关于2016年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告说明【模板】

关于2016年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告说明

本次调查共包含15个质量指标，其中标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集错误率、抗凝标本凝集率、检验前周转时间中位数和第90百分位数(按专业分)、实验室内周转时间中位数和第90百分位数(按专业分)、检验报告不正确率、危急值通报率、危急值通报及时率对生化、免疫、临检和微生物4个专业分别进行统计生成4个报告，IQC/EQA和检验前/实验室内周转时间中位数/第90百分位数（按项目分）分别统计生成2个报告。故本次室间质评报告共6个文件：1）2016年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告(IQC,EQA) 2）2016年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告(生化) 3）2016年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告(免疫) 4）2016年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告(临检) 5）2016年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告(微生物) 6）2016年第1次临床检验医疗质量控制指标室间质评报告（具体项目周转时间）

一、以率表示的质量指标的评价

鉴于大部分质量指标的发生率较低，为便于清晰比较，统一采用西格玛度量（σ）的方式进行评价。将3σ视为最低可接受水平。内容包括两部分：

1）全省（左图）和全国（右图）实验室质量指标发生率频数分布直方图；

2）质量指标发生率相关统计量（以标本类型错误率为例）

●你室（%）——你室标本类型错误率百分数

●你室（DPM）——根据你室（%）×106转化为每百万缺陷数（DPM）●你室（σ）——通过查表（见表1）将你室（DPM）转化为你室（σ）●总体（σ）——根据公式计算总体率（%），再将该率转化为DPM，

查附件表1得到总体σ值

●平均值（σ）——计算各参加实验室该质量指标的σ值，求得所

有σ值的算术平均数

●中位数（σ）——计算各参加实验室该质量指标的σ值，求得所

有σ值的中位数

●P5（σ）——计算各参加实验室该质量指标的σ值，求得所有σ值

的第5百分位数

●P95（σ）——计算各参加实验室该质量指标的σ值，求得所有σ

值的第95百分位数

二、以时间表示的质量指标的评价

即指标检验前和实验室内周转时间中位数和第90百分位数。

按专业调查的每个指标分为常规检验和急诊检验两类，内容包括两部分：

1）全省（左图）和全国（右图）周转时间中位数（min）和第90百分位数（min）频数分布直方图；

2）周转时间相关统计量（以常规检验前周转时间月中位数为例）●你室（min）——你室常规检验前周转时间月中位数

●平均值——所有实验室常规检验前周转时间月中位数的算术平均

值

●中位数——所有实验室常规检验前周转时间月中位数的中位数●P5——所有实验室常规检验前周转时间月中位数的第5百分位数●P95——所有实验室常规检验前周转时间月中位数的第95百分位

