病理科医疗质量与安全的规章制度

病理科医疗质量与安全的

规章制度

篇一：30 病理科质量安全管理制度病理科质量安全管理制度

1.病理科必须将医疗质量安全放在首位，把质量管理纳入到各项工作中去。

2.科室成立专门的医疗质量安全管理控制小组，负责质量安全管理工作。日常的诊断质量由质控小组组长（科主

任）

负责；切片质量由技术组组长负责。

3.根据本科室实际情况，建立切实可行的质量安全管理控制方案。

4.加强对全体医务人员的质量安全管理教育，组织其定期参加质量安全管理活动。质量安全管理小组应对病理切片质量和诊断质量进行定期或不定期的检查和评估，并将结果及时通知技术组和诊断组，促进病理诊断和切片质量的不断提高。

5.病理技术组和诊断组人员应严格按照科室相应的规章制度开展工作，对质量安全管理小组提出的整改意见应及时采纳，切实整改，确保病理诊断质量和切片质量。

6.疑难病理切片均需上级医师复诊或全科诊断医师讨论后方可发出报告。个别特殊疑难病例可建议到上级医院会诊。上级医院会

诊意见由原诊断医师负责登记并通报科室全体诊断医师，以利诊断水

平的不断提高。

7.术中快速石蜡切片诊断意见须由两位高年资主治以上诊断医师共同签署。

8.尸解诊断意见书由参加尸解的全体医师共同讨论后由副主任医师负责签署。

9.定期开展医疗质量安全管理控制检查，质量检查的结果与评优、奖惩相结合。

篇二：病理科医疗质量与安全管理考核细则病理科月医疗质量

与安全管理考核细则（100 分）篇三：病理科医疗质量与安全考核方案及标准病理科医疗质量与安全考核方案医疗质量与安全考核方案

1、建立、健全保障病理质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规及医疗废物、危险化学品和生物安全管理等制度。

2、制定科室病理质量与安全控制指标，有明确的科室内部全面质量与安全管理控制流程及持续改进的方案。

3、建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全

管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位

职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，并按要求开展质量控制活动。

4、科室设臵、布局、设备设施符合卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足医院临床诊疗需要。

5、制片与诊断质量符合相关规定要求，能及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

6、有医院感染控制与生物安全管理程序与措施，遵照实施并有记录。

7、质量与安全评价指标。

考核标准

1、制度、职责、技术规范、操作规程完善10 分

有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件，有科室医疗质量与安全控制指标，有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度，有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程，在工作中执行各种规章制度，履行岗位职责，遵行技术规范及操作规程。

2、开展的项目满足临床诊疗需要10 分至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色、免疫组织化染色。

3、专业技术设备使用及保管10 分

病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录，有仪器设备的运行、维修档案；有完整的试剂登记、有效期和使用档案；有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程；有冰箱运行温度记录；有仪器设备、试剂使用制度与程序；专业技术设备完善，工作状态良好，仪器专人管理，定期保养有记录；各类人员掌握本工种设备使用；仪器、试剂、耗材符合相关规定。

4、诊断质量（包括标本接收、制作、病理诊断、报告书等）

30 分病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录，常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。

（1）细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片均由具备病理专业资质的技术人员制作，有质量要求与完成时限。 5 分

（2）病理医师诊断前，核对申请单和切片是否相符，阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师；阅片时必须全面，不遗漏病变；因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因；疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名；病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明；疑难病例会诊，并有相应的记录和签字。10 分

（3）按规范的相关制度与流程出具报告书，有复查制度、科内会诊制度，病理诊断报告书应及时、规范、准确，常规诊断报告准确率》99%，在5个工作日发出》95%，严禁伪造诊断报告书，报告书基本要求：病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和（或）住院号，标本的大体描述、镜下描述和病理诊断，其他需要报告或建议的内容，报告医师签名，报告时间，病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语；当病理诊断与临床诊断不符合

时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报

告，快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有 5 年以上病理阅片诊断经历。10 分

（4）对细胞学筛查与细胞学诊断执行相关的制度与流程：核对申请单与涂片是否相符。细胞病理诊断报告在 2 个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。5分

5、质量与安全组织管理与持续改进10 分

科室质量与安全管理小组成员有明确工作职责，制定有年度工作计划（含科室质量与安全管理培训与教育），根据质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进，每月按规定开展质量控制活动，并有记录，参加行业内组织的各种实验室质控活动，通过室内质控与室间质控不断提高质量。

6、科室管理 5 分科主任按医院规定管理好科室，完成常规和临时任务，主动征求临床科室对病理工作的意见和建议，每半年至少召开一次与临床科室的协调会，月医疗质量各类考核表按时报送医务科。

7、医疗安全(不良事件)管理 5 分

严格执行医院医疗安全(不良事件)管理相关规定，积极防范医疗不良事件发生；发生后及时上报并讨论登记。

8、医院感染及生物安全管理10 分

严格执行医院感染及生物安全相关规定。