图像引导放射治疗在非小细胞肺癌中的运用

图像引导放射治疗在非小细胞肺癌中的应用

研究生郑军霞

指导教师张瑾熔

专业学位领域肿瘤学

研究方向肺肿瘤

2013年03月

Application of Image-Guided Radiotherapy in Non

Small Cell Lung Cancer

ＡDissertation Submitted to

Xinjiang Medical University

In Partial Fullfillment of the Requirements

for the Degree of

Master of Medicine

By

Zheng Junxia

Oncology

Dissertation Supervisor: Prof. Zhang Jinrong

March,2013

论文独创性说明

本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。

学位论文作者签名：签字日期：

导师签名：签字日期：

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本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定，同意（选择“同意/不同意”）以下事项：

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学位论文作者签名：签字日期：

导师签名：签字日期：

中英文缩略词对照表

目录

摘要 (1)

ABSTRACT (3)

前言 (5)

内容与方法 (7)

1.一般材料 (7)

1.1入组标准 (7)

1.2排除标准 (7)

2.方法 (8)

3.剂量学观察指标 (9)

4.临床评价指标 (10)

5.随访 (12)

6.统计学分析 (12)

结果 (13)

讨论 (19)

小结 (27)

致谢 (28)

参考文献 (29)

攻读硕士学位期间发表的学位论文 (42)

导师评阅表 (43)

图像引导放射治疗在非小细胞肺癌中的应用

研究生：郑军霞导师：张瑾熔教授

摘要

目的：分析图像引导放疗与调强放疗两种治疗技术在非小细胞肺癌治疗计划中的剂量学差异，并比较两种治疗方式患者的近期疗效和放射性毒性反应，探讨预后影响因素。方法：收集52例图像引导放疗(Image Guided Radiation Therapy IGRT) 的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer NSCLC)患者及55例调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）的NSCLC患者，在满足靶区处方剂量要求(95%的体积范包括PTV95%剂量)的情况下，通过剂量体积直方图(Dose volume histogram DVH)评价和比较两个计划的双肺、心脏、脊髓、PTV体积的分次剂量、累及剂量，并比较两种治疗方式肿瘤的近期疗效及患者的放射性毒性反应等临床资料，采用SPSS17.0软件进行数据分析。结果：(1)IGRT组计划的PTVDmax、PTVDmix、PTVDmean、PTVD95均较IMRT组高，统计学差异有意义(P ＜0.05)，双肺的V5、V10、V20、V30、V50、心脏Dmax、脊髓Dmax、肺平均受量(Dose Lung Mean,DLM）均较IMRT组低，差异均有统计学意义(P＜0．05)。(2) IGRT组较IMRT组放疗毒副反应轻(P＜0.05)，IMRT组与IGRT组有效率分别为:63.7和69.3，IGRT组有效率略高，有效率差异无统计学意义(P＞0.05)。（3）IGRT组放疗后1、1.5、2年生存率及中位生存时间分别为57.7%、41.8%、22.8%和16.5个月；IMRT组1、1.5、2年生存率分别为54.5%、34.6%、19.5%和14.3个月，差异无统计学意义(P＞0.05)。(4)单因素分析显示，锁上淋巴结、近期疗效和急性放射性肺炎与Ⅲ期NSCLC放疗的总生存率有关，p 分别为0.011、0.002、0.032，而年龄、吸烟状况、临床分期、肿瘤最大直径、病理类型、急性放射性食管炎等与放疗后生存率无明显关系，p＞0.05。多因素分析显示，近期疗效与急性放射性肺炎及放疗后化疗为独立预后因素。结论：(1)IGRT技术在非小细胞肺癌中的应用减少正常组织的受量及体积，减轻放疗毒性反应的发生，有可能提高临床疗效，为减轻放疗毒性反应提供质量保证。(2) 经分析得出近期疗效、放射性肺损伤、放疗后化疗的疗程数为影响Ⅲ期NSCLC放疗预后的独立性因素。

