医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案医疗质量与医疗安全管理是医院管理的核心，是医院健康可持续发展的永恒主题。为了使医疗质量与医疗安全管理措施落实到位，不断持续改进，根据等级医院评审标准，结合医院实际情况，制订本方案。

一、目标

（一）建立健全科学、全面的医疗质量与医疗安全管理体系，提高医疗质量与医疗安全管理水平。

（二）促进医疗质量工作，提高医疗服务质量，提高医疗技术水平。

（三）促进医疗安全工作，加强医疗安全目标管理，筑牢医疗安全防线，杜绝医疗事故的发生。

（四）通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。

二、医疗质量与安全管理组织体系及职责

（一）医疗质量与安全管理委员会

建立医疗质量与安全管理委员会，院长为医疗质量与安全管理的第一责任人。委员会主任、副主任分别由院长和分管副院长担任，成员由质管办、医务科、护理部、感控办、药剂科、设备科及各临床医技科室负责人组成。

主要职责：

1.在院长领导下，医疗质量与安全管理委员会全面负责医院医疗质量与安全管理工作，组织编制全院医疗质量管理目标及质量考核标准、督促检查计划执行情况。

2.负责健全院科两级质量与安全管理体系，指导病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、设备管理委员会等质量管理组织的工作。

3.负责制定医院医疗工作制度、诊疗技术操作规程和医疗服务流程。

4.定期对医院医疗质量进行督查、研究，根据医院情况制定全院性的质量管理规划。

5.定期检查各科室对医疗核心制度、岗位职责、诊疗常规、工作流程的执行情况。

6.负责建立医院医疗质量管理监测和评价体系，对医

疗、药品、病案、医院感染、设备管理等的质量进行监测、评价，同时对不足之处提出改进意见及措施。

7.对医疗质量重点部门、关键环节加强控制管理。

8.负责制定与修改医院医疗事故防范与处理预案，定

期对医务人员进行医疗事故防范的培训。

9.定期组织质量管理方面的学术讨论活动，加强医务

人员的质量管理教育，促进医疗质量健康发展。

（二）医疗质量与安全管理职能部门

1.医疗质量管理办公室

主要职责：

（1）制定医疗质量管理工作计划和工作制度。

（2）建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法。

（3）研究提高医疗服务质量，加强日常监控的工作方法。

（4）加强医疗服务质量的日常督查，通过定期、不定期组织检查、考核和评价判定指标完成情况，提出整改措施。

（5）严抓各项医疗核心制度执行情况，对医疗质量管理委员会和各科室提出合理化建议，促进医疗质量提高。

（6）对各医疗环节质量进行控制，尤其是重点部门、关键环节质量，防范医疗差错及医疗安全事件的发生。

（7）不断优化诊疗服务流程，尽力改善患者就医体验。

2.医务科

主要职责：

（1）全面负责各级各类医疗技术准入、医务人员资质及依法执业管理。

（2）经常督促、检查医疗工作制度、医疗技术操作规程和医疗、医技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，控制医疗缺陷。

