中华慈善总会药品援助项目患者代领知情同意书
中华慈善总会药品援助项目
申请项目： 多吉美患者援助项目
患者姓名：
患者身份
证号码 ：
申请代领，保证提交的代领资料真实完整，对于本人所委托代领人的身份和行为完全负责，自愿接受中华慈善总会的调查核实。如出现代领人违规操作的行为，我将自愿承担法律责任：1、不能再次申请代领，2、代领不被批准，3、本人被取消受助资格。
因本人或代领人任何言行对中华慈善总会以及合作方造成损失，本人将承担相应责任，并自愿遵守中华慈善总会以下规定：
一、自愿按流程申请由患者本人委托的亲属代领援助药品，患者对代领人身份及行为负责。如因代领人的行为导致患者断药或未得到援助药品，后果均由患者本人承担。
二、患者本人需妥善保管登录账号及密码，如因账号密码泄露、被盗导致的援助药品被冒领，后果由患者本人承担。
三、承诺所委托的代领人只为患者本人代领一种援助药品，
不同时为其他患者代领药品。
四、承诺代领申请成功后，按时携带各项目要求的资料领药，如因材料不全或者不符合项目要求则放弃领取援助药品。
五、承诺代领申请成功后，不临时变更代领人，并保证在长期代领过程中不随意频繁更换代领人。如因临时变更代领人或随意频繁更换代领人导致申请审批时间延长或未获批准从而发生断药等情形其后果由患者本人承担。
六、保证所领取援助药品只用于患者本人，不会转售或转赠他人，如出现上述行为，中华慈善总会一经发现立即取消受助资 格并视具体情况追究相应民事、刑事责任。
七、代领人将药品领取后，即视为患者本人已经领取了援助药品，如有丢失或损坏情况，都由患者本人承担相应责任。中华慈善总会不予补发援助药品。
八、患者本人或代领人如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将立即被取消受助资格。
九、愿意配合项目办公室进行不定期的各项抽查及回访。 本人已完全知晓并充分理解了本知情同意书的全部内容及含义。
患者签字并按手印：
注：如患者本人书写不便，可由他人代替签患者姓名，患者本人按手印。
申请日期： 年 月 日
中华慈善总会多吉美患者援助项目
中华慈善总会多吉美患者援助项目 2 次P D 继续服药的申请书 中华慈善总会: 多吉美己于2008 年7 月8 日获得国家药监局的批准用于治疗无法手术或远处转移的肝细胞癌。同时，拜耳公司与中华慈善总会合作项目---中华慈善总会多吉美患者援助项目肝癌项目也同步实施，旨在帮助广大的中国肝癌患者获得多吉美的治疗，并使得己经在多吉美治疗中获益的肝癌患者继续获得多吉美的治疗。本人因患肝细胞癌服用多吉美治疗，虽然己经连续两次RECIST 评估为肿瘤进展(P D)，但是，本人现自我感觉良好，无明显毒副反应，希望继续使用多吉美治疗。特此申请能够继续得到免费的多吉美援助药品，注册医生己向我说明以下情况: 目前缺乏在此类晚期肝癌患者中应用甲苯磺酸索拉非尼片的疗效和安全性的足够循征医学证据，我需要遵守和接受或继续遵守和接受中华慈善总会多吉美患者援助项目各项规定和要求: 1. 必须继续每月到注册医院和注册医师处随诊，否则将停止援助: 2. 必须每二个月复查CT/MRI ，并参照RECIST 标准评价疗效，否则将停止援助: 3. 必须每二个月评价病情（包括"ECOG 评分"及"肝功能CHILD PUGH 分级"），可 与RECIST 评估同时进行，如果出现疾病进展PD 必须每一个月评价病情（"ECOG评分"及"C HILD PUGH 分级"），否则将停止援助; 4. 必须按照中华慈善总会要求亲自到慈善总会的合作药店领取免费援助药品。肿瘤进展 后继续甲苯磺酸索拉非尼片（多吉美）治疗可能面临己知和未知的风险。我己仔细阅读甲苯磺酸索拉非尼片（多吉美）产品说明书，并在有经验的医生指导下使用，我继续服药可能还会出现以往未曾报道的不良反应。如果出现我会及时通知我的主管医生。 在治疗期间，我将负责除多吉美援助药品以外的所有费用并自愿承担由此带来的医疗风险。我已经了解中华慈善总会多吉美援助项目肝癌项目的各项相关规定，并同意遵守和执行。我清楚注册医生会定期根据我的具体病情对我是否仍适合继续使用多吉美进行审核，在病情发生变化时，注册医生有权不再继续开具援助药品处方。 申请人患者本人签名时间
外购药品管理制度、知情同意书
外购药品管理制度 1.对于患者提出的外购药品，医院所能供应的，一律不准患者私自外购。 2.不在医院供应目录范围内的药品，需经医院有关程序同意后，方可由患者自行购买。所有外购药品的批准，必须按医院的外购药品批准程序进行。 3.对患者提出的外购药品，主管医师认为适合患者使用并符合医院相关规定的，可同意患者使用该药品，同时必须对患者履行告知义务。 4.征得主管医师的同意后，患者应填写医院《住院病人外购药品知情同意书》，并按《外购药品知情同意书》中的要求，提供相应资料及文字说明，以保证药品质量。 5.患者填写《外购药品知情同意书》后，由主管医师上交科主任审核，科主任审核同意后，再由科室上交医务处，并在药剂科备案，医务处批准同意后，患者方能外购药品。 7.外购药品的保管，原则上由病人自己保管，对于有特殊保管要求的药品在患者的要求下，可由科室代为保管，但应对药品名称、规格、药品说明书、厂家、数量、剂量、生产批号、有效期
进行确认。 8.患者在使用外购药品期间，主管医师应严密观察病情，一旦发现可能由外购药品引起的不良反应，应立即停止使用，保证用药安全。