关键词：非小细胞肺癌，图像引导放疗，生存期，预后因素，近期疗效，毒性反应

Application of Image-Guided Radiotherapy in Non Small Cell Lung Cancer

Postgraduate: ZhengJunxia Supervisor:Prof. ZhangJinrong

Abstract

Objective:To compare the dosimetrie difference between Image Guided Radiation Therapy (IGRT) and intensity modulated radiation therapy (IMRT) for non small cell lung cancer (NSCLC) radiotherapy. Analysis the radiation toxicity and the short-term clinical efficacy and the prognostic factors.Methods:Collect 52 NSCLC patients accept IGRT and 55 NSCLC patients accept IMRT, target prescription dose requirements are meet (95% volumn accept at least 95% target prescription dose)．According to Dose volume histogram(DVH) made the comparison between the two plans for fractionation dose, accumulation dose and dose-volume histogram of both lung, spinal-cord, heart, PTV. And analysis the radiation toxicity and the short-term clinical efficacy, adopts the SPSS17.0 statistical software for data analysis.Results: (1) There were significant differences between two group, the max, min and mean dose of PTV in IGRT group is higher than IMRT group,(P<0.05). the total lung V5, V10, V20, V30, V50,the heart max dose and spinal max dose were in IGRT group all smaller than IMRT group(P<0.05) there were significant differences between two group.(2) The incidence of the radiation toxicity in IGRT group was lower than IMRT group,(P<0.05).While the rent effective rate of IMRT and IGRT group were 63.7 and 69.3,there were no differences between them (P>0.05).(3) In group IGRT，1-, 1.5-, 2-year survival rate and mediansurvival time were 57.7%、41.8%、22.8% and 16.5 month；In group IMRT, they were54.5%、34.6%、19.5%and 14.3months,respectively.(4) With univariate analysis, metastasis of radiation-related pneumonitis(RP), short-time response, after radiotherapy chemotherapy times were significantly associated with OS,p<0.05；Other factors，such as age, smoking status, clinical stage, tumor maximum size, style of radiotherapy, radiation-related esophagitis,were not related with OS (p>0.05).With multivariate analysis, the independent prognostic factors were

radiation-related pneumonitis, short-time response, the chemotherapy times of postradiotherapy Conclusion:(1)Using IGRT can reduce PTV external expansion, increase PTV dose，reduce the mean dose of total lung, Reduce the normal tissue dose. Provide the quality assurance to improving the clinical outcomes and reducing the radiotherapy complications.(2)With multivariate analysis, the independent prognostic factors were radiatio n-related pneumonitis, short-time response, the chemotherapy times of postradiotherapy Key word:NSCLC,IGRT,Prognostic factor;Survival;The rent effective rate; The incidence of the radiation toxicity

前言

肺癌是目前全世界范围内最为常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率在许多发达国家男性恶性肿瘤中占首位，女性恶性肿瘤中占第二位或第三位[1]。大部分肺癌患者确诊时病期相对较晚，四分之三的患者失去了最佳手术治疗的时机，放疗就成为这些无法手术治疗患者的首选治疗措施之一,也是最重要的治疗方法之一。放疗技术已从以往的二维放疗技术迅速的发展为当前临床上常用的三维适形调强放疗，提高靶区受照射剂量的同时大大的降低周围正常组织的受量，也明显改善了局控率和生存率。但是放疗计划的制定依据的是患者治疗前CT定位时的扫描图像进行，此时的CT 图像仅表示肿瘤一瞬间的位置，不能代表整个治疗过程中肿瘤的位置，误差也就不可避免。临床上常见的误差主要分三种，分次间的靶区的变形和移位，分次内的摆位误差与同一分次中的靶区运动。为了能够使所有的病变都包含在照射野的范围内，根据大样本病例的临床资料统计结果，临床上给予肿瘤靶区一个大的外放边界，这样造成了过多的正常组织受到不必要的照射，放疗剂量的提升也收到了限制，而且即使靶区外扩的范围足够大，由治疗过程中靶体积的改变和移位所引起的靶体积的漏照依然有可能存在。随着放疗技术的飞速发展，调强放疗技术在临床中的应用范围也越来越广泛，调强放疗是根据靶区需要的受照剂量反向设计的放疗计划，剂量曲线非常陡峭，尤其在周围的重要器官。如果因各种误差，器官的变形、运动而使肿瘤的靶区和危险器官偏离射野，将会导致肿瘤靶区的欠剂量照射和危险器官的过剂量照射。为了保证肿瘤靶区照射剂量的同时减少正常组织受照射的剂量与体积，将影像设备与放射治疗机相结合，获取患者治疗前与摆位后的影像学信息，将所获得的即时图像与原计划的图像相匹配，了解两者之间的差异，测量两组图像之间的摆位误差，予以在线纠正，并引导本次治疗及后续治疗，这就是图像引导放射治疗(IGRT) [2-4]。

