北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析

1事故概况

1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20余个

1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。事故发生后，

有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27'’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。

这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。

2事故原因分析

事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：

（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；

（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；

（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；

（4）整个罐区发生大火。

由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸

的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。

调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：

（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；

（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。

为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：

（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；

???（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合

碳四在内的6种可燃物料；‘

???（3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。

上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。

因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表

面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。

???在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员

的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环

境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。

???北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢

汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。

???这一检测结果明确地证实：乙烯B罐大爆炸前，弥漫于罐区空气中的可燃气体是石脑油、轻柴油与加氢汽油油气，而不是乙烯。

???按照事物发展的因果关系，在确定了引起此次事故的可燃气体是石脑油油气等之后，必然地

要找出导致石脑油等可燃物料是从哪里及如何泄漏的相关证据：

???（1）6月27日20时工人交接班．接班工人的任务是将火车上45节车皮内的轻柴油卸入轻

柴油罐区的B罐中。按照操作规程要求，应将通向轻柴油罐区的总阀门打开，而将通向石脑油

罐氏的总阀门关闭(因二者共用一条管线)。

（2）然而现场堪测结果证实．上述两个总阀的实际状态是：通向轻柴油罐区的总闷处于关闭状态，无法向轻柴油罐卸入轻柴油；而通向石脑油罐区的总阀处于开启状态。因此从火车上卸下

的大量轻柴油被错误地卸人到石脑油罐区的A罐中(石脑油罐区共有A、B、C、D4个罐，其中A 罐的分阀处、于开启状态)。

???（3）在6月27日20时之前的数据记?录纸上记录的数据是：石脑油A罐的液面高度为13．725米(满装为13．775米)。这说明，在接班前，A罐中已装满了石脑油。

???上述证据清楚地表明：6月27日20时工人接班后，由于通向轻柴油罐区的总阀和通向石脑

油罐区的总阀分别处于错关与错开状态，因此，使本应卸入轻柴油罐中的轻柴油被错误地卸到

已装满石脑油的A罐中，从而导致大量的石脑油“冒顶”溢出。“冒顶”溢出的大量石脑油(其中不

可避免地会混有轻柴油)挥发成可燃气体，在微风的吹动下，很快整个罐区弥漫着高浓度的可燃

石脑油等油气。

由此可以得出：从6月27日20时接班开始卸轻柴油，到21时左右人们闻到可燃气体怪眯和可燃气体报警，再到21时27分左右油泵房爆炸燃烧，最后导致乙烯B罐被烧烤，于2l时42分左右发生突沸爆破等一系列事件相继出现，从而构成了具有逻辑因果关系的事故键。

2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“97·6·27'’特别重大事故作出批复。批复指

出：

???经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸

轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗

大量溢出(约637立方米)，溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：

???(1)阀门状态。事故调查发现，卸轻柴油前石脑油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进人轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

???(2)石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数干平方米石灰石地面，有2／3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存有大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

???(3)经对事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围(其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的)，并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸人了泄漏的石脑油气体。

???此外，从事故现场建(构)筑物破坏情况、现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。

事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉房之间距离较近且无隔离墙等问题。

综上所述，北京东方化工厂"97·6·27"事故是一起责任事故。

国家经贸委的批复指出：实事求是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。

3事故教训

3．1应建立并完善重大事故调查工作的法规与程序

???事故，尤其像“6·27"一类的特大事故是人们所不希望发生的，然而却又是现今还无法完垒避免的，一旦当我们面对这种残酷的现实时。我们所能选择的唯一正确作法是，按照相应的法规与程序，进行科学的调查和理性的分析，查明事故的真正原因：总结经验教训：以便采取相应的措施与对策，使我们所付出的沉重代价能变为认识世界、改造世界的巨大财富。然而，无数客观事实告诉我们，要真正做到这二点，有时是很困难的。这是因为事故调查不仅是一项技术性极其复杂的系统工程，而且是二项社会性很强的工作。对事故，尤其是对重大事故的调查与处理，不可避免地会涉及到有关单位、部门的利益，甚至会危及这些单位与部门领导人的个人前途。因此，事故调查工作有时会遇到阻力，受到干扰，难以及时地做出科学、客观、公正的

结论。有鉴于此，目前世界各国都制定、颁发了相应的法律、法规，成立超脱的事故调查专门机构。如1986年美国“挑战者”号航天飞机事故，并不是由美国航空航天局组织调查，而是由美国总统任命的特别专家组进行调查。我国政府对事故调查工作十分重视，1989年国务院颁发了34号令，即《特别重大事故调查程序暂行规定》，对特大事故调查的组织领导等作了明确规定，对重大事故调查工作起到了

