人工流产知情同意书

黑龙江省边防总队医院

人工流产知情同意书

施行人工流产，术中术后可能有以下风险：

1、出血：妊娠月份大、胎盘位置低、宫颈妊娠、哺乳期、子宫收缩不良均可出血，严重引起DIC.

2、子宫穿孔：哺乳期、剖宫产疤痕。子宫位置严重异常。

3、人流综合反应：疼痛及刺激引起。

4、漏吸及吸宫不全：因子宫肌瘤、畸形、子宫极度弯曲、早期妊娠胚胎小、剖宫产致子宫形态异常，使部分胚胎组织残留或继续妊娠。

5、宫颈、子宫腔粘连、感染及继发不孕、短期月经失调。

6、极少见羊水栓塞。

以上为施行人工流产术可能出现的情况。可视下的无痛手术可最大限度减少其发生的可能。您在了解上述情况后，如同意手术请签字。

受术者（或家属）签字：

家属与受术者关系：

医生签字：

年月日

人工流产负压吸引钳刮手术知情同意书

人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1．任何麻醉都存在风险。 2．任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3．此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征； 2)术中或术后出血； 3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血； 4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗； 5)人流不全； 6)漏吸； 7)吸空； 8)宫腔积血； 9)感染； 10)宫颈、宫腔粘连；

11)月经失调； 12)继发不孕； 13)其他不可预料情况。 4．我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 1、我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 2、我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。 3、我理解我的手术需要多位医生共同进行。 4、我并未得到手术百分之百成功的许诺。 5、我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述

福尼亚胰岛素泵操作流程图

福尼亚胰岛素泵操作流程注意事项: 1.选择医生调节模式(A0,A1,B0,B1模式) A0,A1模式使用于短效胰岛素,输注餐前大剂量半小时后有音乐提示。B0,B1 模式使用于超短效胰岛素，输注餐前大剂量半小时后无音乐提示。 A0,B0模式共同点：不需要提前设置三餐餐前量，不分时段可随时输注餐前量，一天最多输注8次。 A1,B1模式共同点：可提前设置三餐餐前量，并且每餐在限定时段内可连续追加3次。（早餐0：00-10：59，午餐11：00-15：59，晚餐16：00-24：00）（追加量密码：113） 2. 选择主画面中的设置模式进行时钟, 基础量和餐前量的设置 3. 装药量设置及排气一. 设置部分： 1. 安装电池(正极朝下)听到音乐声按红色键进入初始画面。 2. 初始画面(如上锁)先按下键再按绿色键进行解锁。 3. 按红色键进入"主画面"设置。 4. 同时按住上下键再同时松手,屏幕显示"请输入密码"。（密码：2318） 5. 密码输入正确后,按红色键进入"医生模式",按绿色键移动光标,"基础限量,餐前限量,日总限量,输注模式(A0,A1,B0,B1模式)都可以根据需要进行更改,但更改后必须按绿色键将光标移到"保存设置",然后按红色键进行保存。 6. 初始画面按红色键进入“主画面”，直接按红色键进入“设置模式”，进行“基础量，餐前量和时钟”的设置，并按红色键保存。 7. 其它"检查和临基模式"都必须在"主画面"中按绿色键移动光标来选择红色键确认。二. 装药部分： 1. 将连接丝杆同储药器连接并且大概调一下连接丝杆的长度。 2. 将胰岛素缓慢抽入到储药器中并且排出气泡。 3. 将储药器上的针头取下带上保护套。

