护士急救知识培训

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急救护理学是以挽救病人生命、提高抢救成功率、促进病人康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究危急重症病人抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。急救护理学的研究范畴主要包括：院前救护、院内急诊救护、重症监护治疗三个部分。

◆急救护理学发展简史

近代急救护理的起源是国际护理事业的先驱弗罗伦斯。南丁格尔在1854-1856年克里米亚战争期间，率领38名护理人员到前线医院对英国伤病员进行救护，在短短6个月的时间内收治了6万余名伤病员，并且使伤病员的死亡率由50%下降到2.2%，从而受到英国政府和人民的拥戴而名震欧洲。80年代以来，中国急救护理事业也加快了前进的步伐，中华护理学会等学术团体相继举办各种有关急救护理新理论、新技术和重症监护学习班，培训在岗的护理人员。高等医学院校本、专科护理教育开设了《急救护理学》课程。

◆休克

一、概念

休克是以突然发生的低灌注导致广泛组织细胞缺氧和重要器官严重

功能障碍为特征的临床综合征。休克的基础是全身氧供与氧需之间失常。低灌注是诊断休克的关键。

二、病因及分类

根据病因及血流动力学改变将休克分为四类：

（一）低血容量性休克：是由失血、呕吐、腹泻、利尿、烧伤或腹水形成等引起血容量减少、前负荷降低和心搏量减少所致。由于外周血管收缩和低灌注，末梢皮肤湿冷，故又称为冷休克。

（二）心源性休克：是由心脏泵血功能衰竭引起心排出量急剧下降所致，最常见的原因为急性心肌梗死。（三）分布性休克：是容量血管明显扩张而使循环容量相对不足所致。包括脓毒性休克、过敏性休克、神经源性休克等。

（四）梗阻性休克：由循环血流梗阻引起心排血量急剧减少所致。常见原因有急性心脏压塞、急性肺栓塞、胸内压力升高。

三、病理生理学分期

临床上常将休克分为三个阶段：

（一）休克早期：机体代偿功能正常，能保证心、脑等重要器官的血流灌注。此期无重要器官损害，如能及时纠正原发病，则可完全康复，故又称为休克代偿期。

（二）休克进展期或失代偿期：由于小动脉持续收缩，组织灌注减少，使乳酸生成增加，酸中毒引起毛细血管前括约肌开放，大量血液进入毛细血管网，导致微循环淤血和血管通透性增加，血浆外渗到组织间隙。在此阶段如休克得以成功治疗，病人常能存活。发生多器官功能障碍者，恢复时间较长。

（三）休克晚期，又称不可逆期：休克失代偿后，细胞内能量减少、细胞膜损伤和溶酶体漏出，引起细胞死亡和多器官衰竭。发生重要器官功能损害后，休克将不可逆转，即使加强监护治疗，也不能阻止病变进展。

四、休克的临床表现

各型休克的共同表现为低血压、心动过速、呼吸增快、少尿、意识模糊、皮肤湿冷、四肢末梢皮肤出现网状青斑、胸骨部皮肤或甲床按压后毛细血管在充盈时间大于2秒等。休克阶段不同，表现又有差异。

1、休克早期：主要表现为交感神经兴奋及非重要器官灌注减少，如心动过速、呼吸急促、口渴、焦虑不安、出汗、皮肤苍白、尿量轻度减少等。

2、休克进展期：出现除心、脑以外的其他重要器官低灌注和代谢性酸中毒表现，如：

（1）尿量减少：尿量少于30ml/h或少于0.5ml/（kg.h）。（2）脉搏细弱无力和四肢湿冷。（3）低血压：成人收缩压低于90mmHg，平均动脉压低于60mmHg.（4）紫绀和焦虑不安等低氧血症的表现。

3、休克晚期：出现心、脑灌注的表现：

（1）意识障碍：随着休克进展，大脑灌注减少，出现表情淡漠、嗜睡或昏迷。（2）顽固性低血压。（3）心肌缺血及严重心律失常。

五、休克的治疗

（一）一般治疗

1、体位：低血容量性休克或神经源性休克时，应采取仰卧位或仰卧位下肢抬高20-30deg;；心源性休克有呼吸困难者，头部抬高

30-45deg;。

2、氧疗和机械通气支持：休克病人都应给予氧疗，开始时可经鼻导管或面罩吸氧（5-10L/min）。严重低氧血症时，需行气管内插管和机械通气。

3、建立静脉通道：诊断休克后，立即放臵14-16号静脉导管，便于快速输液和抽取血标本进行有关检验。

对低血容量休克的病人，可行大隐静脉切开或放臵中心静脉导管。4、液体复苏：及时补充血容量、恢复有效血液循环和适当组织灌注是休克治疗的关键。输入液体的类型和速度取决于休克的严重程度和病因。常用的液体有晶体液、胶体液、血液和血液成分三种医|学教|育网整理搜集。