2018事故案例分析：某化工厂爆炸事故原因分析

2018事故案例分析：某化工厂爆炸事故原因分析一、单项选择题（共25题，每题2分，每题的备选项中，只有1个事最符合题意） 1、物体打击、机械伤害、火灾和高出坠落类似事故的分类依据是__。 A．事故危险的严重程度 B．导致事故的直接原因 C．事故类别 D．职业健康的标准 2、[2011年考题]锅炉结渣是指渣在高温下黏结于受热面、炉墙、炉排之上并越积越多的现象。结渣会使受热面吸热能力减弱，降低锅炉的出力和效率。下列措施中能预防锅炉结渣的是。 A：控制炉膛出口温度，使之不超过灰渣变形温度 B：降低煤的灰渣熔点 C：提高炉膛温度，使煤粉燃烧后的细灰呈飞腾状态 D：加大水冷壁间距 E：立即转移账户上的资金 3、某商厦1993年10月竣工投入使用。商厦共6层，其中地下2层、地上4层，耐火等级为二级，占地面积3 500平方米，建筑面积8 200平方米，高20．4米。商厦地下2层是家具商场和货物仓库。家具商场主要经营红木家具、沙发、席梦思床垫、办公桌椅等。地下1层主要经营副食品、百货等。地上1层主要经营小五金、小家电、文体用品、服装、日用品等；2层主要经营服装；3层仅有一些货架摊位；4层东侧和南侧为办公区，北侧有一间会议室，西侧为某歌舞厅KTV 包间，中部为某歌舞厅大厅。火灾当晚歌舞厅内有400余人。2008年12月25日20时许，员工王某在地下1层中部进行焊接操作时，电焊火花顺着钢板上的孔洞掉落到地下2层中部，引起楼梯上的沙发塑料泡沫等物品起火。王某等人发现起火后，用室内消火栓通过孔洞向1层浇水扑救，但火势没有得到有效控制，反而越来越大，他就同其他职工一起逃离现场。21时35分公安消防支队接到报警后，相继调集31辆消防车、200多名消防人员赶赴火场，随后又请调公安、武警等单位协同作战。由于这次火灾起火部位在该商厦的最底层，东北和西北两个楼梯间上下贯通，着火后形成烟囱效应，在风压的作用下，大量有毒烟雾很快扩散到整个大楼。火灾发生后，该商厦有关人员盲目采取了全楼断电措施，楼内又未设置消防应急照明灯，致使全楼漆黑一片，给扑救火灾和人员营救带来了极大的困难。公安消防部队在火灾扑救中，共营救遇险人员106人。22时50分将火控制，26日0时37分将火彻底扑灭。这起火灾事故造成309人死亡、7人受伤，直接财产损失275．3万元。手提式灭火器宜设置在挂钩、托架上或灭火器箱内，其顶部离地面高度应小于m。 A：1．00 B：1．50 C：2．00 D：2．50 E：3．00

化工厂事故案例分析57721

事故案例目录第一章：火灾事故案例 (3) 一：淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (3) 二：山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (4) 三：济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 ................ 错误!未定义书签。四：菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 .. (6) 五：吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (9) 六:锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (9) 七;制度不全操作不当引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故 (9) 八：爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (11) 九：一起氧气管道燃爆事故 (11) 十：兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (15) 十一：某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (15) 第二章：爆炸事故 (15) 一：山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (15) 二：安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (15) 三：山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故 (17) 四：大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (18) 五：河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (22) 六：某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (23) 七：山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故 (25) 八：锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (28) 九：山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (30) 十: 动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (33) 第三章：中毒事故 (34) 一; 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故 (34) 二：山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故 (37) 三：山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故 (39) 四; 淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故 (40) 五: 莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故 (42) 六：苯中毒事故案例 (47)

国内外环境安全事故案例

国内外环境安全事故案例 1．温州某电化液氯钢瓶爆炸事故 1979年9月7日，浙江省某电化液氯工段液氯钢瓶爆炸。该工段414㎡厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设施、管线全部摧毁。并造成附近办公楼以及厂区周围280余间民房不同程度的损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是，由于电化厂设在市区，与周围居民距离较近，爆炸后扩散的10.2吨氯气波及7.53k㎡，事故导致779人氯气中毒，59人死亡。直接经济损失630万元。这起事故的直接原因如下： 1)最初爆炸的1只液氯钢瓶是由温州市某药物化工厂（简称药化厂，该厂液化石蜡工段是以液化石蜡和液氯为原料生产氯化石蜡）送到电化厂来充装液氯的。由于药化厂该工段生产设备简陋，在生产设备与液氯钢瓶连接管路没有安装逆止阀、缓冲罐或其他防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中。 2)电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有对欲充装的钢瓶检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生粉碎性爆炸，并导致一连串钢瓶爆炸。 2.南京助剂厂超压爆炸事故 1988年10月22日，南京助剂厂防老剂DBH车间酒精蒸馏釜因超压发生爆炸，造成4人死亡，3人重伤，直接经济损失188万元。酒精蒸馏是防老剂DBH生产的附属岗位，其作用是把生产过程中产生的废酒精（主要是水、酒精和少量氯化苄的混合物）回收，再用于生产。基本工艺过程为：将母液（废酒精）置于常压酒精蒸馏釜中，开启蒸汽升温，并将冷凝塔下冷却水打开。保持釜中母液处于沸腾状态。馏出的酒精蒸汽经冷凝塔凝结为液态经出料阀流出。事故的直接原因是：酒精蒸馏釜出料阀没有开启。由于出料阀未开启，酒精加热后，使常压蒸馏釜处于受压状态。当釜内蒸汽压力超过釜盖螺栓的密封力时，将釜盖冲开（可视为物理性爆炸）。大量酒精蒸汽冲出后与空气迅速混合，形成爆炸性混合物，遇火源（为非防爆电气设备的火花）瞬间发生化学爆炸。事故的间接原因如下： 1)防老剂DBH扩建时，为严格按照“三同时”要求进行设计审查。存在许多事故隐患。防老剂DBH属于甲类生产，部分电气设备（如离心机、排风扇等）不是防爆电机，不符合安全要求。生产厂房系利用旧厂房，未考虑泄压等问题，不符合《建筑设计防火规范》的规定等。 2)制度不严，管理不善。虽经过企业整顿，但仍没有健全和完善必要的安全生产规章制度。无章可寻，有章不寻现象普遍存在，安全生产管理混乱。 3. 草河口某化工厂氯乙烯爆炸事故

