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可以选择间隔3个月随访观察是否自行发生H B e A g血清学转换,如持续3～6个月未发生H B e A g血清学转换或有肝功能失代偿可能则进行治疗;H B V D N A>2×106U/L, A L T<2倍正常值,如肝活检提示中度炎症或纤维化则进行治疗。E A S L2009年指南:H B V D N A>2×106U/L和(或) A L T高于正常值,肝活检提示存在中重度活动性炎症和(或)纤维化,则考虑治疗。对于A L T轻度升高(A L T<2倍正常值)且肝组织学损害轻微的患者,可能不需要治疗,但必须随访。A A S L D2009年指南:H B V D N A>2×106U/L, A L T>2倍正常值考虑治疗,有黄疸或肝功能失代偿的患者应立即给予治疗;H B V D N A>2×106U/L,A L T≤2倍正常值,若肝活检提示中重度炎症或纤维化考虑治疗。(2) H B e A g阴性乙肝患者。A P A S L2008年指南:H B V D N A> 2×106U/L,A L T>2倍正常值,如果持续3～6个月或存在肝功能失代偿可能,则需要治疗;H B V D N A>2×106U/L, A L T<2倍正常值,如肝活检提示中度以上炎症或纤维化则进行治疗。E A S L2009年指南:H B V D N A>2×106U/L和(或)A L T高于正常值,肝活检提示存在中度以上活动性炎症或纤维化,则考虑治疗。A A S L D2009年指南: H B V D N A>2×106U/L,A L T>2倍正常值考虑治疗;H B V D-N A>2×106U/L,A L T处于正常值上限1～2倍,若肝活检提示中度以上炎症或纤维化考虑治疗。
1.2 治疗药物 A P A S L2008年指南:A L T处于正常值上限2～5倍,干扰素、恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定、阿德福韦酯;A L T>5倍正常值上限,干扰素、恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定。E A S L2009年指南:恩替卡韦、替诺福韦、聚乙二醇干扰素,替比夫定可以用于预期疗效好的H B V D N A< 2×109U/L的H B e A g阳性患者。A A S L D2009年指南:对于H B e A g阳性患者治疗开始可选用已被批准的7种抗病毒药物中的任何一种,但优先考虑聚乙二醇干扰素、替诺福韦或恩替卡韦。对于H B e A g阴性患者治疗开始可以选用已被批准的7种抗病毒药物中的任何一种,但从需要长期治疗的角度看,应优先考虑聚乙二醇干扰素、替诺福韦或恩替卡韦。
1.3 治疗终点 (1)H B e A g阳性乙肝患者。A P A S L2008年指南:如果至少间隔6个月检测2次,结果均显示H B e A g 血清学转换且H B V D N A低于检测下限。E A S L2009年指南:H B e A g血清学转换后维持6～12个月。A A S L D2009年指南:H B e A g血清学转换且H B V D N A低于检测下限后维持治疗6个月以上。(2)H B e A g阴性乙肝患者。A P A S L2008年指南:治疗到H B V D N A在检测水平以下后继续治疗,直至每间隔6个月连续3次复查,仍维持在检测水平以下。
E A S L2009年指南:长期治疗。A A S L D2009年指南:持续治疗直至H B s A g消失。但H B s A g消失作为治疗终点缺乏循证医学证据和临床可操作性,暂不被亚太和我国的专家和患者接受。
在2010年的A P A S L会议上,A A S L D2007年乙肝指南主要制定者洛克、E A S L2009年指南主要制定者马赛兰和今年A P A S L大会对于目前主要的乙肝治疗指南关于初始抗病毒治疗指证、治疗原则、治疗终点等方面进行了一次归纳总结。专家认为:(1)抗病毒治疗指证:①对于H B e A g阳性乙肝患者,A L T>2倍正常上限、H B V D N A>2×107U/L 的;对于H B e A g阴性乙肝患者,A L T>2倍正常上限、H B-V D N A>2×106U/L,均应该开始抗病毒治疗。②对于A L T 持续正常的患者,特别是年轻患者,不应盲目治疗,而需每3～6个月进行密切随访并监测肝癌。③对于存在肝硬化基础的乙肝患者,各指南对于是否抗病毒的分歧在于患者的H B V D N A载量。目前达成共识的观点为这部分患者肝脏储备能力差且存在发生肝功能失代偿的可能性,应该适当减低这部分患者抗病毒治疗的H B V D N A基线值,核苷类似物是这类患者抗病毒治疗理想的药物。(2)治疗原则:乙肝患者的治疗目标分为3级,基本治疗目标为达到H B e A g血清学转换、H B V D N A持续阴转、A L T正常;第二级为减轻肝细胞炎症坏死和肝硬化程度;第三级目标为预防肝功能失代偿、减少和预防肝硬化和(或)肝癌的发生以及延长患者生存时间。目前可以用于初始抗病毒治疗的药物为:普通干扰素、聚乙二醇干扰素、恩替卡韦、阿德福韦酯、替比夫定、拉米夫定等。关于初治患者是选择单药治疗还是联合治疗目前仍是争论焦点,多数学者认为一种抗H B V 药物即可有效地抑制H B V复制且耐药率较低,且目前关于联合治疗的循证医学证据较少,有限的数据虽然表明联合治疗可以大大降低患者的耐药率,但却没有明显提高最终的疗效,因此不主张初治使用联合治疗方案。治疗终点:对于接受干扰素治疗有望获得持久应答的患者,可在完成规定的6个月或12个月疗程后终止治疗。对于接受核苷类似物抗病毒治疗的H B e A g阳性)患者,在获得H b e A g或抗H B e抗体转换6个月后可终止治疗。对于接受核苷类似物抗病毒治疗的H B e A g阴性患者以及其他一些难以预计获得持久应答的患者,何时停药仍然存在争议。
2 我国乙肝抗病毒治疗专家共识
2010年我国部分专家对乙肝治疗进展进行总结,形成了共识。乙肝抗病毒治疗的总体目标为最大限度地长期抑制或消除H B V,减轻肝细胞炎症、坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生,从而改善生活质量并延长生存时间。理想的治疗终点:无论H B e A g阳性还是H B e A g阴性的乙肝患者,理想的治疗终点是H B s A g低于检测下限,伴或不伴抗-H B s高于检测下限,达到理想终点往往预示炎症缓解、远期预后改善。满意的治疗终点:对于H B e A g阳性的乙肝患者,满意的治疗终点是持续的乙肝血清学转换,这种转换多伴随预后的改善。基本的治疗终点:对于未能达到H B e A g 血清学转换的H B e A g阳性或H B e A g阴性患者,在核苷类似物持续治疗或干扰素治疗后维持H B V D N A低于检测下限,患者仍然可以获益,使疾病进展缓慢。我国已批准拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定用于乙肝治疗。在
