三甲评审应知应会

三甲评审应知应会（输血管理）

1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？

中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施

《临床输血技术规范》2000年10月1日实施

《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施

《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施

2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？

《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？

有，医院每年至少组织一次全员培训。

①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反

应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。

主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室

②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85

号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。

主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院）

培训地点：病房楼11楼会议室

3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？

输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。

4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

急救用血，事后按规定补办。

医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。

5、医院临床输血由何部门组织管理？

临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。

6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？

临床输血管理制度

临床输血管理实施细则

临床输血申请分级管理制度

临床科室及医师临床用血评价及公示制度

医院合理用血管理措施

临床输血知情同意制度

输血前评估和输血后评价制度

自体输血、围手术期血液保护管理规定

临床用血申请审核和用血报批登记制度

采集血标本制度

输血前核对核查制度

临床输血过程的质量管理监控制度

控制输血严重危害（SHOT）方案

输血不良反应报告登记制度和处置方案

输血传染病的管理措施和登记上报制度

特殊用血应急协调机制及紧急抢救配合性输血管理制度

稀有血型Rh（D）阴性患者输血管理制度

输血后血袋回收制度

血液制品报废制度

血液贮存质量监测与信息反馈制度

急诊绿色通道输血管理规程

血液供应应急预案

紧急用血预案及关键设备故障应急措施

7、《输血治疗知情同意书》签署的注意事项？

输血前医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

(1)取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。

(2)同意书中须明确其他输血方式的选择权。

(3)同意书中可明确同意输血次数。

(4)《输血治疗知情同意书》入病历保存。

(5)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。

8、输血前应做哪些检测？

按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查(肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)的相关检测。

9、各种血液成分的输血适应症？

（一）红细胞悬液：

内科：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。

外科：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

1、血红蛋白＞100g/L,可不输血；

2、血红蛋白＜70g/L,应考虑输血（应控制在适宜输血量内）；

3、血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；

4、术中出血600ml以下者，原则上不输血。

（二）血小板：

内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。

血小板输注指征：

血小板计数＞50×109/L 一般不需输注

血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注

血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血

预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。

外科：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。

1、血小板计数＞100×109/L，可不输；

2、血小板计数＜50×109/L，应考虑输；

3、血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定；

4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

（三）血浆：用于凝血因子缺乏的患者。

1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血者；

2、急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；

3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍者；

4、紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。

（四）全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。

超过上述指征输血，应经科主任批准并向输血科说明理由，输血科核实后方可根据具体情况决定是否输血。

10、输血器使用的注意事项?

①输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换

一次。

②输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需

稀释只能用静脉注射生理盐水。输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉

注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。患者无输血（不良）反应等特殊情况，一般不得在输血中途拔掉输血器，以免造成血液人为污染。

11、血液输注的时限要求？

①全血、红细胞应该在离开冰箱后30分钟以内开始输注。每袋血不超过4小时。没输

完的部分应废弃。

②血小板取回后应立即输注，每袋血要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板

应在30分钟内输注完毕。血小板切勿放在冰箱中保存！

③血浆及冷沉淀：融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年

患者来说，200mL血浆应在30-40分钟内输完，一个单位冷沉淀应在10分钟内输完。

12、输血完毕后血袋如何保存？

输血结束后，护士及时将血袋送回输血科至少保存1天（2～6℃冰箱内保存）。13、急性输血不良反应的识别和处理指南？

1 第一类：轻度反应

1.1 症状：局部皮肤反应：荨麻疹、皮疹

1.2 体征：瘙痒

1.3 可能的原因：超敏反应(轻度)

