头颈部创伤概论-

1. 头颈部创伤概说

意外事故死亡率占十大死亡原因之第四位，但在四十岁以下则占第一位发生率则男性多于女性，而交通事故占了一半以上，其中头颈部外伤占交通事故一半；在急诊室每天可见到许多头颈部外伤的病人，而颈部受伤患者往往容易在第一时间被忽略，以致于造成不能弥补的终身遗憾；本节在于使各位学员了解在第一次接触到头颈部创伤病患时如何作适当之处置及判断，并以实例作教学。

2. 头部创伤

1)原因：

(1) 交通事故：以摩托车车祸引起之头部外伤占有重要之比例，

多数均因未带安全帽造成

(2) 高处摔伤：如高处工作者不小心摔下

(3) 暴力打击

(4) 运动伤害

(5) 其它

(1) 初发性伤害：直接因外力造成颅骨及内部的伤害如：

①头皮外伤：裂伤及挫伤

②头骨骨折：

③硬脑膜外出血

④硬脑膜下出血

⑤蛛网膜下出血

⑥脑震荡、脑挫伤、脑内出血、神经撕裂伤

⑦脑神经伤害

(2) 次发性伤害：因初发性伤害引起脑内各种程度之病变而使脑压增高

(IICP)造成的伤害

①脑肿胀(brain swelling)

②中线移位(midline shift)

③脑梗塞(infarction)：出血性及缺血性

5)分类：

(1)头皮裂伤：

早期行清创缝合，一般在24小时内可行一期缝合，注射TAT，抗生素。

(2)头皮撕脱伤：切线方向暴力作用于头皮，导致头皮自冒状腱膜下层或连同部

分骨膜被撕脱，常合并颈椎损伤（需行颈部制动、必要时行颈椎X片检查）。

多见于头发被机器卷入所致，加压包扎止血，抗休克等治疗，保护撕脱的皮

瓣。

(3)颅骨骨折(Skull fracture)：

①解剖上的分类：

A. 颅穹窿骨折(Vault fracture)

此为最常见而大部份为线状骨折(linear)。此骨折如

发生在颞部造成中硬脑膜动脉破裂，产生硬脑膜外血

肿。

B. 颅底骨折(Basilar fracture)：

此种骨折多半贯穿岩样骨及副鼻窦，因硬脑膜破损而造

成脑脊髓液耳漏或鼻漏，容易引起脑膜炎。

②病理上的分类：

A. 线状骨折。

B. 复杂性(comminuted) 及凹陷性骨折。

C. 外凹性骨折(growing fracture)。

③颅底骨折引起之征候：

A. 熊猫眼(Raccoon eye) 为前颅窝之骨折引起眼皮一圈

界限明显的青肿。

B. 耳部后瘀血(Battle’s sign) 为后颅窝之骨折，伤及岩样

骨，血液经骨膜下流至乳突处，于耳后形成瘀血。

C. 脑脊髓液耳漏及鼻漏，有耳漏(otorrhea) 代表中颅窝

之骨折，鼻漏(rhinorrhea) 代表前颅窝之骨折，若两

个星期内均不停止，则要作进一步检查，并考虑作修补

术，否则易引起脑膜炎。

(4)脑震荡(Brain concussion)

一般定义的脑震荡为无脑实质的损伤，祇是脑外伤引起暂时性的意识障碍、眩晕、恶心、呕吐；但最近实验发现脑震荡虽无脑实质伤害，但脑血流有降低的现象，可持续数月之久，故有此患者在数个月后仍有头痛、头晕、记忆力减退等所谓脑震荡后遗症。

(5)脑挫伤(Brain contusion)

有头部外伤史，意识障碍一般较严重。颅内压增高，可头痛、恶心、呕吐、烦躁等，可有脑膜刺激征。监测生命体征，保持呼吸道通畅，可行气管插管，吸氧，降颅内压（甘露醇、速尿），烦躁时可镇静对症治疗，尽早行头颅CT检查(6)蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage)

因脑回表面血管破裂血液流入蛛网膜下腔，血液往往积在脑沟(sulcus)中或脑池、脑裂中(如sylvian fissure)，患者常有严重头痛，颈部僵硬；这往往要与血发性蛛网膜下腔出血分别，所以病史的讯问很重要，因为75% 的自发性蛛网膜下腔出血是因脑血管瘤破裂所引发的，因此治疗方法并不完全一样。

