中医病历病因病机范文中医病历模板

中医病历病因病机范文中医病历模板推荐答案 xx-8-13 18:40 姓名：胡。。性别：女

年龄：岁民族：汉族

婚况：离异出生地：天津市

职业：退休入院时间：xx-05-19 9:30

发病节气：立夏记录时间：xx-05-19 9:30

病史陈述者：患者本人及家属病史确认并签字：

主诉：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。

现病史：患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：Cr :1040 umol/L BUN :58.96mmol/L CO2CP:10.7 mmol/L 双肾B 超：双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治

疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。出院后患者间断门诊治疗，规律透析。1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。后间断于门诊规律治疗，病情稳定。6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L。今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。现症：神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

既往史：慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹

膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O 型悬浮红细胞12u，预防接种史不详

过敏史：否认药物、食物过敏史

家族史：否认家族遗传病史

其他情况：生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育

体格检查

西医查体：

T：36.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP：140/100mmHg

神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无

畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，

心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压

痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双

肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，

前后二阴未查。

中医查体：

神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

辅助检查：

xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；

查生化：尿素(UREA)：8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L

初步诊断：中医诊断：肾衰

证侯诊断：脾肾亏虚浊毒内蕴

西医诊断：慢性肾功能衰竭（尿毒症腹膜透析）肾性贫血

肾性高血压

心力衰竭

冠心病

心肌缺血

高血压病

甲状腺机能减退

脑出血后遗症

辨病辨证依据：

患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。

西医诊断依据：

1、病史：高血压病史10余年，最高血压230/130 mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90 mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史

2、症状：腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。

3、查体：Bp：140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。

4、理化检查：xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：RBC:3.51 1012/L,HGB:103 g/L；查生化：尿素(UREA)：

8.55mmol/L，肌酐(CREA)：616.80umol/L

中医鉴别诊断：

本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症；而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。

西医鉴别诊断：

本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功

能减退。而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。

诊疗计划：

1、二级护理

2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规

3、低盐低脂饮食

4、负离子空气治疗(1/日)

5、病床紫外线消毒(1/日)

6、记出入量

7、测血压(2/日)

8、保留体内导管

9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析

10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主

腹膜透析液2000 ML 腹膜透析 Tid [院内自备]

腹膜透析液 X2000 ML 腹膜透析 Qd [院内自备]

单硝酸异山梨酯缓释片60 mg 口服 Qd [院内自备]

左甲状腺素钠片25 ug 口服 Qd [院内自备]

叶酸片10 mg 口服 Tid [院内自备]

艾司唑仑片2 mg 口服 Qn [院内自备]

唑吡坦片X10 mg 口服 Qn [院内自备]

硝苯地平控释片 X30 mg 口服 Bid [院内自备]

缬沙坦胶囊80 mg 口服 Qd [院内自备]

碳酸氢钠片1 g 口服 Tid [院内自备]

这是住院病历的格式。门诊病历比较简单，写上日期

只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药（用法用量）。就行了

病因你都说了，病机：气血不足、脾胃虚弱，胃失和降。考虑早更是否有逍遥散证呢？谁出的题赶紧出现！半夏15g，黄芩、干姜、党参、炙甘草各10g，黄连9g，大枣4枚，白芍10g，当归

10g，熟地10g，川芎6g，白术10g，茯苓10g，丹皮10g，栀子

10g，柴胡6g，枳壳10g，木香10g，香附10g，乌贼骨10g，肉桂3g。谁在考我，快来？经理：你从哪个题库搜来的题？给个答案成吗？

病名诊断：感冒

病因病机分析：咽痛，头痛，体温：39℃），咳嗽，喘促，吐大量黄痰，口渴喜凉饮，纳食少减，大便偏干，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

主要是病毒性感冒导致的，肺部有热，肝火盛，肝火犯肺。

治法、治疗泻肝火泻肺火

处方、用药。治疗用龙胆泻肝丸配清肺抑火片，感康片即可治愈

主证：胃脘痛中气下陷型西医诊断：胃下垂

辩证分析：患者脘痛20年，每因过劳或多食而胃痛或症状加重，食后脘胀，久病必虚，脾为后天之本，脾胃虚弱，运化无力而出现神疲肢怠，懒言气虚之症，过劳而耗气，过食则更伤脾胃，久而久之导致了中气下陷，舌淡红体胖，边有齿印，苔白薄腻，脉细均为脾胃虚弱之象。