1.4 紧急处理：

1.4.1 减慢输血速度。

1.4.2 肌注抗组胺药。

1.4.3 经过处理，30分钟内临床表现无好转迹象，或临床表现恶化，则按第二类反应处理。

2 第二类：中度反应

2.1 面部发红、荨麻疹、寒战、发热、烦躁、心跳加快、焦虑、瘙痒、心悸、轻度呼吸困难、头痛、超敏反应（中重度）、非溶血性发热反应、致热源和（或）细菌污染

2.2 紧急处理：

2.2.1 停止输血，更换输血器，以生理盐水保持静脉通路畅通。

2.2.2 立即通知病人的主治医生和输血科。

2.2.3 将输血器连同剩余血液、收集的新鲜尿样和从另一只手臂采集的血样以及有关申请单，送输血科和检验科室分析。

2.2.4 肌注抗组胺药，口服退热药或肛门塞退热栓剂药。对血小板减少患者注意避免使用阿司匹林。

2.2.5如患者表现出过敏反应症状（如支气管痉挛，喘鸣），静脉注射皮质类固醇药。

2.2.6 收集24小时的尿样送检，以确定是否发生溶血。

2.2.7 如出现临床改善，换一袋血液重新开始输注，但速度要慢，并密切观察。

2.2.8 如经过处理后15分钟患者临床表现未改善或者有恶化的趋势，按第三类反应处理。

3 第三类：危及生命的反应

3.1 症状：寒战、发热、烦躁、低血压（收缩压下降大于20%）、心跳加快（心率增加

20%以上）、血红蛋白尿（血尿）、不明原因出血（DIC）

3.2 体征：焦虑、胸痛、输注部位疼痛、呼吸窘迫/呼吸短促、腰/背痛、头痛、呼吸困难

3.3 可能的原因：急性血管内溶血；细菌污染，败血症休克；液体超负荷；过敏反应；输血相关肺损伤

3.4 紧急处理：

3.4.1 停止输血，更换输血器，以生理盐水保持静脉通路畅通。

3.4.2 静脉注射盐水，以维持收缩压。如血压低，在5分钟内开始输注并抬高患者的下肢。

3.4.3 保持呼吸道通畅，以面罩给氧。

3.4.4 缓慢肌肉注射肾上腺素（浓度1：1000溶液），0.01mg/kg体重。

3.4.5如出现过敏反应症状（如支气管痉挛，喘鸣），静脉注射皮质类固醇药和支气管扩张药。

3.4.6 给予利尿药，如静脉注射呋塞米1mg/kg，或与之相当的其他药物。

3.4.7 立即通知病人的主治医生和输血科。

3.4.8 将输血器连同剩余血液、收集的新鲜尿样和从另一只手臂采集的血样以及有关申请单，送输血科和检验科室分析。

3.4.9 肉眼观察病人排出的新鲜尿液，确定其是否有血红蛋白尿症状。

3.4.10 收集24小时尿液，并以液体平衡表记录患者输入和排出液体总量，维持患者液体平衡。

3.4.11检查穿刺部位或伤口出血情况，如果有临床或者实验室证据表明发生DIC，输注血小板和冷沉淀或者新鲜冰冻血浆。

3.4.12再次评估患者，如果血压低，进一步输注生理盐水，如有可能，给予强心剂。

3.4.13如果病人尿量减少，或者实验室检查提示有急性肾功能衰竭可能时（高K+、尿素和肌酐增高）：精确维持液体平衡；加大呋塞米用量；如有可能，静脉注射多巴胺；寻求肾病专家帮助，患者可能需要肾透析。