医生与患者签署外购药品使用知情同意书 姓名----------- 性别----------年龄-------住院号---------- 诊断------------------ 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特点的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者外购药品有可能造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： （1）医生医嘱中使用的药物，如本院没有或者没有其他可替代的药物，但患者必须使用的，可从外面药店购入，但患方必须自愿签署《外购药品使用知情同意书》，并签名。 （2）若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担；护士在用药中执行了三查七对，用药后也进行了严密观察，但在输液过程中仍出现意外，医方应承担人道主义原则，维护患者健康，第一时间对患者进行了抢救，相关费用患方承担。 （3）请患者按照《药品说明》要求，妥善保管好自己的药物。 （4）外购药品必须出具购买发票及药品使用说明书。 --------年------月-----日-------时------分------------医师已与我谈及上述几项，我对其中的内容已理解，对存在的风险愿意承担。 患者或法定代理人和近亲属意见并签名： 亲属与患者的关系： 医师签名：
药物使用知情同意书
药品使用知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下： 一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。 三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。 七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识
一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。 医生签名：患者签名： 家属或委托代理人： 时间：年月日时间：年月日
自带药品知情同意书
患者自带药品使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 1、患者病情如确需使用，而本院又不能提供。患者愿意自带，必须自愿签写《自带药品使用知情同意书》； 2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担；但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。 3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。 4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解：①拒接签署《自带药品使用知情同意书》的；②不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；③不能提供药品的合格证书的；④所带药品标签不清或无药品说明书的；⑤需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；⑥过期或一个月内到效期的； ⑦国产药品无国药准字号的；⑧进口药品未标明进口药品注册证号的；⑨可疑、来路不明的。 5、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：①输液反应：如寒战、发热、抽蓄、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克； ③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室：患者姓名：年龄：性别：临床诊断： 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在安岳县人民医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见：签名： 病人监护人意见：签名：关系： 医师意见：签名： 签字日期：年月日
自带药品注射知情同意书
自带药品注射/输液治疗知情同意书 患者及家属同志： 按照国家卫生部相关医疗操作规程并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风 险，我院愿意拒绝患者及家属自带药品（尤其是要求皮试的药品）来我院用药治疗。但 根据您及您家属的执意强烈要求以及本行业职业道德及职责要求，将您或您家属的自购 药品为您进行注射或静脉输液治疗，为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制 度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下： 1、任何药物都有一定的副作用。 2、药品是特殊商品。有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者自购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等(1)在医院、药店存储或销售过程中（2） 患者购买后存储过程中（3）在无资质单位购买药品(4)医院、药店不知情的情况下药 品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供处方、注射证、药品购买发票但药品因 以上情况依然会出现无法预知后果。 