(7)硬脑膜外出血(Epidural hemorrhage)

主要为中硬脑膜动脉破裂而积血于颞部硬脑膜上；意识障碍有三种情况：1、无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；2、昏迷—清醒—昏迷，有中间清醒期；3、伤后持续昏迷。颅内压增高，头痛、恶心、呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、Cushings反应，其中重症可出现颞叶钩回疝：早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧锥体束征，晚期为双侧瞳孔散大固定，去大脑强直。监测生命体征，保持呼吸道通畅，可行气管

插管，吸氧，维持血压正常或偏高，降颅内压（甘露醇、速尿），头高位（15-30）

烦躁时可镇静对症治疗，尽早行头颅CT检查，有手术指征者尽早手术。

(8)硬脑膜下出血(Subdural hemorrhage)

多有进行性意识障碍，少数有中间清醒期，通常为皮质血管(cortical vessels)

破裂所引起，由于撞击力穿过有缓冲作用的硬脑膜及脑脊髓液，所以力量通

常很大，往往伴有脑实质伤害，在急性硬脑膜下出血死亡率可到45-70%。

硬脑膜下出血依内膜形成与否来区分，若己形成内膜(inner membrane)，则称

为慢性硬脑膜下出血，否则为急性硬脑膜下出血。颅内压增高，头痛、恶心、

呕吐、烦躁、可出现视乳头水肿、Cushings反应，其中重症可出现颞叶钩回

疝：早期为同侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧锥体束征，晚期为双

侧瞳孔散大固定，去大脑强直。监测生命体征，保持呼吸道通畅，可行气管

插管，吸氧，维持血压正常或偏高，降颅内压（甘露醇、速尿），烦躁时可

镇静对症治疗，尽早行头颅CT检查，有手术指征者尽早手术。

(9)脑内出血(Intracerebral hemorrhage)

合并有脑挫伤及脑水肿，为严重的头部外伤，主要发生在额叶和颞叶。

(10)GCS评分：睁眼（E）：自动睁眼（4），呼唤睁眼（3），刺痛睁眼（2），不

能睁眼（1）；运动反应：遵嘱活动（6），刺痛定位（5），刺痛躲避（4），刺

痛屈肢（3），刺痛伸肢（2），不能活动（1）；语言反应：回答正确（5），回

答错误（4），语无伦次（3），只能发音（2），不能发声（1），13-15轻度脑

外伤，9-12中度，8分以下为重度。

3. 颈部创伤

头部外伤非常容易合并项部受损，但往往被忽略，而造成永久性之神经学损伤。

1). 颈部外伤原因：

(1) 造成脊椎及脊髓损伤的主因是由于交通事故、跌倒、运动伤害及

受钝器打击所造成的。其伤害的机转不外乎脊椎受到外力挤压、

过度弯曲、过度伸张、侧弯、旋转及拉力而导致脊椎的骨折、脱

位而伤及脊髓。

(2) 头部外伤昏迷不醒的病患、高速的交通事故造成的伤患、锁骨以

上有外伤的病患或跳水、滑雪或激烈运动伤害的病人，易伴有脊

髓损伤，在未证实其脊椎是正常以前，一概需假设病人有脊椎外

伤来搬运处理。

2). 注意事项：

(1) 紧急处理此类病患的原则是避免不当的处理、搬动或不正确的

固定而造成脊髓的二度伤害。

(2) 头部外伤昏迷不醒的病患如同时有脊椎外伤，常因病人无法血

诉疼痛或神经力能的缺失，以致延误诊断，或因躁动而加重了

脊髓的伤害。故在照头部X 光的同时，应加照颈部X 光以确

定颈椎是否正常。

1.颈部穿通伤：可伤及颈段咽喉、气管、食道、脊椎、脊髓及大血管神经等，位于颈部下段的

损伤，血液、气体可进入纵膈或胸腔，形成血气胸及纵膈气肿。1、颈部血管创伤，包括颈总动脉、颈内动脉、颈内经脉、椎动脉和颈外动静脉，（抗休克、颈部制动、气管插管畅通气道、有效止血（指压、包扎、填塞、结扎等）。2、咽喉部创伤：颈段气管、食管以及咽喉损伤，可表现为声音嘶哑、咯血或呕血、鼻出血、黏膜下血肿，严重者呼吸或吞咽困难、颈部漏气、漏液、皮下气肿

