(完整word版)病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题
单选题：
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A.提示疾病主要属何系统
B.提示疾病的急性或慢性
C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后
E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A.症状及体征的变化
B.体检结果及分析
C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次
E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
A.首次由经管的住院医师书写
B.病程记录一般可2-3天记录一次
C.危重病人需每天或随时记录
D.会诊意见应记录在病历中
E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A.术前诊断、手术名称
B.上级医师查房记录
C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名
E.经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救
B.每一次抢救都要有抢救记录
C.无记录者不按抢救计算
D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A.让患者尽量使用医学术语
B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为（）
A.术后6小时
B.术后8小时
C.术后10分钟
D.术后即刻
E.术后24小时
9、问诊正确的是（）
A.您心前区痛放射到左肩区吗
B.你右上腹痛反射到右肩痛吗
C.解大便有里急后重吗
D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）
A.7天
B.9天
C.14天
D.3天
E.24小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）
A.科主任
B.经管主治医师
C. 副主任医师
D.主任医师
E.住院医师
12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
E.家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
E.家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
E.家族史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成
A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时
16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程
A.3天
B.1天C2天.D.4天 E.5天
17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月
B. 两月一次
C. 由上级医师决定时间长短
D. 病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到（）
A.小时
B.分钟
C.秒钟
D. 不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。
A. 1小时
B. 2小时
C.3小时
D. 即刻
20、科简会诊一般应在（）小时内完成。
A.24
B.48
C.72
D.10分钟
多选题：
1、过去病史包括下列哪几项（）
A.传染病史及接触史
B.手术外伤史
C.家族遗传病史
D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写（）
A. 会诊记录
B. 麻醉记录
C. 术前讨论记录
D. 阶段小结
E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）
A.胃大部切除
B. 胃癌手术
C. 食道癌手术
D. 患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）
A.一级护理的病人
B. 危重病人
C. 病情可能变化的病人
D. 当天术后的病人
E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括（）
A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B. 伴随症状
C. 诊疗经过及结果
D. 与
鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果 E. 性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括（）
A.入院记录
B. 再次或多次入院记录
C. 24小时内入出院记录
D. 24小时内入院死亡记录
E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）
A.名称
B.型号
C.使用数量
D. 厂家
E. 地址
8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）
A.疾病的诊断
B. 疾病的治疗
C. 死亡原因
D. 死亡诊断
E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（）
A.住院病历号
B. 诊断
C. 输血指征
D. 输血前有关检查
E. 医师签名并填写日期
10、门诊病历包含（）
A.病历首页
B.病历记录
C.检查单
D. 检查报告单
E. 医学影像检查治疗
判断题：
1、医嘱内容前应空两格。（）
2、主诉书写字数应不超过18个字。（）
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别（）
5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）
7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）
8、临床医生从正式进入临床工作起，2整年以上才循序使用打印病历。（）
9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）
10、三级医院留住观察时间不应超过48小时，二级医院不超过72小时。（）填空题：
1、手术记录应在（）小时内由( )完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。
2、上级医师查房每周不少于（）次，组织医师首次查房记录应于患者入院（）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（）小时内完成。
3、交班记录应在交班前由（）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（）小时内完成。
4、病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原则。
5、病历书写同一页中，如果修改超过（）处或累计超过（）个字应重新书写。
6、诊断应尽可能包括病因诊断、（）、（）、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
7、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
8、门诊手册封面内容应当包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等项目，填写时不应缺项。
9、修改病历者用（）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用（）色墨水笔签全名，并注明（）及（）。
10、病程记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（）行签名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。
简答题：
1、出院病案排列顺序?