数

按项目调查的每个指标分为急诊，门诊和住院检验三类，内容包括

1）全省（上图）和全国（下图）周转时间中位数（min）和第90百分位数（min）频数分布直方图；

2）周转时间相关统计量（以急诊项目检验前周转时间月中位数为例）●你室（min）——你室急诊检验前周转时间月中位数

●平均值——所有实验室急诊检验前周转时间月中位数的算术平均

值

●中位数——所有实验室急诊检验前周转时间月中位数的中位数●P5——所有实验室急诊前周转时间月中位数的第5百分位数

●P95——所有实验室急诊前周转时间月中位数的第95百分位数

卫生部临床检验中心

2016年5月31日

附件

表1 每百万缺陷数（DPM）/西格玛/合格率之间的转化表

2017年医院质量与安全控制指标体系

附件2：天等县人民医院 2017年医院质量与安全控制指标体系一、总体目标（一）以卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为基本标准，确定我院质量总体目标。（二）第一章至第六章质量目标达标率：基本标准为C级≥90%、B级≥60%、A级≥20%；核心标准为C级100%、B≥70%、A≥20%。（三）第七章日常统计学评价：各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。二、医院质量与安全控制指标体系根据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》中评价指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九类： 1. 医院运行评价指标 2. 医院运行基本监测指标 3. 住院患者医疗质量与安全监测指标（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用（2）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标 4. 单病种质量指标 5. 重症医学（ICU）质量监测指标 6. 急诊质量监测指标 7. 合理使用抗菌药物质量监测指标 8. 医院感染控制质量监测指标 9.血液透析室质量监测指标（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。内科一病区≤10天，内科二病区≤10天，内科三病区≤10天，儿科≤6.3天，新生儿科≤6.5天，ICU≤6.5天，中医康复科≤14天,外科一病区≤8.5天，外科二病区≤10天，外科三病区≤11天，妇科≤6.2天，产科≤4.3，眼科≤6.4天，耳鼻咽喉科≤7.3天，口腔科≤8天 2.择期手术术前平均住院日（天）≤3天 3.病床使用率≤90%（85—90%） 4.病床周转次数≥2.5次／月费用指标 5.门诊人均费用合理 6.住院医疗人均费用合理医疗质量指标 7.医疗核心制度落实率100% 8.入院与出院诊断符合率≥95％ 9.治愈好转率≥90％

检验科质量控制内容及标准

七、检验科质量控制内容及标准 (一)科室管理 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 (1)无非卫生技术人员从事检测活动。 (2)所有在科室执业的医师、技师均已注册。 (3)执业医师、技师无超范围执业。 (4)无虚假、违法医疗广告。 (5)实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 (1)科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责。重点包括传染病疫情报告,急诊检验,标本接收与处理管理,防止院内感染制度,检验质量管理,仪器使用、校准及维护保养制度,试剂管理,危险品及废弃物管理,差错事故等级管理,教育培训制度,信息反馈制度,实验室安全管理,生物安全防护管理制度,检验报告审核与发放,检验结果登记等。(2)本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗

护理规范和常规。医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 (1)制定有本科室突发事件应急预案。 (2)有与相关部门或上级主管部门的联系渠道 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 (1)科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 (2)科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标 (3)每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。 (1)科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力 (2)科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务。 (二)患者服务与患者安全 1、医疗服务的可及性与连贯性。 (1)应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。 (2)各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业

2018年临床检验医疗质量控制指标

统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项其中：自动化仪器检测项目数？项手工检测项目数？项各专业检验项目数：临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分

比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成实验室负责人：性别年龄学位学历职称已任职时间年实验室总人数人员数比例（%）职称正高职称副高职称中级职称初级及以下学历博士硕士本科大专及以下

医疗质量管理体系

医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统由医院医疗管理委员会、科室医疗质量控制小组的院，科两级管理组织组成。（一）医院医疗质量管理委员会，医院医疗质量管理委员会由院领导、各科负责人组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一负责人者。医院医疗质量控制办公室（副主任办公室）作为常设的办事机构。其职责如下： 1. 医疗管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。（2）审核医院内医疗，护理方面的规则制度，并制度各项质量评审要求和奖罚制度。（3）掌握各科室诊断，治疗，护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗，护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题提出整改要求。（5）定期向全院通报重大医疗，护理质量情况和处理决定。（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提高院长办公会审议。 2.医疗质量控制办公室职责

（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果、分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便于绩效挂钩（6）定期把不良医疗文件在院内通报。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的主要组成部分，科主任室科室医疗质量的第一责任者，科室质量控制小组职责如下：（1）各科室质量控制小组由科主任或者副主任、护士长和其他相关人员3—4人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病治疗常规，药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科相关问题，提出整改措施。

医疗质量控制检查内容及质控指标知识分享

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任） 4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------------------------------------- 4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------- 13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）--- 4.2.2.1 ；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。 4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）------------- 预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）------ 4.2.4.3 （针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------------------- 3.6.1 ；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估---------- 4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理------------ 4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核 ------------ 4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。-------- 4.5.6.1 ；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》---------- 4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况 4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。-------- 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------------ 4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整-------- 4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查-------- 4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估--------- 4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位---------- 4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。------- 4.6.8.3

医疗质量管理体系57375

医院医疗质量管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量管理委员下设医疗质量管理办公室，医疗质量管理办公室是医疗质量管理的主要负责者，护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下： 1．医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况。及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

2．医务科等职能部门职责（1）医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（二）科室医疗质量控制小组职责。科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5 人组成。（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控