2.脊椎损伤：1、屈曲型（最常见），2、伸直型，3、垂直压缩型，4、屈曲旋转型。脊髓损伤

分型：1、脊髓休克，大部分可恢复，2、脊髓错裂伤，3、脊髓受压

3.高位脊髓损伤可出现呼吸困难，及时行气管切开，受伤节段以下完全性或不完全性截瘫，活

动、感觉、反射、肛门括约肌或膀胱功能障碍，。治疗：颈部制动、呼吸道通畅，气管切开、脱水、激素、改善神经代谢

第四章

胸部创伤概论

徐中平、温义嗣、林子杰纲要

常见之胸部创伤

1.呼吸道阻塞

2.增压性气胸

3.连枷胸

4.开放性气胸

5.大量血胸

6.心包膜填塞

7.胸主动脉破裂

8.气管支气管断裂

9.心脏挫伤

10.横膈破裂

11.肺挫伤

12.单纯气胸

13.血胸

14.纵隔穿透伤

基本概念

1.胸部外伤的紧急处置包括快速的初步评估及处置及详尽的次级评估及

处置。

2. 呼吸衰竭及休克是造成胸部外伤患者死亡的主要因素。

3. 呼吸道阻塞、开放性气胸、增压性气胸、连枷胸、大量血胸、心包膜填

塞等六项立刻威胁生命的胸部创伤，应尽快地辨识并采取适当的紧急处

置。

4. 大部份的胸部外伤可经由简单的处置，使其症状立即得到缓解，使生命

现象回复稳定。

5. 胸部创伤之病情发展为动态的，随时都可能发生危及性命之变化，须经

由重复的评估方能掌握病情。

目的

1.熟悉各类型胸部外伤的检查技巧及诊断重点。

2.正确地执行相关的紧急处置。

3.明了胸部外伤的生理变化机转。

前言

意外事故长期占据国内的第三大死亡因素，去年首度降为第四位，但依旧是年轻族群最主要的死亡原因。其中胸部外伤更是占了重要的比例，直接或间接地造成了伤患的死亡。会立刻威胁生命的胸部创伤，包括呼吸道阻塞、开放性气胸、增压性气胸、连枷胸、大量血胸、心包膜填塞等六项，而呼吸衰竭及休克是造成胸部外伤患者死亡的主要因素。根据美国的统计，约百分之八十五的胸部外伤可经由简单的处置，使其症状立即得到缓解，使生命现象回复稳定，进而有机会接受后续的治疗。明了胸部外伤的生理变化机转，及时的辨识各类型胸部外伤，采取适当的紧急处置，为挽救伤患的基本条件。

到院前处置

所有必须视为会致命的伤害，EMT人员于到达现场时，应立即执行初步评估及处置，辨识外伤机转及种类，通知并尽速后送至最适当的责任医院。初步评估应特别注意呼吸道是否畅通，呼吸及循环的功能是否适当，胸部是否有开放性伤口。初步处置应包括维持呼吸道畅通，给予高浓度的氧气，需要时给予辅助性呼吸，用气密性敷料盖住胸部的开放性伤口，用大针头快速的解除增压性气胸，

快速静脉输液以改善休克。

初步评估及处置

在初步评估中要找出会立刻威胁生命的六种胸部创伤并立即处置。

呼吸道

若伤患很努力的试图吸气却没有气流通过呼吸道，表示呼吸道可能阻塞。舌头往后顶是造成昏迷伤患呼吸道阻塞的主要原因；其它呼吸道阻塞的情况包括脱落的牙齿、呕吐物、血块。颜面外伤导致口鼻的大出血或喉部外伤骨折也会造成呼吸道阻塞。呼吸道阻塞的征候及症状，呼吸道阻塞的初步处置，请参阅第二章相关的介绍。若怀疑大出血来自于单侧支气管时，可将气管内管插入对侧以维持呼吸道畅通。