2、应在24小时内完成的记录有哪些？
3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写？
4、出院记录内容包括什么？
5、系统回顾包含哪些内容？
病历书写规范测试答案
单选：
1.D
2.D
3.E
4.A
5.B
6.D
7.A
8.D
9.D 10.A 11.A 12.B 13.C 14.D 15.B 16 .A 17. A 18.B 19.. D 20.B
多选：
1.ABDE
2.ABCE
3. ABCD 4 .ABCD 5. ABCD 6.ABCD 7. ABCD 8.ABCD 9.ABCDE 10.ABCDE
填空题
1.24 手术者
2.2 48 72
3.交班医师24
4.客观真实准确及时完整规范
5.3 10
6.病性诊断病位诊断
7.手术医师麻醉医师巡回护士
8.姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史
9.红红职称修改时间10.1/3
判断题：
1.×
2.×
3.√
4. ×
5.×
6.×
7.√
8.×
9.×10√
简答题：
1.河南省病历书写基本实施细则P75。
2.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
3.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
4.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
5、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统。
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-- 绝密★启用前 2014-2015学年度上学期 2013级“筑梦之旅（三）” 语文试题 命题人：审核人： 注意事项： 1. 本试题共分个大题，全卷共150分。考试时间为120分钟。 2．第I卷必须使用2B铅笔填涂答题卡相应题目的答案标号，修改时，要用橡皮擦干净。 3. 第II 卷必须使用0.5毫米的黑色墨水签字笔书写在答题纸的指定位置，在草稿纸和本卷上答题无效。作图时，可用2B铅笔，要求字体工整、笔迹清晰。 第I卷（共30分） 一、语言基础知识运用（共18分，每题3分） 1．下列词语中，加点字的读音全都正确的一组是（） A．猿猱．（náo）迤逦．（lì）怆．然（chuàng）心广体胖．（pán） B．潺湲．（yuán）炽．热（chì）解剖．（pōu）浑身解．数（jiě） C．蓦．然（mó）坼．裂（chè）渌．（lǜ）水稗．官野史（bài） D．刹．那（chà）扁．舟（piān）滂滂．（pāng）少不更．事（gēng） 2．下列各组词语中，没有错别字的一项是（） A．文身照相机搬师回朝返璞归真 B．忸怩钓鱼竿绿草如茵焕然冰释 C．家具万户侯以身作则指手画脚 D．噩梦一柱香蛛丝马迹估名钓誉 3．依次填入下列句中横线处的词语，最恰当的一组是（） ①最近，国家海洋局审议批准了第25次南极总体方案，各项准备工作已经全面有序展开，建设南极内陆站是这次科考活动的核心任务。 ②针对众多作家指责百度文库侵权的问题，百度提出了解决办法：将百度文库中文学作品附带的大部分回报给版权方。 ③它深沉而执著，需要你敞开胸怀去感知，去，去吟咏，它是行动，是实践，期待你用一生去叙述。 A．考察收益品味 B．考查效益品味 C．考察效益品位 D．考查收益品位 4．下列各句中，标点符号使用正确的一项是（） A．《中国人的大国情结》一文中（英国《金融时报》12月30日文章）提到，在一些西方人士看来，无论是咄咄逼人的商品还是日渐崛起的综合国力，或是在国际政治和外交舞台上的影响力，中国都堪称大国。 B．中国青少年发展基金会组织农民工子女和城市小学生开展“手拉手”、班级之间“结对子”等活动，让他们和城市少年儿童增进了解、建立友谊、相互帮助、共同进步。 C．“一两饭、一份青菜就是我从初中到高中每餐的食谱。”华南理工大学新生蓝慧玲回忆说，“生活上，我赶不上别人；学习上，我从来都是强者。” D．被人们称为新交法的“中华人民共和国道路交通安全法”中的第76条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司予以赔偿。”5．下列各句中加点的成语使用恰当的一项是（） A．鼓励留美学人学者发挥人才优势、技术优势和群体优势，回馈祖国与家乡，同时强调保障留学生权益，这是总领馆责无旁贷 ．．．．的职责。 B．一个人如果总是在约束下生活，就会少一分天真，少一分自由。我愿我的生活是挥洒自如 ．．．．的，如行云般随意舒卷。 C．社会上有一些人禁不住毒品暴利的诱惑，义无反顾 ．．．．地走上了制造、贩卖毒品的道路，他们最终将会受到法律的制裁。 D．专家提醒广大消费者，健身美体无可非议 ．．．．，但在选择和使用化装品、保健品、瘦身营养素等产品时，要以科学、安全为前提，不要轻信夸大宣传和促销广告。 6．下列各句中，没有语病的一句是(3分)（） A．