3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，常见的不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、严重时可危及生命，因非本院药品所以无法承诺完全避免， 但医护人员已严格遵守操作规程并作相应处理，将上述风险降至最低程度，如出现以上 问题患者负全部责任，本单位及相关医护人员不承担任何责任。 4、在输液时需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进 行处理。在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出 现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外 发生，请在输液完毕观察15分钟并经医护人员允许后方可离开。 5、输液期间及停药一周内禁止饮用酒精类制剂。未能遵守而出现的各种后果，患 者及家属自行承担后果。
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表
中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目 非低保患者告知书 （2015年5月版） 亲爱的患者： 中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目是中华慈善总会接受英国阿斯利康公司捐赠的易瑞沙药品而设立的慈善项目，由中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目办公室进行独立审核及管理（以下简称“项目办”）。现将项目相关事宜作如下通告： 援助对象：患者知晓自己患复治的原发性肺癌，经医学评估确认为符合易瑞沙适应症，经过5个月易瑞沙持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，经济上无法支付继续服用易瑞沙费用的中国大陆患者。因 为援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。 患者医学条件： ●经病理学或细胞学证实的符合易瑞沙适应症的原发性ⅢB或者Ⅳ期的非小细胞肺癌。 ●易瑞沙治疗之前必须经影像学检查，确认存在病灶。 ●一线适应症患者，EGFR基因检测结果必须为阳性的（组织标本或血液标本检测均可接受）；二线适应症患 者服用易瑞沙前必须接受过至少一次抗肿瘤的化学治疗。 ●准备申请本项目的患者，服用易瑞沙期间不得再进行其他抗肿瘤的化学治疗，且没有其他与易瑞沙治疗相 抵触的临床状况。 ●有足够的临床证据证实患者能够从易瑞沙治疗中获益且无严重不良反应。（获益是指肿瘤病灶按照RECIST 评价标准没有进展；无严重不良反应是指未发生因易瑞沙治疗引起的不可逆转或者不可耐受的伤害） ●患者体力状态KPS>60分，能够亲自前往发药点领取援助药品。 患者经济条件： 经相关机构证实的长期服药的经济贫困患者。 项目申请规定： ●满足上述医学和经济条件的患者，自愿申请本项目，并确保提交的全部资料真实准确。 ●患者亲自到项目注册医生处进行医学检查及评估，确认符合医学条件，并且经过5个月易瑞沙持续治疗， 由注册医生在《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目医学条件确认表》上签字盖章确认。（项目注册医生是具有执业医师资格，自愿义务加入慈善项目的医务志愿者。主要承担的慈善项目职责是为申请患者进行医学评估；为已经获得项目援助的入组患者开具项目专用处方；为复查随访的患者进行医学评估；同意接收病情稳定的已经获得项目援助的异地或外院入组患者。） ●患者按照《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目非低保患者申请表》中填表说明的要求准备资料，邮寄到项 目办进行审核，审核次序根据项目办每次接收到患者资料的时间先后次序而定。 ●项目办每次收到患者资料后，审核时间为10个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者，请主动来电查 询审核结果。 项目援助规定： ●已经批准获得援助的入组患者，务必仔细阅读并妥善保管《患者入组通知》，按照项目规定接受援助。 ●患者本人每30个自然日，亲自按时前往项目指定发药点领取援助药品（每次领取30片），不得由亲属及 他人代领，药品内外包装需要当场回收。（发药点是中华慈善总会委托的地方慈善机构协助发放援助药品的场地。） ●患者本人每30个自然日，亲自前往注册医生处进行医学评估，并开具项目专用处方签，处方签有效期为 10个自然日。 ●患者本人每60个自然日，亲自前往注册医生处进行复查随访评估，并进行CT或MRI检查，由注册医生在 《中华慈善总会易瑞沙慈善援助项目患者随访表》中签字盖章确认。患者需要将该表格和CT或MRI检查报告单一同邮寄至项目办进行审核，项目办将在收到资料后进行审核，审核时间为3个工作日。如您随访审核通过，我们将直接通知发药点；如果您随访审核未通过，我们将及时通知您。在此期间，患者可主动
药物使用知情同意书(精选干货)