胃镜知情同意书

武警西藏总队医院胃镜检查及治疗同意书检查日期：年月日时检查序号： □电子胃镜□经鼻胃镜□无痛胃镜□超声胃镜□内镜下治疗 1、检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。 2、60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。 3、利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。 4、按预约时间到达内镜中心候诊室。电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。 5、请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。 6、经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成检查。 7、检查完毕1消失后可进水，2小时后可进易消化食物。 ※检查费为1000元的超声胃镜检查需要准备纯净水2000ml(4瓶)。 ※无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。进行该项检查时，请自带心电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。医生：请患者及家属认真阅读下列同意书并签字胃镜是针对食道、胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段，医生根据我的病情已告知作这项检查的必要性，也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的，但由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。如果发生并发症，一方面医院有责任积极治疗甚至抢救，另一方面经慎重考虑我同意支付由此产生的相关治疗费用，我们经过慎重考虑后表示愿意与医生合作，接受该项检查或相关治疗，并授权医生根据检查中情况决定诊疗方案（如活检、止血及特殊细菌如HP监测等）。患者签名：联系电话：家属签名：与患者关系： 20 年月日

胰岛素泵操作技巧指南设计和要求规范标准

胰岛素泵操作指南和规范一、目的： 1.控制糖尿病患者的高血糖，以减少糖尿病急，慢性并发症发生的风险。 2.使胰岛素的吸收稳定；使胰岛素剂量的精确调整。 3.减少严重低血糖的发生。 4.可促进个性化的生活方式，便更适合进餐时间，运动，工作的安排。二、适应症： 1.T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖，缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据。 2.糖尿病患者的围手术期血糖控制及应激性高血糖患者的血糖控制。 3.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者。 4.血糖波动大，虽采用多次胰岛素泵皮下注射方案，血糖仍无法得到平衡控制的糖尿病患者。 5.无感知低血糖者。 6.频发低血糖者。 7.黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者。 8.作息时间不规律，不能按时就餐者。 9.要求提高生活质量者。 10.胃轻瘫或进食时间长的患者。三、操作流程： 1、评估 1.病人的年龄、病情、意识状态、配合情况。 2.病人腹部皮肤的洁净情况及完整性（有无疤痕、炎症、硬结等）。 3.病人的认知能力，操作能力。 4.病人对CSII泵治疗的目的，意义及注意事项的了解程度。 5.病人对此操作的心里反应，是否存在紧张、恐惧心理。

2、准备 1.护士：着装整洁，洗手，戴口罩。 2.物品：弯盘，皮肤消毒液，胰岛素泵，助针器，储药器，输注管路，棉签，治疗巾。 3.环境：清洁、舒适，光线充足。 4.病人：取舒适体位，能配合医护人员的指导与治疗，并进行适当的饮食控制及活动，能学会微量血糖测定方法，具备操作胰岛素泵的能力以及对各种警报的理解和处理能力。签署知情同意书. 3、操作程序表1

人流手术协议书

人流手术协议书篇一：人流术前协议书人流术前协议书患者姓名________性别______年龄______住址 ___________________ 人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。 1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。 2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，

使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。 3、子宫吸孔、子宫破裂、大出血，必要时切除子宫。发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。 4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。 5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。 6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。 7、医嘱：（1）注意休息，增加营养。

（2）避孕、禁房事一个月。（3）禁盆浴、游泳一个月。（4）口服抗生素预防感染。（5）在术后宜常规复诊。 ________上述情况，_______手术，请病人或家属签字 ____________。电话：家庭住址：年日篇二：人流术前协议书医院妇科门诊人流术前协议书患者姓名__________性别______年龄______住址 ___________________ 人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或

胃镜(无痛胃镜)检查知情同意书

胃镜（无痛胃镜）检查知情同意书患者姓名性别年龄住院号/门诊号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜（无痛胃镜）检查，建议我认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的适应证： 1、凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 2、原因不明的消化道出血。 3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 5、怀疑上消化道异物患者。 6、有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。