中共中央、国务院近日印发《党政机关厉行节约反对浪费条例》，我国将推行公务用车制度。公务车出行采用社会化提供、适度发放公务交通补贴等办法，消息一经公布马上吸引了很多媒体的关注。 B．可燃冰是海底极有价值的矿产资源，足够人类使用一千年，有望取代煤、石油和天然气，成为21世纪的新能源。 C．教育专家认为，一个孩子因受某些因素影响而过早承担大人的责任是很不幸的，这对孩子一生造成了负面影响是难以估量的。 D．早上来上学的时候，我看到建筑工地上的挖掘机、装载机和十几辆翻斗车正在工作人员的指挥下挖土。 二、（12分，每小题3分） 阅读下面的文言文，完成7～10题。 张洞字仲通，开封祥符人。父惟简，太常少卿。洞为人长大，眉目如画，自幼开悟，卓荦不群。惟简异之，抱以访里之卜者。曰：“郎君生甚奇，后必在策名，当以文学政事显。”既诵书，日数千言，为文甚敏。未冠，哗然有声，遇事慷慨，自许以有为。时，赵元昊叛扰边，关、陇萧然，困于飞挽，且屡丧师。仁宗太息，思闻中外之谋。洞以布衣求上方略，召试舍人院，擢试将作监主簿。 寻举进士中第，调涟水军判官，遭亲丧去，再调颍州推官。民刘甲者，强弟柳使鞭其妇，既而投杖，夫妇相持而泣。甲怒，逼柳使再鞭之。妇以无罪死。吏当夫极法，知州欧阳修欲从之。洞曰：“律以教令者为首，夫为从，且非其意，不当死。”众不听，洞即称疾不出，不得已谳于朝，果如洞言，修甚重之。 英宗即位，转度支员外郎。英宗哀疚，或经旬不御正殿，洞上言：“陛下春秋鼎盛，初嗣大统，岂宜久屈刚健，自比冲幼之主。当躬万机，揽群材，以称先帝付畀之意，厌元元之望。” 大臣亦以为言，遂听政。 诏讯祁国公宗说狱，宗说恃近属，贵骄不道。狱具，英宗以为辱国，不欲暴其恶。洞曰：“宗说罪在不宥。虽然，陛下将惩恶而难暴之，独以其坑不辜数人，置诸法可矣。”英宗喜曰：“卿知大体。”洞因言：“唐宗室多贤宰相名士，盖其知学问使然。国家本支蕃衍，无亲疏一切厚廪之，不使知辛苦。婢妾声伎，无多寡之限，至灭礼义，极嗜欲。贷之则乱公共之法，刑之则伤骨肉之爱。宜因秩品立制度，更选老成教授之。”宗室缘是怨洞，痛诋訾言，上不罪也。 转司封员外郎、权三司度支判官。对便殿称旨，英宗遂欲选用，大臣忌之，出为江西转运使。江西荐饥，征民积岁赋，洞为奏免之。又民输绸绢不中度者，旧责以满匹，洞命计尺寸输钱，民便之。移淮南转运使，转工部郎中。淮南地不宜麦，民艰于所输，洞复命输钱，官为籴麦，不逾时而足。未几卒，年四十九。 （节选自《宋史·张洞传》）
知识产权课程考试试卷及参考答案Word版
专业学位硕士研究生《知识产权》课程考试试卷 专业：全校年级：2015 考试方式：开卷学分：1 考试时间：110分钟 一、长江公司委托黄河大学设计了一项锅炉自动检测系统，但在委托合同中没有明确约定该研究成果专利申请权的归属，黄河大学指派罗教授承担这一委托项目，研究生张某参加了该项目的研究工作，撰写了研究报告，大学科研部的赵老师参加了该项目的评审和验收，并提出了一些改进建议。项目结束后，罗教授就该项目所产生的技术成果申请了专利，发明人署名为罗教授和研究生张某，但是长江公司和黄河大学对此有异议。长江公司认为其提供了资金和研究需求，专利申请权应当属于自己独有；黄河大学认为是其提供了研究条件、组建项目团队并最后完成该发明创造，这些发明创造应当属于黄河大学的职务发明，发明人应当为罗教授和研究生张某；科研部的赵老师认为其提出了改进建议应当作为发明人署名。请回答： 1.这一发明创造的专利申请权应当属于谁？为什么？（10分） 2.谁是发明人？为什么？（10分） 1、答：这一成果的专利申请权应当属于黄河大学。我国专利法规定，委托研究中产生的研究成果，其申请专利的权利依委托合同约定，没有约定的，专利申请权属于研究成果的完成方。此案中黄河大学受托承担这项研究任务，委托合同没有约定权利归属，所以专利申请权应当归属于完成方黄河大学。 2、答：发明人是罗教授和研究生张某。因为他们二人真正参与了此项研究，是对该发明创造技术方案的实质性特点做出创造性贡献的人。科研部的赵老师提出的仅是建议， 不属于对技术方案的具体研究和改进、故其不是发明人。
二、2010年1月A石油公司的高级工程师王某研制出一种节油装置，完成了该公司的技术攻坚课题，并达到国际领先水平。2010年3月，王某未经单位同意，在向某国外杂志的投稿论文中透露了该装置的核心技术，该杂志将论文全文刊载，引起A石油公司不满。同年6月，丙公司依照该杂志的报道很快研制了样品，并作好了批量生产的必要准备。A石油公司于2010年7月向我国专利局递交专利申请书。2010年12月丁公司也根据该杂志开始生产该节油装置。2012年2月A的申请被公布，2013年5月7日国务院专利行政部门授予A石油公司发明专利，2013年7月A石油公司向法院提起诉讼，分别要求丙公司和丁公司停止侵害并赔偿损失。问： 1. 2010年7月A石油公司申请专利时，该项发明还是否具有新颖性？为什么？（15分） 2.高级工程师王某享有哪些权利？为什么？（10分） 3.如果A石油公司的专利申请文件于2012年2月被专利局在其官方刊物《专利公告》中公布，丁公司自2010年12月开始直到2013年7月一直在生产销售节油装置，丁公司的这一期间的生产销售行为是否都构成侵权？