呼吸

评估呼吸功能的方法包括单纯的临床检查(看、摸、敲、听)及使用夹指血氧仪(Pulse Oximetry)。夹指血氧仪可以连续性地侦测血氧饱和度，是非侵袭性的检查利器，急诊医护人员应熟悉其使用。影响呼吸的胸部外伤包括开放性气胸、增压性气胸、连枷胸、大量血胸、气管支气管断裂、肺挫伤及横膈破裂，其中的前四项会立刻威胁生命，急诊医护人员应依据临床检查的发现，尽快辨识这些情况，给予立即的初步处置。以食指在胸骨上切迹触摸气管可查知有无气管偏移存在。在听诊已经放置气管内插管的患者时，若发现单侧呼吸减低，应先确定气管内插管的位置是否正确。胸部外伤都应给予高浓度的氧气，因为疼痛或解剖结构的伤害会影响呼吸动作及功能；但需注意伤患是否有慢性阻塞性肺病，给予高浓度的氧气时，应配合呼吸器的使用。呼吸功能不全的伤患应尽速给予辅助呼吸装备，不要等到呼吸衰竭的发生，才想到使用呼吸器。

循环

基本的循环评估，请参阅第二章相关的介绍。评估胸部外伤患者的循环功能，应特别注意颈静脉是否怒张。心包膜填塞及增压性气胸都会造成颈静脉鼓胀，但这两种情况在大量失血的伤患身上可能不会出现。前胸部(尤其是胸骨)钝伤或因加减速造成的伤害，应侦测心电图的变化。影响循环的胸部外伤包括心包膜填塞、增压性气胸、大量血胸、主动脉破裂及心脏挫伤，其中的前三项会立刻威胁生命，急诊医护人员应尽快辨识这些情况，给予立即的初步处置。对于大量失血造成的心跳停止或电气机械传导障碍(EMD)，可考虑于急诊部门执行开胸手术按摩心脏，因为给予闭锁式心脏按摩是无济于事的。

次级评估及处置

病史

根据AMPLE病史来询问及记录，以了解外伤机转与医疗过去史。

身体检查

看诊前胸及后背部，可辨识开放性伤口及连枷胸的游离胸壁。若有胸壁上的挫伤或血肿，应注意可能存在的致命性胸部外伤。触诊整个胸廓，辨识肋骨或锁骨骨折。在胸骨施以压迫，可引发胸骨或肋骨骨折处的疼痛。触诊时，应注意四肢脉搏是否差异，以辨识大动脉断裂的可能。若发现心律不整，应怀疑心脏挫伤的可能。敲诊两侧胸腔，气胸呈现过度返响，而血胸则为钝实音。听诊两侧胸腔，前上胸部呼吸音减小表示气胸；后下胸部呼吸音减小表示血胸。伤侧胸部有明显肠蠕动音表示可能横膈破裂。深远的心音合并变窄的脉差压，表示心包膜填塞。心杂音可能是心脏瓣膜或中隔损伤所引起。

检查及检验

X光检查帮助确定气管内插管及胸管的位置，并可证明血胸、气胸及明显的肋骨骨折；但并非所有的肋骨骨折都可在片上呈现。发现纵膈变宽，应怀疑大动

脉断裂的可能。胃管若偏离中线，可能是大动脉断裂或纵膈内血肿压迫。胃管末端出现在胸腔内，表示可能横膈破裂。胸腔心脏超音波检查可诊断血胸、气胸及横膈破裂，心脏超音波检查可诊断心包膜填塞。胸部计算机断层检查可得知解剖结构的伤害。诊断怀疑心脏挫伤时，应执行心电图及心脏超音波检查及检验血液CK-MB。再次强调，这些检查及检验是次级评估的步骤；在初级评估时，应依据临床诊断径行处置危急状况，不需要经过这些检查及检验的证实。

处置

呼吸道阻塞

1.保持呼吸道通畅，并给予100%氧气

2.气管内插管(可能的话)

3.紧急气管切开术

4.移除气道异物或修补创伤

增压性气胸

1.立即用较大口径(#18以上)之塑料针头由锁骨正中线第二肋间(第三肋骨

上缘)插入放气减压

2.如症状得到缓解表示诊断正确，应再行胸管插入术

连枷胸

1.给与100%氧气

2.如非必要不要过度输液(因常伴随肺挫伤)

3.有呼吸衰竭征兆时应行气管内插管，并使用呼吸器给与正压内气固定治

疗(internal pneumatic fixation)

4.给予充分止痛药

开放性气胸

1.给与100% 氧气

2.使用无菌敷料遮覆伤口并自三侧固定之

3.行胸管插入术

4.至开刀房缝合伤口

大量血胸

1.大量输液，并校正休克现象(必要时须输血)

2.插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷

3.由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏

心包膜填塞

1.心包膜穿刺引流

2.心包膜开窗术(须在手术室由合格医师施行)