药物使用知情同意书 药品使用知情同意书 姓名：性别：年龄：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史: 。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物.具体告知内容如下： 一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用,正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。...感谢聆听... 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏,在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换. 七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品,患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识 一、患者必须看明上述条款,向医生咨询明白并理解条款意义,方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印,方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解,我使用药物治疗。
中华慈善总会GIPAP项目患者申请表(一期)update20101028
填表说明 一、申请表内容填写要求如下： 1.本表为格列卫病人援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷 认真填写，字迹清楚，不得涂改，不得空缺（若没有填写“无”）。凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。 2.本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。 3.本表所需照片应为蓝色背景一寸证件照，且需民政部门在照片上加盖压缝章。 4.联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。如果本人联系电话栏为公 用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺，以保证与申请人联系的畅通。 5.家庭经济情况栏目一定要据实填写，不得空缺，个人收入应含低保或特困救济金，如 有不实之处，中华慈善总会将拒绝其申请。 6.当地民政局意见栏目，由申请人自己前往所属民政局（区，县级）办理，民政局意见 栏目中要写明申请人确为享受城市低保户或农村特困户，需加盖民政局公章，及经办人签字。 7.患者直系家属含父母，配偶，子女情况，个人收入必须填写，并有相关单位证明盖章。 二、邮寄资料 1.中华慈善总会格列卫患者援助项目患者经济评估申请表原件（1份）； 2.中华慈善总会格列卫患者援助项目受助患者担保书原件（1份）； 3.格列卫全球患者援助项目患者知情同意书原件（1份）； 4.身份证复印件，需加盖当地派出所户籍章或出具户籍证明（2份）； 5.蓝色背景一寸证件照1张
中华慈善总会 格列卫病人援助项目 患者经济评估申请表 （一期计划） 患者姓名： 填表日期：
申请声明 本人知晓、同意、并承诺配合中华慈善总会对本人就如下申报内容所作的调查及核实。且本人已知晓任何有关以下内容的不实或隐瞒申报，将导致本人就该援助项目的申请得不到批准的后果。 如接受援助后，经查实，有任何申报不实或隐瞒，将取消援助。在每年不定期抽查中如发现经济状况不符者，也将取消援助。中华慈善总会将追回援助药品，并保留追究法律责任的权利。 患者必须在户口所在省注册医疗中心申请援助，每月须本人亲自到选择的注册医疗中心处进行复诊、开具处方，本人亲自到指定药品发放处领取援助药品，不可代领药。注册医疗中心一经选定不可再更改。 申请人签字： (需由患者本人签字) 填表日期：
自带药品知情同意书
成都八里医院 病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名：性别：年龄：籍贯： 住址：联系电话： 诊断： 药品来源：药品名称： 其他备注： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假和储存是否合格，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故成都八里医院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有医疗机构的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗等（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此药发生的不良后果及病人在我院实施用药过程中对原有疾病的演变医院和医护人员不承担医疗及法律责任。 医生签名：年月日经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担
所有风险，签字为证。 家属意见：签名：关系：年月日 +患者(或代理人)签字: 医生/护士签字：
患者自带药品知情同意书