7、有其它系统疾病或临床其它发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平稳者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、口腔咽喉急性炎症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。无痛胃镜：无痛胃镜是指患者在接受胃镜/肠镜诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药或/和镇痛药，使患者得到适当镇静或/和镇痛，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜（无痛胃镜）检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于： (1)过敏反应、过敏性休克 (2)咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎 (3)食道贲门撕裂 (4)食管胃肠穿孔 (5)出血 (6)原有食道胃静脉曲张，诱发大出血 (7)各种严重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)脑血管病 (10)下颌关节脱臼 (11)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如：。 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 3、我理解如果我选择普通胃镜检查，可能会因为我机体抵抗或耐受性差而导致检查无法进行，或转为无痛胃镜检查，这样有可能导致费用额外增加。 4、我理解如果我选择无痛胃镜，可能发生一些目前难以完全避免的全身麻醉意外和并发症，具体情况麻醉医师会与我详细沟通。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

人工流产手术知情同意书

人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术。手术潜在风险和对策：医生已告知我及家属如下人工流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1)心脑综合征；2)术中或术后出血；3)羊水栓塞，弥漫性血管内凝血；4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗；5)人流不全；6)漏吸；7)吸空；8)宫腔积血； 9)感染；10)宫颈、宫腔粘连；11)月经失调；12)继发不孕；13)其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 ● 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 ● 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

● 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 ● 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 ● 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月人工流产手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

人工流产知情同意书

山医学大学附属医院(人工流产手术知情同意书) 2009-02-08 14:38 人工流产手术包括子宫颈扩张与子宫内腔搔刮术，因约有 1/20,000 的机会会同时合并子宫内怀孕与子宫外孕，手术后务必依医师指示回门诊复检。大部分的并发症都极少见，但心肺疾患或合并其它内科疾患者，为手术并发症之高危险群，一般的合并症如下有：一、感染：极少数感染，造成子宫内膜炎、输卵管炎、骨盆腔炎症、或流产后败血症，甚至会因而造成休克死亡。二、不完全流产：容易发炎或造成大量出血。三、出血：严重失血以致器官失去功能会造成肺栓塞、肢端麻痹、偏瘫、脑部受损、心脏停止甚至死亡。四、组织伤害：极少数但情况严重时甚至须紧急施以腹腔镜或剖腹手术探查： 1.子宫颈裂伤：子宫颈受损可能造成日后受孕困难、子宫颈闭锁不全甚至早产。 2.子宫内膜受损：少数个案可能因子宫内膜腔粘连造成阿休曼式症候群，术后子宫腔积血因而下腹痛、经血量减少甚至无月经；或日后造成不孕症，受孕困难且怀孕时也容易有复发性流产。 3.子宫穿孔：造成肠道损伤并发腹膜炎、腹腔内感染或并发腹内出血，严重可致休克死亡。若子宫穿孔合并肠嵌顿须剖腹探查，甚至行部分肠道切除或肠道人工造口术。 4.子宫破裂：之前接受过子宫颈手术、放射治疗、严重内膜黏连子宫前倾后屈等会限制子宫颈及子宫腔的扩张，易造成子宫破裂，有时需要腹腔镜协助甚至开腹手术。 5.神经损伤：如股骨神经、股外侧皮神经受损造成下肢无力或肢体感觉异常。五、严重出血时需要输血，伴随输血的危险包括： 1.感染：可感染血液传播性疾病，如艾滋病( 1/200,000 )、乙型肝炎、丙型肝炎( 1/3,300 )、寄生虫感染等。 2.溶血性输血反应：发热、寒战、胸背痛、呕吐、血压降低、急性肾衰竭等。 3.血量负荷过大、充血性心力衰竭、肺水肿、输血性抗宿主反应、体温过低、枸橼酸盐中毒(肝功能差者尤甚)、酸血症、血钾过高、输血后红斑、风疹块、皮肤搔痒、呼吸窘迫及出血等并发症。六、与麻醉有关之并发症：请参阅麻醉知情同意书。术后一周内请用淋浴，术后出血期间不可性行为。手术时等同月经已来过，下次月经会于您正常月经周期左右的时间后就会来。若有下列情况应尽快回医院作详细评估： 1.术后有异常腹痛、阴道出血或发烧现象。 2.术后阴道出血的情形长达一个月以上。 3.若月经过期很久仍未来经，请来复诊。 4.其它偶发之病变_______________________________________________ 本院医师及医务人员会善尽诊疗责任，避免意外之发生，并妥善处理治疗过程中所发生的不适及并发症。若执行手术时或麻醉恢复期间发生紧急情况，同意接受本院必要之处置。其它部份无法一一详述，可询问相关医师。患者本人或立同意书人对以上说明若有疑问，请在立同意书前详细询问有关医师。本人（或家属）_____________________ 经与医师讨论过接受这个手术（或医疗处置）的效益、风险及替代方案，本人对医师的说明都已充分了解，并且保有此资料副本一份。