Grills等[5]对24例周围型肺癌的患者进行体部立体定向放疗，治疗前采用CBCT对患者进行扫描并在线纠正误差，发现治疗前的摆位误差为10-12mm，PTV约外扩9-13mm；校正后，PTV约外扩1-2mm。王艳阳[6]等对21例胸部肿瘤患者采用KVCBCT引导放疗技术进行摆位误差分析，得出CTV到PTV的预留边界降至3mm。郝春成[7]等研究了8例非小细胞肺癌患者，扫描得到160组配准数据，得出放疗过程中未进行图像在线校正，实际应用中临床靶区外放10.9mm；在线校正后实际应用中临床靶外放2.2mm。甘晓根等[8]对20例胸部肿瘤患者行CBCT扫描获得194组数据，

根据摆位误差计算得出校正前CTV到PTV需外扩MPTV值应为11 mm，校正后为3 mm。李洪升等[9]在肺肿瘤在线与离线结合锥形束CT图像引导放疗的可行性研究中得出在线校正前，左右、头脚、前后三个方向上群体化CTV外放分别为5.7、8.0、7.8 mm；在线校正后,3个方向上群体化CTV 外放分别为2.4、2.4、2.3 mm。

IMRT治疗计划能够提供精确的组织剂量分布，IGRT在IMRT的基础上通过在线校位、屏气、呼吸门控、离线校位、实时跟踪技术等来解决运动的靶区准确适形问题。本研究主要分两部分：一、本研究分两组，IGRT 组及IMRT组，根据DVH评价两个计划中的相关物理参数。二、比较IGRT 组及IMRT组急性毒性放疗反应及近期疗效、中位生存时间和预后的影响因素。

研究内容与方法

1 材料

1.1 一般材料

收集新疆医科大学附属肿瘤医院胸腹放疗科，2010年10月-2012年2月期间用美国Varian公司的配有机载影像系统（On-Borad-Imager, OBI）的23EX直线加速器治疗机行IGRT治疗的患者52例和IMRT治疗患者55例，所有病例均经病理组织学或细胞学确诊，临床分期为Ⅲ期的患者，放疗前均根据病情的需要接受过1-4周期化疗，放疗结束后因病情需要均行2-8周期化疗，化疗方案以铂类为主，包括NP、TP、IP、EP 等，所有患者放疗指征明确，处方剂量≥50Gy,分割方式2Gy/次，一周五次，经患者及家属同意并签署治疗知情同意书后开始放疗。临床一般资料详见表5

1.2 病例的入组标准

1 全部的病例均经病理学或细胞学确诊为非小细胞肺癌

2 Karnofsky评分≥70分；

3.临床分期为IIIA期及IIIB期患者

4.年龄≤75岁，预计生存期≥3个月；

5.放疗剂量≥50Gy

6.血常规、肝肾功基本正常

7.无严重的心肺功能障碍及其它放射治疗的禁忌症

8.放疗前后未行手术者

1.3 排除条件

1 既往有胸部放疗史者

2 病历资料不完整者

3 未按计划完成放疗者

4.放疗同时同步化疗者

1.4 主要设备

美国Varian Acutiy8.6模拟机

美国Varian 8.3版本Eclipse计划系统

美国Gammex 公司移动激光灯

美国Varian 机载影像系统（On-Board-Imager, OBI）

Philips 16排螺旋大孔径放疗专用CT模拟机

美国Varian 23EX 直线加速器机

2 方法

2.1 体位及扫描

所有的患者均取仰卧位、双手上举交叉抱头放置于额头、体位采用热塑膜进行固定，采用Phlips 16排螺旋大孔径CT模拟定位机对患者进行扫描，使用激光灯进行摆位，胸部CT增强扫描，层厚为5mm，在平静呼吸的状态下从锁骨上2cm 扫描至肺底，获得定位图像后输送至Varian工作站及Varian Eclipse逆向调强计划系统。