一、为确保患者用药安全，根据我院住院（门诊）使用自带药品管理相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非我院无此种（类）药品且确为患者病情所需要，入院前在我院门诊治疗中用药，且由我院药房发出的药品，入院后继续使用者，不属自带药品。 二、在病情确需、遵照医嘱使用自带药品的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用药意外及并发症：（1）. 患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。 （2）. 相关的药物不良反应。 （3）. 其他难以预料的意外和并发症。 （4）. 自带药品保存不当，药液性状发生改变引发不良反应。 （5）. 自带药品为假药、劣药等。 三、患者所使用的自带药品，患者应按照药品说明书之要求妥善保存，保证质量。凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果。若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果发生的意外情况，医护人员将竭尽全力救治，医院秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 四、以下情况拒绝使用，敬请谅解： （1）. 无药品购买发票证明和药品说明书者。 （2）. 拒绝开具我院治疗单和签署《自带药品使用知情同意书》者。 （3）. 所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。
五、自带药品明细： 上述情况医师均已讲明。经慎重考虑，本人对使用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。因使用自带药品引发的上述情况，责任自负。本人要求并授权医院为我使用上述自带药品，签字为证。 患者或授权委托人签名：与患者关系签名日期：年月日 医师签名：签名日期：年月日
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
中华慈善申请表格
竭诚为您提供优质文档/双击可除 中华慈善申请表格 篇一：gipap患者首次申请表(cml、all) 诺利宁患者援助项目首次申请表 慢性髓性白血病（cml） 急性淋巴细胞白血病（ph+all） 患者姓名: 填表日期: 诺利宁患者援助项目 申请人医学条件确认表--（cml、ph+all） 备注： 1．此表必须由注册医生亲自填写，不得空缺，不得涂改。 2．首次申请的患者，此表有效期自填表日期起3个月。再次申请的患者，此表有效期自填表日期起 6个月。 患者个人履历 患者签字：_____________________ 签字日期：_____________________
中华慈善总会格列卫患者援助项目 患者本人经济情况登记表 篇二：中华慈善 中华慈善总会全可利慈善援助项目 赠药患者联系卡 唯一号： 患者领药记录 ﹡随访后请接收到全可利项目办随访审核通知后继续 发药 篇三：《中华人民共和国慈善法》(20xx) 中华人民共和国慈善法（20xx） 第一章总则 第一条为了发展慈善事业，弘扬慈善文化，规范慈善行为，保护慈善组织、捐赠人、志愿者、受益人等合法权益，促进社会进步，制定本法。 第二条自然人、法人或者其他组织开展慈善活动以及与慈善有关的活动，适用本法。其他法律有特别规定的，依照其规定。 第三条本法所称慈善活动，是指自然人、法人或者其他组织以捐赠财产或者提供志愿服务等方式，自愿开展的下列非营利活动： （一）扶贫济困、扶助老幼病残等困难群体；
（二）救助自然灾害等突发事件造成的损害； （三）促进教育、科学、文化、卫生、体育等事业的发展； （四）防治污染和其他公害，保护和改善环境； （五）符合社会公共利益的其他活动。 第四条自然人、法人或者其他组织开展慈善活动，应当遵循合法、自愿、诚信、非营利的原则，不得违背社会公德，不得损害社会公共利益和他人合法权益。 第五条国家鼓励和支持自然人、法人或者其他组织依法开展慈善活动。 第六条国务院民政部门主管全国慈善工作，县级以上地方各级人民政府民政部门主管本行政区域慈善工作。 县级以上人民政府有关部门依法按照各自职责做好相关慈善工作。 第七条每年3月5日为“中华慈善日”。 第二章慈善组织 第八条本法所称慈善组织，是指依法登记，以开展慈善活动为宗旨的非营利组织。 第九条慈善组织应当符合下列条件： （一）以开展慈善活动为宗旨； （二）不以营利为目的； （三）有自己的名称和住所；
中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目
中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目 患者申请告知书 亲爱的患者： 中华慈善总会易瑞沙慈善赠药项目是中华慈善总会接受阿斯利康公司捐赠易瑞沙药品而设立的慈善项目，为保证申请人顺利得到援助，特作如下通告： ·援助对象：1、本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机构评估确认为符合易瑞沙适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌，服药前经过至少一次化 学治疗)的低保患者；2、本人知晓自己患晚期肺癌、经指定医疗机 构评估确认为符合易瑞沙适应症(复治的原发性晚期非小细胞肺癌， 服药前经过至少一次化学治疗)的非低保患者，须经过6个月易瑞沙 持续治疗获得明确疗效且没有严重不良反应，同时经济上无法支付 继续服用易瑞沙费用。因为援助数量有限,满足上述条件并不等于一 定能得到赠药。 ·项目要求： ?非低保患者已经通过项目注册，并已经收到患者注册批准通知。 ?患者必须到项目指定医疗机构的注册医生处申请,都须进行医 学检查以确认符合医学标准,并由指定医生本人在医学确认表 上签字盖章确认。 ?