兽医临床诊疗过程中的病历登记和处方格式

刘子平/山东省沂水县畜牧局

【期刊名称】兽医导刊

【年(卷),期】2019(000)003

【总页数】3

病历是兽医临床工作者对患病动物疾病发生、发展、转归以及临床检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。病历既是临床实践工作的总结，也是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。目前兽医尚无关于病历登记的统一规定或法律法规，动物医院（兽医站、宠物医院或其他动物疾病诊疗机构）可根据工作需要、特点，编制病历登记基本要求及病历登记表格。

(一)门诊病历

1.封面内容包括动物医院名称、徽标等，并注明是门诊病历。

2.首页内容应包括动物主人及患病动物的基本信息（包括动物主人或单位的有关信息，动物种类、品种、性别、年龄、毛色、用途、体重以及动物个体的特征标志，如动物的名称、特征、号码及其他标识等），就诊的日期和时间，X片号、心电图及其他特殊检查号，药物过敏情况，住院号等。执业兽医师要逐项认真填写。

3.初诊病例的病历中应记述主诉、病史、现症检查、初步诊断、处理意见等。其中，病史应包括现病史、既往史以及与疾病有关的饲养管理情况等；初步诊断的可能的疾病名称分行列出；处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法、进一步检查的项目、饲养管理注意事项等。最后要有执业兽医的签名。