3.4.14 如果怀疑菌血症（寒战、发热、虚脱，无溶血反应表现），给予静脉注射广谱抗生素。

14、输血科与用血科室如何沟通？

①输血科定期向用血科室发放《满意度调查表》，征求意见和建议，持续改进工作；

②用血科室通过电话或其他方式咨询或探讨临床用血方面的问题。

15、什么是血液保护技术？

在围手术期的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种方法进行的血液质量或数量的保护。

目的：尽量减少输注异体血液或甚至不输异体血液，保证患者的最大安全。

具体保障措施：

1、术前诊断明确，手术范围及估计出血量；

2、术前纠正贫血，用升血药物（促红细胞生成素或铁剂）；

3、详细询问病史，有无服用抗凝药物（阿斯匹林类）；

4、术前储存式采血（储存式自身输血）；

5、术中采取稀释性血液技术（等容稀释式自身输血）；

6、术中回收式血液技术再利用（回收式自身输血）；

7、血液替代品及止血药、联合止血及控制性低血压、采用成分输血多种技术等。

减少输注异体血液或甚至不输异体血液。

16、控制输血严重危害（SHOT）方案：

1 目的

为防止输血传染疾病的进一步传播和追溯传染源、有效预防与处理输血不良反应的发生、减少或预防血液输注无效，特制订和实施控制输血严重危害（SHOT）(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）预案。

2 范围

适用于临床科室医护人员、输血科及业务主管部门对输血传染疾病、输血不良反应及血液输注无效的管理。

3 职责

3.1 职能部门：医务科及临床输血管理委员会负责协调对输血严重危害（SHOT）的处置与鉴定工作。医院公共卫生科负责传染病疫情上报。

3.2输血科：协助医院对输血传染疾病的调查与上报；协助临床调查输血不良反应、血液输注无效的原因及处理，负责输血不良反应上报，必要时反馈给济南市血保中心；

3.3 临床医护人员：负责密切观察输血过程，及时发现输血不良反应并处置；负责血液输注无效的判定及处理。

4 预防与控制输血感染疾病预案

4.1严格按照《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》进行监督管理和质控，杜绝输血出现医疗差错，保证患者的生命安全。

4.2临床用血来源于卫生行政部门指定的采供血机构，不自行采血（自体输血除外）。

4.3严格掌握输血适应证，提倡科学合理用血，开展自身输血及成分输血，减少经血传播疾病机会。

4.3对受血者按照《临床输血技术规范》要求，输血前常规进行肝功能、乙肝五项、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等九项检查。

4.4血液入库、发放和输血过程中应认真核查血液标签、血液外观、血袋封口及包装等，严格执行输血相关操作规程。

4.5贮血冰箱温度应保持在2-6℃，应定时观察冰箱温度并做好记录，保证血液质量。贮血冰箱内严禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次。

4.6严格执行消毒技术及手卫生规范，操作台面定时进行消毒擦拭，操作用仪器、用具定期消毒，避免污染血液。

4.7加强一次性使用输血器具等物品的管理，使用后及时按医疗废物管理规定处理。

4.8受血者或供血者的血样至少保存7天，以便对发生经血传播疾病追查原因。

5 输血不良反应的预防监控、调查及处理预案

5.1 输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不

良反应，如出现异常情况应及时处理：

5.1.1减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

5.1.2 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

5.2 疑似溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

5.2.1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

5.2.2核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。通知输血科对原血液标本进行复检、不完全抗体筛查及交叉配血试验。抽取剩余血液送输血科重新进行血型检定和交叉配血；

5.2.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

5.2.4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价；

5.2.5尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

5.2.6必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。

5.2.7如怀疑由细菌污染引起时，按我院相关规定执行：输血袋不离开病人或家属视线；由输血科立即通知供血机构；在病人或/和直系亲属、医院、供血机构三方共同在场的情况下，抽取血袋中血液做细菌学检验并封存血袋备检。

5.3 输血科在接到发生严重输血溶血反应的报告后,应迅速进行调查,以确定原因,结果要及时通报临床科室,汇报科室领导,并书面报告医务科。

5.4 输血完毕，对有输血不良反应的，主治医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。输血科每月统计上报医务科。

6 血液输注无效的预防处理措施

6.1选用单一供者血制品，尽可能减少患者与多个供血者抗原接触。

6.2采用自体输血。

6.3去除血制品中的白细胞。

6.4尽可能避免在受血者存在脾肿大、感染、发热、药物反应、急性失血、DIC、溶血等因素时输血。

6.5紫外线照射灭活抗原提呈细胞功能。

6.6采用配合型血液成分输注。