非低保必须提交在项目认可医院购买易瑞沙六个月以上的原始发票（单位发票、非患者本人姓名、无姓名、无药品名称、无 购药日期以及6盒以上大额发票无效）和服用6个月易瑞沙的 空药盒和铝塑板；门诊病历本原件,住院病历复印件需加盖医院 公章。申请审核结束后所有原件将退回。 ?您的所有申请材料请一同邮寄到本项目指定信箱：北京市 100032信箱93分箱易瑞沙项目办公室收 ?审核将根据申请人的先后次序而定. 赠药与否将在收到全部材料2周内通知您。 ?若患者通过审核，将获得一组号码即唯一号作为您今后领取赠药和进行医学随访的凭证之一，请务必牢记。 ?所有获得援助的患者必须每月亲自到指定领药点领药, 不能由亲友或他人代取。第二次及以后的领药需交还上次的空包装盒 及铝塑板。 ?所有获得援助的患者必须每两个月亲自到注册医生处做医学随访,并进行CT或核磁共振检查，以确保仍然从易瑞沙治疗中获 益。未能按时随访的患者,一律视为自动放弃赠药。 ?进行随访的患者，需将注册医生签字的患者随访表以及CT或核磁共振报告单原件一同寄至项目办进行审核，未邮寄者随访表 和CT或核磁共振报告单一律视为自动放弃赠药。 ?若医学随访通过项目办公室的审核，将不再另行通知患者，患者继续领取赠药。若未能通过随访，我办将及时通知您。 ?本项目为慈善赠药,本会工作人员或参与医院和医生不得对您 收取任何费用。如发现上述行为,请您立即举报。如您或您家属 有向上述人员行贿的行为,您也将失去赠药的机会。
自带药品使用知情同意书
自带药品使用知情同意 书 Hessen was revised in January 2021
自带药品使用知情同意书 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品是否有完整的外包装、是否在特定的温、湿度等仓储条件中保存。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪，来源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知： 1、在医院住院期间，因病情需要或持有外带治疗方案而我院无药时，可使用自带药品，但患者需自愿签定《自带药品使用知情同意书》。 2、若因应用该药出现不良反应（①输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；③消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；⑤心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。）责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医方仍应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行四查十对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。 3、请患者按照《药品说明书》要求条件妥善保管好自己的药物。 4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：①无药品购买发票证明书和药品说明书者；②拒绝签署《自带药品使用知情同意书》者；③所带药品标签不清、过期药品、国家药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来源不明的药品等。 患者意见：签名： 患者监护人意见：患者监护人签名：与患者关系： 医师签名： 年月日 注：患者为无或限制民事行为能力者经由患者监护人签署知情同意书。
合力同心，继往开来，不断推动慈善事业健康发展
合力同心，继往开来，不断推动慈善事业健康发展 作者：暂无 来源：《慈善》 2019年第4期 6月18日，中华慈善总会第五次会员代表大会在河南省郑州市举行。会议听取了中华慈善总会第四届理事会工作报告，选举产生了中华慈善总会第五届理事会成员以及会长、副会长、秘书长。第十三届全国人大社会建设委员会副主任委员，民政部原副部长宫蒲光当选为新一届中华慈善总会会长。民政部党组成员、副部长王爱文出席会议并讲话。河南省人民政府副省长武国定出席会议并致辞。 王爱文代表民政部对大会的召开表示热烈祝贺，充分肯定了中华慈善总会自1994年成立以来在崔乃夫、阎明复、范宝俊、李本公四任会长带领下为中国慈善事业做出的贡献，充分肯定了第四届理事会的工作。王爱文指出，中国特色社会主义已经进入了新时代，新时代对慈善工作、慈善事业和慈善组织提出了更多的希望和更高的要求。希望中华慈善总会在新一届理事会和领导班子带领下，认真贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想特别是习近平关于民政工作、慈善工作的重要论述精神，团结广大会员，动员社会力量，积极发挥慈善作用，引领新时代慈善事业健康发展。一要提高政治站位，与党同心同德、同向同行；二要围绕中心、服务大局，担当时代责任；三要进一步完善内部治理，健全自律机制，防范抵御风险；四要大力弘扬慈善文化，营造慈善事业发展的良好生态。 李本公代表中华慈善总会第四届理事会向大会作了工作报告。6年来，中华慈善总会在民政部的正确领导、全体会员单位的大力支持下，多谋民生之利、多解民生之忧，深入实施慈善项目，不断拓展救助领域，在救灾、扶贫、安老、助孤、支教、助学、扶残、助医等8大方面逐步形成了遍布全国、规模庞大的慈善援助网络，使千万困难群众从中受益。总会内抓管理、外树形象、勇担职责、务实创新，广泛动员社会各界力量，筹募总额突破900亿元，在助力脱贫攻坚、实施社会救助、促进社会公平与保障民生等方面发挥了重要作用，为中国慈善事业的健康发展做出了积极贡献。 宫蒲光代表新一届理事会作了发言。宫蒲光表示，将与理事会全体成员一道，带领总会积极适应慈善组织发展的新形势、新变化和新要求，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持政治引领，坚持稳中求进，坚持改革创新，坚持强化管理，以《慈善法》等法律法规为依据，以党和国家工作大局为导向，以扶贫济困、扶老助幼、扶智助学、扶病助医为重点，恪尽职守、笃实勤勉、攻坚克难、砥砺前行、不负重托。
