医院的消毒隔离、手卫生、无菌技术、医疗废物管理、职业防护、污水处理、环境卫生、重点环节、重点人群等进行医院感染管理质控督查，院感科每月到临床督查针对存在问题当面给予指导、干预；每季度交叉检查中存在的问题及整改建议、措施将以书面形式反馈给科室进行整改落实，并在院感手册上作好记录备查。

2、按照我院《2018年修订医院感染管理工作手册》书写说明要求对本科室医院感染管理控制落实动态情况及时、真实记录。为医院感染预防与控制提供持续改进的依据及等级医院建设原始资料的备存。

3、着实做好医院环境物表清洁与消毒

医院环境卫生是医院感染防控的基石，按照《医疗机构消毒技术规范》环境物表、清洁用品清洁消毒要求，本年度继续加强医院保洁工的培训及督查，每季度与保洁公司采用现场督查方式对医院环境清洁情况进行抽查，针对存在问题与保洁公司共同制定整改计划，修订保洁流程，保障一床一巾一清洁一消毒，特殊感染和接触隔离（多重耐药）患者清洁用品专用。保持医院环境及病床单元清洁。减少交叉感染，杜绝医院感染暴发。

4、积极参与抗菌药物的合理应用管理

按照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》要求与医务科、药剂科等部门联合对临床抗菌药物的合理使用、围手术期抗菌药物预防性使用等进行督导、干预。院感科组织科室不定期学习加强抗菌药物、多重耐药菌感染防控等知识培训，进一步规范临床医生抗菌药物合理应用，有效预防和控制我院多重耐药菌传播。

5、加强消毒药械、一次性医疗用品的管理，完成对全院各类消毒药械、一次性使用医疗卫生用品的证件审核，并对其储存、使用、维护及用后处理进行监督。

四：加强医院感染暴发报告及处置流程管理

1、根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》、《医院感染暴发控制指南“2017版”》《四川省医疗机构医院感染管理质量控制督查标准（2015年8月6日修订）》要求，修订完善我院医院感染暴发组织机构、流程和处置预案、报告制度。

2、采取院感科组织集中、科室不定期培训、月终检查抽问、应急演练等方式增强我院医务人员医院感染暴发报告及处置能力，要求全院医务人员熟知流程。

3、2018年6月协同各相关职能部门在内一科组织一次医院感染暴发应急演练。

五、全面开展医院感染各项监测

采用回顾性与前瞻性相结合的方式进行全院综合性监测。

1、医院感染发病例监测：

（1）继续加强医院感染发病率监测。院感科专职人员每个工作日定时到临床科室对重点人群进行关注，查阅病历，督促病原微生物送检，核实医院感染病例，收集医院感染上报卡，督导临床医生及时上报院感病例，减少迟报、漏报。

（2）每季度对全院的医院感染情况、迟报、漏报及医院感染部位分布等进行统计、分析、汇总，并反馈临床科室，对感染率高的科室和部位提出相应的干预措施，对医院感染病例漏报、迟报的主管医生及时通报，并与当月绩效挂钩。

（3）科室短时间内发生3例以上散发医院感染病例或1例特殊感染病例，由科室主任组织全科人员及时对医院感染病例进行讨论，分析感染原因，查找医院感染的危险因素，提出相应的预防控制措施，并在院感手册记录。必要时组织相关职能部门人员参与，防止医院感染暴发，减少医疗纠纷。

2、目标检测：

2018年根据目标检测计划及方案将继续开展手术部位、血液透析患者相关血源性传染病、多重耐药菌、手卫生依从性、职业暴露等进行目标性监测。每季度将有关监测资料进行统计、分析并反馈到临床，找出感染控制的薄弱环节，与相关职能部门、临床医生、护士沟通提出和制订有效的干预措施。

（1）手术部位感染监测：本年度继续在外一科、外二科开展手术部位感染监测。根据临床手术开展制定监测方案、计划，感控人员每周不定期到病房查看患者伤口情况及医生换药，针对手术部位感染及时干预；继续加强手术科室及相关部门医务人员的外科手术部位感染防控、伤口换药等相关知识的培训。

（2）

（3）多重耐药菌的监测：本年度继续加强多重耐药菌监测，组织临床医务人员进行多重耐药菌感染防控相关知识培训，与微生物室、药剂科协同做好临床标本送检、临床用药指导及多重耐药预警。每季度根据微生物室提供的多重耐药菌及药敏进行分析、汇总并反馈到临床，院感科专职人员每个工作日到临床科室督导消毒隔离执行与手卫生的落实情况。本年度重点督查多重耐药菌患者转科、检查、手术告知及床单元、环境卫生清洁消毒执行情况。