如果并非都构成侵权，那么哪一期间的生产销售行为构成侵权？为什么？（20分） 1、答：2010年7月A石油公司申请专利时，该项发明具有新颖性。因为其不属于丧失新颖性的例外的第三条：申请专利的发明创造在申请日以前六个月内，有下列情形之一的，不丧失新颖性：①在中国政府主办或者承认的国际展览会上首次展出的；②在规定的学术会议或者技术会议上首次发表的；③他人未经申请人同意而泄露其内容的。 2、答：高级工程师王某享有在专利文件中署名的权利及受单位奖励及给予报酬的权利；因为其专利法及其实施细则规定，职务发明人享有以上相关权利。 3、答：丁公司在2010年12月至2013年7月的生产销售行为不全都构成侵权；丁公司在2012年2月后至2013年7月所生产销售的节油装置是构成侵权的，因为A石油公司的专利申请文件已于2012年2月在《专利公告》公布，其专利权已开始受法律保护，丁公司在2012年2月之前销售节油装置未侵犯A石油公司的专利权，因为之前仅系专利申请，还未取得相关专利权利。
新版中医病历书写规范
中医、中西医结合病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。 中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十二条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页[门(急)诊手册封面]、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十三条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十四条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
九年级语文试题及答案word版
九年级一阶语文试卷 第一部分 （1~6题16分） 1．在下面的横线上填写出相应的句子。（5分） 1 （ ，西北望，射天狼。（苏轼《江城子） 密州出猎》）2 （ ） ，梦回吹角连营。（《破阵子·为陈同 南赋壮词以寄之》）3 （ ，引无数英雄竞折腰。（毛泽东《沁） 园春雪》）（4）白居易的《观刈麦》中与“可怜身上衣正单，心忧炭贱愿天寒” 有异曲同工之妙的语句是： ＿， 。 2．下列词语中，加线的字读音不完全正确的一项是( )（2分） èxi 流 渎 横 涕泗 根深 éh A 蒂 ìd 亵 固 ǒd 牛 u 成 ng B 斗 ō气冲 强 聒 不舍 gu 吉思 náh 汗 黠 éji 疵 狡 得所 C 优 劣 èli 吹毛求 īc nǔy 廓然无 累 陨 落 ùji 灵 D 柩 léi 3．下列词语中没有错别字的一组是（）（2分）A断章取意旁鹜重蹈覆辙 B诘难狂妄自大自知之明 C诓骗袖手旁观轻而易举 D怒不可遏恼羞成怒恪尽职守4．下列句子的排列顺序，正确的一项是（2 分）………………………………………【】 ①由“形符”和‘“声符”组合起来的字就是形声字。 ②现在的汉字，大部分都是用这种方法造出来的。 ③我们的祖先想到一个好办法，他们把一个字分成两部分。 ④用图形构成的象形文字有很大的局限性，它无法分辨相似的事 物。 ⑤另一部分是一个同音（或近音）的字，用来表示事物的读音， 这部分称为‘卡符”。 ⑥一部分是一个“象形字”，表示事物的类别，这部分称为“形符”。 ⑦这样，事物的形状无论多么相似，只要读音上有区别，都可造 出不同的字形去表达了。 A．②③⑤⑥⑦①④B．④②①⑤⑥③⑦
病历书写规范细则版
病历书写规范细则版公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。 (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实
新版病历书写规范增加内容(20150509)
新旧版病历书写规范不同之处 第一章病历书写的基本规则和要求 增加：病历包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是……的行为。（特指是一种行为） 增加：电子病历与纸质病历具有同等效力。 “极端负责的精神”改为“认真负责的精神”。 增加：计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 病历书写应当…………规范（2010年卫生部病历书写基本规范增加内容） 去除原第8条中“（抢救记录）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料”。 眉栏项目增加“病区” 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（增加内容）或近亲属、关系人（增加内容）签字。 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。