人工流产服务规范(2018版)

人工流产后避孕服务规范（2018 版）人工流产是非意愿妊娠后采取的补救措施，多次重复人工流产严重影响女性生育能力和身心健康。为贯彻新时期卫生与健康工作方针，推进预防为主、避孕为主服务落实，指导接受人工流产的妇女即时落实高效避孕措施，减少重复流产，促进计划妊娠，保障妇女健康，制定本规范。一、服务对象孕27 周内因非意愿妊娠而人工流产的妇女。本规范中人工流产是指负压吸引术、钳刮术、药物流产、引产等人工终止妊娠。二、服务目的（一）提高服务对象及其配偶（伴侣）预防非意愿妊娠的意识和能力。（二）提高服务对象流产后即时和半年内长效、可逆、高效避孕措施落实率，避免非意愿妊娠。（三）降低服务对象流产后1 年内重复流产率，保护生育能力,保护妇女健康。（四）促进有计划的妊娠。三、服务内容及流程

流产后避孕服务涉及术前初诊、手术当日和术后随访等环节，服务内容包括宣传教育、一对一咨询、指导人工流产后即时落实高效避孕措施等服务。其中，术前初诊、术后首次随访提供的2 次一对一咨询服务最为重要。（一）术前初诊。 1.宣传教育。通过多种方式向服务对象及其配偶（伴侣）宣传避孕节育科学知识，使其了解人工流产对女性健康和生育能力的损害，告知高危人工流产甚至危及生命，提高防范非意愿妊娠的意识，提升安全避孕能力。对于有生育计划的人群宣传计划妊娠的重要性，介绍科学备孕相关知识。（1 ）主要内容。 ①与怀孕生育有关的生理、心理知识。 ②避孕节育科学知识，常用避孕方法及特点。 ③人工流产原理、方法。④人工流产对女性健康和生育能力造成的影响及危害。 ⑤高危人工流产概念、危害及影响因素。 ⑥人工流产术前注意事项、术后康复知识。 ⑦人工流产后避孕知识。 ⑧计划妊娠的重要性、基本方法及孕前准备知识。（2 ）主要形式。通过在候诊区域播放科普视频、摆放宣传展板、放置宣传资料等方式，传播科学避孕及计划妊娠

胃镜检查知情同意书

xx医院胃镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我目前诊断考虑为，根据病情诊治的需要，有必要进行胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。一、胃镜检查的适应症： (一)凡有上消化道症状，疑及食管、胃及十二指肠病变，临床需要确诊者。 (二)原因不明的消化道出血。 (三)上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者。 (四)己确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等，需胃镜随访复查者。 (五)怀疑上消化道异物患者。 (六)有胃癌家族史，需要进行胃镜检查者。 (七)有其他系统疾病或临床其他发现，需要胃镜检查进行辅助诊断者。二、胃镜检查的禁忌症： (一)相对禁忌症：1.心肺功能不全。2.消化道出血患者而血压未平稳者。3.有出血倾向，血色素低于50gL者。4.高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。 (二)绝对禁忌症：1.严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2.疑及休克、消化道穿孔等危重患者。3.严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。4.口腔咽喉急性炎症患者。5.食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6.明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7.烈性传染性疾病。三、医生告知我胃镜检查可能发生的如下风险： (一)该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.过敏反应、过敏性休克;2.咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎;3.食道贲门撕裂；4.食管胃肠穿孔；5.出血； 6.原有食道胃静脉曲张，诱发大出血;7.各种严重心律失常； 8.急性心肌梗死； 9.脑血管病； 10.下颌关节脱白； 11.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。 (二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 (三)一日发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。四、患者知情选择（一）我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。 (二)我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。患者或被委托人签字：与患者的关系：科主任签字：经治医师签字：手术前签字时间：年月日