（4）手卫生依从性监测：为提高我院医务人员手卫生依从性，预防医院感染、减少微生物传播，于2018年开展手卫生依从性监测，科室每月自查不少于40个时机，医生不少于20个、

护士不少于20个，院感科每季度全院抽查不少于1350个时机，医生不少于600个，护士不少于700个。

(5) 血源性职业暴露监测：我院继续对全院医务人员、工勤等进行职业暴露监测，采取由本人填报暴露基本情况，院感科根据询问暴露人、填报情况采取评估、检测、用药、追踪，并每季度给予统计、分析反馈给临床，针对暴露情况及时给予科室指导、干预、培训。

3、医院感染横断面调查：

根据医院感染发病情况和四川省医院感染管理质控中心工作计划及要求，参加省上统一组织的医院感染横断面调查。并做好调查汇总、录入、上报。根据2017年我院现患率调查情况，2018年控制实查率≥96%，现患率≤5%，从而掌握全院及不同科室医院感染基本状况和医院感染高发科室、高发部位，及时发现医院感染管理中存在的问题，制定和采取预防控制措施。提高医务人员院感病例诊断能力。

4、环境卫生学及消毒灭菌效果监测：

（1）按照《医院感染监测规范》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》要求结合我院实际情况制定“环境卫生监测计划”，针对重点部门、普通病区、检验室、发热门诊等不同部门采取不同时段对空气、物体表面、工作人员手、消毒/灭菌剂、内镜、消毒灭菌物品/设备、污水等进行监测。发现或怀疑有医院感染暴发迹象时，及时进行环境卫生学监测，对检出不合格的科室立即责令整改。院感科将有关监测资料进行汇总、分析，半年一次反馈给临床。

（2）、对新建科室在开科前需接受本院及疾控中心环境卫生学监测,合格后方可开科。（3）、配合德阳市中江县疾控中心每年对医院监测抽样检查。

5、开展重点人群及高危因素管理与监测：制定高危人群风险评估、下呼吸道、手术部位、皮肤软组织、导尿管、相关尿路、血管导管相关血流等部位的感染预防与控制措施及制度，并加强培训，落实到位。定期有分析、总结、改进、反馈。

六、规范医院感染重点部门、重点环节的管理

1、消毒供应室医院感染管理

根据消毒供应的两规一标和《内镜清洗消毒技术操作规范》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》要求，2017年重点规范医院口腔、内镜器械、器具和物品的回收、清洗、消毒/灭菌、保存、运送工作流程，并加强外来器械及托管消毒灭菌包的清洗消毒管理，手术器械包不合格原因追述及改进；下送无菌物品人员手卫生；污染布类回收及清洗消毒流程。保障各种器械物品的清洗消毒灭菌质量，做好灭菌设备的灭菌效果监测。

2、手术室管理：今年重点加强以下几点：

（1）手术室环境卫生管理。限制区、半限制区、非限制区按要求做好环境物表清洁消毒，特别是连台手术之间、感染手术及空调、消毒机出风口、外走廊等应及时进行清洁消毒处理。加强手术间物品管理，保持整洁。

（2）规范着装、严禁未更换手术室专用衣到手术间、穿手术专用衣到病房。

（3）加强手卫生管理，特别是手术室护理及麻醉医生的卫生手、手术医生的外科手时间。（4）加强手术患者体温管理，做好术中、术毕的保暖。

（5）加强麻醉用具的定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒/灭菌”，严禁一次性麻醉用具重复使用。

（6）加强手术间医疗废物及外包装盒管理，按规范收集、分类，做到每台清理

3、ICU管理

继续加强环境卫生、三管监测、多重耐药菌、手卫生与职业防护管理，定期培训与考核，科室医务人员熟知ICU医院感染预防与控制措施及流程，降低导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎及多重耐药菌感染的发生，防止医院感染暴发。

4、口腔科管理

（1）今年口腔科所有复用的口腔诊疗器械使用后统一送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌处理。

（2）重点加强口腔科环境卫生管理及医务人员着装管理。

（3）口腔建筑布局改建

5、中医科室管理：今年继续重点加强针灸穴位皮肤消毒；复用火罐、刮痧用具的集中清洗、消毒；手卫生管理。

6、继续加强B超室、五官科、肛肠科等部门薄弱环节的医院感染管理，从环境卫生、物品放置、消毒灭菌隔离到医务人员手卫生规范等各个环节进行质量控制，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施。