化工厂事故案例分析报告

事故案例目录第一章：火灾事故案例 (4) 一：淄博中轩生化有限公司"6.16"火灾事故 (4) 二：山东赫达股份有限公司"9.12"爆燃事故 (5) 三：济南市某化工厂氮氢气压缩机放空管雷击着火事故 .............. 错误！未定义书签。四：菏泽海润化工有限公司小井乡黄庄储备库11.23 爆燃事故 .. (7) 五：吉林化学工业公司化肥厂火灾事故 (10) 六:锅炉长期高负荷运行引发火灾事故 (10) 七;制度不全操作不当引发爆燃事故“2005.9.28”燃爆事故 (10) 八：爆炸危险区域使用非防爆电气设备引发火灾 (12) 九：一起氧气管道燃爆事故 (12) 十：兴化化工公司甲醇储罐爆炸燃烧事故 (16) 十一：某化工厂动火措施不完善气柜方箱着火事故 (16) 第二章：爆炸事故 (16) 一：山西某化工厂压力容器爆炸事故案例 (16) 二：安徽某化肥厂汽车槽车液氨储罐爆炸 (16) 三：山东博丰大地工贸有限公司“7.27”爆炸事故 (18) 四：大庆石油化工总厂2004.10.27硫磺装置酸性水罐爆炸事故分析 (19) 五：河北省某银矿空气压缩机油气分离储气箱爆炸 (23) 六：某石化总厂化工一厂换热器爆炸 (24) 七：山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故 (26) 八：锅炉炉膛煤气爆炸事故案例 (29) 九：山东德齐龙化工集团氮氢气体泄漏爆炸事故 (31) 十: 动火前检查欠详作业中爆炸伤人 (34) 第三章：中毒事故 (35) 一; 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故 (35) 二：山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故 (38) 三：山东阿斯德化工有限公司“8.6”一氧化碳中毒事故 (40) 四; 淄博市周村区“5.21”危化品槽罐车中毒死亡事故 (41) 五: 莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故 (43) 六：苯中毒事故案例 (48)

特种设备重大危险源辨识精品

DB×××－2008 《特种设备重大危险源辨识》Identification of major hazard special equipments 编写说明标准编写组 2008年3月

天津市地方标准《特种设备重大危险源辨识》编写说明一. 任务来源及指导思想本标准根据天津市质量技术监督局2007年度地方标准制订计划（津质技监局标[2007]287号“关于下达天津市2007年度第一批地方标准制修订计划项目的通知”文件）制订。本标准吸收了国内外重大危险源的研究成果，充分考虑了特种设备的特殊性质和天津市特种设备管理现状，综合了特种设备的潜在危险性、事故产生的可能性以及发生事故后可能造成的人员伤亡、财产损失等因素，按照易于实施的半定量辨识原则制订。二. 目的意义特种设备是指涉及生命安全、具有较大危险性的锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、厂（场）内机动车辆和客运索道。特种设备涉及到石化、石油、冶金、化工、市政等几乎所有的工业生产过程以及办公场所、公共场所和居住区等众多场所，涉及高空、地下、水上和建筑物内部等错综复杂的工作条件，一旦失效可能会造成严重的爆炸、火灾、环境污染、人员伤亡和财产损失，甚至导致社会恐慌。由于特种设备与工业生产、居民生活息息相关，是影响经济发展和社会稳定的重要因素，且具有上述潜在的重大危险特征，因此世界各国政府均对之实行专门的强制管理。近几十年来，随着现代工业的发展和居民需求的提高，特种设备数量上呈现急剧增长趋势，而且向着大容量、高参数、集群使用等方向发展，对政府和用户的安全管理工作提出了新的挑战。在此环境下，尽管政府职能部门不断加强安全监察工作，但特种设备恶性事故仍时有发生。如1997年北京东方化工厂爆炸事故造成9人死亡，伤39人，直接经济损失1.17亿元；1998年西安市煤气公司球罐爆炸事故造成12人死亡、30人受伤，直接经济损失477万元。2006年我市津南区沅亨工业气体有限公司气瓶充装过程中的爆炸事故造成2人死亡。2006年我市津南区联瑞精细化工有限公司反应釜爆炸重大事故造成9人死亡并摧毁了

化工厂事故案例集锦

物体打击事故疏于检查房檐水泥脱落砸伤操作工一、事故经过 2003年2月21日10时30分左右，某厂生产车间一名操作工正在现场巡检时，被脱落的厂房檐水泥砸在肩上，造成操作工轻伤。二、事故分析 1、春季风大、厂房檐水泥风化严重、起皮脱落，造成这起物体打击事故。 2、生产车间没有结合季节特点、车间现场特点，组织安全检查，没有及时发现生产环境的潜在危险，促使事故发生。三、事故教训及防范措施 1、车间日常的安全检查应结合季节特点、装置特点，认真组织安全隐患的排查，并及时消除和控制安全隐患。 2、加强对员工的安全知识、装置基本知识的教育，确保员工掌握每天巡检路线上的危险，提高防范意识和反事故能力。火灾爆炸事故违章操作水洗塔爆鸣三人灼伤一、事故经过 2003年5月23日13:30时左右，某检修公司检修人员在一生产车间水洗塔进行更换出口管线作业，生产车间化工在现场监护，13:56时在填装铁拉西环过程中发生爆鸣，将正现场作业的检修公司两人及生产车间在场监护的化工面部灼伤。二、事故原因 1、水洗塔充装填料距反洗结束，时间间隔两小时，水中CO+H2析出与塔内空气形成爆炸性混合气体,在向塔内填加铁质拉西环时，铁质拉西环相互碰撞产生火花，引起水洗塔内爆鸣。 2、生产车间在检修前的工艺处理未按《岗位工艺技术规程》规定执行，与系统隔绝方式未采用加盲板法。