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美国及欧洲除上述4种药物外,替诺福韦酯也被批准用于乙肝治疗。普通干扰素及聚乙二醇干扰素,我国均已批准用于乙肝的治疗。治疗方案:目前有循证医学证据支持的乙肝治疗策略仍为应用干扰素或核苷类似物单药治疗。联合用药在延缓及降低耐药性产生方面明显优于单药治疗,这一观点早在艾滋病治疗方面成为主流。但在慢性H B V 感染治疗上,初始联合用药尚处于探索阶段;目前既无联合治疗的指南应用临床,也无大样本、多中心的随机对照研究结果可以参考;因而联合用药是否较单药治疗更为有效还有待继续探索。停药终点:H B e A g阳性的乙肝患者,一旦发生H B e A g血清学转换,应继续核苷类似物治疗6～12个月,可使80%患者获得持久应答(治疗结束后抗-H B e持续阳性,H B V D N A检测不到)。这类患者在间隔6个月的2次检测结果显示H B e A g发生血清学转换且H B V D N A检测不到时可停药。H B e A g阴性乙肝患者的停药标准尚不确定[2]。
与我国2005年《慢性乙型肝炎防治指南》相比,目前的指南均降低了乙肝患者的治疗的门槛,建议抗病毒治疗应扩大到更低的H B V D N A载量和A L T水平,既往有一些研究表明即使是低病毒载量、低A L T水平(甚至正常A L T 水平)也会导致这类乙肝患者的肝功能恶化,甚至有发生肝硬化、肝癌的风险[3-4]。近年来乙肝抗病毒治疗进展迅速,可供临床选择的机会增多,抗病毒治疗的药物选择成为临床面临的新热点问题[5],恩替卡韦、替诺福韦等强效高耐药屏障药物的应用已经越来越受临床工作者的关注,我国的Ⅲ期临床研究结果:恩替卡韦治疗48、96周时,H B V D-N A转阴率分别为76%和79%,A L T复常率分别为90%和96%,H B e A g转换率分别为18%和21%[6],恩替卡韦治疗核苷类似物初治乙肝1、2、3、4与5年的累计基因型耐药发生率分别为0.2%、0.5%、1.2%、1.2%和1.2%[7]。v a n B?m m e l等[8]报道,一项15个研究中心参加的联合研究中对127例H B V单一感染的患者采用了替诺福韦单独治疗并做回顾性分析,治疗12月后仍在观察的103例患者中H B V D N A的降低达到了(4.1±1.3)l o g拷贝/m L,88例(85%)血清中H B V D N A消失,12例(16%)发生了H B e A g 血清学转换,1例(1%)发现H B s A g消失,72例(70%)A L T 复常。2007年提出的核苷类似物早期病毒学应答评估及随后抗病毒治疗方案调整的路线图[9],这一概念也在新近的指南中有所涉及。H B e A g阳性乙肝患者的理想治疗终点是实现H B s A g的血清转换,但这种治疗终点常常难以达到,目前各指南及共识对于H B e A g阳性患者有一个公认的替代性治疗终点,即实现H B e A g血清转换,同时伴有H B-V D N A阴转和A L T复常。对于H B e A g阴性乙肝患者,这类患者年龄较大,病程较长,病毒载量较低,肝组织学病变较重,有较长时间的病变积累、因而有较高的发展为肝硬化或肝癌趋势。这些患者常常有较强的免疫清除反应,病情发作较为频繁,需要治疗的迫切性更高,接受治疗后的初始应答或早期应答率较高,但持续应答率低、复发率较高,尚无公认的现实治疗终点。对H B e A g阴性乙肝患者最基本的治疗目标应当是通过治疗使血清H B V D N A降低在检测范围以下和A L T复常,目前的指南及共识对这些患者均推荐长期维持抗病毒治疗[10]。
随着相关临床证据的不断积累,我国专家目前也正在加紧修订适应我国国情的新的《慢性乙型肝炎防治指南》。作为临床工作者,由于乙肝抗病毒治疗的疗效受多种因素影响,因此对乙肝患者的初始抗病毒治疗应当遵循个体化原则,根据治疗前初选和治疗期间调整的程序,初选和调整相结合,努力使患者获得较好的疗效。
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2010-10-18收稿 本文编辑:高 森
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乙型病毒性肝炎的发病机制
乙型病毒性肝炎的发病机制 HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病变；在异常免疫功能者则发生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致细胞病变性(cytopathogenic)病毒，HBV感染后须经宿主的免疫应答引起病变，并使疾病进展。 1.发病机制 (1)免疫因素：肝炎病毒感染时对病毒抗原的免疫应答与病毒消除和发病机制相关。HBV 感染时，对外膜抗原的体液抗体应答利于清除血液中的病毒颗粒；对核壳和复制酶抗原的细胞免疫应答清除病毒，也损害肝细胞。 ①病毒免疫清除和肝组织免疫损伤对在肝细胞表面的病毒抗原所引起宿主的细胞免疫应答，一般认为是肝细胞损伤的决定因素。细胞免疫应答表现单个核细胞在肝组织中的浸润，继以不同程度的组织破坏；组织破坏也与体液免疫相关，可由于反应抗体、抗体和补体、或免疫复合物的形成和在组织内的沉积。 肝炎病毒感染持续的原因是对病毒抗原的免疫应答低下，常由于病毒变异后的免疫逃逸;新生儿免疫耐受在HBV感染持续中起重要作用。 肝内T细胞：CHB(慢性乙型肝炎)病人的大量致敏淋巴细胞进入肝内，外周血仅能部分反映发生在肝内的免疫过程，有复制的比无复制的病人，肝内CD4 /CD8 细胞比率显著较高，提示原位的辅助-诱导性CD4 T细胞，可能经HBcAg激活，正调节CD8 CTL的细胞毒活性。活动性病变中分离的Th细胞克隆，近70%是Th1细胞；而PBMC中的仅4%。肝内隔室的CD4 细胞群中的Th1密度越大，所产生IFNγ的水平越高，细胞毒活性也越强。肝内的炎症环境中的抗原刺激可能有利于这些细胞的扩增。Th1细胞参与CHB的肝细胞损伤机制。 抗原特异性识别：一种特异免疫反应的起始是T细胞受体复合体对靶抗原的识别。T细胞受体复合物(淋巴细胞膜上的TCR与CD3结合物)还包括抗原提呈细胞或靶细胞表面的抗原和MHC决定簇。HBV核壳抗原的核壳蛋白表位只是经细胞内处理的、8～16个氨基酸的一小段寡肽(表位肽)。CD4 T细胞的识别部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位；CD8 CTL识别的序列区未充分界定，不同种族、不同MHC型感染者的不同亚群的T 细胞，在核壳抗原氨基酸序列上的识别表位有差别。IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表达，抗HBc抑制CTL对HBV靶抗原的识别，是使HBV感染持续的因素之一。抗HBc可抑制对肝细胞的细胞毒效应，由母亲被动输入的抗HBc亦可发生同样的作用。 HLA(白细胞抗原)限制：由APC(抗原提呈细胞)提呈的抗原寡肽/HLA-Ⅱ复合体可直接与CD4 T细胞CD4/HLA-Ⅱ分子的β2-结构区相结合，从而限定效应与靶细胞之间相互作用的特异性。活动性肝病的病人的肝细胞膜有较强的HLA-I表达，可更有效的向T细胞提供核壳寡肽。
乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则GB15990
乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则GB 15990—1995 前言 乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是由乙型肝炎病毒(HBV)引起的传染病。本病在我国广泛流行， 人群感染率高，是危害人民健康最严重的常见传染病之一。 本标准的附录A和附录B都是标准的附录。 本标准由中华人民共和国卫生部提出。 本标准起草单位：北京地坛医院、北京佑安医院、北京医科大学传染病教研组。 本标准主要起草人：林秀玉、徐道振、王勤环。 本标准由卫生部委托技术归口单位卫生部传染病监督管理办公室负责解释。 1 范围 本标准规定了乙型病毒性肝炎(简称乙肝)的诊断标准及处理原则。 本标准适用于各级医疗机构作为对乙肝患者的诊断及处理依据。 2 引用标准 下列标准所包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。本标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨使用下列标准最新版本的可 能性。 GB 15982—1995 医院消毒卫生标准 3 乙型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则 3.1 诊断原则 根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查和/或肝活体组织检查等手段，进行综合分析， 动态观察予以诊断。 3.2 诊断标准 3.2.1 急性肝炎 3.2.1.1 急性无黄疸型肝炎 a)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤 其是性接触而未采用避孕套者。 b)症状：指近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。 c)体征：主要指肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。 d)肝功能检查：谷丙转氨酶(ALT)明显增高。 e)HBV标记物检测：符合急性乙肝的病原学标志，详见附录A(标准的附录)中A2。 f)病理组织学特点：如鉴别诊断需要，有条件者可作肝活检，详见附录B。 在以上各项中病原学指标、症状和肝功能异常为必备条件，流行病学资料和体征为参考条件。疑似病例：符合以上诸条中b)＋d)。 确诊病例：疑似病例＋e)。 3.2.1.2 急性黄疸型肝炎 a)同3.2.1.1.a)。 b)指近期出现无其他原因可解释的，持续一周以上的明显乏力、消化道症状及尿黄。 c)体征：皮肤巩膜黄染、肝肿大，伴有触痛或叩痛。 d)肝功能检查：ALT升高，血清胆红素(Bil)大于17.1μmol/L(大于1mg/dL)和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。
病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类目前有甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎（hepatitis C）、丁型肝炎（hepatitis D）和戊型肝炎（hepatitis E）。本节主要介绍前三种。 病原学 （1）甲型肝炎病毒（HAV）：为RNA病毒。HAV能感染人的血清型只有1个，故只有一个抗原抗体系统，感染后产生IgM型和IgG型抗体。HAV对外界抵抗力较强。80℃5分钟或100℃1分钟可完全灭活。 （2）乙型肝炎病毒（HBV）：为DNA病毒。HBV的抵抗力很强，100℃10分钟或65℃10小时可使HBV传染性消失。 （3）丙型肝炎病毒：HCV基因组为单股正链RNA。对有机溶剂敏感，如10%氯仿可杀灭HCV。血清经100℃5分钟或60℃10小时或1/1000福尔马林37℃6小时熏蒸均可使HCV 传染性消失。 流行病学 （1）甲型肝炎：①传染源：急性甲型肝炎患者及隐性感染者；②传播途径：主要是粪-口传播。③易感人群：抗HAV阴性者。 （2）乙型肝炎：①传染源：急、慢性乙型肝炎患者及病毒携带者；②传播途径：主要有母婴传播和血液、体液传播。③易感人群：抗HBs阴性者。 （3）丙型肝炎：①传染源：急、慢性丙型肝炎患者及病毒携带者；②传播途径：输
血及血制品，注射，经破损的皮肤和粘膜，生活密切接触，性接触传播，母婴传播等。③易感人群：人类对HCV普遍易感。 临床表现 不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性，临床上分为急性肝炎（包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）、慢性肝炎（再分为轻、中、重三度）、重型肝炎（有急性、亚急性、慢性三型）、瘀胆型肝炎、肝炎后肝硬化。 1.急性肝炎各型病毒均可引起，甲肝不转为慢性。 （1）急性黄疸型肝炎：黄疸前期主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。甲肝多起病较急，发热伴畏寒，乙肝、丙肝起病较缓。黄疸期自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸。肝大，质软，边缘锐利，有压痛和叩痛。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。 （2）急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。一般起病较缓，症状较轻。 2.慢性肝炎 轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度与重度之间。 重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高。 凡ALB≤32g/L，TBil＞正常上限5倍，PTA60%～40%，CHE＜4500U/L，四项中有一项
乙肝抗病毒治疗药物
乙肝抗病毒治疗药物 简介 乙肝抗病毒治疗药物是指在治疗乙肝患者疾病的过程中，通过的药物制剂来抑制病毒复制，并最终清除乙肝病毒，能够控制病情进展的一类药物的统称。目前抗病毒治疗是慢性乙肝的根本治疗方法。对于符合抗病毒治疗的乙肝患者只有采用乙肝抗病毒治疗药物进行治疗，才能实现疾病的康复。 指南 抗病毒要讲究时机，并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗。乙肝病毒携带者即使HBV DNA水平很高，只要肝功能正常，就无需进行抗病毒治疗。但要坚持定期检测，不能掉以轻心。 2010年最新出版的《慢性乙型肝炎抗病毒治疗专家共识》指出，HBV DNA水平超过1×104拷贝/ml和（或）血清ALT水平超过正常值上限，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的乙肝患者都需要进行抗病毒治疗。此外，肝活检显示重度至重度活动性炎症、坏死和（或）肝纤维化的患者，也应该立即开始抗病毒治疗。 后果 近期国内的一项万人调研结果显示：在口服抗病毒中，63%患者自行停药，其中57%的患者病情加重。专家指出，乙肝抗病毒药物治疗，需要长期吃药,通常情况下需要2年左右的时间,如果停药一定要在专科医生指导下，不然病情不稳固的情况下停药，不仅起不到对乙肝病毒的抑制作用，而且还可能加速耐药的发生，甚至使病毒的复制反弹，导致病情加重。 毒药物治疗 治疗的适应症 乙肝带毒者不是抗病毒治疗的适应症，一般都不应当使用抗HBV药物。但是，当本人强烈要求进行治疗时，就一定要做肝穿刺检查，如能证明肝脏确确实实存在炎症改变，又符合慢性乙肝的病理学诊断标准，或通过肝穿刺证明是早期肝硬化，同时血清学检测HBv标志物证明有病毒的复制，这才可以给予抗病毒治疗。
病毒性肝炎诊疗指南
