第十八章--医疗与护理文件
第十八章医疗与护理文件
一、选择题
（一）A1 型题
1.下列不符合护理文件书写要求的是（）
A.文字生动、形象
B.记录及时、准确
C.内容简明扼要
D. 医学术语确切
E.记录者签全名
2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（）
A. 患者不得复印医嘱单
B.未经护士同意，患者不得随意翻阅
C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存 2 年
D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处
E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件
3.住院病历不包括（）
A. 病程记录 B .护理记录 C.交班报告 D.会诊记录 E.检验记录
4.住院期间排在病历首页的是（）
A.住院病历首页
B.长期医嘱单
C.临时医嘱单
D. 入院记录
E.体温单
5.下列属于临时医嘱的是（）
A. 病危
B.转科
C.一级护理
D.半流质饮食
E.氧气吸入 prn
6.护士处理医嘱时，应先执行（）
A. 停止医嘱 B .临时医嘱 C.临时备用医嘱 D. 长期备用医嘱 E.新开的长期医嘱
7.特别护理记录单一般不需用于（）
A. 危重患者
B.大手术后患者
C.行特殊治疗的患者
D.骨折生活不能自理患者
E.需要严密观察病情的患者
8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是（）
A. 日间用红钢笔书写
B.夜间用蓝钢笔书写
C.用红钢笔填写眉栏各项
D.护理记录单不随病历留档保存
E.总结 24h 出入液量后记录于体温单上
9.书写病区报告时，应先书写的患者是（）
A. 危重患者
B.出院患者
C.新人院患者
D.行特殊治疗的患者
E.施行手术的患者
10.对新人院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是（）
A. 发病经过 B .主要症状 C.既往病史 D.患者的主诉 E.患者直系亲属的过敏史
11.对于产妇的交班内容一般不包括（）
A.自行排尿时间
B. 分娩前的准备
C.新生儿性别及评分
D.会阴切口及恶露情况等
E.产式、产程、分娩时间
12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是（）
A. 新入院一转入一出院一手术一危重
B.手术一危重一新人院一转入一出院
C.转入一新出院一出院一手术一危重
D. 出院一新人院一转入一手术一危重
E.出院一转入一手术一危重一新人院
（二）A2 型题
13.患者刘某，肺炎，体温 39.50C，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温下列选项中表述正确的是（）
A. 红圈，以红实线与降温前体温相连
B.红圈，以红虚线与降温前体温相连
C.红点，以红实线与降温前体温相连
D.蓝圈，以红虚线与降温前体温相连
E.蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连
14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。灌肠前自行排便 1 次，灌肠后排便 5 次，正确的记录
方法是（） A.1/E B.5/E C.6/E D.1/5E E.1 5/E
15.患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am 医生开出医嘱：强痛定
100mg
im sos，此项医嘱失效时间为（）
A. 当天 2pm
B. 当天 10pm
C.第二日 10am
D.第二日 10pm
E.医生开出停止时间
16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于（）
A. 长期医嘱
B. 临时医嘱
C.长期备用医嘱
D. 临时备用医嘱
E.即刻执行的医嘱
17.患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品
0.Smg H st，护士首先应做的是（） A. 将其转抄至长期医嘱单上 B.将其转抄至临时医嘱单和治疗单上
C.在该项医嘱前划蓝钢笔“√标”记
D. 即刻给患者皮下注射阿托品 0.5mg
E.转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅
（三）A3/A4 型题
（18～20 题共用题干）
患者王某， 10am 在硬膜外麻醉下行胆囊切除术， 12am 安返病房。患者一般情况好，血压平稳， 7pm 患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替啶 50mg im q6h prn 。
18.此医嘱属于（）
A. 长期医嘱
B. 临时医嘱
C.长期备用医嘱
D. 临时备用医嘱
E.即刻执行的医嘱
19.护士处理此项医嘱时，不正确的是（）
A.执行前了解上一次的执行时间
B.前后两次执行的时间应间隔 6h 以上
C.将其转抄于治疗单上，注明“ prn字”样
D.每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名
E.24h 内有效，过时未执行，护士用红笔在该项目医嘱栏内写“未用”
20.对于患者安返病房后，护士对患者医嘱处理正确的是（）
A. 在原医嘱最后一项下面划一红横线
B.在红线下用红笔写“重整医嘱”
C.抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对
D.核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名
E.将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下
二、填空题
1. ____________________ 临时医嘱的有效时间在h以内，一般执行次。
2. ________________ 体温不升者，于 _________________________ ℃横线处以下相对应时间纵格内用 __________ 钢笔写 ____________________________________ ，不再与
相邻温度相连。
3. _________________________________ 物理或药物降温半小时后测量的体温以表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，
并用______ 线与降温前温度相连，下次测得的温度用 ____ 线仍与降温前温度相连。4. ___________ 凡危重、、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。
5. ___________ 凡转科、_、的患者或医嘱栏已写满换页时需要重整医嘱。
6. ________________________ 书写病室交班报告时，先写 __________________ 的患者，再写 ___________________________ 的患者，最后写 ____ 患者。
同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。
7. __________________________________ 病室交班报告最后写本班重点患者，即_____________________________________________________ 、 ___________ 有异常情况的患者。
三、名词解释
1.长期医嘱
2.临时医嘱
3.长期备用医嘱
4.临时备用医嘱
四、简答题
1.简述医疗与护理文件书写的重要意义。
2.简述医疗与护理文件记录的原则。
3.简述医疗与护理文件的管理要求。