3、检修人员作业前没有按预定的风险削减措施逐项确认、落实。 4、间隔两小时重新作业，没有重新进行动火分析。三、事故教训及防范措施 1、落实各级人员职责，检修作业要严格执行《工艺规程》、《安全技术规程》等规章制度。 2、规范作业，严格执行“书票证”制度，检修前要对安全防范措施逐项确认、落实。作业不。 3、要加大对现场安全监督检查力度，坚决制止“三违”现象。 4、加强员工安全责任意识的教育，确保员工组织作业或参与都能“知责、尽责、执责”。违章交叉作业酿成火险一、火险经过 2004年5月28日16:35时，某检修公司在一生产车间安装管线，当进行到生产车间一管廊柱时，由于风向变化，致使位于上风向安装管线的打磨作业的火花引燃了下风头的置换放空气，酿成火险。经现场人员及时处理，没有造成任何人员受伤和财产损失。二、原因分析 1、生产车间进行系统置换的不合格气体在打磨作业周围2.5米处放空，没有通知施工单位停止动火作业。 2、生产车间生产主管领导、工艺技术管理人员、生产值班长对置换作业现场的交叉作业情况不清。 3、双方看火人对周围环境掌握不清，没有尽到看火人职责。三、吸取教训及防范措施： 1、要落实各级人员安全生产职责，进一步完善现场作业管理，做到在保证安全的前提下，实施各项检维修作业和基建作业。 2、指挥作业的各级人员要深入现场靠前指挥，对交叉施工作业做好各类事故预案，认真落实现场施工安全措施。

事故后果分析安评教材

4 事故后果分析对一种可能发生的事故只有知道其后果时，对其危险性分析才算是完整的。后果分析是危险源危险性分析的一个主要组成部分，其目的在于定量地描述一个可能发生的重大事故对工厂、对厂内职工、对厂外居民甚至对环境造成危害的严重程度。后果分析为企业或企业主管部门提供关于重大事故后果的信息，为企业决策者和设计者提供采取何种防护措施的信息。由于事故的发生是一个概率事件，完全杜绝生产过程中的事故是不可能的，因此对事故后果的控制就成为安全工作者必须关注的一个重要课题。泄漏事故、火灾事故、爆炸事故、中毒事故是可能造成重大恶果的生产事故，也是我们进行后果分析的重点。 4．1 泄漏事故后果分析火灾和因有毒气体引起的中毒事故都与物质的泄漏有着直接的联系。确定重大事故，尤其是泄漏和火灾事故时的危险区域是在确定有毒物质泄漏后的扩散范围的基础上进行的。因此，要首先从有毒、有害物质泄漏分析开始。 4．1．1 泄漏的主要设备根据泄漏情况，可以把化工生产中容易发生泄漏的设备归纳为10类，即管道、挠性连接器、过滤器、阀门、压力容器或反应罐、泵、压缩机、储罐、加压或冷冻气体容器和火炬燃烧器或放散管。（1）管道包括直管、弯管、法兰管、接头几部分，其典型泄漏情况和裂口尺寸为： ?管道泄漏，裂口尺寸取管径的20-100%； ?法兰泄漏，裂口尺寸取管径的20%； ?接头泄漏，裂口尺寸取管径的20-100%；（2）挠性连接器包括软管、波纹管、铰接臂等生产挠性变形的连接部件，其典型泄漏情况和裂口尺寸为：?连接器本体破裂泄漏，裂口尺寸取管径的20-100%； ?接头泄漏，裂口尺寸取管径的20%； ?连接装置损坏而泄漏，裂口尺寸取管径的100%；（3）过滤器由过滤器本体、管道、滤网等组成，其典型泄漏情况和裂口尺寸为： ?过滤器本体泄漏，裂口尺寸取管径的20-100%； ?管道泄漏，与过滤器连接的管道发生的泄漏，裂口尺寸取管径20%；（4）阀包括化工生产中应用的各种阀门，其典型泄漏情况和裂口尺寸为： ?阀壳体泄漏裂口尺寸取与阀连接管道管径的20-100%； ?阀盖泄漏，裂口尺寸取管径的20%； ?阀杆损坏而泄漏，裂口尺寸取管径的20%；（5）压力容器包括化工生产中常用的分离、气体洗涤器、反应釜、热交换器、各种罐和容器等，其常见泄漏情况和裂口尺寸为：

南京化工厂爆炸事故

南京化工厂爆炸事故事故简介 2010年7月28日上午10时15分，位于南京市栖霞区迈皋桥街道的南京塑料四厂地块拆除工地发生地下丙烯管道泄漏爆燃事故，共造成22人死亡，120人住院治疗，其中14人重伤，爆燃点周边部分建（构）筑物受损，直接经济损失4784万元。事故发生后，江苏省、南京市各相关部门迅速行动，省委书记梁保华、省长罗志军，市委书记朱善璐、市长季建业赶往现场指挥救援。公安、武警、消防、环保、120急救中心等部门迅速赶到现场救援。现场市民以为是地震事故发生地位于南京城北幕府路高丽家具港旁。据现场目击者丁先生说，他家离事故发生地300多米，事故发生时，他感到房屋出现了2-3秒的晃动。一股强大的冲击波迎面袭来。起初以为是地震，后来才知是由爆炸引起的。离爆炸地点100米范围内的建筑物毁坏严重：屋顶坍塌、玻璃破碎，有的钢筋水泥都被炸开。距离爆炸点50米处的公路上，1辆公交车的玻璃也被震碎，多名乘客受伤；1辆集装箱卡车上面的集装箱板也都震凹进去。爆炸事故造成周边居民住房及商店的部分玻璃破碎，建筑外立面局部受损。