3.经由剖胸探查或正中胸骨切开检视心脏或主动脉受伤情况并予修补胸主动脉破裂

1.校正休克现象

2.血管摄影或胸部CT

3.手术修补血管破损

气管支气管断裂

1.保持气道通畅，并给与100%氧气

2.插入胸管引流气胸

3.手术修补气道破损

心脏挫伤

1.24小时心律监测

2.校正心律不整

3.CPK

4.心脏超音波检查横膈破裂

1.鼻胃管引流

2.手术修补横膈损伤肺挫伤

1.给与100%氧气

2.必要时使用呼吸器单纯气胸

1.给与100%氧气

2.插入胸管减压引流血胸

1.给与100%氧气

2.插入胸管引流

3.必要时输液、输血纵隔穿透伤

1.给与100%氧气

2.校正休克现象

3.两侧胸管插入引流

4.手术修补受损器官会诊、住院及转院

1. 胸部创伤之伤患经急救及其它必要处置后应交由创伤小组(trauma

team)或院内其它次专科作后续之必要处置及治疗。

2. 急诊医师于会诊前须充分了解伤患之现状，以便与被照会之医师沟通病

情。

3. 若发现医院本身无足够人力或设备作进一步处置时，应告知伤患或其家

属，并尽速就近安排转院事宜。

4. 不适立即出院之伤患应尽速安排住院接进一步的治疗或观察。

陷阱及注意事项:

1. 单纯气胸可变成增压性气胸，千万不可忽视。

2. 单纯血胸可变成大量血胸，须注意胸管之出血速率。如果胸管阻塞，血

液积蓄在肋膜腔内，除了会影响呼吸功能外更可造成脓胸。

3. 横膈破裂不易诊断，除了会影响呼吸功能外，更可造成移位到胸腔之腹

内器官之缺血、坏死及破裂。

4. 怀疑主动脉不完全破裂时，有必要时应即刻转诊到有能力处置的医院作

进一步的诊断及处置。

5. 肋骨骨折之病患(尤其是老年人)须给与充份之止痛药物以免影响呼吸功

能造成进一步之肺部并发症。

6. 肺脏挫伤依程度之不同其后续发展变化颇大，须密切注意。必要时得给

予氧气，限利水份，甚或使用呼吸器。

7. 插入胸管后仍有持续性气胸，且肺脏无法扩张时，应怀疑气管、支气管

之破裂或食道破裂。

其它辅助讯息

胸部创伤经常导致低血氧、血碳酸过多、酸血症。因为循环血量流失、肺部挫伤、

血肿、肺泡塌陷导致肺组织的空气交换与血流灌注失调。增压性气胸、开放性气胸造成肋膜腔内压力改变，形成纵隔腔移位和肺组织塌陷，致使组织间血氧灌注不足造成组织缺氧。高碳酸血症最常见的原因为肋膜腔内压力改变造成肺塌陷导致换气不良和意识昏迷。