临床检验医疗质量控制指标

附件二2018年临床检验医疗质量控制指标室间质量评价上报表一、医院和实验室基本信息 1.实验室所在机构性质？ A 公立(继续第2题，跳过第3题) B 私立(跳过第2题，继续第3题) 2.若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合B三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合H 二乙专科I 二级以下医院J 其他 3.若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A民营医院B独立实验室C体检中心D门诊部E其他 4.实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000以上 5.实验室所在医院是否有LIS（实验室信息系统）和HIS（医院信息系统）？ A有LIS和HIS B有LIS，无HIS C无LIS，有HIS D无LIS和HIS LIS系统厂商为：，该厂商联系人，联系电话 HIS系统厂商为： 6.实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7.实验室建筑面积？m2 8.实验室所有仪器设备总值？万元 9.医院年业务额？万元/年；实验室年业务额？万元/年 10.本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送）项其中：自动化仪器检测项目数？项手工检测项目数？项各专业检验项目数：临检项，占总业务额百分比% 生化项，占总业务额百分比% 免疫项，占总业务额百分比% 微生物项，占总业务额百分比% 基因扩增项，占总业务额百分比% 其他项，占总业务额百分比% 本实验室外送项目项 11.科室人员组成实验室负责人：性别年龄学位学历职称已任职时间年

实验室总人数二、检验全过程质量指标您实验室LIS是否纳入质量指标相关数据采集与统计：□是□否注意事项：如您实验室无某条目项目数据，请填写“未统计”，如数据为0，请填写数字“0” １. 月度指标

版临床检验专业医疗质量控制指标

附件4 临床检验专业医疗质量控制指标（2015年版）一、标本类型错误率定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本类型错误率= ×100% 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。二、标本容器错误率定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本容器错误率= ×100% 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。三、标本采集量错误率定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本采集量错误率= ×100% 意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量

指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。四、血培养污染率定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。计算公式：血培养污染率= ×100% 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。五、抗凝标本凝集率定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。计算公式：抗凝标本凝集率= ×100% 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。六、检验前周转时间中位数定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。计算公式：检验前周转时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数检验前周转时间中位数=（X n/2+X n/2+1）/2，n为偶数注：n为检验标本数，X为检验前周转时间。意义：反映标本运送的及时性和效率，检验前周转时间是保证检验结果准确性和及时性的重要前提。七、室内质控项目开展率

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第 10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。（一）决策层

由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。四、医疗质量管理内容（一）结构医疗质量管理结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。

-2018年临床检验医疗质量控制指标

占总业务额百分比 __________ 项 11.科室人员组成实验室负责人: 性别年龄学位学历职称已任职时间室间质量评价上报表一、医院和实验室基本信息 1. 实验室所在机构性质？ A 公立（继续第2题，跳过第3题） B 私立（跳过第2题，继续第3题） 2. 若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合 B 三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合 H 二乙专科 I 二级以下医院 J 其他 3. 若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 民营医院 B 独立实验室 C 体检中心 D 门诊部 E 其他 4. 实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000 以上 5. 实验室所在医院是否有 LIS （实验室信息系统）和 HIS （医院信息系统）？ A 有 LIS 和 HIS B 有 LIS ，无 HIS C 无 LIS ，有 HIS D 无 LIS 和 HIS LIS 系统厂商为：________________ ，该厂商联系人 _____________ ，联系电话 _____________ HIS 系统厂商为：______________ 6. 实验室所在医院日均门诊量？（）人次 2 7. 实验室建筑面积？ ____________________ m 8. 实验室所有仪器设备总值？ ______________________ 万元 9. 医院年业务额？ _____________万元/年；实验室年业务额？ ______________ 万元/年 10. 本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送） _项其中：自动化仪器检测项目数？ ____________________ 项手工检测项目数？项各专业检验项目数: 占总业务额百分比占总业务额百分比占总业务额百分比占总业务额百分比占总业务额百分比本实验室外送项目 %

临床医学检验质量控制

临床医学检验质量控制【摘要】检验科重要工作是使用熟练的检验技术和先进的仪器装备，对多种标本施行正确的分析，为临床诊断和医治供应精确的试验数据。为达到此目的，一定要对分析前、中、后经过施行全面质量控制。检验质量管理是医院全面质量管理的重要构成部分，又是医院内涵建设的基本内容，其重要性愈来愈受到医院管理层的器重。本文就我院在检验质量管理方面的做法做一点探讨。【关键词】临床检验;质量控制 clinical medical inspection quality control author: xuqiqin yuhuilin room made ruler 【 abstract 】 daily work is an important use skilled inspection technology and advanced instruments and equipment, and the right to a variety of specimen analysis for clinical diagnosis and cure supply accurate test data. to reach this goal, must be opposite before, during and after the analysis and comprehensive quality control through. inspection quality management is a comprehensive quality management of hospital important component parts, and the connotation of the construction of the basic contents, its importance is more and more hospital administrators awards. this paper in our hospital inspection quality management practice of do a little discussion.