无痛人流手术知情同意书

无痛人流手术知情同意书孕妇姓名：性别：年龄民族：就诊时间：年月日末次月经：年月日。初步诊断：我们要求（或选择）在你院做无痛人工流产（负压吸宫、钳刮）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： 1、人工流产综合征反应； 2、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； 3、子宫穿孔，必要时需剖腹探查； 4、术中、术后出血； 5、偶有羊水栓塞发生； 6、术后可能偶发官腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； 7、术后盆腔感染； 8、其他不可预见情况。手术前后的注意事项： 1、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备； 2、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温<37.5℃时方可进行； 3、术后休息半月； 4、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁； 5、术后一月内禁止性生活及盆浴； 6、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在发热等情况，要及时就诊； 7、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生； 8、按医生指导服药； 9、自术后第7天来院复查，若术后月经40天未来潮来院复诊。 10、术后月经复潮干净后3-7天复查或并采取避孕措施。我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）_ ___做_ ___ 手术。该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当而确认的真实内容。我同意使用该文本。孕妇签名：手术医师签名：或法定监护人签名：与孕妇的关系日期：年月日日期：年月日

无痛胃镜检查麻醉流程

根据本院门诊麻醉工作安排的实际，为保证门诊麻醉的安全，特制订以下流程规定：无痛胃肠镜镜检查xx流程 1.麻醉前评估患者病情，如无禁忌症签署麻醉知情同意书。 2.以下情况视为禁忌症：a.对可能用到的麻醉药物过敏者；b.未控制的严重心血管病；c.严重呼吸困难者；d.术前未执行术前禁食禁饮规定者. 3.做好麻醉前设备检查和药物的准备工作，尤其是抢救设备的完好情况。 4.协助内镜室护士摆放体位，进行必要的监护。特殊患者做好抢救准备。 5.根据患者的年龄、病情、体质选择适当的药物和剂量，术中严密观察生命体征的变化，尤其是SPO 2的变化情况。 6.对高龄、病情特殊者，门诊麻醉负责人应亲自参与麻醉的实施。 7.麻醉结束后协助内镜室护士护送患者到复苏室，根据术中情况予以低流量吸氧，注意患者体位并观察穿刺部位的出血情况。无痛纤维支气管镜检查xx流程 1.麻醉前评估患者病情，如无禁忌症签署麻醉知情同意书。 2.以下情况视为禁忌症：a.对可能用到的麻醉药物过敏者；b.未控制的严重心血管病；c.严重呼吸困难者；d.术前未执行术前禁食禁饮规定者. 3.检查麻醉机的气密性，常规备好麻黄碱(6mg/ml)和阿托品(0.1mg/ml)，配置所需药物，准备好合适喉罩并使用石蜡油适当润滑、口塞和固定用5ml注射器若干，注气用20ml注射器一个。