（删除原“词素中的数字一律使用汉字，双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写”） 增加：异常检验或检查结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验或报告单满页打印者，可将检验报告单分门别类按照报告时间顺序满页打印。 表格式病历条款增加“包括护理的各种表格”。 第二章病历的格式与内容 第一节门（急）诊病历 【门诊初诊】 删除：急危重患者应注明就诊时间（详细到时分）（2010年卫生部病历书写基本规范中已明确要求所有时间记录均应详细到时、分） 患者在其他医院所做的检查，因注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。 删除：急危重患者门急诊记录要求。 增加：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。 门诊病历、住院证可用蓝黑墨水、碳素墨水书写（原为圆珠笔书写）。 主诉：主要症状（或体征）（增加内容）及持续时间。 病史：增加伴随症状、体征。 初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断（增加内容）。如不能诊断明确，可写“╳╳症状或体征原因待查”（增加内容）。 增加：法定传染病应注明疫情报告情况。 增加：收住院病人写明收住院科室。 增加：医师签名，字迹应清楚易认。 【门诊复诊】 增加：主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。 在同一医疗机构内（增加内容）三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊。 增加：诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并列出。（原规范上次已确定的诊断不需要书写）。 增加：门诊放疗、化疗及血液透析等病历书写按相关专科规范执行。 增加【急诊初诊和复诊病历】、【急诊观察病历】书写要求。 第二节住院病历
新版病历书写规范时间节点要求
新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成； 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间； 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，注明书写时间(应注明年、月、日、时、分)； 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名； 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录； 6、对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者，每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房； 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成； 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，对入院3天内的病例可不书写“交班记录”，但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录； 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写，术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录； 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结； 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时)； 12、
江西省南昌市中考语文试题及答案(word版)
江西省南昌市2019年中考语文试题及答案 （word版） 内容预览： 江西省南昌市2019年初中语文毕业暨中等学校招生考试(word版有答案) 语文试题卷 说明：1.本卷共四大题，27小题，全卷满分120分，考试时间为150分钟。 2.本卷分为试题卷和答题卷，答案要求写在答题卷上，不得在试卷上作答，否则不给分。 一、语言知识和语言表达（18分） 1.下列字形和加点字注音全部正确的一项是（）（2分） A.哽咽（yàn）迁徒怒不可遏（è）不知所措 B.鄙夷（bǐ）狼籍惟妙惟肖（xiāo）根深蒂固 C.污秽（huì）忐忑锲而不舍（qiè）眼花缭乱 D.嫉妒（jì）震撼义愤填膺（yīng）锋芒必露 2.下列句中加点词语使用错误的一项是（）（2分） A.面对突如其来的熊熊烈火，为了六条幼小的生命，王茂华老师毅然跳入火海。 B.探索应该有想象力、有计划，不能消极地袖手旁观。 C.从前对巴特农神庙怎么干，现在对圆明园也怎么干，只是更彻底，更漂亮，以至于荡然无存。