1-附件一2019年全国临床检验医疗质量控制指标室间质量评价活动 ...

附件一2019年全国临床检验医疗质量控制指标室间质量评价活动安排及注意事项 2019年临床检验质量指标室间质量评价共包含20项必填质量指标和29项选填质量指标。一、评价质量指标与数据采集时间 1）月度指标34项（12项必填+22项选填）12项（以月为单位统计）：必填项：标本类型错误率、标本容器错误率、标本采集量错误率、抗凝标本凝集率、标本溶血率、标本丢失率、血培养污染率、检验前周转时间、实验室内周转时间、检验报告不正确率、危急值通报率、危急值通报及时率；选填项：申请单标识错误率、实验室人员申请单抄录错误率、非实验室人员申请单抄录错误率、门诊检验申请单无临床问题率、门诊检验申请单无法辨识率、住院检验申请单无法辨识率、门诊检验申请单不适当率、住院检验申请单不适当率、标本标识错误率、标本检验前储存不适当率、标本运输途中损坏率、标本运输温度不适当率、标本运输时间过长率、标本采集时机不正确率、实验室人员导致的标本重新采集率、非实验室人员导致的标本重新采集率、微生物标本污染率、信息系统录入结果错误率、手工抄写结果错误率、检验结果纠正率、检验报告发送超时率、解释性注释有效率。第1次调查要求回顾采集和统计2018年12月份数据；第2次调查要求回顾采集和统计2019年6月份数据。 2）年度指标15项（8项必填+7项选填）（以年为单位统计）：必填项：室内质控项目开展率、室内质控项目变异系数不合格率、室间质评项目参加率、室间质评项目不合格率、实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）、分析设备故障数、国家级室间质评项目参加率（三级公立医院）和国家级室间质评项目不合格率（三级公立医院）。选填项：针刺伤害发生率、实验室人员培训合格率、医护满意度、患者满意度、不良事件发生次数、实验室人员培训次数、实验室信息系统（LIS）故障数。第1次调查要求回顾采集和统计2018年一整年数据；第2次调查不需要进行年度指标的数据上报。二、回报方式与常规室间质量评价计划相同，参加实验室通过在线EQA回报结果。用户以所在省临床检验中心提供的室间质量评价用户名及密码登录“室间质评用户登录”，进入“室间质评”—“质评试验上报”上报结果。网上上报后请在“已上报数据”中核对数据。回报表分为三部分：（一）医院和实验室基本信息、（二）检验全过程质量指标和（三）新增检验全过程质量指标，其中前两部分为必填项，第三部分为选填项，前两项均填完才为上报成功。三、调查对象所有医院的检验科（包括有医疗机构许可证的独立实验室，厂家除外）

临床检验15个质量控制指标.docx

附件 4 临床检验专业医疗质量控制指标（2015 年版）一、标本类型错误率定义：类型不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本类型错误率 = ×100% 意义：反映所采集标本的类型是否符合要求，是检验前的重要质量指标。标本类型符合要求是保证检验结果准确性的前提条件。二、标本容器错误率定义：采集容器不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本容器错误率 = ×100% 意义：反映用于采集标本的容器是否符合要求，是检验前的重要质量指标。三、标本采集量错误率定义：采集量不符合要求的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本采集量错误率 = ×100%