（3）组织院内外会诊、协调重大急危重病人的抢救、疑难病人讨论、重大手术、废除性手术的讨论和审批工作。

（4）处理病人及其家属的医疗投诉和医疗方面的来信来访，认真做好医疗纠纷的调解、处理工作和医疗事故与差错的防范工作。

（5）配合门诊办公室作好门、急诊医疗工作管理，督促、检查药品、医疗器械的管理工作。

3.门诊部办公室

主要职责：

（1）全面负责门急诊医疗服务管理，包括门诊医疗护理质量、医疗安全、医疗服务的管理。

（2）根据门诊管理要求，制订相关制度、流程和标准。

（3）负责做好门诊医疗环节质量监测、督导、考核等管理工作。

（4）负责对门诊病历和处方的质量监控，制订门诊病历、处方书写规范，督查审核门诊病历、处方的质量是否符合要求。

（5）及时掌握门诊各诊室病人动态，随时处理和解决门诊发生的特殊情况。

（6）负责接待和处理与门诊有关的医疗投诉及纠纷。

4.病案科

主要职责：认真做好病案管理、终末质控及首页质控工作，重点为：

（1）出院病案是否内容完整，有无缺项。

（2）病案排列顺序是否正确。

（3）病案书写、各级医师签字是否清楚, 有无涂改。

5.护理部

主要职责：

（1）统一制定和修订全院护理操作规程、护理常规和管理

（2）深入科室，了解护理工作情况，检查护理质量，进行技术指导，及时进行评价和提出改进意见，以提高护理质量。

（3）对护理意外、差错、事故，认真组织研究，分析原因，提出整改措施并落实。

（4）每月定期考核各科室护理质量与安全管理落实情况，提出持续改进意见。

（5）组织全院护理人员的业务技术训练，开展护理科研、护理新技术、新业务和学术活动、交流护理经验，提高专科业务水平，推动护理工作。

6.感控办

主要职责：

（1）根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法律法规要求，拟定全院医院感染控制工作计划;组织拟定医院及重点科室医院感染管理规章制度，经批准后，组织实施，督导和评价。

（2）对全院各级各类医务人员进行有关预防医院感染的职业卫生安全防护和控制医院感染知识与技能的培训工作。

（3）对全院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

（4）进行医院感染情况监测定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督，及时汇总分析监测结果，发现问题，及时与有关科室联系，提出有效干预措施，并督导实施。

主要职责：

（1）按照国家和地方药政药事法规要求，监督检查全院药品的使用，负责药品管理和药学专业技术服务工作。

（2）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。

（3）根据相关的规范要求制订出科学、完善、可行的工作制度、操作规程和岗位职责，并认真落实和执行。

（4）负责医院药品采购、保管、分发、调剂、制剂、质量监督，以及临床用药管理工作。

（5）建立临床药师制度，积极开展专科临床药师工作。

（6）负责院内药品不良反应/事件信息的收集、整理监察和上报工作，做好全院医务人员药品不良反应/事件信息上报的宣传培训。

（三）科室医疗质量与安全管理小组

1.主要职责：

（1）建有质量与安全管理小组（即质量监控小组），由科主任、护士长、以及具备资质的负责专项工作的人员组成，科主任担任组长，为本科室质量与安全管理第一责任人，小组成员有明确分工和职责（需指定一名成员作为科室质控联络员）；负责对本科室的医疗工作质量和安全进行管理，认真履行职责，定期自查、评估、分析和整改；积极开展全员全过程的质控工作，加强科室基础质量建设，切实做好对科室环节质量和终末质量的控制，不断推进全面质量管理。

（2）按照国家法律、法规、卫生部等级医院评审标准、行业规范和医院目标责任等要求，建立健全本科室质量与安全管理的各项规章制度：包括医疗核心制度、工作流程、岗位职责、技术规范、操作规程和诊疗规范等，制定提高科室质量与安全管理水平的工作计划和措施，并定期对科室各项规范性文件进行修订。

（3）按照科室各项管理规章制度和技术规范等要求，尤其是结合等级医院评审标准，加强本科室质量与安全评价体系建设，针对医疗、护理、感控、单病种质量、临床路径、设备安全患者服务满意度等方面内容，建立本科室“质量与安全监控指标体系”和“检查考核办法”。

（4）加强质量与安全检查，每月至少开展一次对科室人员执行医疗核心制度、岗位职责、技术操作和诊疗规范，以及科室完成质量与安全指标等方面内容情况的检查考核，并召开例会对检查考核结果进行分析记录，对发现的问题及时整改并与绩效考核挂钩。

（5）每季至少召开一次质量与安全管理小组专题例会并记录，就科室季度质量监控指标和季度质量与安全管理工作进行汇总分析，应用质量改进PDCA（即计、执行、检查、处理）循环法，针对发现的质量问题和安全隐患提出改进计划和措施，组织实施，解决问题，并对结果进行检查，建立新的标准和规范，不断推进科室质量与安全的持续改进。