2.2 勾画靶区及制定计划

2.2.1 靶区的勾画

(1)主治及以上医师获取重建后CT图像，依照国际辐射单位与测量委员会（ICRU）中第51号文件的规定进行靶区的勾画，在肺窗中勾画肺内的病变，在纵隔窗中勾画纵隔病变；

(2)大体肿瘤体积（gross tumor volume，GTV）：包括肺内肿瘤的原发灶以及区域的淋巴结，淋巴结阳性的评判主要以CT扫描示纵隔内淋巴结的最小径≥1cm或者虽最小径不到1cm但是在同一部位肿大的淋巴结数超过3个，不做预防性淋巴结照射；

(3)临床靶体积（clinical target volume，CTV）：CTV的界定在临床上争议较大，Giraud等[10]对70例手术治疗的非小细胞肺癌患者的354张切片进行研究，观察原发灶微小浸润灶的范围。鳞癌的平均亚临床灶范围1.48mm，腺癌的为2.69 mm。在肉眼肿瘤的基础上外加5 mm边界可以包括91 %鳞癌的亚临床灶与80%腺癌的亚临床灶,要包括95%的亚临床灶，鳞癌需要外扩6 mm，腺癌则需要8 mm，本研究中在GTV的基础上外扩5-6mm得到CTV,纵隔淋巴结阳性者CTV在GTV的基础上外扩O.5cm，并对其进行个体化的修改根据原发灶与转移性淋巴结的相对位置，如影像学未发现明确受侵证据的时候，CTV不应超出其解剖学边界；

(4)计划靶体积（planning target volume，PTV）：综合考虑器官运动和摆位误差等因素，IMRT组PTV在CTV的基础上外放5-6mm，IGRT组我科结合相关文献，在CTV的基础上外放3mm。

(5)危及器官（organs at risk，OARs）：勾画放疗过程中可能因放射线损伤的重要器官，包括双肺、心脏、脊髓和食管。双肺：在肺窗内可使用TPS对双肺进行自动的勾画，然后进行修改，注意不应包括气管与支气管。脊髓：调整CT片的窗位与窗宽，清晰的显示其解剖结构后勾画脊髓。食管：自食管的起始部开始勾画（相当于环状软骨水平）到贲门处。心脏：从主动脉弓的下缘开始勾画到心底，对纵隔淋巴结转移者，应仔细区别心脏与瘤体之间的界限。不得使正常组织超过其最大的耐受量，其中脊髓≤45Gy，

食管Dmax≤50Gy，全食管受量≤30Gy,V20≤20%，心脏1/3体积≤30Gy。主管医师可对靶区PTV 做适当的修改，当CTV 或PTV危及周围重要器官时。2.2.2 计划的制定

IGRT组及IMRT组两个计划的在照射野的数目、方向以及各照射野的权重方面一致。设5个共面的不规则适形照射野，按照实际情况优化各照射野的权重，时间-剂量分割:总剂量≥50Gy/25f 分割方式：2Gy/次,靶体积的剂量均匀度：95%的体积包括PTV95%剂量。在提高靶区适形度的同时，主要以减少肿瘤周围正常组织的照射的体积及提高靶区的剂量为目的。