意义：反映标本采集量是否正确，是检验前的重要质量指标。标本采集量不足或过多都可能影响检验结果。四、血培养污染率定义：污染的血培养标本数占同期血培养标本总数的比例。计算公式：血培养污染率 = ×100% 意义：反映血培养过程是否操作正确，是检验前的重要质量指标。五、抗凝标本凝集率定义：凝集的标本数占同期需抗凝的标本总数的比例。计算公式：抗凝标本凝集率 = ×100% 意义：反映标本采集过程抗凝剂是否正确使用的情况，是检验前的重要质量指标。六、检验前周转时间中位数定义：检验前周转时间是指从标本采集到实验室接收标本的时间（以分钟为单位）。检验前周转时间中位数，是指将检验前周转时间由长到短排序后取其中位数。计算公式：检验前周转时间中位数=X(n+1)/2 , n为奇数检验前周转时间中位数=（X n/2 +X n/2+1） /2 ， n 为偶数注： n 为检验标本数， X 为检验前周转时间。

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）------------4.1.1.3 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2 3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）-------4.2.2.1；4.2.2.2 4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。----4.2.2.3 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）---------预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）-------4.2.4.3（针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）------3.6.1；3.9.3.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1 4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1；4.5.6.2 5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4 6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》--------4.5.7.5 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2 3、术前知情同意-----4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全）------4.6.4 5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1 6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2 7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。-----------4.6.8.3

2018年临床检验医疗质量控制指标

附件二 2018年临床检验医疗质量控制指标 11.科室人员组成实验室负责人: 性别年龄学位学历职称已任职时间室间质量评价上报表一、医院和实验室基本信息 1. 实验室所在机构性质？ A 公立（继续第2题，跳过第3题） B 私立（跳过第2题，继续第3题） 2. 若选公立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 三甲综合 B 三甲专科 C 三乙综合 D 三乙专科 E 二甲综合 F 二甲专科 G 二乙综合 H 二乙专科 I 二级以下医院 J 其他 3. 若选私立，则您实验室所在机构等级及类型？ A 民营医院 B 独立实验室 C 体检中心 D 门诊部 E 其他 4. 实验室所在医院床位数？ A 0-500 B 501-1000 C 1001-1500 D 1501-2000 E 2000 以上 5. 实验室所在医院是否有（实验室信息系统）和（医院信息系统）？ A 有和 B 有，无 C 无，有 D 无和系统厂商为： _____________ ，该厂商联系人 _____________ ，联系电话 ____________ 系统厂商为： ______________ 6. 实验室所在医院日均门诊量？（）人次 7. 实验室建筑面积？ ____________________ m 2 8. 实验室所有仪器设备总值？ ______________________ 万元 9. 医院年业务额？ ___________ 万元/年；实验室年业务额？ _________________ 万元/年 10. 本实验室目前为止已开展检验项目总数（不包括外送） ___ 项其中：自动化仪器检测项目数？ ____________________ 项手工检测项目数？项各专业检验项目数: 占总业务额百分比占总业务额百分比占总业务额百分比占总业务额百分比本实验室外送项目占总业务额百分比占总业务额百分比 %

医疗质量管理体系方案

质量控制体系方案为了加强医院整体质量的管理，充分发挥各个质量管理职能部门的作用，保证我院医疗质量的协调运行。经研究决定，医院成立院、科两级质量管理体系，负责对医院质量的组织、协调、监督、检查、反馈等工作，确保医疗质量得以持续的改进和提高。一、院科两级质量管理机构及其主要职责（一）院级质量管理（院级质控）由院级质量管理机构负责。院级质量管理机构是在院长直接领导下医院质量管理委员会，负责全院的整体医疗质量管理，办公室设于医院质量控制办公室。院级质量管理机构的主要职责： 1、院级质量管理机构负责对全院进行质量教育和培训工作；负责制定质量管理方案，协助各职能部门制定质量管理标准、质量考核奖惩办法等事宜。 2、院级质量管理机构负责对每月的医院质量管理进行总结、分析，将结果形成文字，以医院政务通报的形式发至全院。同时，院级质控组织每月组织医院质量管理会议,各相关职能部门汇报医院各质量目标检查结果、整改措施；同时，将医院整体质量的检

查情况形成报告，交院长办公会研究讨论，制定改进措施并落实。 3、院级质量管理机构每季度负责组织一次多部门进行医院质量管理联合检查，将联合检查结果汇总、分析，并形成报告，交院长办公会，为每季度开展的专题医疗质量和安全工作提供翔实的资料，并制监督、协助相关职能部门提出整改措施。 4、院级质量管理机构每年一次对本年度内的医院质量与安全检查进行一次全面的总结分析，为“全院医疗质量与安全管理”专题会议提供详实的资料。 5、负责对科级质控组织开展的工作情况进行督促、指导，做好全面质量评价工作。（二）科级质量管理由科级质量管理机构负责，重大问题可在上级的指导下进行。科级质控小组组长由科主任担任，质控员由护士长、及主治医师以上职称的人员担任。质控小组组长的主要职责： 1、编制本科室的质量工作计划和年度目标并组织实施。 2、制定和修订本科的质量指标和管理标准。