火苗窜起10多米高目击者称，爆炸时可以看到有明火窜起，火势很猛，窜起的火苗大概有10米高。爆炸发生后，喷射的火焰同时也引发了远处其他几个地方着火。可以看到由于爆炸和大火引起的浓烟有十几层楼高。在距离喷火点大概100米左右有一栋房子受到震动后倒塌，附近的群众介绍那是个大约两层楼高的厂房。据说有人员被埋在倒塌的废墟下。事故原因 28日晚，国家安监总局副局长孙华山率卫生、环保、公安等有关部门人员到达事故现场后，听取有关部门事故情况汇报，对救治处置工作提出要求。29日上午，孙华山等与江苏省、南京市有关负责同志又一起到事故现场察看处置情况，了解事故原因，并在事故处理现场指挥部会商有关情况，对下一步救援善后工作作出安排。

化工企业人的不安全行为造成的事故案例

山东三和维信生物科技有限公司生产安全事故案例分析山东三和维信生物科技有限公司安全部二○一四年十一月

案例目录 1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故 (3) 2、夜间在反应釜旁睡觉造成安全事故 (4) 3、操作非自己分管的设备造成安全事故 (6) 4、交接班不认真，误将催化剂重复投料造成安全事故 (7) 5、向计量罐进料过程中操作工干其他工作，高位槽溢料引发火灾事故 (9) 6、受限空间作业未彻底切断电源，悬挂禁止合闸警示牌造成安全事故 (11) 7、登高作业未办理登高作业票证并不系安全带造成安全事故 (12) 8、高处向下抛掷物品，车间内未带好安全帽造成的安全事故 (13) 9、升降机违规载人造成的安全事故 (14) 10、缺乏责任心睡岗造成的安全事故 (15) 11、未正确佩戴劳动保护用品造成的安全事故 (16) 12、维修工粗细大意，对工艺及其维修过程的危险性认识不足 (17) 13、系统开车时，操作工开启阀门的误操作，导致系统爆炸的事故 (19) 15、操作工操作时干与生产无关的事，而发生的人员受伤事故 (22) 16、员工站在围堰边上，麻痹大意发生的落水事故 (24) 17、吉林化学工业公司化肥厂因违反安全制度厂区内抽烟火灾事故 (26) 18、物料腐蚀引起的火灾 (27)

1、设备、仪表工不熟悉系统擅拆阀门造成安全事故事故经过： 2009 年 11 月 12 日，山东省淄博市某化工厂一脱砷反应器操作人员工作时，发现仪表阀门无法调整反应器压力，便通知仪表工人到现场检修。仪表维修工贾某到现场后，没有询问工艺技术人员管道压力以及内部物料性质，直接开排污阀检查，见无介质流出，怀疑是阀门堵塞，导致仪表失灵。于是贾某关闭了两侧导淋阀门，登上罐顶试图打开阀门法兰检查处理堵塞故障。法兰刚一打开便喷出大量氢气发生爆燃，来不及做准备的贾某被这突发状况惊吓倒，从罐顶坠落摔成重伤。点评：这是一起违章操作而引发的安全生产事故。仪表维修人员贾某在没有与技术人员沟通分析和确认故障的情况下，在不熟悉工艺流程、没有通知技术总工或车间主任的情况下，根据自己经验，贸然擅自打开带压阀门法兰，导致管内氢气外泄，遇热发生爆燃，导致事故发生；另外，在登高作业中没有按照规定佩戴安全带也是导致本事故的又一重要原因。我们公司的设备或仪表维护人员，在维修设备、仪表过程中，对于自己不懂的工艺管道、设备、仪表一定要报告自己的主任或请教生产王经理，不能凭“自己的感觉、以往的经验”贸然行事，在打开法兰或设备、容器盖的之前，必须确认管道内物料是什么、有没有压力，自己不能确定的通知安全部进行确认 , 不能像案例中的贾某那样贸然打开法兰，导致物料喷溅给自己造成伤害；另外，在高度大于 2 米的作业时，作业人员应佩戴安全带并按照“高挂低用”规范悬挂。

爆炸后果分析(DOC)

重大事故后果分析方法：爆炸爆炸是物质的一种非常急剧的物理、化学变化，也是大量能量在短时间内迅速释放或急剧转化成机械功的现象。它通常借助于气体的膨胀来实现。从物质运动的表现形式来看，爆炸就是物质剧烈运动的一种表现。物质运动急剧增速，由一种状态迅速地转变成另一种状态，并在瞬间内释放出大量的能。一般说来，爆炸现象具有以下特征： (1)爆炸过程进行得很快； (2)爆炸点附近压力急剧升高，产生冲击波； (3)发出或大或小的响声； (4)周围介质发生震动或邻近物质遭受破坏。一般将爆炸过程分为两个阶段：第一阶段是物质的能量以一定的形式(定容、绝热)转变为强压缩能；第二阶段强压缩能急剧绝热膨胀对外做功，引起作用介质变形、移动和破坏。

按爆炸性质可分为物理爆炸和化学爆炸。物理爆炸就是物质状态参数(温度、压力、体积)迅速发生变化，在瞬间放出大量能量并对外做功的现象。物理爆炸的特点是：在爆炸现象发生过程中，造成爆炸发生的介质的化学性质不发生变化，发生变化的仅是介质的状态参数。例如锅炉、压力容器和各种气体或液化气体钢瓶的超压爆炸。化学爆炸就是物质由一种化学结构迅速转变为另一种化学结构，在瞬间放出大量能量并对外做功的现象。例如可燃气体、蒸气或粉尘与空气混合形成爆炸性混合物的爆炸。化学爆炸的特点是：爆炸发生过程中介质的化学性质发生了变化，形成爆炸的能源来自物质迅速发生化学变化时所释放的能量。化学爆炸有3个要素：反应的放热性、反应的快速性和生成气体产物。从工厂爆炸事故来看，有以下几种化学爆炸类型： (1)蒸气云团的可燃混合气体遇火源突然燃烧，是在无限空间中的气体爆炸； (2)受限空间内可燃混合气体的爆炸； (3)化学反应失控或工艺异常造成压力容器爆炸； (4)不稳定的固体或液体爆炸。总之，发生化学爆炸时会释放出大量的化学能，爆炸影响范围较大，而物理爆炸仅释放出机械能，其影