4.异丙酚2mg/kg，瑞芬2ug/kg恒速泵诱导，意识消失后置入喉罩，妥善固定后由纤支镜室护士经喉罩滴入适量石蜡油，接上呼吸回路，手控呼吸判断喉罩置入情况。 5.在SPO 2满意的情况下，由检查者经加湿冷凝管的密封口置入纤维支气管，明视下判断喉罩位置，根据情况适当调整喉罩位置或重新置入。纤维支气管镜过声门后经纤维支气管镜的注药口注入2%利多卡因5-10ml,迅速退出纤支镜，封住密封口，手控呼吸5次左右，使局麻药充分扩散。检查者再次置入纤支镜进行检查。 6.根据检查情况和患者表现，适当追加异丙酚3-5ml、恒速输注瑞芬 0.2ug/kg.min. 7.术中严密观察SPO 2、血压、呼吸和心率情况，酌情辅助或控制呼吸和使用相关药物治疗以维持循环、氧合。 8.术毕可适当使用纳洛酮2-3ug/kg拮抗，当患者意识清楚，呼吸满意后拔出喉罩，送出检查室。无痛人流xx流程 1.协助人流室医师做好xx前评估工作。 2.麻醉前检查麻醉机是否完好，简易呼吸器是否处于备用状态。 3.患者就位后常规低流量吸氧。 4.根据个人偏好选择药物和配伍，使用合适的剂量诱导。 5.根据SPO 2情况决定呼吸干预方式：托下颌，辅助呼吸及控制呼吸。 6.根据手术操作进程及病人反应追加合适剂量的药物。

人流室工作制度培训资料

人流室工作制度

人工流产室工作制度一、人工流产室工作人员，应保持室内肃静和整洁。进流产室必须穿戴工作衣、鞋、帽和口罩，严格执行操作常规。二、人流室的药品、器械和物品应有专人负责保管，放在固定位置。消毒用品要有明显标志，使用后的器械要用时检查清理，不得与消毒物品混放，抢救物品应每日清点，用后马上补充，随时保持备用状态。三、使用电动吸引器，必须先度测负压，吸刮时，负压不得超过400mmHG。四、手术操作过程中，要做到稳、准、轻、细及无菌操作，遇有疑难或意外时，立即停止操作，请示上级医师或业务站长。术后要仔细对刮出的胚胎组织是否与妊娠月份相符合，并及时检查清是器械，处理污物。五、普通人流患者术后观察半小时无异常可离开，无痛人流患者需观察4小时方可离开。

六、人流室应在每台人流后进行卫生处置，每日清洁消毒，定期采样监测室内空气、物表及工作人员的手。病人须知一、遵守人流室的各项规定。二、妥善保管好随身携带的物品。三、签好人流手术知情同意书。四、由亲属陪伴，由麻醉师要向亲属讲明可能发生的事情，并签好麻醉知情同意书。五、按要求跟换鞋子入人流室。六、按手术要求禁食禁饮，无痛人流术前的4小时，应该绝对禁食、禁

饮，以防药物麻醉后引起呕吐，误入气管而导致窒息。七、术中配合医师完成手术。八、无痛人流手术后，在清醒后的半至1小时左右，方可进食、进水。九、普通人流术后观察半小时，无异常便可离开医院；无痛人流术后观察4小时，待血压恢复正常后，尽量由亲属陪伴离开医院。

人流的注意事项 1、人流术前应注意： ⑴、手术应在妊娠70天之内进行，必须要经过医生检查，以确定是宫内怀孕。 ⑵、有过敏体质或药物过敏史者,术后需带避孕环者,事先告知医生。 ⑶、拟行无痛人流的孕妇,如以前患有心肺肝疾病,需要告知医生知晓。 ⑷、无痛人流术前应禁食禁水6小时。 ⑸、术前3天应禁止性生活和感冒。