临床检验质量安全管理与持续改进方案

临床检验质量安全管理与持续改进方案检查标准1：贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。考核方法与改进措施：①加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗；②严格执行《××省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录；③建立生物安全制度，并实施记录；④加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范；⑤按照上级要求，临床检验实验室集中设置； ⑥有完善的规章制度及质量保证体系；⑦新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》；⑧科室生物安全小组.技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。考核方法与改进措施：①实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确；②工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求；③不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求；④相关实验室配备二级以上生物安全柜；⑤不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备；⑥严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录； ⑦静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。考核方法与改进措施：①严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要；②在取得验收和准

医疗质量控制指标(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】 2016-05-11王治国等作者：王治国费阳康凤凤王薇张路何法霖钟堃陈文祥质量控制指标(简称质量指标)是对一组固有特征满足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可监测和评价检验全过程(检验前、检验中和检验后阶段)中各个关键步骤的性能满足要求的程度，同时还可监测实验室非检验过程，包括实验室安全和环境、设备性能、人员能力、文件控制系统的有效性，这些都是实验室质量管理的宝贵资源。同时，ISO15189：2012也表明："实验室应建立质量指标以监控和评估检验前、检验和检验后过程中的关键环节。应策划监控质量指标的过程，包括建立目的、方法、解释、限值、措施计划和监控周期。应定期评审质量指标以确保其持续适宜。"质量指标能对检验全过程差错进行定量评估，通过与质量规范进行比较来帮助实验室改进服务质量，达到质量目标。为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业国家级质控中心，制定了相关专业的质控指标(国卫办医函[2015]252号)。并要求各省级卫生计生行政部门加强对辖区内质控中心和医疗机构的培训指导，加强指标应用、信息收集和反馈工作。应国家卫生计生委要求，参照IFCC质量指标，依据卫生部临检中心开展的多次质量指标调查，通过国家临床检验质量控制专家委员会多次会议研讨，最终遴选出15项质量指标。本文将对国家卫生计生委发布的15项临床检验质量指标进行具体解读，以期在临床检验质量指标的实际应用上给实验室一些参考。一、质量控制指标的定义和计算公式