D.2019年4月24日，是清华大学建校100周年纪念日，海内外五万多名清华学子重回母校，追忆青春岁月，共享天伦之乐。 3.下列句子没有语病的一项是（）（2分） A.说中国人失掉了自信力，用以指一部分则可，倘若加于全体，那简直是污蔑。 B.昨日，记者从省国土部门获悉，我省已全面启动今年灾害防治。 C.游览者必然也不会不忽略另外一点，就是苏州园林在每一个角落都注意图画美。 D.能否彻底智力酒后驾车的乱象，关键在于有关部门严格执法。 4.下列句子顺序排列正确的一项是（）（2分） ①那该是大自然在多长的时间里的杰作！ ②我们居住的这个星球在最古老时代原是一个寂寞的大石球，没有一层土壤。 ③想一想肥沃土地的来历，你会不由得涌起一种遥接万代的感情。 ④经过了多少亿万年，太阳风雨的力量，原始生物的尸骸，才给地球造成了一层层的土壤，每经过千年万年，土壤才增加薄薄的一层。 ⑤想一想我们那土壤厚达五十米的华北黄土高原吧！ A.⑤②③④① B.③⑤①②④ C.③②④⑤① D.⑤①③②④ 5.下列各项中的改句与原句相比，意思发生了明显变化的一项是（）（2分） A.原句：××局、卫生局、卫生部和国家××局都有责任监管和查处瘦肉精。
病历书写规范(新版)
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员
签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
(完整版)Word2010考试题及答案
Word2010 一、单选题（每题2分，共40分） 1、Word 2010具有的功能是（ D ） A.表格处理 B.绘制图形 C.自动更正 D.以上三项都是 2、下面关于Word标题栏的叙述中，错误的是（ B ） A.双击标题栏，可最大化或还原Word窗口 B.拖曳标题栏，可将最大化窗口拖到新位置 C.拖曳标题栏，可将非最大化窗口拖到新位置 D.以上三项都不是 3、Word 2010中的文本替换功能所在的选项卡是（B） A."文件" B."开始" C."插入" D."页面布局" 4、Word 2010文档中，每个段落都有自己的段落标记，段落标记的位置在（ B ） A.段落的首部 B.段落的结尾处 C.段落的中间位置 D.段落中，但用户找不到的位置 5、Word 2010文档的默认扩展名为（ C ） A.txt B.doc C.docx D.jpg 6、在Word 2010的编辑状态，可以显示页面四角的视图方式是（ C） A.草稿视图方式 B.大纲视图方式 C.页面视图方式 D.阅读版式视图方式
7、在Word 2010的编辑状态，当前正编辑一个新建文档"文档1"， 当执行"文件"选项卡中的" 保存"命令后（ B ） A."文档1"被存盘 B.弹出"另存为"对话框，供进一步操作 C.自动以"文档1"为名存盘 D.不能以"文档1"存盘 8、在Word 2010中，欲删除刚输入的汉字“李”字，错误的操作 是（ D） A.选择"快速访问工具栏"中的"撤消"命令 B.按Ctrl+Z键 C.按Backspace键 D.按Delete键 9、在Word 2010编辑状态中，使插入点快速移动到文档尾的操作 是（ B ） A.Home B.Ctrl+End C.Alt +End D.Ctrl+ Home 10、在Word 2010，如果无意中误删除了某段文字内容，则可以 使用"快速访问工具栏"上的（ A ）按钮返回到删除前的状态。 A. B. C. D. 11、在Word 2010文档中插入数学公式，在"插入"选项卡中应选 的命令按钮是（D） A.符号 B.图片 C.形状 D.公式 12、在Word 2010的"字体"对话框中，不可设定文字的（ B ）
昆明市中考语文试题及答案(word版)
昆明市2019年中考语文试题及答案（word 版） 内容预览： 2019年云南省昆明市高中（中专）招生统一考试 语文 本试题考试用时：150分钟，试卷满分：120分 准考证号：姓名：座位号： 一、积累与运用（含1-6题，共22分） 阅读下面语段，完成1-4题。 ①每个人对幸福的追求是不尽相同的，伟大的政治家把为国家、民族建立功勋当做幸福；优秀的运动员打破记录的瞬间，就是他们最幸福的时刻；朴实的农民会为劳作后的丰收和过上殷实的日子感到幸福…… ②每个人在人生的不同阶段，对幸福也会有不同的理解。天真烂漫的孩子，得到精美的玩具，吃上可口的点心，就是他们渴望的幸福；成绩优秀，学业有成，是莘莘学子所憧憬的幸福；中年人所追求的，自然是事业的成功和家庭的和美；至于老年人，健康是金，平安是福也就道出了他们对幸福的企盼。 ③幸福还因每个人不同的生存境遇而有别，穿越沙漠的人，得到一杯清水就是幸福；经历痛苦的人，得到一点关爱就是幸福；。 ④可见，幸福因人、因时、因境之不同而有别，愿你用辛勤的劳动、真挚的爱去赢得幸福吧！