急性血容量丢失后首先晶体液，在短时间内恢复有效血容量。开始，可快速输入生理盐水或乳酸林格液1-2L，儿童20ml/kg.通常，输入2000-3000ml晶体液能使血压维持30-40min.失血性休克病人快速输入2500ml晶体液无反应时，应予输血或血液成分。

常见的晶体液包括生理盐水、乳酸林格液、5%葡萄糖、高渗氯化钠；常用胶体液有白蛋白、羟乙基淀粉和右旋糖酐；血液包括新鲜全血和贮存全血，血液成分有浓缩红细胞、浓集血小板和血浆等。

（二）药物治疗：药物治疗包括血管活性药，抗心律失常药，极化液（葡萄糖-胰岛素-钾），速尿，血管扩张药，碳酸氢钠。六、休克的监护（一）生命体征的监测1、心率或脉搏：低血容量休克病人心率增快常先于血压下降，脉搏波幅与血压下降同时出现。补充血容量后，即使血压仍低，但心率减慢和脉搏有力提示休克好转。

2、血压：血压是判断机体循环状态最常用的参数。休克代偿期，由于血管强烈收缩，血压常保持在正常范围内。由于心排血量明显减少，40分钟后血压开始下降。因此，血压不是反映休克发生的最敏感的指标，需动态监测。脉压差主要反映心搏量或主动脉、大动脉的顺应

性，正常时约为40mmHg.脉压差变小是休克早期的敏感指标。

3、呼吸：呼吸频率增快是脓毒性休克的早期征象，失血性休克病人血容量丢失30%，呼吸可正常；失血量超过40%时，血液运氧能力衰竭，出现呼吸急促。

4、脉搏血氧饱和度的监测：血氧饱和度低于90%时，应增加氧流量或增加吸入氧浓度。

5、神志：神志状态反映脑灌注情况。神志清楚、反应敏捷，提示循环容量充足、脑灌注良好；出现烦躁不安、神志淡漠、头晕或直立性晕厥，表明循环容量不足和脑灌注不良。

6、体温：皮肤颜色及温度反映末梢灌注情况。休克时，四肢皮肤苍白、湿冷、按压甲床、口唇或胸骨部皮肤后毛细血管再充盈时间大于2秒，严重者科出现网状青斑或紫绀。四肢温暖、皮肤干燥红润、毛细血管再充盈时间缩短，提示休克状态缓解或纠正。

7、尿量：尿量是休克的敏感指标。对所有休克病人均应放臵导尿管，30-60分钟测定并记录一次尿量。正常尿流量大于0.5ml/（kg.h）。肾功能正常者，少尿提示肾灌注不良。血压正常时尿量少、尿比重低，提示可能发生急性肾衰竭。低血容量休克时常表现有尿钠减少、尿渗透压升高和尿比重增加。尿量增加是肾脏灌注增加的早期标志。尿量持续在30ml/h以上，表明休克状态纠正。

8、留臵胃管：留臵胃管进行持续抽吸引流并记录引流量，观察引流出的胃内容物有无血液。如果胃肠道出血是导致休克的原因，此方法简便、易行和可靠。在休克过程中发生上消化道出血，提示应激性溃疡，为预后不良的征象。

（二）治疗过程中的观察及处理1、评价治疗效果。对监测项目应定时或随时记录，评价疗效。休克复苏成功的指标包括：中心静脉压接近正常；尿量大于0.5ml/（kg.min）；心排出量增加和外周灌注改善（皮肤转为红润干燥、毛细血管再充盈时间低于2秒、动脉血氧饱和度大于或等于90%）；心率小于或等于100次/分；神志状态好转。2、根据病情选择输入液体和药物。记录输入液体的类型、输入量及所用药物。根据病情变化及治疗反应，随时调节输液速度和用药剂量。

3、观察输血反应。失血性休克病人常需输血治疗。在输全血、成分

输血过程中或输全血后2-3小时可发生急性输血反应，表现为寒战、高热。发生急性溶血反应时刻出现低血压、急性肾衰竭、弥漫性血管内凝血、休克甚至死亡。迅速大量输入（低于10deg;C）血可诱发心律失常。因此，输血前应认真检查、核对。输血开始时速度宜慢，对低温血应先加温。输血过程中应严密观察，一旦出现寒战、发热，立即停止输血，以生理盐水维持静脉通畅，检查出现输血反应的原因。

4、保持出入液量平衡。记录每天液体摄入和排出量及体重。保持每天体重变化不超过5%.

5、维持适宜的氧合状态。机械通气时，保持呼吸道通畅和湿化，监测动脉血气和呼吸功能参数，根据病情变化调节机械通气模式。七、心理护理休克病人常有焦虑，应提供安静、舒适的环境，避免外界刺激。注意烦躁不安、心悸、出汗、心动过速、呼吸急促及恐惧性语言等焦虑表现。鼓励病人讲述内心的忧虑和恐惧，建立良好的医、护、患关系，赢得病人及亲属的信任和合作。耐心解释一些特殊检查、治疗性操作及设备使用的目的。安慰病人，并提供正反馈信息，增强其战胜疾病的信心。在不影响病人休息的情况下，允许家属探视，消除其孤独感。