1.呼吸道阻塞

异物、咽喉创伤、气管损伤皆可造成换气不良，以致低血氧。

2.增压性气胸

增压性气胸主要是空气由胸壁或肺部的「单向阀」进入肋膜腔后，却无

从排出所造成。同侧肺叶受到压迫因而完全塌陷，纵膈腔被推向对侧，

导致心脏血液回流受阻，及对侧肺叶受压迫而换气不良。

临床表征是气管偏移、呼吸困难、单侧肺呼吸音减弱、颈静脉鼓胀、发

绀、同侧胸部在扣诊时有强反响且听诊时无呼吸声。

3.连枷胸

胸壁的一部分失去与其它骨骼的连续性。主要是发生在外伤后合并多处

肋骨节段性骨折的患者，会造成正常胸壁呼吸运动的严重破坏。再加上

肺脏挫伤程度严重，可能导致严重缺氧。实际上，连枷胸所造成的呼吸

困难主要是在于肺部受到严重的挫伤。胸壁不稳定会造成胸壁在吸气与

吐气时的反方向运动，但还不致于引起严重缺氧。反而是合并出现的疼

痛及肺部的伤害会造成呼吸型态的改变及缺氧。

临床表征是吐气量明显减少，胸壁起伏不对称、不协调，异位性呼吸，

触诊发现肋骨或肋软骨间有磨擦声。

4.开放性气胸

较大的胸壁缺损若仍保持开放，会形成一个吸入式伤口，立刻使肋膜腔

内的压力与大气压力产生平衡；若胸壁缺损的大小达气管口径的三分之

二时，因空气会选择走压力最少的路径进出胸腔，以致每次呼吸时，空

气会经由胸壁缺损进出胸腔而不再由正常呼吸道，有效的气体换气即被

抑制造成缺氧。

5.大量血胸

一般指胸腔内的出血量达1500毫升以上。最常见于穿刺伤造成系统性或肺血管的伤害所致；另外钝伤也可造成。大量血液压迫肺叶，明显地造成换气不良，导致缺氧。临床表征是休克患者，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。

6.心包膜填塞

主要是由穿刺伤所造成，但是钝伤也可引发心脏、大血管、心包膜血管出血造成心包膜填塞。只要少量的出血即可抑制正常的心脏跳动，影响心脏血液回流。诊断可能有些困难，典型的Beck’s t riad(静脉压上升，动脉压下降，心脏跳动音模糊)只出现在1/3的伤患。另外收缩压下降超过10-mmHg的反向脉( pulsus paradoxus) 也可以不出现。Kussmaul’s sign (自然呼吸吸气时，静脉压上升) 才是真正因为心包膜填塞所产生的反向静脉压(paradoxical venous pressure)。

7.胸主动脉破裂

外伤性胸主动脉破裂是车祸或高处坠落造成立即死亡常见原因。主要是因胸部钝伤所致。幸存者若能及早诊断和治疗常常可以救活。胸主动脉破裂断裂的位置通常是在动脉韧带的位置，若动脉外膜层仍然维持完整则可避免立即死亡。

8.气管支气管断裂

绝大多数是由胸部钝伤造成主支气管在气管脊周围一英吋处断裂。

一般来说，患者常会出现咳血、皮下气肿、增压性气胸、纵隔腔移位。

若胸部外伤合并气胸经胸腔插管后，持续有大量气体逸出时，即暗示有气管支气管损伤之可能。

9.心脏钝伤

心脏钝伤可造成心肌挫伤、心间隔破裂、瓣膜破坏，成为胸部钝伤后另一死亡的原因。病人会抱怨胸痛，但常常会被胸壁钝伤或胸骨、肋骨骨折所掩盖。临床上的线索是低血压、心电图有明显地传导障碍、2-D心脏超音波显示有心脏壁运动异常、血中酵素不正常升高。

10.横膈破裂

左侧横膈破裂会有肠子和胃及鼻胃管出现在胸部而较易诊断。钝伤较易造成横膈放射性的裂伤，穿刺伤则是造成小的破洞，前后向之挤压易造成纵向破裂，左右向之挤压易造成横向破裂。受伤早期的X-光片常因为左横膈上升、急性胃扩大、局部血气胸、肺下血肿而容易误诊为血胸或气胸，因而要靠显影剂摄影的帮助。有时也可以藉由胃管卷入胸腔而诊断。

11.肺挫伤

在胸部外伤中，肺挫伤是具有相当高死亡率的致命性潜在性伤害。它所造成的呼吸衰竭并非立即出现，而是随时间进行才窘迫慢慢表现。因此确定的治疗需依照持续的观察和不断地再评估而有所因应。

12.单纯气胸

气胸是由于穿刺伤或非穿刺伤造成空气进入壁层肋膜及脏层肋膜间的潜在空间所造成。胸部钝伤引起的肺叶撕裂，空气逸出，是气胸最常见的原因。空气逸入肋膜腔后造成肺叶压迫而塌陷，虽然肺部血流灌注仍然持续进行，但空气却无法进入肺组织进行气体交换，导致血液气体交换缺陷。当气胸出现时，扣诊出现反响过强，呼吸音消失或减弱，吐气时胸部X光片可以帮助诊断。

13.血胸

最主要的原因是胸部穿刺伤或钝伤造成的肺撕裂伤或内乳动脉、肋间动脉撕裂出血所致。绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在X光片上看得到血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液