3 治疗计划评估、验证及实施

3.1 治疗计划的评估

治疗计划须经由副主任医师及以上的放疗科医师及高级物理师根据剂量体积直方图(DVH)与等剂量分布图进行综合评价，均通过后才可开始按制定好的计划放疗；

3.2 治疗计划的验证

治疗计划与放疗剂量的验证是执行放疗计划的重要环节。本研究的剂量验证采用Matrics 系统对患者放疗计划进行剂量的验证。患者开始治疗前按照在CT复杂模拟定位机下体膜上所标记的铅丝作为参照进行重复摆位，按照制定好的放疗计划坐标在三维方向上校对中心，并用记号笔在体膜上做标记“+”，此标记为放疗的真正中心。在23EX直线加速器治疗床上，按标记笔所做的记号“+”进行摆位后按计划实施放疗。

3.3 治疗计划的实施

采用多叶光栅技术，Varian Trilogy 直线加速器23EX按照放疗计划实施治疗。

4 观察的指标

4.1 剂量学观察指标

（1）PTV的最大剂量、最小剂量和平均剂量、95 %体积的PTV剂量（2）肺受照剂量：全肺接受≥5 Gy照射时的体积百分比（V5），依此类推V10、V20、V30、V50。

（3）脊髓最大剂量。

（4）食管最大剂量

（5）心脏最大剂量

4.2 临床评价指标

临床早期常见的放射性毒性反应主要包括：急性放射性食管炎、急性放射性肺损伤、急性的骨髓抑制等。

5 放疗毒性反应的评价及处理

5.1 放疗毒性反应的分级评价

按照美国放射肿瘤治疗协助组(RTOG)分级标准评定放射早期毒副反应，出现在放疗后90天内的反应为放射近期反应，主要包括：急性骨髓抑制、急性放射食管炎、急性放射性肺损伤等，出现在放疗90天以后的毒性反应为放射晚期损伤。血液学放疗毒性反应的分级标准参照WHO抗癌药物的分级标准进行评估，时间定义为放化疗期间。早期的放射性毒性反应分级标准，详见表1及表2。

5.2 放疗毒性反应的处理

每位患者治疗期间至少每周复查一次血常规，按照骨髓抑制的程度，可给予口服升白细胞的药物或皮下注射重组人集落刺激因子，如若出现严重的骨髓抑制，需对患者进行单间隔离。出现放射性肺损伤时，根据轻重程度，可酌情给药吸氧、止咳对症处理，必要时给予类固醇治疗。当出现放射性食管炎时根据病情的需要可给予止痛、对症支持治疗，严重时需外科手术处理。

表1 急性放射性肺损伤及急性放射性食管炎的分级标准

Table1 Evaluation standard of the acute radiation injury

分级急性放射性肺损伤急性放射性食管炎

0级ⅠⅠ级

Ⅱ级

Ⅲ级

Ⅳ级

Ⅴ级无变化

轻度干咳或劳累时呼吸困难

持续咳嗽需麻醉性止咳药/

稍活动即呼吸困难,但休息

时无呼吸困难

重度的咳嗽,对麻醉性止咳

药无效,或休息时呼吸困难/

临床或影像提示有急性放射

性肺炎的证据/间断吸氧或

可能需类固醇治疗

严重呼吸功能不全/持续吸

氧或辅助通气治疗

致命性

无变化

轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需

要麻醉性镇痛药，需进流食

持续声嘶但能发声或牵涉性

耳痛，咽喉痛，片状纤维性渗

出或轻度喉水肿，无需麻醉

剂，咳嗽，需镇咳药

咽喉痛或牵涉性耳痛，需麻醉

剂；融合的纤维性渗出，明显

的喉水肿，重度吞咽困难，或

脱水，或体重减轻15%需要

管饲饮食

完全梗阻、溃疡或穿孔

致命性

表2 血液系统毒性的评价标准

Table2 Evaluation standard of the toxicity of blood system

分级白细胞

（×109）中性粒细胞

（×109）

血红蛋白

（g/L）

血小板

(×109)