某化工厂氢气爆炸之人死亡事故

某化工厂氢气爆炸之人死亡事故集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-

某化工厂氢气爆炸之人死亡事故一、事故经过 2月27日16时45分，江苏省某化工厂合成车间管道突然破裂，随即氢气大量泄漏。厂领导立即命令操作工关闭主阀、附阀，全厂紧急停车。大约5分钟后，正当有关人员紧张讨论如何处理事故时，合成车间突然发生爆炸，在面积约千余平方米的爆炸中心区，合成车间近10m高的厂房被炸成一片废墟，附近厂房数百扇窗户上的玻璃全部震碎，爆炸致使合成车间当场死亡3人，另有2人因伤势过重抢救无效死亡，26人受伤。二、事故原因分析在这起事故中，管道破裂大量氢气泄漏后，已经具备了爆炸的客观条件。根据爆炸理论，可燃气体在空气中燃爆必须具备以下条件：一是可燃气体与空气形成的混合物浓度达到爆炸极限，形成爆炸性混合气。管道破裂后，氢气大量泄漏，立即形成易燃易爆混合气体，并迅速扩散。氢气在空气中爆炸极限是4%～75%，其浓度达到18.3%～59%就会发生爆轰。二是有能够点燃爆炸性混合气的点火源。当氢气从管道大量泄漏喷出时，氢气和管道破裂部位急剧摩擦，产生高静电压。当静电荷积聚到

一定量时，就会击穿空气介质对接地体放电，产生静电火花，从而引起爆炸。三、事故防范和整改措施这起事故的发生，主要在于设备、设施的安全管理存在缺陷，未能及时发现管道隐藏的事故隐患，也未能及时维护更换。在防范措施上要做到： 1、切实加强设备的安全管理，对容易造成腐蚀、破损的管道、阀门等，要定期进行技术分析和系统检漏，并利用设备周期大检修之际彻底检修。 2、在工厂防火防爆区内严禁明火，进入该区域人员应穿防静电服或纯棉工作服;在该区域内严禁使用手机等通信设备;防火防爆区内电气设施包括照明灯具、开关应为防爆型，电线绝缘良好、接头牢靠;防火防爆区内严禁存在暴露的热物体。 3、加强相关安全技术知识的培训，提高职工对有关设备危险性的认识，建立健全各项规章制度，认真贯彻执行有关安全规程。

北京东方化工厂“97·6·7”特别重大事故分析

北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故分析 1事故概况 1997年6月27日晚，北京东方化工厂发生火灾爆炸事故，死亡9人，伤39人，20 余个1000~10000立方米的装有多种化工物料的球罐被毁，直接经济损失1．17亿元。事故发生后，有关部门先后组织了三个专家组对事故原因进行调查，历时3年半，终于在2000年12月15日，国家经贸委对北京东方化工厂“9r7’6·27'’特别重大事故作出批复，认定本次事故为责任事故。这次事故，且正值香港回归的前夕，发生在首都北京，损失巨大，在国内外造成很坏的影响。 2事故原因分析事故表现出的现象与信息表明，此次事故经历了四个阶段：（1）6月27日晚21时左右，罐区出现了可燃气体泄漏；（2）21时27分左右，发生第一次爆炸燃烧（油泵房爆炸）；（3）21时42分左右乙烯B罐发生大爆炸；（4）整个罐区发生大火。由此可见事故的演变过程存在着合乎逻辑的因果关系，即：泄漏的可燃气体是印发第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃气体的果，又是引发乙烯B罐爆炸的因。调查证明，出现第一次爆炸前，整个罐区的空气中已经弥漫着大量可燃气体，其直接证据有：

（1）21时5分，在罐区不同区域的职工都闻到可燃气体的怪味；（2）21时10分左右，在控制室中的操作人员观察到仪表盘上有可燃气体的报警信号显示。为了判定可燃气体的来源，对当时罐区情况进行了分析：（1）在18个常压立式罐内，装有包括石脑油、轻柴油、加氢汽油、调质油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在内的8种可燃物料；（2）在13个高压球罐内装有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合碳四在内的6种可燃物料；‘ （3）约在20时30分左右，当班工人正将铁路上的45节车皮轻柴油卸入常压罐区。上述可燃物料中任何一种大量泄漏，都有可能成为可燃气体。遇到火源，都会引起燃烧爆炸。因此，判断首先泄漏的是何种可燃物料，必须经过严谨的科学分析与鉴定，而不能仅仅根据表面现象，加以直观的、非理性的分析就做出结论。在此次事故中，判断首先泄漏的是何种可燃物料最直接的物证，应是在爆炸时死于现场人员的尸检结果。因为死于现场人员的肺里与气管中必然会保留有死亡前吸人的环境气体。这些环境气体中所含有的可燃气体组分，则应是此次事故中首先泄漏的可燃气体。北京市公安局刑事科学技术检测中心对9位死者进行了尸检，结果得出：在死于现场4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石脑油罐附近)的肺部与气管中存在有石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，而无乙烯组分；死于医院5人的肺部与气管中既无石脑油、轻柴油和加氢汽油组分，也无乙烯组分。这是因为他们离开现场后还进行了呼吸，已将吸人的可燃气体排出体外。