7、胃镜室、人流室建筑布局改建

8、结核门诊、发热门诊、肠道门诊医院感染管理

根据感染门诊要求，结合我院实际情况，规范就诊流程、分区明确，并做好消毒隔离措施及感染控制的督导。

七、强化手卫生管理

本年度重点提高医务人员手卫生的意识和依从性。特别是门诊医生，医技科室人员

1、加大手卫生的宣传、教育、培训、考核等力度，采取全院及科室培训向结合的方式，发挥医院感染小组作用，每月定期观察手卫生时机，不定期抽查考核。2017年抽查医务人员手卫生知识知晓率100%，洗手方法正确率≥90% ，重点科室抽查手卫生依从率≥85%，普通病区手卫生依从率≥70%。

2、继续采取多样化形式开展手卫生宣传。

八、医院感染防控知识的培训与考核

根据我院医务人员感控薄弱知识制定合理的院感相关知识培训计划，安排合理的培训内容及强度、频率，使被培训人员从接受认知到行为改变。

1、对全院工作人员、新上岗人员、实习/进修、工勤、保安等采取全员集中讲座、针对性专题培训、院报及院内网宣传、网络培训、下发资料、开展活动、知识问卷等医院与科室相结合的多种形式，进行院感知识宣传，并针对培训内容及时考核、分析、总结，将院感知识的传播潜移默化的穿插进日常工作中，使培训教育的过程更自然，更易于接受。

2、邀请上级医院专家来我院进行医院感染管理相关知识培训。

3、不定期选派专职人员、临床院感质控成员及相关专业人员参加省市举办的院感新知识和上岗培训。

九、继续加强医务人员的职业防护

1、继续加强全院职工职业防护、职业暴露应急处理的培训和指导。特别是实习/进修、工勤人员的培训。每月不定期对各级人员职业暴露相关防护知识知晓情况进行抽问，职业暴露应急处理流程及标准防护知晓率≥95%，提高医务人员标准预防意识，职业暴露应急处理能力。

2、加强科室防护用品配备，保证有效使用，定期抽查。

十、严格医疗废物管理

继续加强对医疗废物的管理，按照《医疗废物管理条例》要求进行医疗废物的规范处置。本年度重点加强医疗废物收集封口、暂存处的管理。院感科专职人员每周不定时下科室进行检查、督促科室医疗废物的收集、分类、转运、标示清楚。定期对医务人员及保洁人员进行有关医疗废物相关知识的培训。

十一、我院医院感染质量控制指标：按照《医院感染质量控制指标（2015版）》要求及我院2015年医院感染控制情况制定本年度质量控制指标

1、医院感染年发病率≤5%，迟报、漏报≤10%

2、Ⅰ类手术切口甲级愈合率≥97%。Ⅰ类手术切口感染率≤0.5%

3、医院感染现患率调查实查率≥96%，现患率＜5%（根据我院前三年现患率调查数据）。

4、医务人员手卫生知识知晓率100%；洗手方法正确率≥90%；重点科室抽查手卫生依从率≥85%，普通病区手卫生依从率≥70%（根据2016年抽查结果制定）

5、可循环使用诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌合格率达到100%。

6、标准防护和职业暴露应急处置流程知晓率≥95%。

7、医院感染知识培训医务人员参加率≥60%，新上岗、进修/实习、保洁等人员培训率达100%，考核理论成绩>80分、操作>80分为合格，全部考核合格率≥85%。

8、完成本年度全监测、培训计划100％。

9、环境卫生学采样：检测空气合格率≥90%，物表、卫生手、消毒液≥95%，外科手、灭菌剂、消毒/灭菌内镜、无菌物品检测100%合格。

10、呼吸机相关肺炎发病率≤10%：导尿管相关泌尿感染发病率≤5%

11、多重耐药菌感染发现率及检出率、抗菌药物使用、病原学送检率、Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率根据微生物室、药剂科提供统计、分析数据。

十二：2016年未完成的计划：

1、2016年修订的医院感染管理制度未完成，在2017年6月前完成

2、预计2016年11月在ICU举行的医院感染暴发演练因事未完成，在2017年3月进行

3、重点环节、重点部位的风险评估未开展，于2017年1月开始。

十三、参与医院重点部门改建提出感控方面的卫生学建议：如胃镜室、人流室、门诊口腔科。

十四：继续争取院领导的支持完善医院感染管理信息化系统建设，以实现院感病例预警的及时性，以及各种监测数据采集的时效性，真正做到院感监测的前瞻性，防止院内感染流行暴发的发生。

十五、完成上级行政部门、医院感染质量控制德阳分中心、医院感染管理委员会交办的其他院感控制工作。协助医院承担对口支援的乡镇医院的医院感染管理指导工作。

医院感染管理科