或持续四小时的出血量超过每小时200毫升，就要考虑开胸止血手术。

14.纵隔穿透伤

极易造成心脏、大血管、气管主支气管、食道等器官的损伤。当发现有

穿透伤在一侧胸壁，另一侧胸壁有出口或胸部X片对侧胸腔有子弹或弹

道，就可以诊断。血液动力不稳定时，要考虑是大量胸腔出血、增压性

气胸、心包膜填塞。血液动力稳定时，要积极排除大血管、气管主支气

管、食道等器官损伤的可能。紧急的胸主动脉血管显影术、食道显影术、

食道镜检查、气管镜检查、心脏超音波或计算机断层检查是必须的。

剧情案例

气管内管位置不当

剧情一:

摩托车驾驶与出租车对撞，送到其它医院后因呼吸不顺畅被插上气管内管后转送到本院急诊。急诊室之血氧分析发现在使用100%氧气下，伤患之血氧饱和度为80%，随后伤患被送去接受胸部X光片检查。

教学重点:

1.能判定胸部之X光片为正常。

2.发现气管插管之位置不当。

3.讨论气管内管位置不当之原因及处置方法。

持续性增压性气胸

剧情二:

汽车驾驶于对撞车祸中，左侧胸壁受到撞伤。于急诊室中，伤患主诉有呼吸困难，理学检查发现左胸呼吸声减少，胸部扣诊出现鼓音，不久后血压下降到80/40mmHg。在增压性气胸的诊断下，急诊医师先行细针减压后再插上胸管。随后伤患被送去接受胸部X光检查。

教学重点:

1.怀疑增压性气胸时不必先照X光片，即可先行细针减压术。

2.放置胸管后应再照胸部X光片以确定肺脏是否扩张，胸管位置是否恰

当。

3.持续性增压性气胸须考虑胸管阻塞，气管支气管或食道破裂。

4.安排气管镜检及食道镜检或食道摄影。

主动脉破裂

剧情三:

汽车驾驶正面撞上电线杆，前胸撞击到方向盘导致方向盘变型。送达急诊室后发现前胸瘀血疼痛、血压正常，随后接受胸部X光检查。

教学重点:

1.确认胸部X光片有纵膈腔变宽之现象。

2.详查有无胸骨骨折或第1至第3根肋骨骨折。

3.安排主动脉血管摄影，经食道心脏血管超音波检查及胸部计算机断层检

查。

4.照会心脏血管外科或于必要时转院。

横膈破裂

剧情四:

出租车驾驶于高速行驶间撞及桥墩，于急诊室中，伤患主诉上腹部疼痛及呼吸困难，随后伤患被送去接受X光片检查。

教学重点:

1.辨识横膈破裂时之X光检查之特殊发现。

2.安排手术(经腹或经胸)。

连枷胸及血胸

剧情五:

工地工人，被倒塌之土墙压到前胸后，因胸部剧痛及呼吸困难而被送到急诊室。病患到院时之血压为100/60mmHg、心跳为100/min、呼吸为35/min。在给与氧气后被送去接受胸部X 光检查。

教学重点:

1.确认两侧肋骨多发性骨折。

2.能发现右侧之血胸。

3.查觉异位性呼吸之存在。

4.安排气管插管及使用呼吸器行正压性内气固定(internal pneumatic

fixation)治疗。

5.插胸管引流血胸。

第五章

腹部外伤概论

于家珩前言

腹部创伤为急诊室常见之创伤形态，受伤初期症状常不明显，且伤势会有持续性进行性之变化，单纯的理学检查无法马上得到确定之诊断，在急诊室之诊疗作业主要在发现有无腹部之创伤，若此创伤需立即手术治疗则马上进行手术。若创伤没有立即威胁病患生命，则可利用辅助之诊断工具，确定受伤部位及伤势。影响腹部创伤病人预后之因素有：创伤之机转、受创伤之部位、受伤至就医之时间、腹部以外相关之创伤以及病人心肺功能之变化。

授课技巧

1.幻灯片教学时以重点提示为主

2.幻灯片版面不宜太过复杂

3.技术练习时要求学员反复练习至熟悉

4.学员熟悉技术后可以练习教授此技术

5.情境教学时对学员所下之处置可能引起病患之生理反应需熟悉之并给予确定

之响应

6.情境教学结束后，与学员讨论处置过程

学习大纲

1.了解腹部之解剖结构

2.了解腹部创伤机转与解剖结构之关联

3.认识不同形态之腹部创伤及机转

4.学习诊断腹腔内创伤，后腹腔创伤及骨盆腔创伤

5.学习腹部创伤病人的理学检查技巧

6.学习如何使用诊断工具来检查腹部创伤病人