氯气泄漏重大事故后果模拟分汇总

国内外统计资料显示，因防爆装置不作用而造成焊缝爆裂或大裂纹泄漏的重大事故概率仅约为6.9×10－7～6.9×10－8/年左右，一般发生的泄漏事故多为进出料管道连接处的泄漏。据我国不完全统计，设备容器一般破裂泄漏的事故概率在1×10－5/年。此外，据储罐事故分析报道，储存系统发生火灾爆炸等重大事故概率小于1×10－6，随着近年来防灾技术水平的提高，呈下降趋势。第七章氯气泄漏重大事故后果模拟分析 7.1危险区域的确定概述: 泄漏类型分为连续泄漏（小量泄漏）和瞬间泄漏（大量泄漏），前者是指容器或管道破裂、阀门损坏、单个包装的单处泄漏，特点是连续释放但流速不变，使连续少量泄漏形成有毒气体呈扇形向下风扩散；后者是指化学容器爆炸解体瞬间、大包装容器的泄漏、许多小包装的多处泄漏，使大量泄漏物形成一定高度的毒气云团呈扇形向下风扩散。氯泄漏后虽不燃烧，但是会造成大面积的毒害区域，会在较大范围內对环境造成破坏，致人中毒，甚至死亡。根据不同的事故类型、氯气泄漏扩散模型，危害区域会有所不同。氯设备泄漏、爆炸事故概率低，一旦发生可造成严重的后果。以下液氯钢瓶中的液氯泄漏作为事故模型进行危险区域分析。毒害区域的计算方法: (1)设液氯重量为W(kg)，破裂前液氯温度为t(℃)，液氯比热为C(kj/kg .℃)，当钢瓶破裂时瓶内压力降至大气压，处于过热状态的液氯迅速降至标准沸点t0(℃)，此时全部液氯放出的热量为:

Q=WC(t-t0) 设这些热量全部用于液氯蒸发，如汽化热为q(kj/kg)，则其蒸发量W为: W=Q/q=WC(t-t0)/q 氯的相对分子质量为M r，则在沸点下蒸发的液氯体积V g(m3)为: V g =22.4W/M r273+t0/273 V g =22.4WC(t-t0)/ M r q273+t0 /273 氯的有关理化数据和有毒气体的危险浓度如下: 相对分子质量:71 沸点: -34℃ 液体平均此热:0.98kj/kg.℃ 汽化热: 2.89×102kj/kg 吸入5－10mim致死浓度:0.09% 吸入0.5－1h致死浓度: 0.0035-0.005% 吸入0.5－1h致重病浓度:0.0014-0.0021% 已知氯的危险浓度，则可求出其危险浓度下的有毒空气体积: 氯在空气中的浓度达到0.09%时，人吸入5～10min即致死。则V g(m3)的液氯可以产生令人致死的有毒空气体积为: V1 = V g×100/0.09 = 1111V g(m3) 氯在空气中的浓度达到0.00425(0.0035～0.005)%时，人吸入0.5～1h，则V g(m3)的液氯可以产生令人致死的有毒空气体积为: V2=V g×100/0.00425=23529V g(m3) 氯在空气中的浓度达到0.00175(0.0014～0.0021)%时，人吸入0.5～1 h，则

北京市东方化工厂“”特大火灾事故

北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[1997]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[1999]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。经商有关部门，现批复如下：一、1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：

（一）阀门状态。事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围（其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的），并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。此外，从事故现场建（构）筑物破坏情况，现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。

19年化工厂事故案例

春节马上就要到来，我给梳理了2019年全国10大生产安全事故，望以汲取教训，平平安安迎接新年。 1、响水天嘉宜化工“3·21”特别重大爆炸事故 2019年3月21日14时48分，位于省市响水县生态化工园区的天嘉宜化工发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。发生原因：事故企业旧固废库长期贮存的硝化废料（主要成分是二硝基二酚、三硝基一酚、间二硝基苯、水和少量盐分等）持续积热升温导致自燃，燃烧引发爆炸。主要教训：一是事故企业安全意识、法律意识淡漠。天嘉宜公司无视国家环境保护和安全生产法律法规，长期刻意瞒报、贮存、处置硝化废料，安全管理混乱。二是中介机构弄虚作假。有关环保评价机构出具虚假失实文件，导致事故企业硝化废料重大风险和事故隐患未能及时暴露，干扰误导了有关部门的监管工作。三是省各级政府有关部门监管责任履行不到位。应急管理部门履行安全生产综合监管职责不到位，生态环境部门未认真履行危险废物监管职责，工信、市场监管、规划、住建和消防等部门也不同程度存在违规行为。

四是响水县和生态化工园区安全发展理念不牢。重发展轻安全，招商引资安全环保把关不严，对天嘉宜公司长期存在的重大风险隐患视而不见，复产把关流于形式。五是省、市未认真落实地方党政领导干部安全生产责任制，重大安全风险排查管控不全面、不深入、不扎实。 2、长深高速“9·28”特别重大道路交通事故 2019年9月28日，长深高速公路段发生一起大客车碰撞重型货车的特别重大道路交通事故，造成36人死亡、36人受伤。发生原因：事故大客车在行驶过程中左前轮爆胎，导致车辆失控与中央隔离护栏碰撞，冲入对向车道，与对向大货车相撞。大客车上大部分乘员未系安全带，在事故发生时脱离座椅，加重了事故伤亡后果。主要教训：道路客运行业跨省异地源头管控存在漏洞。一是企业注册地有关部门对未取得道路运输经营许可的企业、车辆监管不力，对企业日常安全管理严重缺失的问题失察失管，未及时处理其他部门和外地关于事故企业及车辆涉嫌非法营运的抄告线索，没有真正形成监管合力和闭环管理。二是车辆实际运营地有关部门未对非法营运大客车和非法组客点进行有效查处，仅将已掌握的异地籍非法车辆线索抄告车籍所在地交通运管部门。