福尼亚胰岛素泵操作流程

福尼亚胰岛素泵操作流程注意事项: 1.选择医生调节模式(A0,A1,B0,B1模式) A0,A1模式使用于短效胰岛素,输注餐前大剂量半小时后有音乐提示。 B0,B1 模式使用于超短效胰岛素，输注餐前大剂量半小时后无音乐提示。 A0,B0模式共同点：不需要提前设置三餐餐前量，不分时段可随时输注餐前量，一天最多输注8次。 A1,B1模式共同点：可提前设置三餐餐前量，并且每餐在限定时段内可连续追加3次。（早餐0：00-10：59，午餐11：00-15：59，晚餐16：00-24：00）（追加量密码：113） 2. 选择主画面中的设置模式进行时钟, 基础量和餐前量的设置 3. 装药量设置及排气一. 设置部分： 1. 安装电池 (正极朝下)听到音乐声按红色键进入初始画面。 2. 初始画面(如上锁)先按下键再按绿色键进行解锁。 3. 按红色键进入"主画面"设置。 4. 同时按住上下键再同时松手,屏幕显示"请输入密码"。（密码：2318） 5. 密码输入正确后,按红色键进入"医生模式",按绿色键移动光标,"基础限量,餐前限量,日总限量,输注模式(A0,A1,B0,B1模式)都可以根据需要进行更改,但更改后必须按绿色键将光标移到"保存设置",然后按红色键进行保存。 6. 初始画面按红色键进入“主画面”，直接按红色键进入“设置模式”，进行 “基础量，餐前量和时钟”的设置，并按红色键保存。 7. 其它"检查和临基模式"都必须在"主画面"中按绿色键移动光标来选择红色键确认。二. 装药部分： 1. 将连接丝杆同储药器连接并且大概调一下连接丝杆的长度。 2. 将胰岛素缓慢抽入到储药器中并且排出气泡。 3. 将储药器上的针头取下带上保护套。 4. 将储药器放在定位管中顺时针旋转,当连接丝杆同储药器一起旋转说明此时长度刚好。 5. 将储药器放入泵的储药槽内稍微将储药器前后旋动(使连接丝杆底端六角头滑入泵六角槽内)。

肠镜检查知情同意书定

XXXX医院普通/无痛/电子结肠镜检查知情同意书姓名性别年龄科室床号床住院号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。肠镜检查的适应证： 1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。 2、原因不明的消化道出血。 3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。 4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。 5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。6有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。肠镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血而血压未平稳者。3、有出血倾向，血红蛋白低于70g/L者。4、高度脊柱畸形患者。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾病，如严重高血压（3级以上）、严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。2、可疑休克、肠坏死等危重患者。3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛内镜）。4、巨大腹主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。5、烈性传染病患者。其他：________________________________________________________________________ 。肠镜检查潜在风险和对策医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 ?我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：（1）出血（2）穿孔（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_____________________________________________________ 。无痛胃镜除上述普通检查的并发症外还有可能发生: 1、呼吸抑制； 2、支气管痉挛； 3、心跳骤停； 4 、短暂性遗忘症

消化内镜检查知情同意书

阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为 .由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（?内镜下止血、?息肉摘除、?异物取出、?食道狭窄扩张、?食道支架置入、 ?其他）治疗。潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险： 1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。 2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。 3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。 4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。 5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。 6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。 7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。 8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。 9、造瘘口出血、局部或全身感染。造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。 10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。 11、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。患方知情选择： 1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。 2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。 3、我同意在检查（治疗）中医务人员可以根据病情对预定的检查（治疗）方案做出调整，我并未得到该检查（治疗）百分百成功的许诺。 4、凡因隐瞒身份信息及病情，导致检查（治疗）过程中发生的一切意外均不由内镜中心负责，后果由本人或授权委托人、法定代理人承担。患者/授权委托人/法定代理人签名：签名日期：与患者关系：联系电话：医务人员陈述：

人流手术知情同意书

无痛人流手术知情同意书孕妇姓名: 性别: 年龄: 岁门诊号；于年月日在我院就诊，末次月经: 年月日。初步诊断为：。本人要求（或选择）在你院做无痛人工流产（全麻下）手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问题，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。一、有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）： 1、麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等（麻醉医师祥细交待）； 2、人工流产综合征反应； 3、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能； 4、子宫穿孔，必要时需剖腹探查 5、术中、术后出血； 6、偶有羊水栓塞发生； 7、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况； 8、术后盆腔感染； 9、术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生； 10、其他不可预见情况。二、手术前后的注意事项：１、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备；２、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温＜。C时方可进行；３、术后休息半月；４、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁；５、术后一月内禁止性生活及盆浴；