（一）甲型肝炎病毒（HAV）是一种RNA病毒，属微小核糖核酸病毒科，是直径约27nm的球形颗粒，由32个壳微粒组成对称20面体核衣壳，内含线型单股RNA。HAV具有4个主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1与VP3为构成病毒壳蛋白的主要抗原多肽，诱生中和抗体。HAV在体外抵抗力较强，在-20℃条件下保存数年，其传染性不变，能耐受56℃30分钟的温度及PH3的酸度；加热煮沸（100℃）5分钟或干热160℃20分钟，紫外线照射1小时，氯1mg/L30分钟或甲醛（1：4000）37℃72小时均可使之灭活。实验动物中猴与黑猩猩均易感，且可传代。体外细胞培养已成功，可在人及猴的某些细胞株中生长，增殖和传代。HAV仅有一个血清型，各病毒株在基因结构上虽略有差别，但无显著不同，目前仅检测到一种抗原抗体系统。HAV存在于患者的血液、粪便及肝胞浆中。感染后血清中抗-HAV1gM 抗体很快出现，在2周左右达高峰。然后逐渐下降，在8周之内消失，是HAV近期感染的血清学证据；抗-HAVIgG抗体产生较晚，在恢复期达高峰，可持久存在，具有保护性。 （二）乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有表面抗原（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因组约含3200个硷基对。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框（ORF），即S区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P基因编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。 乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见3种颗粒：①直径22nm的小球形颗粒；②管状颗粒，长约100～700nm，宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。 HBV在体外抵抗力很强，紫外线照射，加热60℃4小时及一般浓度的化学消毒剂(如苯酚，硫柳汞等)均不能使之灭活，在干燥或冰冻环境下能生存数月到数年，加热60℃持续10小时，煮沸(100℃)20分钟，高压蒸汽122℃10分钟或过氧乙酸(0．5%)7.5分钟以上则可以灭活。 黑猩猩及恒河猴是对HBV易感的实验动物。HBV的组织培养尚未成功。 HBV的抗原复杂，其外壳中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染后可引起机体的免疫反应，产生相应的抗体。 1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于感染后2-12周，丙氨酸转氨酶(ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续4～12周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗—HBs，抗HBs出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM，而长期存在血中的为抗-HBsIgG。 HBsAg有“a”、“b”、“y”、“r”、“w”等多种抗原决定簇，其中“a”是共同的抗原决定簇，“d”、“y”和“r”、“w”为主要的亚型决定簇。HBsAg有8种亚型和2种混合亚型，以adr，adw，ayr，及ayw为主的4种亚型。各亚型的地理分布不同，adr亚型主要分布在亚洲及太平洋地区，adw亚型主要见于北欧，美洲及澳洲，ayw亚型主要在非洲，中东和印度，ayr亚型罕见。在我国的主要是adr亚型，但广西的东北部则主要为adw亚型，西藏，新疆及内蒙则有ayw亚型为主。亚型的测定对流行病学调查，预防研究有一定意义。
乙型病毒性肝炎的实验室诊断
乙型病毒性肝炎的实验室诊断 乙肝作为一种全世界广泛传播的疾病，严重威胁人体的健康，愈来愈受到重视。不少人士定期参加体检以了解自己的身体状况，及早发现乙肝的存在。乙肝的实验室检测作为目前国内最为常用的检验项目，主要涉及乙肝的生物化学检测、乙肝“两对半”的检测和基因诊断。 第一节乙肝的生物化学检测 一、乙肝生物化学检测的简介 当患者感染乙肝病毒之后，一些生化指标会发生改变。与病毒性肝炎密切相关的生化指标包括：丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、白蛋白、胆红素、胆碱酯酶、甲胎蛋白以及凝血因子。其中，丙氨酸转氨酶（ALT）又最为重要，常与乙肝“两对半”和基因诊断联合检测，指导临床用药。 二、丙氨酸转氨酶（ALT）检测的临床意义 丙氨酸转氨酶对于病毒性肝炎的特异性不高，但却是反映肝损伤的灵敏指标。当患者感染乙肝病毒，发生急性肝损伤时，血清中的丙氨酸转氨酶可在临床症状出现之前升高，且急性肝炎时丙氨酸转氨酶的高低与病情状况平行，因此是病情恢复的较好指标。通常，当急性肝炎时，AST/ALT<1；肝硬化时，AST/ALT≥2；肝癌时，AST/ALT≥3。 第二节乙肝“两对半”检测 一、乙肝“两对半”的简介 当生化检查肝功能指标异常，怀疑 为乙肝病毒感染时，可以进行乙肝“两 对半”的检查。 乙肝“两对半”包括：乙肝表面抗 原（HBsAg）、乙肝表面抗体（HBsAb）、 乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体 （HBeAb）以及乙肝核心抗体（HBcAb）， 因为乙肝核心抗原没有检验，所以叫做
乙肝“两对半”。 乙肝表面抗原（HBsAg）：乙肝表面抗原又称为“澳抗”，是“澳大利亚抗原”的简称，因为最早发现于澳大利亚，故以此命名。它是患者血清中首先出现的血清标志物，可用于乙肝的早期诊断。 乙肝表面抗体（HBsAb）:乙肝表面抗体是一种保护性抗体，表明人体对乙肝病毒具有抵抗能力，是人体感染或者接种乙肝疫苗的标志。该指标阳性提示乙肝病毒感染后的恢复期。乙肝疫苗接种后，该指标也为阳性，是衡量疫苗接种后是否具有预防效果的主要指标。 乙肝e抗原（HBeAg）：它的出现说明病毒正在复制，此时的患者具有传染性。因此该指标强阳性，须受到患者和医务人员重视并采取相关医疗措施。 乙肝e抗体（HBeAb）：它的出现对于患者来说是好消息，说明乙肝患者的病情相对好转，是治疗慢性乙肝的近期目标。 乙肝核心抗体（HBcAb）：乙肝核心抗体阳性提示患者新近感染乙肝病毒或者既往感染过乙肝病毒。该抗体包括IgG和IgM。IgM在血清中出现较早，是新近感染的标志。IgG则随着病情的进展逐步产生，可在患者体内持续存在很长时间，是既往感染的标志。 二、乙肝“两对半”的临床意义 乙肝“两对半”的组合，随着乙肝病毒感染的时期不同和患者自身的免疫状态的差异，产生相应的动态变化。随着病情的发展，常见组合如下： 1、HBsAg+、HBsAb-、HBeAg+、HBeAb-、HBcAb-：该时期为乙肝病毒的潜伏期或者急性乙肝的早起。 2、HBsAg+、HBsAb-、HBeAg+、HBeAb-、HBcAb+：即为人们所熟知的乙肝“大三阳”，该时期病毒复制活跃，传染性强。 3、HBsAg+、HBsAb-、HBeAg-、HBeAb+、HBcAb+：即为乙肝“小三阳”，该时期的急性乙肝病毒感染者趋向恢复，但仍具有传染性。 4、HBsAg-、HBsAb+、HBeAg-、HBeAb+、HBcAb+：该时期为急性乙肝病毒感染后的恢复期，因为产生了乙肝表面抗体，故具有免疫力。 5、HBsAg-、HBsAb+、HBeAg-、HBeAb-、HBcAb+：该时期为乙肝的恢复期，因为产生了乙肝表面抗体，故具有免疫力。