化工公司“”爆炸事故案例

化工有限公司“1.1”爆炸事故案例时间：2009年1月1日15时30分地点：武城县经济开发区德州合力科润化工有限公司事故原因：乙腈装置固定床反应器发生爆炸损失情况：5人死亡、1人重伤、8人轻伤，直接经济损失160万元处置情况： 2009年1月1日15时30分左右，德州合力科润化工有限公司乙腈装置固定床反应器发生爆炸，事故发生后，合力公司立即开展自救，并拨打120急救电话，伤员被立即送到德州市人民医院和德州市第二人民医院紧急救治。

接到报告后，武城县委、县政府和相关部门的主要负责人和分管负责人迅速赶到现场，并启动危险化学品突发事件应急预案，立即成立了事故救援领导小组，全力做好现场控制、救援和善后工作。 (一)迅速抢救伤亡人员。按照“生命重于泰山、时间就是生命”的原则，武城县委、县政府立即组织公安、消防、卫生等部门迅速开展救助，并将受伤人员转送医院进行紧急救治。同时，组织公安干警现场值勤，确保事故现场秩序稳定。 (二)迅速成立事故处理领导小组。立即成立了由县委、县政府主要领导同志任组长，有关领导和相关部门主要负责人为成员的事故处理领导小组，下设综合协调、医疗救治、现场处置、事故调查、善后处理、新闻接待六个工作小组，集中做好事故处置工作。 (三)积极做好伤员救治和伤亡家属的安抚工作。建立了一个伤亡人员一套工作班子的工作机制，稳定伤亡者家属的情绪，有关领导及卫生局、民政局、劳动局、县医院等单位负责同志靠上工作，积极做好救治和安抚工作。对于死亡人员，有关部门主要负责人、

有关乡镇书记、派出所长和村支部书记，积极做好死者家属的安抚工作，并在最短时间内做好理赔等各项善后工作。 (四)认真搞好事故调查。组织事故调查小组，积极配合省市调查组的工作，对事故原因展开深入调查，全面调查事故发生的原因。重点了解这次试车过程中有关物品、设备的质量问题，了解操作规程是否符合规定，为事故处理奠定基础。 (五)加强现场处置。立即责令德州合力化工公司全面停产整顿，不经验收不得开工、试车。安监局、环保局的检测技术人员和消防大队消防官兵坚守岗位，控制后续事故发生，防止发生新的次生伤亡灾害。 (六)正确引导舆论。主动加强与新闻媒体的沟通，实事求是地对外发布有关信息，引导新闻媒体客观公正地报道事故发生情况，控制和把握好社会舆论及媒体影响。对外发布的信息严格执行领导审批程序，由有关领导和宣传部门审核把关后按正常渠道进行发布。避免部分媒体捕风捉影、道听途说，切实加强对采访记者的管理，杜绝不符合实际情况、歪曲事实的虚假新闻。县委、县政府办公室

北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故

北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复（国经贸安全[2000]1186号）北京市人民政府：你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[1997]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[1999]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。经商有关部门，现批复如下：一、1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆

炸和燃烧。主要依据是：（一）阀门状态。事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。（二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。（三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围（其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的），并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯，说明该4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。此外，从事故现场建（构）筑物破坏情况，现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析，并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。

14起工厂典型事故案例分析

14起工厂典型事故案例分析，血和生命换来的教训！安全是一切的基础安全无小事，没有万一，只有一万，所以在日常生产中，必须牢牢按规则工作，安全是一切的基础。小编今天给大家看的这些案例，都是真实发生的事情，所以大家一定要谨记：“事故猛于虎也”。 14件曾经发生的事故，每件都是血和生命换来的教训。我们不仅要从这些事故中学习到教训，同时我们也需要通过这些事故，加强我们的安全意识！

二、吊孔打开无围栏人员掉入险丧命某厂一工作人员不慎踏入未设围栏的起吊孔（12.6米），集中生智，双手抓住起吊孔中间的工字梁，捡回一条命。简要经过某年12月26日上午，某厂进行吊装作业，检修人员将发电机平台附近的起吊孔（12.6米）打开后未设置临时围栏，设一人看护。距起吊孔约0.5米处临时放置一临时铁棚工作间，从铁棚内出来一位工作人员，踏入起吊孔，手臂抓住起吊孔中间的工字钢梁上，悬在空中，捡回一条命。原因及暴露问题 1.打开起吊孔，未设置安全可靠的刚性围栏； 2.临时铁棚工作间放置位置不当，距起吊孔过近； 3.现场看护人未起到看护作用； 4.铁棚内出来的工作人员未注意脚下情况。事故图片及示意图

某厂一焊工在工作负责人正在办理工作票手续时，擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落死亡。简要经过某年3月22日下午，某厂项目部进行锅炉电除尘消缺工作中，工作负责人派焊工陶某（未满18岁）和王某进行焊接作业。工作负责人尚在办理工作票手续时，陶某擅自进入照明不足的锅炉烟道，从无防护设施的烟道竖井坠落（落差9.5m），抢救无效死亡。原因及暴露问题 1.陶某安全意识淡薄，在未办理完工作票手续的情况下，擅自进入锅炉烟道； 2.焊工陶某年龄不满18岁； 3.锅炉烟道临时照明不足，竖井未设临时围栏。事故图片及示意图四、运行检修严重违章设备试运摔死一人某厂斗轮机检修试运和重新处理缺陷，未按规定履行工作票手续，导致一人死亡。简要经过某厂输煤运行和维护工作分别由两个项目部承担，事故前，斗轮机发生故障，维护项目部办理工作票进行检修。检修中擅自增加一名工作班成员（死者），未履行手续。