加强临床生化分析前质控提高检验质量林梅

加强临床生化分析前质控提高检验质量卫生管理林梅1 张珍2 陈亚宝1 彭海林1 陈秀 1 (1泰州市人民医院检验科;2泰州职业技术学院口腔系江苏泰州225300) 【摘要】分析前质量控制是检验结果准确性的重要前提和保证，影响生化分析前质控的因素很多，从临床医生的项目选择到患者的准备、标本采集、送检、标本的预处理等，其中任何一个环节出差都可能影响到检验结果的准确性。检验人员要不断提高自身的综合素质，加强与临床的联系和沟通，不断完善临床生化分析前质量管理体系，强化生化分析前质控每一个环节的管理，努力提高检验质量。【关键词】检验临床生化分析前质控 Strengthen Quality Control Before Clinical Biochemical Analysis to Improve Accuracy of Lab Results．LIN Mei 1，ZHANG Zhen 2，CHEN Ya －bao 1，et al．1．Department of Laboratory ，The People ＇s Hospital of Taizhou ;2．Oral system ，The Career College of Taizhou ，Taizhou Jiangsu 225300，China．【Abstract 】Quality control before analysis is the prerequisite to assure accuracy of the test results．There are many factors to affect the qual-ity control before clinical biochemical analysis．From index selection of clinical doctors to sample being collected ，being sent to examine +，being pretreatment ，etc ，a mistake in any link may influence test quality．The staff working at the lab should continuously improve their own comprehen-sive quality ，strengthen contact and communication with clinic ，constantly perfect the quality management system before clinical biochemical analy-sis ，intensify management of every link before biochemical analysis ，manage to improve accuracy of lab results．【Key words 】Medical test ;Clinical biochemical ;Quality control before analysis 基金项目:江苏省自然科学基金资助项目(BK2010357) 随着检验医学的发展，生化检验在临床疾病诊治中发挥着越来越重要的作用，检验项目越来越多，如何加强生化检测的质量控制，提高检验的质量，是检验工作的重要任务。临床生化检验的质控主要分为分析前、分析中、分析后三个部分。近年来，大多数实验室广泛开展了室内、室间质控，引进购置了先进的仪器设备和高质量的试剂，严格控制着标本在分析中和分析后的质量，但因为分析前质量控制工作涉及面较广，且无相应的规程及规范，而未得到重视。据统计，在实验误差中，分析前误差占71%，临床反馈不满意的检验结果中，有80%的报告最终可以溯源到标本不符合要求［1－4］。分析前质量控制是检测结果准确性的重要前提和保证，加强临床生化分析前质控，对提高检验质量具有极其重要的意义［5－7］。1临床生化分析前质控的影响因素 1．1药物影响药物对检测结果的影响是多方面的，并可能相互交叉作用。一是物理性影响，如土霉素、四环素、核黄素等会使血清呈黄色，影响比色而导致结果偏差；二是化学性干扰，即药物参与化学反应，譬如维生素C 具有还原性，若服用大量维生素C ，则可使氧化还原法测定的血糖（Glu ）、胆固醇（CH ）等指标显著降低；三是药理学影响，如甲状腺类制剂可促进糖吸收、糖原分解和糖异生作用，从而使血糖升高，另外还可使胆固醇降解为胆酸，并由粪便排出，造成胆固醇的降低；四是药物的不良反应，如服用异利福平、烟肼、奎宁、氯丙嗪、巴比妥类药物以及青霉素头孢类、链霉素、庆大霉素、红霉素等抗生素，均可引起血清丙氨酸氨基转移酶（ALT ）、碱性磷酸酶（ALP ）活性升高，氯丙嗪、苯巴比妥还可使谷氨酰转肽酶（r －GT ）增高，哌替啶、吗啡、可待因、糖皮质激素类药物等可使淀粉酶（AMS ）增高，噻嗪类、肾上腺素、糖皮质激素可使CH 测定结果升高，而新霉素、维生素C 、肝素、卡那霉素、对氨基酸等可使CH 结果偏低，两性霉素B 、胍乙腚、水合氯醛、磺胺类药物等可使尿素氮（BUN ）结果升高，使用链霉素则可使BUN 结果降低。当然，目前药物对生化检验干扰还有许多处在未知状态，还需要不断地探索与了解［8］。 1．2饮食因素进食会使血液中某些化学成分有较大的波动。高脂饮食血脂成分则明显升高，甚至出现脂血，其中TG 可高达空腹时的10倍；高蛋白饮食可使尿素（UREA ）、尿酸（UA ）、血氨浓度升高，饮酒可使r －GT 、胆汁酸、TG 、乳酸、UA 等明显升高；喝咖啡可使血液游离脂肪酸增加，继而使肾上腺素和脑组织释放儿茶酚胺增多，同时还可使血AMS 、天门冬酸氨基转移酶（AST ）、酸性磷酸酶（ACP ）、ALT 等升高；饮水可使血液暂时性稀释［9］。 1．3采血时间大多数生化检验于早晨空腹采取静脉血，这时机体的物质代谢处于稳定平衡状态，能较真实地反映血液中被测物质含量。但有些检测有特殊的的采血时间要求，如餐前血钾明显比餐后血钾高，故查血钾时最好餐后抽血；血清AMS 应在发病后的12 72h 抽取；急性心肌梗死病人检测肌酸激酶（CK ）总活力和AST 时，应在心肌梗死后16 24h 抽取，低密度脂蛋白（LDL ）检测通常在急性心肌梗死后24h 内抽血［10］；皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH ）等对抽血时间另有特殊规定等。若不遵守采血时间的规定，将会严重影响检测结果的准确性，甚至失去检测意义。1．4生理因素年龄、性别、运动、情绪等均会影响某些生化检验项目的测定结果，如：儿童期ALP 的活性是 · 713·临床和实验医学杂志2013年2月第12卷第4期