1．请用正楷将第②段中画线的内容公正地书写在“田”字格里。（2分）2．请给语段中加点的字注上汉语拼音。（3分） （1）殷实（2）烂漫（3）憧憬 3．第①段结尾处使用了省略号，该省略号的作用是（2分）。4．根据语境，在第③段的横线处填写恰当的语句，使它与前面的语句语意连贯、句式相同、字数相等。（2分） 5．下列三组词语中，每一组都有一个错别字，请找出并改正。（3分）（1）决择饶恕荒诞不经记忆犹新 （2）竣工绚丽一窍不通痛心急首 （3）孤僻踌躇洗耳躬听力挽狂澜 （1）改为（2）改为（3）改为 6．按要求默写。（（7）小题2分，其余小题每题1分，共10分）（1）四面湖山归眼底，。（湖南岳阳楼对联） （2）烽火连三月，。（杜甫《春望》） （3），塞上燕脂凝夜紫。（李贺《雁门太守行》） （4）；死而不学则罔。（《论语》） （5）芳草鲜美，。（陶渊明《桃花源记》） （6）受任于败军之际，，尔来二十有一年矣。（诸葛亮《出师表》）（7）苏轼的诗词意境开阔，大气磅礴，历来为人称道。在《浣溪沙》一词中，他用“ ？，”的词句，告诉我们不要感叹岁月无情，人老了照样可以焕发青春，表现了他乐观旷达的生活态度：在《江城子?密州出猎》一词中，他用“ ”的词句，勾勒出自己拉弓劲射的雄姿，表
2003练习题及答案(Word)
Word 2003练习题及答案 一、单选题 1.通过以下哪种方法可以修改保存文档的默认文件夹？ A 在“选项”下，单击“保存”选项卡。 B 在“自定义”下，单击“选项”选项卡。 C 在“选项”下，单击“文件位置”选项卡。 D 在“自定义”下，单击“文件位置”选项卡。 2.有关格式刷，下列说法错误的是： A 首先双击格式刷，然后在段落中多次单击 B 首先将光标插入点定位在目标段落中，再双击格式刷 C 首先将光标插入点定位在源段落中，或选中源段落，再双击格式刷 D 取消格式刷工作状态，不能用Esc键 3.在Word文档中，关于设置字号，说法正确的是： A 最大字号为“初号” B 可在工具栏的“字号”框中直接输入自定义大小的字号，例如200 C 最大字号为“72”号 D 最大字号可任意指定，无限制 4.在Word中输入“叁万贰千捌佰肆拾柒”，最便捷的方法是： A 利用“插入”→“数字”的方法，再选择“壹，贰，叁…”数字类型 B 利用查找替换 C 插入特殊符号 D 插入符号 5.以下哪一项功能可以帮助您查找不熟悉单词的近义替换词？ A 同义词库。 B 自动编写摘要 C 拼写和语法。 D 自动更正。 6.在Word 2003中，通过以下哪一项功能可以将不同人员的编辑内容合并到一个文档中： A 自动编写摘要。 B 插入引用。 C 比较并合并文档 D 插入文件。 7.通过以下哪种方法可以最便捷地统计文档的行数和段落数？ A 使用“字数统计”功能。 B 启用行号功能。 C 查看“文档结构图”中的统计信息。 D 通过“文件”菜单中的“页面设置”看每页的行数。 8.下面说法中不正确的是： A 工具栏主要包括常用工具栏和格式工具栏 B 标尺分为水平标尺和垂直标尺 C 状态栏可以显示正在使用何种中文输入法 D 滚动条可以隐藏。 9.通常情况下，“标题栏”是以何种颜色为底色 A 黑色 B 白色 C 蓝色 D 灰色 10.下面说法中不正确的是 A 状态栏位于文档的底部，可以显示页号、节号、页数、光标所在的列号等内容 B 滚动条是位于文档窗口右侧和底边的灰色条 C 通常情况下，菜单栏中有8个菜单 D 标题栏可以显示软件名称和文档名称 11.新建文档的快捷键是 A Alt+N B Ctrl+N C Shift+N D Ctrl+s 12.在Word2003文档中，对图片设置下列哪种环绕方式后，可以形成水印效果。 A 四周型环绕 B 紧密型环绕 C 衬于文字下方 D 衬于文字上方 13.在Word2003中，“页面设置”命令在下列哪一菜单中。 A 格式 B 文件 C 视图 D 插入 14.在word2003中，使用______可以设置已选段落的边框和底纹 A “格式”菜单中的“段落”命令 B “格式”菜单中的“字体”命令 C “格式”菜单中的“边框和底纹”命令 D “视图”菜单中的“边框和底纹”命令
最新版病历书写规范标准[详]
最新病历书写规 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事的态度，严肃规地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的容应当客观、真实、准确、及时、完整、规、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
完整word版,初中语文模拟试题及答案
初中语文模拟试题及答案 第一部分 1. 用课文原句填空。（每空 1分，共 3分） （1）岁寒，_____________________。（《＜论语＞十则》） （2）人生自古谁无死，________________。（文天祥《过零丁洋》） （3）___________________________，我是你挂着眼泪的笑涡。 （舒婷《祖国啊，我亲爱的祖国》） 2 根据要求在下列横线上写出相应的内容。（每空1分，共4分） （1）辛弃疾在《破阵子·为陈同甫赋壮词以寄之》中表达自己理想的句子 （2）愿望是心中的明灯。只要愿望还在，光明就在；愿望还在，美好的祝愿就在。即使身处逆境，我们也不应放弃美好的愿望。宋代文学家苏东坡在被贬谪时仍表达着对亲人的祝福。