６、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存在、发热等情况，要及时就诊；７、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生；８、按医生指导服药；９、术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。本人已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知表示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，（同意或不同意）（）做无痛人工流产手术。患者签名：身份证号码：日期：年月日主治医师获得授权的医务人员签名：日期：年月日

电子胃镜知情同意书

消化内镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：简要病情、诊断及检查指征：拟做检查名称：由于疾病的变化各不相同，患者的个体差异很大，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果，加之医学还有许多未被认识的领域，因此，任何有创检查都具有较高的诊疗风险，有些是医务人员和现代医学无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。作为实施检查者，将以良好的医德、医术全心全意为患者服务，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。消化内镜检查中、后可能出现的意外和并发症：消化道穿孔、出血、感染；诱发心绞痛或心肌梗死、心律失常、心脏骤停；脑血管意外；梨状窝撕裂；下颌关节脱臼；喉痉挛、水肿导致窒息；咽部麻醉剂及镇静剂引起过敏反应；内镜嵌钝；加重或导致原发病恶化等。但上述严重的并发症发生机会很少，如我国总结2082893例受检查者发生心脏意外者为11例，发病率占0.5/10万，致死率0.25/10万。引起消化道穿孔者，报道149602次检查中发生9例，占6/10万，其中死亡2例，占1.4/10万，出血发生率约为2/10万—30/10万。若出现上述意外，作为内镜检查医生，我们将以高度的责任心，严格遵守手术操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。如术中情况有特殊变化，我们将及时与家属取得联系，积极组织实施抢救和处置，请患者和家属积极配合，并予以理解。上述情况医生已讲明。我（患者、被授权人）经过慎重考虑对可能发生的检查风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，同意检查并签字负责。患者签字：亲属签字：与患者关系：年月日时分医师签字：年月日时分

人工流产手术同意书完整版

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石泉县妇幼保健院人工流产手术同意书人工流产（负压吸宫、钳刮）术术前知情同意书姓名年龄岁，末次月经。初步诊断为，我自愿在行人工流产（负压吸宫、钳刮）术。通过咨询我了解到：人工流产（负压吸宫、钳刮）是一种比较简便、安全的手术终止妊娠的方法，具有手术时间短，出血较少、术后恢复快的特点。医生已向我说明了术中可能发生的人流综合征、出血，极少数人可能出现空吸、漏吸、吸官不全、子宫穿孔、偶有羊水栓塞发生，术后可能偶发宫腔粘连、感染、月经紊乱、继发不孕等情况，当然我已明白医生会采取有效措施尽可能避免这些情况发生，同时医生已和我讨论有关术后采取适宜的避孕方法等问题，我已详细阅读了手术须知，并表示充分理解，根据自己目前情况，我自愿配合医生行人工流产（负压吸宫，钳刮）术。患者签名年月日家属签名与患者关系年月日医师签名年月日石泉县妇幼保健院 LEEP刀手术知情—同意书患者因疾病，需进行LEEP刀宫颈手术。

一、手术须知： 1）手术前，患者及患者家属应详细了解手术项目、手术过程、手术以后可能出现的现象及并发症情况。二、手术中、手术后可能出现的现象及并发症： 1）术中术后出血。 2）术后阴道分泌物多，继发盆腔感染。 3）能出现组织周围灼热。 4）术后盆腔疼痛。 5）术后宫颈狭窄。三、手术前应检查的项目和注意事项： 1）血常规 2）心电图 3）凝血系列 4）无生殖器急、慢性炎症 5）手术前24小时禁止同房，月经干净后一周内。四、手术项目 1）宫颈锥切术（） 2）宫颈环切术（） 3）局部麻醉（） 4）取环术（） 5）宫颈射频术（）我代表患者及家属已详细阅读并了解了以上手术内容，同意手术。患者签字电话家属签字电话与患者关系患者住址医生签字年月日