（6）负责定期组织对本科室职工进行质量与安全工作培训教育，加强对卫生法律、法规、规章制度、行为规范以及科室规范性文件的

培训学习，并有培训内容记录。

（7）科室质量与安全管理小组应积极听取科室职工对科室和医院质量与安全管理的意见和建议，针对科室层面的积极加以解决；不能解决或针对医院层面的可汇报质量管理部办公室。

（8）PDCA循环法持续改进例表如下：

2、科室质量安全管理部分指标参考：

（1）需急会诊患者在30分钟内获得专科会诊率≥95%；

（2）严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其他威胁生命需紧急手术）患者30分钟内到达手术室比率≥70%；

（3）急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%；

（4）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；

（5）上级医师48h内对诊疗方案核准率≥95%；

（6）科室平均住院日指标天；

（7）对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于70%，

入组完成率不低于50%；

（8）住院患者抗菌药物使用率不超过%；

（9）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天DDDs以下；

（10）特殊使用级抗菌药物微生物送检率≥50%；

（11）限制使用级抗菌药物微生物送检率≥80%

（12）术前准备制度执行率≥95%；

（13）手术离体组织送检率100%；

（14）涉及双侧、多重结构、多平面手术患者手术标记执行率≥95%；

（15）手术安全核查执行率≥95%；

（16）手术风险评估执行率≥95%；

（17）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；

（18）麻醉医师术前访视评估率达到100%；

（19）重症监护患者入住、出科符合指征≥90%；

（20）符合“危重程度评分”的重症标准达30%；

（21）中医科病房中医治疗率≥70%；

（22）康复治疗有效率≥90%；

（23）康复科住院患者康复功能评定率>98%；

（24）康复科设备完好率＞90%；

（25）康复科平均住院日≤30天；

（26）高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95%；

（27）高危患者入院时压疮风险评估率≥95%；

（28）对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%；

（29）护理技术操作合格率≥90%；

（30）急救物品、药品完好率100%；

（31）腕带使用率100%；

（32）出院患者回访率≥90%；

（33）一人一针一管执行率100%；

（34）患者健康教育知晓率≥60%；

（35）门诊患者抗菌药物处方比例不超过%；

（36）处方药品化学通用名使用率达≥95%；

（37）高危药品标识符合率≥95%；

（38）特殊药品标识和贮存符合率≥95%；

（39）微生物常规项目≤4个工作日出报告符合率≥90%；

（40）检验报告合格率≥95%；

（41）检验科对输血相关制度知晓率≥95%；

（42）血液的出入库记录完整率为100%；

（43）供、受血者血型复查率为100%；

（44）血液有效期内使用率为100%；

（45）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天，保存完整率为100%；

（46）病理常规诊断报告准确率≥95%；

（47）病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%；

（48）大型X线设备检查阳性率≥50%；

（49）CT检查阳性率≥60%；

（50）医学影像诊断与手术后符合率统计与分析符合率≥90%；

（51）患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科≥90%；

（52）病历甲级率≥90%；

（53）“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。

（54）业务学习至少每周1次，参加人数≥80%；

（55）医务人员洗手方法正确率≥80%。

（56）住院患者满意度≥90%；

（58）门诊患者满意度≥90%；

（59）在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%；

三、主要措施及工作要求

（一）各组织认真履行医疗质量与安全管理职责。包括：医疗质量与安全管理委员会、各职能部门、各临床医技科室质量与安全管理小组。

（二）督促各临床医技科室认真落实各项诊疗常规和规章制度，尤其是核心制度。

（三）加强患者医疗安全目标管理，针对“十大患者安全目标”制定切实可行的落实措施。

（四）按国家相关规定做好临床路径、单病种管理、抗菌药物治理、优质护理、医疗技术准入、不良事件管理等。

（五）及时制定和更新各种质量与安全考核措施，并认真实施。包括环节医疗质量、终末医疗质量、不良事件管理、门诊服务质量、护理质量、感控质量、药学服务质量、医技质量、重点部门关键环节质量等。

（六）根据各临床医技科室质量与安全工作中存在的问题，不断提出持续改进措施。

（七）医院与各临床医技科室针对医疗质量与安全指标实行责任目标管理。