传染病科 肺痨(耐多药肺结核)中医诊疗方案(试行版)

肺痨（耐多药结核病）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照高等医药院校《中医内科学》第7版（陈湘君主编，上海科学技术出版社，2004年）。

因“痨虫”感染，具有传染性的慢性虚弱疾患。主要以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要特征，病症反复缠绵不愈。

2.西医诊断标准

参照《耐药结核病化学治疗指南》（中国防痨协会2009年）。

（1）符合结核病的诊断标准。

（2）至少1次痰涂片找抗酸杆菌（＋）或痰培养结核分枝杆菌（＋）。

（3）胸部X线片有肺结核特征病灶。

（4）痰分支杆菌培养药敏提示细菌耐药，且至少对异烟肼和利福平同时耐药。

（5）按WHO复治化疗方案治疗，并在全程督导下进行而失败，痰菌阴而复阳或疗程5、6月时仍痰菌阳性；伴临床症状及X线病灶的恶化。

（二）证候诊断

1.肺阴亏损证：干咳，咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带血丝，血色鲜红，午后手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，或有轻微盗汗。舌边尖红，苔薄，脉细或细数。

2.阴虚火旺证：呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗，口渴，心烦，失眠，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日渐消瘦。舌红而干，苔薄黄或剥，脉细数。

3.气阴耗伤证：咳嗽无力，气短声低，咯痰清稀色白，痰中带血，或咯血，午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗或盗汗，纳少神疲，面色恍白，颧红。舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。

4.阴阳两虚证：咳逆喘息少气，咯痰色白，或夹血丝，血色暗淡，潮热，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子滑精、阳痿，女子经少、经闭。舌质光质红，少津，脉微细而数，或虚大无力。

二、治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.肺阴亏损证

治法：滋阴润肺。

推荐方药：沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、生地黄、玉竹、百部、川贝、茯苓、炒白术、山药等。

中成药：金水宝胶囊等。

2.阴虚火旺证

治法：滋阴降火。

推荐方药：百合固金汤加减。百合、生地黄、麦冬、北沙参、黄芩、百部、白及、浙贝、当归、白芍、鳖甲、知母、丹皮等。

中成药：知柏地黄丸等。

3.气阴耗伤证

治法：益气养阴。

推荐方药：

（1）益肺合剂加减。黄芪、北沙参、麦冬、桑叶、百部、黄精、百合、生晒参、黄芩、丹参、野荞麦、阿胶等。

（2）益肺通络方加减。黄精、白及、太子参、百部、矮地茶、款冬花、紫花地、大蓟、天门冬、鳖甲、丝瓜络。

中成药：参麦注射液、芪甲利肺胶囊、肺泰胶囊等。

4、阴阳两虚证

治法：滋阴补阳。

推荐方药：补肺固本方加减。黄芪、山药、茯苓、丹参、百部、陈皮、紫菀、白芍、当归、枸杞子、龟板、杜仲、菟丝子、仙灵脾、五味子等。

中成药：无比山药丸、肾气丸等。

随症加减：

咯血加阿胶、仙鹤草、白及、藕节炭、白茅根；

痰多加款冬花、桔梗、苏子、陈皮、半夏；

骨蒸盗汗加煅牡蛎、乌梅、浮小麦、麻黄根；

便溏、腹胀、食少去熟地，加白扁豆、茯苓、薏苡仁、莲子肉；

失眠多梦，加酸枣仁、远志、茯神、夜交藤；

呛咳气急，痰少质粘，或吐稠黄痰，量多，时时咯血鲜红，去白术、陈皮，加黄芩、桑白皮、鱼腥草。

（二）辨证选用静脉滴注中药注射液

根据病情需要，可辨证选用静脉注射剂，如参麦注射液、参附注射液等。

（三）穴位注射、穴位敷贴

主要适应症：肺结核久治不愈，出现肺脾肾阳气亏虚证。或肺结核伴有长期慢性咳嗽、咳痰、喘息等症状。

实施方法：中药喘可治注射液，注射双侧足三里。同时配用穴位敷贴，方由附子、巴戟天、补骨脂、麻黄、吴茱萸、肉桂、仙灵脾等组成。将敷贴方用姜汁调制成稠糊状做成药饼，然后用7～10cm麝香止痛膏固定于天突和大椎穴，一般4～6小时至局部皮肤发红甚则发泡，如有皮肤溃破者局部涂以龙胆紫。疗程：时间在7月～9月之间，每周1～次，连续3个月。