乙型肝炎抗病毒治疗的适应证概要
乙型肝炎抗病毒治疗的适应证 近年来，随着乙型肝炎抗病毒药物的研究进展，人们越来越认识到抗病毒治疗的重要性。我国《慢性乙型肝炎防治指南》（简称：《指南》）中指出：“慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。”“慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。”本节的重点是讨论乙型肝炎抗病毒治疗的适应证。 一、乙型肝炎治疗的难点 乙肝是在全世界广泛流行的一种传染病，但到目前为止，还没有一种药物能够杀死或消灭乙肝病毒，使慢性乙肝病毒感染者痊愈。乙肝治疗为什么那么难呢？ 1．乙肝病毒的原始模板cccDNA很难清除 这首先要从乙肝病毒复制说起。乙肝病毒颗粒由外膜和内核两部分组成，完整的乙肝病毒颗粒是直径42纳米的球形（图1），病毒的外膜厚7纳米，由蛋白质和膜脂质组成，称作乙肝病毒表面抗原（HBsAg）。病毒的中心部分直径约28纳米，为病毒的核心，其中包括核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg），内核中心含有病毒基因（HBV DNA）和DNA聚合酶（HBV DNA-p）。 HBV DNA是由两条螺旋状DNA链围成的环形结构。这两条DNA链一条叫“正链”，一条叫“负链”。较长的负链已经形成了完整的环状；较短的正链没有封闭，呈半环状。在感染肝细胞之后，这条半环状的DNA链要以负链为“模板”复制、延长，形成完整的环状。这样，乙肝病毒基因就形成了一个完全环状的双股DNA。我们把这种DNA称作共价闭合环状DNA，即cccDNA。cccDNA是病毒复制的“原始模板”。“模板”形成后，病毒基因会以其中的一条cccDNA为“模板”，一段基因又一段基因地复制，形成负链、正链。最后再装配到一起形成新的乙肝病毒颗粒。新的病毒基因再从肝细胞中释放出来，感染更多的肝细胞（图2）。HBV DNA聚合酶作用就是“催化”乙肝病毒基因按照一定的“模板”复制出螺旋状的病毒DNA链。没有这种聚合酶的作用，乙肝病毒复制就会停止。
2015版乙肝防治指南全文V3.0
题目待定 《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版） 慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗指南 中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病分会 2015年10月22日 本指南为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗而制定，涉及慢性乙型肝炎其它治疗策略和方法请参阅相关的指南和共识。 中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制定《慢性乙型肝炎防治指南》（第一版），并于2010年第一次修订。近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此我们对本指南进行再次修订。 本指南旨在帮助临床医生在慢性乙型肝炎诊断、预防和抗病毒治疗中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。我们将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（表1，根据GRADE分级修订） 表1 推荐意见的证据等级和推荐等级 级别详细说明 证据级别 A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的信心 B中等质量进一步研究有可能使我们对该疗效评估结果的信心产生重要影响 C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果，且该评估结果很可能改变
推荐等级 1 强推荐充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及治疗成本而最终得出 证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的治疗意见可能会 2 弱推荐 有较高的成本疗效比等，更倾向于较低等级的推荐 一、术语 慢性HBV感染(chronic HBV infection)—HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)—由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性慢性乙型肝炎和HBeAg阴性慢性乙型肝炎。 HBeAg阳性慢性乙型肝炎(HBeAg positive chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性、HBeAg 阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性慢性乙型肝炎(HBeAg negative chronic hepatitis B)—血清HBsAg阳性，HBeAg 阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 非活动性HBsAg携带者(inactive HBsAg carrier)—血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分< 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 乙型肝炎康复(resolved hepatitis B)—既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。 慢性乙型肝炎急性发作(acute exacerbation or flare of hepatitis)—ALT升至正常上限10倍以上。 乙型肝炎再活动(reactivation of hepatitis B)—常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA 升高≥2 log10 IU/mL，或者基线HBV DNA 阴性者由阴性转为阳性且≥100 IU/mL，或者缺乏基线HBV DNA者HBV DNA≥20 000 IU/mL。往往伴有肝脏炎症坏死再次出现，ALT升高。HBeAg阴转(HBeAg clearance)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。 HBeAg血清学转换(HBeAg seroconversion)—既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、抗-HBe 出现。 HBeAg逆转(HBeAg reversion)—既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。组织学应答(histological response)—肝脏组织学炎症坏死降低≥2分，没有纤维化评分的增
慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识
慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家委员会 干扰素α（I F N-α）、核苷（酸）类似物（NUC）抗病毒单药治疗是目前慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）的主要治疗策略，且CHB患者远期预后经抗病毒治疗后获得了显著改善[1-3]。然而单药治疗应答率较低，多数患者需长期用药，停药后维持应答率较低，长期治疗耐药变异率较高，限制了CHB患者单药治疗的临床应用。在抗病毒单药治疗基础上，为进一步优化CHB抗病毒治疗应答，不同作用机制、耐药位点不重叠的NUC药物进行联合抗病毒治疗是一个重要的选择。CHB联合抗病毒治疗研究已取得进展，积累了较为丰富的证据。为了推动和规范CHB的联合抗病毒治疗策略，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》、《Infection International （electronic edition）》编辑部组织国内部分专家对CHB联合抗病毒治疗的相关临床证据进行整理分析，形成了《慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗专家共识》。应该看到，CHB联合抗病毒治疗的临床证据目前还不充分，本共识不能回答CHB联合抗病毒治疗中所能遇到的全部问题。随着CHB联合抗病毒治疗临床实践的不断发展和证据的不断累积，专家委员会将对本共识进行适时的修订。 1 慢性乙型肝炎联合抗病毒治疗的策略 1.1 单药治疗的局限性 现有CHB治疗指南主要是IFN-α或NUC单药治疗的策略推荐，虽然取得了显著的疗效，远期临床预后也取得了显著的改善，但单药治疗策略存在较多的局限性。 1.1.1 慢性乙型肝炎患者单药治疗应答率较低在HBeAg（＋）CHB患者中，1年的病毒学应答率（H BV DNA低于检测下限）在聚乙二醇化干扰素（PegIFN）、拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、恩替卡韦（ETV）、替比夫定（LdT）及替诺福韦酯（T D F）治疗中分别为25%、36%～40%、21%、67%、60%和74%。普通IFN-α和PegIFN治疗者的HBeAg血清转换率约为30%，而NUC药物治疗者大约为20%，HBeAg血清学转换率随NUC药物治疗时间的延长而提高，但会受到耐药发生的影响。治疗1年时HBsAg阴转率在PegIFN、LAM、ADV、ETV、LdT和TDF分别为3%～4%、1%、0、2%、0和3%。 HBeAg（－）的CHB患者中，1年的病毒学应答率（H BV DNA低于检测下限）在PegIFN、LAM、ADV、ETV、LdT和TDF治疗中分别为67%、72%、51%、90%、88%和91%。治疗1年时HBsAg阴转率在PegIFN为3%，而在LAM、ADV、ETV、LdT和TDF治疗均为0。 1.1.2 慢性乙型肝炎患者单药治疗多数情况下需长期用药新近发表的《慢性乙型肝炎防治指南2010年修订版》对CHB患者应用NUC单药治疗的停药标准进行了更新[4]。对于HBeAg（＋）CHB患者，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且仍保持不变、且总疗程至少已达2年，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。而对于HBeAg（－）CHB患者则规定：在达到HBV DNA低于检测下限、ALT 正常后，至少巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总疗程至少已达2年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高，
乙型病毒性肝炎诊断标准ws299-2008
乙型病毒性肝炎诊断标准（WS299-2008） 1 范围 本标准规定了乙型病毒性肝炎（简称乙肝）的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对乙型病毒性肝炎的诊断、报告。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准 2.1 乙肝病毒 hepatitis B virus HBV 属嗜肝脱氧核糖核酸病毒科，其核酸由不完全双链DNA组织，约3200个核苷酸，能引起人类乙型病毒性肝炎。 2.2 乙肝病毒表面抗原 hepatitis B surface antigen HBsAg HBV外膜蛋白的主要成分，是感染乙肝病毒的标志之一。 2.3 乙肝病毒e抗原hepatitis B e antigen ,HBeAg 是HBV前C区和C区基因编码的分泌型蛋白，分子量约15kD，是HBV DNA 复制的标志之一。 2.4 乙肝病毒核心抗体 antibody to hepatitis B core antigen(HbcAg),HBc 是HBV感染后核心抗原（HBcAg）刺激机体产生的抗体，提示HBV的现症感染或既感染，其中抗HBC IgM阳性表明患者为急性HBV感染，抗HbcIgG阳性，但抗HbcIgM阴性或低水平表示慢性或既往感染。 2.5 乙肝病毒脱氧核糖核酸hepatitis B virus deoxyribonucleic acid,HBV DNA 是HBV的基因组，含有HBV的全部遗传信息，是反映病毒复制的指标。 2.6 丙氨酸氨基转移酶alanine aminotransferase,ALT 主要存在于各种组织的细胞中，以肝细胞中含量最高，当肝细胞炎症、坏死或肝细胞膜通透性增加时，ALT可释放入血，使血中该酶的活性显著升高，故此酶是反映肝细胞损伤的血清生化指标。 3 诊断原则
乙型病毒性肝炎相关知识调查问卷
医务人员乙型病毒性肝炎相关知识调查问卷 调查地点： 单位名称：问卷编码： 医院级别:①省级②市级③县级④乡级⑤村级⑥私立 一、基本信息 1、请问您的年龄：①＜20岁②20～30 ③31～40 ④ 40岁以上 2、请问您的科室：①妇产科②儿科③内科④外科⑤其他临床科室⑥检验科⑦其他辅助科室⑧行政管理科室 3、请问您的职称是：①初级②中级③高级④其他 4、请问您的工作年限为：①≤1年② 2～9年③≥10年 5、请问您的教育水平为：①中专及以下②大专③本科④硕士及以上 二、预防控制乙肝相关知识（单选） 1、在我国，慢性乙肝最常见的传播方式是：（） ①通过分娩，由感染的母亲传给孩子②哺乳③直接接触污染的血液④污染的食物和饮料⑤没有保护的性行为 2、您知道乙肝可以发展为肝硬化、肝癌吗？①是；②否 3、哪些人需要接种乙肝疫苗：（） ①新生儿②没有免疫力的患者的配偶和孩子③没有免疫力的医务人员④乙肝病毒感染者⑤以上所有人⑥①+②+③ 4、哪个年龄感染乙肝病毒后，最容易演变为慢性乙肝感染：（） ①新生儿②青少年③中老年④与年龄大小无关 5、乙肝的传播途径： 5.1蚊虫叮咬会感染上乙肝吗？（） ①能②不能③不知道 5.2与乙肝患者发生无防护措施的性行为会感染上乙型肝炎吗？？（） ①能②不能③不知道 5.3输入病毒污染的血液会感染上乙型肝炎吗？ ①能②不能③不知道 5.4乙肝患者打喷嚏、咳嗽能传播乙肝吗？ ①能②不能③不知道 5.5 携带乙肝病毒的母亲会在分娩过程中会把乙肝病毒传染给新生儿吗？