4.简述医嘱的内容以及医嘱处理时的注意事项。
5.简述病室交班报告的书写内容。
五、论述题
1.患者刘某，女，20 岁，患者于两天前淋雨受凉后高热，最高达 40℃，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色黏液，咳时伴胸痛，急诊收入院。查体：体温 39.5 ℃，脉搏 96 次/分，呼吸 21 次/分，血压
120/80mmHg ，两肺底可闻及干湿啰音，心(-)，腹(-)。医嘱：急查血常规，胸部 X 片，青霉素皮试，青霉素 400 万单位静脉点滴 bid。请问：
(1)上述医嘱各属于哪一类？
(2)各类医嘱有何特点？
(3)如何处理各类医嘱？
2.患者，男， 66 岁，因肝硬化腹水入院，医嘱要求准确记录患者出入液量。请问：
(1)出入液量的记录内容都包括哪些？
(2)如何正确记录出入液量？
【参考答案】
一、选择题
1. A
2.D
3.C
4.E
5.B
6.B
7.D
8.E
9.B 10.E
11.B 12.D 13.B 14.E 15.B 16.A 17.D 18.C 19.E 20.A
二、填空题
1. 24 1
2.35 红不升
3.红圈红虚蓝
4.抢救大手术后
5.手术分娩
6.离开病区进入病区本班重点
7.手术分娩危重
三、名词解释
1.长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h 以上的医嘱，当医生注明
停止时间后医嘱失效。
2.临时医嘱：有效时间在 24h 以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。
3.长期备用医嘱：指有效耐间在 24h 以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方失效。
4.临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h 内有效，必要时用，过期未执行则失效。
四、简答题
1.答：
℃提供信息；℃提供教学与科研资料；℃提供评价依据；℃提供法律依据。
2.答：
℃及时；℃准确；℃完整；℃简要；℃清晰。
3.答：
(l)各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。
(2)必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失
(3)患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区；因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
(4)医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存；门(急)诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于 15 年；病区交班
报告本由病区保存 1 年。
(5)患者有权复印或复制其门 (急)诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告) 、医学影像检查资料、特殊检查 (治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
(6)发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构负责保管。
4.答：
(1)医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物 (注明剂量、用法、时间等) 、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名。
(2)处理医嘱时的注意事项：
1)医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。
2)处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
3)对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。
4)医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。
5)凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。
6)凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝(黑)钢笔签全名。
5.答：
(1)出院、转出、死亡患者：出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院和科别；死亡者
简要记录抢救过程及死亡时间。
(2)新人院及转入患者：应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史，尤其是过敏史；存在的护理问题，以及可能发生的病情变化，下一班需观察及注意的事项等；给予的治疗和护理措施及效果。
(3)危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者：应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。
(4)手术患者：准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。
(5)产妇：应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。
(6)老年、小儿和生活不能自理的患者：应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮
食护理等。此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录应注明患者的睡眠情况。
五、论述题
1.答：
(1) 急查血常规，胸部 X 片，青霉素皮试属于临时医嘱；青霉素 400 万单位静脉点滴bid 属于长期医嘱。
(2)临时医嘱和长期医嘱的特点：
1)l 临时医嘱：有效时间在 24h 以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。
2)长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在 24h 以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。
(3)长期医嘱和临时医嘱的处理 1)长期医嘱处理：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。
2)I 临时医嘱处理：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的I 临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。
2.答：
(1)记录内容 1)每日摄人量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。
2)每日排出量：主要为尿量，还包括大便量、呕吐物量、咯出物量(咯血、咯痰) 、出血量、引流量、创面渗液量等。
(2)记录方法 1)用蓝(黑)钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、诊断及页码。
2)日间 7 时至 19 时用蓝(黑)钢笔记录，夜间 19 时至次晨 7 时用红钢笔记录。
3)记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出
量，应各自另起一行记录。
4)12h 或 24h 就患者的出入量做一次小结或总结。将 24h 总结的液体出入量填写在体温单相应的栏目上。