患者自备药物使用知情同意书
患者自备药物使用知情同意书 尊敬的患者： 药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自备药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。因此，使用患者自备药品有可能造成过敏等其它不良反应严重后果，造成患者的人身损害，为保证患者用药安全，先做出如下知情告知： 1、患者病情如确定需使用自备药品，必须签写《患者自备药品使用知情同意书》； 2、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患者承担，但如果用药过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查八对。用药中，应严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患者承担； 3、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物； 4、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解： （1）拒绝签署《患者自备药品使用知情同意书》；（2）不能说明自备药品合法来源和提供购买发票的；（3）自备药品标签不清或无药品说明书的；（4）需特殊保管的药品如：冷藏、避光等；（5）过期或一个月内到效期的；（6）高危药品；（7）国产药品无国药准字号的；（8）进口药品未标明进口药品注册证号的；（9）适应症与诊断不符的；（10）可疑、来路不明的。 5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种不良后果：（1）输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；（2）过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者出现过敏性休克；（3）消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；（4）神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等：（5）心、肺、肝、肾等重要脏器损害；（6）其它一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 科室__________患者姓名__________年龄_______性别_______ 备注： 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、治疗方便，我主动要求在本院使用自备药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。 病人意见___________________ 签名_____________ 病人监护人意见___________________ 签名_____________ 关系________ 医师意见___________________ 签名_____________ 签字日期：________年_____月_____日
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目申请表
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目 申请表 患者姓名： 申请日期：
中华慈善总会爱必妥慈善援助项目 患者告知书 （请逐条仔细阅读后，在患者告知书及患者知情同意书上签字） 亲爱的患者： 中华慈善总会爱必妥慈善援助项目是中华慈善总会接受默克雪兰诺有限公司捐赠爱必妥药品而设立的慈善项目，为帮助申请人顺利得到援助，特作如下公告： 申请条件 医学条件：18周岁以上的患者，本人知晓自己患KRAS野生型或RAS野生型转移性结直肠癌，经本项目注册医生医学评估为符合爱必妥中国药品适应症，并能从爱必妥继续治疗中获益。 患者在接受爱必妥药品治疗期间必须有可医学评价病灶。 有足够的临床证据证实患者能够从爱必妥治疗中获益且未发生因爱必妥治疗引起的不可逆转或者不可耐受的严重不良反应。（获益是指肿瘤病灶按照 RECIST 评价标准没有进展） 患者体力状态PS≤3分，能够亲自前往发药点领取援助药品。 经济条件：低保患者以及经济上无法持续承担爱必妥治疗费用的中国大陆患者。 申请材料由中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室审核，不符合条件的患者不能得到项目援助。 因援助数量有限，满足上述条件并不等于一定能得到援助。 项目申请要求 患者必须如实提交所有材料，凡提交虚假材料或不如实提交所需材料者，将彻底失去受助资格。 