五倍子粉敷脐部神阙穴位，主要适应症：盗汗、自汗。

（四）针灸治疗

主要适应症：肺结核合并急慢性咳喘病症

根据体质辨证选穴。肺俞、风池以疏风散寒，曲尺、大椎以疏风清热。中脘、奉隆以化痰，足三里、脾俞、肾俞、气海、关元以补肾。

（五）其他疗法

冬令膏方：每年立冬开始，至次年立春结束，辨证选用不同的补益方药制成膏剂每日服用。

（六）内科基础治疗

根据以往用药史及痰分支杆菌培养药敏试验结果分类选择治疗方法。参照《耐药结核病化学治疗指南》（中国防痨协会，2009年）。

1.治疗方法中至少选择5种或以上有效药物组成方案，以二线注射剂和氟喹诺酮类药物各一种为核心，配2-3种口服二线药和尚敏感的一线药组成方案。

2.治疗方法中需包括1种敏感的注射剂，至少连用6个月。

3.治疗方法总疗程为24个月或以上，包括注射期6个月，非注射期18个月。全程采用每日用药法，实施全程督导管理（DOT）。

4.推荐治疗方法：6AM（KM，CM）.Ofx（Lfx）.P.（CS）.Z.Pto（E）/18Ofx（Lfx）.P.（Cs）Z.Pto（E）。

（七）护理调摄

1.生活起居：起居有节，如避风寒、勿过劳、禁烟酒、少房事、息恼怒。做好病房或家庭消毒隔离。设置耐多药肺痨患者专用病房，肺痨患者最好独居一室，室内应经常通风，有条件者可每日紫外线照射消毒，每次1小时，要求患者戴口罩；给每位患者分发加盖痰杯一只，内套一次性薄膜袋，内装500毫克/升氯消毒剂，要求患者吐痰入杯，

每天更换痰袋并统一焚烧。忌随地吐痰。病人不宜与儿童接触，尽量不到公共场所去，咳嗽和喷嚏时，用手帕捂住口鼻。被褥经常放在太阳下曝晒。餐具煮沸消毒10～15分钟。合并咯血时，床边备吸引器，患者应侧卧位，防止窒息发生。大咳血时立即使病人采取头低足高侧卧位，嘱患者轻轻将血液咳出，不可屏气或将血液咽下，防止窒息。

2.饮食调护：以营养丰富、易消化为原则，多吃高蛋白、高热量和高维生素的食物，如肉、蛋、奶、豆制品、新鲜蔬菜、水果等。可多食补益肺阴及健脾之品，如山药、百合、莲子、银耳、芝麻等，注意补充含钙食物。少吃海鲜等寒性食物，忌食辣椒、桂圆、荔枝、羊肉、狗肉等辛辣、温燥动火之品。

3.情志调摄：保持心情舒畅。合并咯血时，消除患者恐惧心理。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医症候疗效评价：参照《中医四诊资料分级量化表》进行疗效评价。

基本痊愈：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征消失或基本消失，证侯积分减少≥95%；

显效：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征明显改善，证侯积分减少≥70%；

有效：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%；

无效：咳嗽、咳痰、咯血、潮热、盗汗、自汗、纳呆、乏力等临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少＜30%。

2.根据中华医学会《临床诊疗指南—结核病分册》，参照WHO最新标准进行判定。

（1）痰细菌学判定标准

治愈：最后12个月至少5次连续痰培养阴性；如果出现3次痰检2次阴性1次阳性，此次阳性后至少3次阴性，每2次痰培养时间间隔至少30天以上；

失败：最后12个月5次痰培养检查中2次以上阳性

（2）X线改变情况

显著吸收：肺部病灶吸收≥原病灶50%；

吸收：肺部病灶吸收＜原病灶50%；

无吸收：肺部病灶无明显变化或有增多。

（二）评价方法

1.中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》，采用尼莫地平法。

积分减少（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

2.根据痰涂片找抗酸杆菌检查及痰分支杆菌培养结果进行评价。

3.根据患者X线胸片检查进行评价。