他在《水调歌头·明月几时有》中写道：__________________,_____________________。 3.阅读下面文字，完成后面的问题。（共6分） 我们的人生旅程不总是一平如境，它像大海一样，时而惊涛骇浪，时而安静 沉寂，时而浪花漫上沙滩，呈现出一种温柔。而能够让我们记住的，并不是那，惊涛拍岸、卷起千堆雪的景像，也不是它无比深邃、气吞日月的气势，而很可能是一朵细小的浪花，记住它的原因也很简单，那就是它并非缺乏的不温柔。（1）给下面词语中加着重号的字注音。（2分） ①惊涛骇（）浪②深邃（） （2）文中有两个错别字，请找出来并改正。（2分） ①_______应改为_________ ②________应改为________ （3）文中画线部分有语病，请提出修改意见。（2分） 答： 4.春节前夕，南方数省连降大雪，电力设施遭到破坏；，交通运输被阻断，数十万人无法按时赶回家中与亲人团聚……你目睹了一场全民性的抗击雪灾的紧张战斗。（4分） （1）如果你是一位被困在途中的学生，你会对一位把手机借给你的救援人员说：（2分）___________________________________________________ （2）你给家长发出的短信是：（不得超过15个字）（2分） 答：_____________________________________。 第二部分 （5——23题，53分） 一、阅读下面文字，回答5—9题。（16分） [甲] 余幼时即嗜学。家贫，无从致书以观，每假借于藏书之家，手自笔录，计日以还。天大寒，砚冰坚，手指不可屈伸，弗之怠。录毕，走送之，不敢稍逾约。以是人多以书假余，余因得遍观群书。既加冠，益慕圣贤之道。又患无硕师名人与游，尝趋百里外，从乡之先达执经叩问。先达德隆望尊，门人弟子填其室，
病历书写规范细则(2016年版)
邯郸市病历书写规范细则（2016年版） （征求意见稿） 邯郸市卫生计划生育委员会医政处 邯郸市病案质量管理与控制中心 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的
最新版病历书写规范
最新病历书写规范 病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。是法律的可靠证据。有门（急）诊病历和住院病历两种。住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。病历书写应遵循以下原则。 一、病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写
不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4．进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5．实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。 6．门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7．住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院24小时内完成。 8．急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 9．病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 10．疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。
病历书写规范细则(2016年版)
病历书写规范细则（2016年版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制，按“年、月、日”的顺序，使用阿拉伯数字书写，例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制，时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10"，"晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg"，长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)"，不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写，但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间，具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原有记录清晰可辨，在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙，可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。