患者及家属须积极配合，保证与项目办公室通讯联络畅通，主动拨打项目热线电话咨询、主动登录项目网站查询相关信息。因患者自身原因导致申请、受助等延误的，患者自行承担责任。 项目办公室每次收到患者资料后，审核时间为10个工作日。逾期未接到审核结果通知的患者，请主动来电查询审核结果。 项目援助要求 已经批准获得援助的入组患者，务必仔细阅读并妥善保管《患者入组特别提示》，按照项目规定接受援助。 受助患者必须每次亲自按时到指定发药点领取援助药品，按时接受医学随访。如有任何违反项目援助规定、干扰项目办公室和发药点及注册医生正常工作的情况，将取消受助资格。 项目注册医生评估暂停使用爱必妥的患者或因自身原因不能按时领药的患者，请患者或直系亲属及时与中华慈善总会爱必妥慈善援助项目办公室联系说明情况。超过90个自然日未按时领药并且不主动向项目办公室
药物使用知情同意书2
医院药物使用知情同意书 姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号： 诊断： 内容： 尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。 二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。 三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。 四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。 五、用药原则上首选《**省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》或《新农合药品目录》上药品，确实需要使用目录外药品时我们将通知您或家属，并要取得您的确认签字。具体药物名称将在您住院期间的每日费
用清单上体现，如有疑问可以向医护人员咨询。 六、连续注射药物在每周两次的处方日开具，如无事先通知医生，一经调配不能退换。 七、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。 八、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。 以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。 医患共识 一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。 二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。 三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字； 四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字，由患者本人画押，方可治疗。 五、医生和患者双方签字后具备法律效力。 以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。 医生签名：患者签名： 家属或委托代理人： 时间：年月日时间：年月日
自费药品、材料使用知情同意书
华蓥市人民医院 自费药品、医用材料使用知情同意书 201 年月日 患者姓名：性别：□男□女年龄：岁病历号： 医保类别：□职工医疗保险□居民医疗保险□农合医疗保险□其他： 尊敬的患者、授权委托人： 根据基本医疗保险、新型农村合作医疗等政策规定，下列药品、医用材料不属于基本医疗保险或新型农村合作医疗报销范围或部分费用（定额或限价支付项目）不在报销范围之内，但由于病情的原因，目录中无同类药品、医用材料所能替代，必须使用此种药品、医用材料，由此所产生的费用须全额或部分（定额或限价支付项目）由患者个人承担。患者可以自由选择是否使用此种自费药品、医用材料。 需使用材料及药品 由经治医师根据手术麻醉的需求 告知患者自费药品、医用材料的名称、 规格、数量、型号等 （药品项目名称x数量） （医用材料项目名称） 患者本人或被授权委托人意见： 有关治疗药品、医用材料需要患者个人承 担费用的情况，医生已经向我们详细告知。我 们对医生的告知理解并知情、理解并签字认证。 麻醉医师 签字 我同意使用，并同意 个人承担医生所告知的 自费项目的全部费用。 我不同意使用，对所 发生的一切后果我自 行承担责任。 一次性镇痛泵（术后镇痛用） 一次性硬膜外套件(麻醉穿刺包) 一次性气管插管包(麻醉用) 一次性人工鼻(过滤器,麻醉用) 一次性废气吸附器(麻醉中用) 二氧化碳吸附剂(钙石灰-麻醉用) 一次性麻醉喉罩（麻醉用） 一次性异型气管导管(麻醉用) 一次性测压套件(术中有创测压) 一次性中心静脉导管(术中监测) 脂肪乳依托咪酯注射液 20 mg x 1 sig：0.3mg/kg iv (麻醉用) 氟马西尼注射液 0.5mg x 1 sig:0.25mgi v (术后用) 提示： 1、关于药品/诊疗项目/医用材料其他告知内容详见具体的使用说明书及口头或书面告知。 2、费用部分承担情况适用于医保或农合定额或限价支付项目。医保患者的项目：定额支付的以外的费用由患者本人承担。 3、患者或被授权人请详细阅读此告知书内容并确认无误后，在患者本人或被授权委托人意见栏签名认证。 4、签名后就说明患者或被授权人对医生告知的口头或书面内容充分知情理解并自主签字，同时具有法律效力。 5、此知情告知书补增内容由相关当事人亲笔手写有效。 第二次修订(2016年5月)