0级1级2级3级4级≥4.0

3.0～3.9

2.0～2.9

1.0～1.9

＜1.0

≥2.0

1.5～1.9

1.0～1.4

0.5～0.9

＜0.5

≥110

95～109

80～94

65～79

＜65

≥100

75～99

50～74

25～49

＜25

5.3 近期疗效

全部的患者在治疗前均行胸部正侧位片、胸部CT增强扫描以及浅表淋巴结B超及腹腔B超等检查，治疗结束后复查胸部正侧位片、胸部增强CT、浅表淋巴结B超、腹腔B超等检查，依据检查结果对病变的叙述情况及患者临床症状缓解的情况等方面进行综合评价做出近期疗效评价。根据实体瘤疗效评价标准RECIST(Response Evaluation Criteria In Solid Tumors ) 进行评价。相见表3及表4。

表3 RECIST实体瘤疗效评价标准

Table3 Response Evaluation Criteria in Solid Tumors

疗效靶病灶的评价非靶病灶的评价

CR 所有目标病灶消失,未出现新病灶,肿瘤标记下降至正常,并维持4周所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常

PR 所有(一个或多个)基线目标病灶最长

径总和减少≥30%并维持4周. (IR/SD)存在一个或多个非

靶病

SD 所有基线目标病灶最长径总和缩小但灶和（或）肿瘤标志物持续

高于

未达PR或增大但未达PD 正常值

PD 较已记录到的最小目标病灶最长径总和增大≥20%或出现一个或多个新病灶出现一个或多个新病灶和/或明确有非靶病灶进展

注：CR:完全缓解,complete response；PR:部分缓解,partial response；SD:疾病稳定,stable disease；IR:未完全缓解,incomplete response PD:疾病进展,progressive disease

表4 最佳总疗效的评价

Table4 The best evaluation of the total therapeutic effects 目标病灶非目标病灶新病灶总疗效

CR CR 无CR

CR IR/SD 无PR

PR 非PD 无PR

SD 非PD 无SD

PD 任何有/无PD

任何PD 有/无PD

任何任何有PD

5.5 远期疗效

远期疗效评价指标：1年、1.5年、2年两组患者总生存率以及中位生存期。总生存时间从放疗开始时计算，截止于患者死亡日期或随访截止的日期。

6 随访

从治疗开始至2013年1月或患者死亡/失访为止，采用病案室查阅病例与门诊复查记录及电话随访等相结合的方法，病详实的记录患者肿瘤的变化情况及毒性反应，截止2013年1月，本研究中位随访时间13.5个月(3-25个月)，失访7人，随访率为93.46％。

7 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析，IGRT组及IMRT组两个计划中的

物理参数的比较，采用两独立样本资料的t检验，计数资料的比较用

2 检

验，用Kaplan-Meier计算生存率，用Log－Rank比较生存差异,用多因素分析采用COX 逐步回归模型，使用Forword Wald(＜0.05)筛选法评估独立预后因素，检验水准α＝0.05。

结果

1 一般临床资料比较

两组患者在性别、年龄、吸烟史、肿瘤所在部位、肿瘤最大径、临床分期、病理类型，既往化疗史等资料基本均衡，具有一定的可比性，p＞0.05；见表5 表 5 两组非小细胞肺癌临床特点

Tab 5 The comparison of the clinical characteristics of the two group

P

IGRT IMRT 2

例数52 55

性别0.33 0.856 男37 40

女15 15

年龄0.23 0.880 ≤62岁31 32

＞62岁21 23

病理类型 1.096 0.295 鳞癌25 32

腺癌27 23

分期 1.115 0.291 ⅢA期28 24

ⅢB期24 31

部位0.172 0.679 中央型33 37

周围型19 18

吸烟0.189 0.664 有37 37

无15 18

肿瘤最大径0.000 0.985 ≤7cm33 35

＞7cm 19 20

既往化疗(周期) 1.602 0.206 1-2 30 25

3-4 22 30

1 两个计划参数的比较

1.1 PTV评价参数比较

比较IMRT计划和IGRT计划中的PTVDmax、PTVDmix、PTVDmean、PTVD95。根据体积剂量直方图，经过分析计算得出，IGRT组中的PTVDmax、PTVDmix、PTVDmean、PTVD95%，均较IMRT组高，经统计学分析差异存在显著性(P<0.05) 详见表6