①能②不能③不知道 6、可以预防乙型肝炎病毒感染的措施包括： 6.1 把食物洗干净煮熟: （）①对②错③不知道 6.2 接种乙肝疫苗：（）①对②错③不知道 6.3 避免重复使用针头针筒：（）①对②错③不知道 6.4 避免与慢性乙肝感染者共用食具，同桌共饮：（）①对②错③不知道 6.5 在性生活中使用避孕套：（）①对②错③不知道 7、为避免针刺伤害，医务人员应采取如下措施： 7.1 在进行手术和注射过程中始终戴手套：①对②错③不知道 7.2 每完成一项临床操作，用肥皂或消毒液洗手：①对②错③不知道 7.3 使用过的针头双手回套，并立即放置到利器盒中：①对②错③不知道 8、如果怀孕的母亲是慢性乙肝感染者，以下措施对保护新生儿不受感染是正确的： 8.1 给怀孕的母亲注射乙肝免疫球蛋白：①对②错③不知道 8.2出生12小时内给新生儿注射第1针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，并及时完成免疫程序： ①对②错③不知道 8.3出生48小时后给新生儿注射第1针乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，并及时完成免疫程序 ①对②错③不知道 8.4选择剖腹产。①对②错③不知道 三、对乙肝的态度（单选） 1、您认为孕妇产前有必要做乙肝筛查吗？（）①有必要; ②没必要；③不知道 2、您信任媒体根治乙肝的广告吗？（）①是②否③不知道 3、当您得知亲戚或朋友是乙肝病毒携带者以后，您会：（） ①尽量回避和他交往；②表面上和他保持交往，但心里很排斥他；③保持交往，但注意防护； ④像往常一样，不会因此影响两人之间的交往 4、您介意与乙肝病毒携带者共同进餐吗？ ①不介意，和他共同进餐不会被感染；②不太介意，但之后还是会担心自己因此感染乙肝； ③介意，和他共同进餐时绝不同吃一盘菜；④很介意，绝不会和他共同进餐 5、认为入学、就职前是否有必要进行HBV相关指标检测：（） ①必要②不必要③不知道 6、您认为乙肝疫苗安全吗？（）①很安全；②安全，但存在风险；③不安全；④不知道 四、乙肝病例的报告（单选）
乙型肝炎抗病毒治疗进展
乙型肝炎抗病毒治疗进展 摘要】目的讨论乙型肝炎抗病毒治疗进展。方法根据患者临床表现结合检查 结果进行诊断并治疗。结论对慢性乙型肝炎应采用综合治疗，包括抗病毒、免 疫调节、改善肝功能和抗肝纤维化等治疗，其中抗病毒治疗在控制乙型肝炎病程 进展中起关键性作用。 【关键词】乙型肝炎抗病毒治疗进展 1.病原学研究 明确HBV是造成各种临床类型乙型肝炎的病原体。对于HBV的研究，现在已基本清楚HBV传染及复制的主要过程。但HBV如何进入肝细胞，是通过什么受 体或机制，尚不清楚。 除认识到HBV有多个亚型外，对HBV的多种变异的观察以及 HBV准种的发现，丰富了对HBV的认识；在临床工作中，人们观察到这些亚型、变异或准种可 能会影响HBV的发病过程，同时影响乙型肝炎的诊断、治疗及预防等各个环节， 但这些变异、准种的形成机制尚未完全清楚，而HBV变异的生物学意义如何?仍 然推测的成分较多，需进一步研究、阐明。 2.发病机制研究 乙型肝炎的发病机制中，机体免疫系统与 HBV之间的相互作用，尤其机体免 疫状态在HBV感染后的疾病谱中所起关键性作用已为大家所共识，但具体是如何 相互作用的仍未明确，有许多问题有待进一步研究。 HBV感染的慢性化的问题是乙型肝炎防治的一个热点问题，目前认为机体对HBV感染的免疫耐受是其慢性化的最主要原因，但免疫耐受的机制至今仍未明确，而且目前的研究主要集中于机体对乙肝病毒的作用，而对病毒与宿主细胞的相互 作用以及HBV对机体免疫系统的调节作用研究较少。 由于HBV的感染率有明显的种族趋向性和家族聚集性，因此宿主的遗传因素 可能是HBV感染慢性化的一个重要因素。但目前针对慢性乙型肝炎遗传易感性的 研究尚处于起步阶段，许多不一致甚至相互矛盾的实验结论有待进一步证实。 慢性乙型肝炎病情加重、恶化，肝纤维化及HBV感染与肝癌的机制目前尚未 完全明了。 3.治疗研究 目前已认识到对慢性乙型肝炎应采用综合治疗，包括抗病毒、免疫调节、改 善肝功能和抗肝纤维化等治疗，其中抗病毒治疗在控制乙型肝炎病程进展中起关 键性作用。虽然抗HBV药物有干扰素类和核苷类似物，已经取得了一定的疗效， 但远未满足临床的需要。目前经这些抗HBV药物治疗后，HBV的复制仅被抑制仍 难以彻底清除，而且复发率较高。人类仍需要研究或开发新的有效抗HBV药物， 在研究或开发新的更为有效的抗病毒药物的同时，如何科学、合理地使用现有的 抗病毒药物或通过联合用药等方法提高治疗效果，仍有许多工作要做。 目前慢性乙型肝炎抗病毒药物研究的主要方向： (1)抗病毒能力强、耐药发生率低的核苷(酸)类似物。 (2)干扰HBV核衣壳包装信号的药物，如杂芳基二氢嘧啶和苯丙酰胺等。 (3)作用于HBV受体、包装过程、核衣壳与HBsAg相互作用及HBx蛋白介导的病毒特殊功能的药物。 (4)应用反义核酸、核酶、siRNA等基因治疗药物。 (5)免疫调节剂，如抗病毒活性的细胞因子、toll样受体(活化天然免疫)。
慢性乙型病毒性肝炎
一般资料】患者男性,36 岁, 农民1 月余前开始出现乏力症状，同时伴有厌食症状，进食量明显减少，且进食后腹胀明显，偶有恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无发热、腹痛，无牙龈出血等不适，查肝功能异常，为进一步系统诊治住于我院，门诊以“慢性乙型病毒性肝炎”收入我科，自发病以来，神志清，精神可，饮食欠佳，睡眠可，大小便正常，体力下降，体重无变化。 既往史】平素体键，患者18 年前查体发现乙肝标志物阳性，肝功能正常，未予治疗及定期复查，2 年前开始间断出现轻度肝功能异常，未在意，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认外伤、输血、献血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 查体】 T:36.5 C ,P:76 次/ 分,R:20 次/ 分,BP:125/70/mmhg。神志清楚，精神可，皮肤巩膜未见黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性，腹部未触及包块，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，双下肢未见水肿，扑翼样震颤阴性。 辅助检查】腹部彩超（2018-04-25 本院）：1、轻度脂肪肝；2、胆囊壁厚毛糙。 肝功能（2018-02-10 外院）：ALT57u/L，AST39u/L，GGT102u/L， TBIL37.1umol/L ，DBIL6.8umol/L 乙肝五项（2018-02-10 外院）：乙
肝表面抗原、e 抗体、核心抗体阳性。HBV-DN（A 2018-04-25 本院） 为1.45E+03IU/ml 血常规（2018-04-25 本院）：WBC4.42*109/L， N%56.5%，N2.50*109/L ，HGB149g/L，PLT273*109/L 肝穿病理报告2017-11-28 解放军153 中心医院）示：镜下可见8 个汇管区，肝 细胞广泛水肿、颗粒样变性，灶性肝细胞气球样变性，部分肝细胞脂 肪变性。符合轻度慢性乙型病毒性肝炎（G2S0） 初步诊断】 1、慢性乙型病毒性肝炎 2、脂肪肝 3、胆囊炎 诊断依据】 1、既往史：患者于18 年前查体发现乙肝标志物阳性。 2、症状：乏 力、厌食、腹胀1 月余。3、体格检查：慢性肝病面容，皮肤巩膜未 见黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心肺无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛 及肌紧张，肝区叩击痛阳性。4、辅助检查：乙肝五项、肝功能、腹 部彩超、肝脏穿刺均支持诊断。 鉴别诊断】 1、酒精性肝病：有长期大量的饮酒史，肝炎标志物阴性。 2、自身免疫性肝病：主要有原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝病，诊断主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。 诊治经过】 入院后完善相关辅助检查：三大常规、肾功能、血糖、血脂、凝血功能、甲状腺功能、自免肝系列、肿瘤标志物等，给予“复方甘草酸单 铵、苦参碱、丹参注射液”保肝、改善肝脏循环治疗，给予“聚乙二