治则：补中益气。

治法：补中益气汤。

水肿是肺、脾、肾三脏气化功能不利、津液输布失常、致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、胸腹部甚至全身浮肿等为临床特征的病证。《水肿是肺、脾、肾三脏气化功能不利、津液输布

失常、致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、四肢、胸腹部甚至全身浮肿等为临床特征的病证。《丹溪心法．水肿》将本病分为阴水、阳水两大类，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭、此属阳水”：“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水。”西医所指的急慢性肾炎、充血性心力衰竭、高度营养不良、内分泌疾病等所出现的水肿。

病因病机由于外邪侵入，或脏腑功能失调，使三焦渎职，膀胱气化不利而发水肿。考试大网站

（1）外感风邪：因感受风寒之邪，而肺失肃降，水液不能下输膀胱，导致水液潴留，溢于肌肤发为水肿。

（2）饮食不当：由于饮食过饥过饱或七情内伤，使脾气失于转输，水液内停，溢于肌肤而致水肿。

（3）体虚过劳：久病体虚或劳累过度而损伤肾气，导致水液输布失调、水液积聚而生水肿

中医病历,是进行中医临床、教学、科研和卫生保健等项工作不可缺少的科学资料。历代医家均很重视病历的书写,早在西汉时期就已有“诊籍”记载。继后,又出现了许多名医医案,极大地丰富了祖

国医学宝库的内容。但是,由于缺乏统一的病历格式,故使不少先贤的宝贵经验未能完整地继承下来。为此,全国中医内科病历建设学术讨论会于八二年四月在南京召开。会议拟定并通过了《中医内科住院病历书写格式》。笔者拟从两方面谈谈中医内科住院病历的书写要求及内容。一、中医病历书写的一般要求 (一)真实、确切:书写病历必须根据病J清如实地加以记录,用辞要准确,尽量采用中医术语。 (二)完善、整洁:病历中应填写的项目,均应有目的、有重点、层次分明地加以诃述,避免寥寥数语、简.单疏漏的写法。要求用厂钢笔或毛笔书写,字迹工整,严禁涂改。 (三)理、法、方、药丝丝入扣:用四诊的理论收集临床资料,用脏腑、八纲、六经等辨证纲领对有关的临床资料加以分析、综合,指出病机之所在,然后辨证立法、造方用药。务必使理、法、方、药一线贯通。二、中医病历的具体内容及要求完整的中医病历应包括十项内容。

老大，4岁初潮？？？？错了吧？我看是14岁吧！！！证候分析：肝郁气滞，瘀滞冲任，气血运行不畅，经前经时，气血下注冲任，胞脉气血更加壅滞，“不通则痛”，故经行小腹胀痛拒按；肝气郁滞，故胸胁、乳房胀痛；冲任气滞血瘀，故经行不畅，经色紫黯有块；血块排出后，胞宫气血运行稍畅，故腹痛减轻。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦涩有力，也为气滞血瘀之征。治疗法则：行气活血，祛瘀止痛。方药举例：膈下逐瘀汤。若痛经剧烈伴有恶心呕吐者，酌加吴茱萸、半夏、莪术；若兼小腹胀坠或痛连肛门者，酌

加姜黄、川楝子；兼寒者小腹冷痛，酌加艾叶、小茴香；挟热者，口渴，舌红，脉数，宜酌加栀子、连翘、黄柏。：补充：凡诊新产妇,先审少腹痛与不痛,以征恶露之有无。次审大便通与不通,以征津液之盛衰。再审乳汁行与不行及乎饮食多少,以征胃气之充馁。：这三审对不对啊？写上试卷的分把回答：但是这个是古文，你要回答就要翻译成白话！如果不翻译就背原文。不的分，你找我就是了！！！满分补充：月经病的治疗原则是:调经以治本。作为一个医生，不要这么贪心。好自为之：朋友我是个中专生考试不过麻烦下哦我还有好多选择题不会做帮帮··

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