表6 IGRT与IMRT两计划中PTV剂量的比较（Gy）

Tab6 Comparison of target volume dose distribution for the two plans

参数IMRT IGRT t p

最大剂量55.13±3.5856.97±3.90 2.5570.012

最小剂量41.75±6.2244.42±4.93 2.455 0.016

平均剂量49.57±4.5652.48±5.03 3.131 0.002

D9548.52±3.3050.36±3.38 2.854 0.005

1.2 正常组织照射剂量与体积的比较

1.2.1 两个计划中心、肺、脊髓剂量的比较

两个治疗计划中脊髓最大受照剂量均＜45Gy，心脏33%的体积均<30Gy，根据体积剂量直方图分析并比较IGRT及IMRT两个计划中正常组织受照射剂量，经过统计分析得出，IGRT组心脏最大剂量、脊髓最大剂量及双飞平均剂量均较IMRT组低，两组之间正常组织的照射剂量存在显著性差异（P<0.05）。相见表7

表7 IGRT与IMRT两计划中心、肺、脊髓剂量的比较

Table7 Comparison of lung、heart and spinal dose distribution in the two plans

参数IMRT IGRT t p

脊髓最大剂量37.06±14.9330.03±8.46-2.9740.004

心脏最大剂量42.89±11.3036.88±9.58-2.963 0.004

双肺平均剂量9.48±2.288.53±2.46-2.0570.042

1.2.2 两个计划中肺体积的比较

IGRT及IMRT两个计划中V20均小于20 %，根据体积剂量直方图分析并比较两个治疗计划中的Vx ,即正常肺组织受到X 剂量和以上剂量照射时的体积所占全肺的百分比，经统计学分析得出IGRT组中的V5、V10、V20、V30、V50均较IMRT组小，两个计划之间的Vx存在显著性差异(P<0.05)，详见表8。

表8 IGRT及IMRT两个计划中肺体积的比较(%)

Tab 8 Comparison of lung dose for the two plans

参数IMRT IGRT t p V5 52.70±15.8545.49±13.29-2.5430.012

V10 33.09±11.8728.73±10.59-1.9980.048

V20 14.97±6.0712.58±6.16-2.0110.047

V30 6.92±2.89 5.67±3.03-2.2050.03

V50 0.85±0.740.54±0.59-2.3940.018

2 临床近期疗效评价及急性毒性反应评价

2.1 近期疗效

大部分患者治疗后咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛、声音嘶哑等临床症状明显减轻或者消失。

IGRT组及IMRT组全部病人在治疗前进行胸部增强CT、浅表淋巴结B超，治疗结束后1个月后入院再次复查胸部CT、浅表淋巴结B超。根据其检查结果对病变的描述情况，做出近期疗效的评价。107例患者全部按计划完成治疗，IGRT组CR 7例(13.5％)；PR 29例(55.8%)；SD14例(26.9％)；PD 2例(3.8％)。肿瘤总有效率(CR+PR)为69.3％，总的肿瘤控制率(CR+PR+SD)为96.2％。IMRT组CR 4例(7.3％)；PR 31例(56.4%)；SD15例(27.3％)；PD 5例(9.1％)。肿瘤总有效率(CR+PR)为63.7％，总的肿瘤控制率(CR+PR+SD)为90.9％。两组数据虽无统计学意义，但IGRT组较IMRT 有效率高，仍有参考价值。

表12 IGRT组及IMRT组近期疗效的比较

Tab12 The Comparison of the early treatment effect for the two groups

组别例数CR PR 有效无效有效率(%) p

IGRT 52 7 29 36 2 69.3 0.547 IMRT 55 4 31 35 5 63.7

2.2 放射毒性反应

近期放射性毒性反应主要包括急性骨髓抑制、急性放射性食管炎、急性放射性肺损伤等毒性反应。各组急性放疗反应均按照RTOG临床分级标准进行分级。IMRT组和IGRT组患者急性毒副反应均主要表现为白细胞下降、l-3级放射性肺炎和放射性食管炎，未发生严重的急性放射性肺、食管、心脏、脊髓等毒性反应。

2.2.1 急性放射性食管炎