慢性乙型病毒性肝炎临床路径
慢性乙型病毒性肝炎临床路径 一、慢性乙型病毒性肝炎路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性乙型病毒性肝炎（ICD-10: （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）《2005年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南符合病毒性慢性肝炎诊断标准: 1.肝炎病史半年以上，既往有乙型肝炎病毒携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者。 2.发病日期不明确或无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎改变,或根据临床症状、体征、实验室及影像学检查符合慢性肝炎表现者。根据肝功能损伤程度临床分为：轻度:病情较轻,症状不明显肝功能指标仅1～2项轻度异常。中度: 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。⑶重度：有明显或持续的肝炎症状如乏力、食欲减退、腹胀、尿黄等,伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其它原因,且无门静脉高压者。ALT和(或)AST反复或持续升高,白蛋白降低,丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g／L、总胆红素大于5倍正常值上线、凝血酶原活动度大于40%但小于60%(或凝血酶原时间大于对照5秒以上)、胆碱酯酶＜2500U/L,四项检测有一项达上述程度者即可诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用传染病学（第3版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）《2005年病毒性肝炎防治指南》等国内临床诊疗指南 1.一般治疗（适当休息、不宜过，戒酒、停用有损肝功的药物。如ALT明显增高，甚至出现黄疸，则应尽量卧床休息。高蛋白、低脂肪、高维生素饮食）。 2. 药物治疗(抗病毒、减轻肝细胞炎症、改善和恢复肝功能及减轻肝纤维化)。 （四）标准住院日为20－30天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:慢性乙型病毒性肝炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.入院后必须完成的检查：（1）血常规、尿常规、便常规及潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、肝炎病毒血清标记物检测、肝炎病毒核酸检测、肝纤维化、甲胎蛋白或肿瘤四项、梅毒及艾滋病抗体；（3）腹部超声、胸片、心电图。
病毒性肝炎试题
2. 1 病毒性肝炎章节练习题一、单选题(每题1分，共计? 分) 1、关于肝炎病毒哪项是正确的: ( ) 是一种RNA病毒正链有四个开放读码区传播方式与HEV相似含双股RNA 型抗体可长期存在 2、关于HBsAg和抗-HBs，那一个说法是错误的？ A.感染HBV后最早1-2周，最迟11-12周血中首先出现HBsAg。 B.急性感染时HBsAg多持续1-6周，最长可达20周。 C.慢性和无症状携带者HBsAg可持续多年。 D.抗-HBs是一种保护性抗体，出现于HBcAg阴转后。 E.除血液外，HBsAg还存在于各种体液和分泌液中（唾液、尿液、精液）。3、重型肝炎最重要的诊断依据是：( ) A.频繁呕吐 B.黄疸进行性加深 C.出现中毒性鼓肠、腹水 D.凝血酶原活动度小于40% E.发热 4、干扰素治疗可以用于：( ) A.急性乙型肝炎 B.慢性丙型肝炎 C.慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎 D.慢性乙型肝炎 E.急慢性丙型肝炎和慢性乙型肝炎 5、下列哪项是错误的: ( ) A.甲型肝炎少见为慢性病程 B.乙型肝炎易呈慢性过程 C.丁型肝炎少见慢性病程 D.丙型肝炎易呈慢性过程 E.戊型肝炎多呈急性过程 6、乙型肝炎病人体内是否存在HBV复制, 可测: ( ) A.抗-前S2抗体D.抗-HBe E.抗-HBcIgG 7、下列哪项是错误的: ( ) A.抗-HEVIgM阳性可诊断为戊型肝炎病毒感染和HDAg均呈阳性, 可诊断为丁型肝炎及乙型肝炎病毒感染阳性时可诊断为丙型肝炎病毒感染 D.单项抗-HBs高浓度阳性时, 可排除乙肝 E.抗-HAVIgG阳性时可诊断为甲肝病毒感染 8、乙型肝炎病人体内是否存在HBV复制, 可测: ( ) A.抗-前S2抗体 D.抗-HBe E.抗-HBcIgG 9、关于重型肝炎的治疗，下面哪一项是正确的？( ) A.并发肝肾综合征者应尽早行血液透析治疗 B.应给予高蛋白饮食 C.肝移植后不会出现病毒性肝炎复发 D.人工肝支持系统的疗效持久 3. 4. 2 E.胆系感染首选头孢菌素类抗生素 10、在血液中代表完整的乙型肝炎病毒颗粒者是：( ) A. 小球形颗粒 B. 大球形颗粒（Dane颗粒） C. 丝状颗粒 D. 管状颗粒 E. 核状颗粒 11、下列概念哪项是错误的: ( ) A.抗HEV阳性可诊断为戊型肝炎病毒感染 B.抗HAV-IgG阳性可诊断为急性甲型肝炎 C.抗HBs是保护性抗体阳性时可诊断为丙型肝炎病毒感染和HDAg均呈阳性可诊断为丁型肝炎和乙肝炎病毒重叠感染. 12、下列指标表示复制, 但除外: ( ) 抗原13、下列试验中, 哪项不是反应肝损伤严重程度的指标是: ( ) B.胆红素 C.白蛋白 D.谷草转氨酶 E.凝血酶原活动度 14、急性丙型肝炎的诊断，那一个说法是错误的？ A.临床符合急性肝炎。 B.有肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大。 C.血清HCV RNA 阳性。 D.肝内 HCV RNA阳性。 E.或抗-HCV阳性。 15、HBV在机体内复制指标阳性的是: ( ) A.抗PreS2 D.抗HBe E.抗HBc-IgG 16、下列实验室指标中，哪项对重型肝炎的诊断意义最小：( ) A.胆红素> 171μmol/L B.凝血酶原活动度<40% C.血清白蛋白<32g/L D.丙氨酸转氨酶>500u/L E.胆碱酯酶<2500u/L 17、下列哪一项不是肝性脑病的诱发因素: ( ) A.明显低钾低钠血症B.低蛋白饮食 C.消化道大出血 D.合并感染 E.大量放腹水 18、Dane颗粒核心部分不包括下列哪一项: ( ) C. HBV-DNA+ DNA-P D.抗HBc 19、最常经
