农村医疗卫生改革

农村医疗卫生改革

我国是一个农村人口占绝大多数的发展中国家，如何深化农村卫生体制改革，促进农村卫生事业发展，增进农村居民健康，直接关系到国民经济和社会发展战略目标的实现，关系到农村的社会稳定。我国从1994年就开始进行医疗改革试点，1998年医疗改革进入组织实施阶段。2000年7月，全国城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革工作会议召开，农村医疗卫生体制改革得以全面展开。但从总体上看，改革成效甚微，农村卫生工作仍比较薄弱，存在诸多问题，面临着很多新的挑战。

1、困扰我国农村医疗卫生体制改革的几个问题

建国以来，农村卫生事业有了很大发展，农村县、乡、村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村卫生队伍建设都取得显著成绩，对保障农村居民健康，促进农村经济发展和社会进步发挥了重要作用。然而，随着我国经济体制改革的不断深化和社会主义市场经济体制的逐步建立，原有的以集体经济为依托的农村医疗卫生体系失去了活力，农民的医疗保健相对于我国的经济发展严重滞后。1、农村公共卫生投入严重不足。农村公共卫生支出的增长主要由于人员经费增长拉动,公务费和业务费几乎没有增长甚至下降。农村公共卫生的公务费和业务费中,政府支出逐渐走低,公务费和业务费从1991年的2．58亿元下降到2000年的1．84亿元,剔除价格影响因素,年均增长速度为-10.7%；致使公共卫生机构通过“有偿服务”进行“创收”,来解决业务活动经费不足的问题。农村基层预防保健服务经费严重不足，预防保健工作有所削弱，某些已经消灭或已被控制的传染病、寄生虫病、地方病在一些地方时有回升，而且新发生的病种也有不同程度的流行。2、卫生资源分布不合理，农民健康状况明显低于城镇居民。我国卫生资源配置严重的不合理,据统计,1998年全国卫生总费用为3776.5亿元,其中政府投入为587.2亿元,而用于农村的卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%。当年,城镇人口约为3.79亿人,平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务;乡村人口为8.66亿,平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务,前者是后者的13倍。农民缺医少药的问题严重，卫生部副部长朱庆生说，现在中国的农村确实有很多人看不起病。根据统计数字和农村调查研究的结果，估计有40％—60％的人，因为看不起病而因病致贫、因病返贫。在中国的中西部地

区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60％—80％。世界卫生组织通常用三个指标来衡量一个国家(或地区)居民的健康水平，即孕产妇死亡率、婴儿死亡率和人均期望寿命。根据卫生部统计数字表明，我国孕产妇和儿童死亡率城乡差距明显，而农村孕产妇死亡率是58.2/10万，高出城镇2.6倍；城市婴儿死亡率是12.2‰,而农村婴儿死亡率33.1‰，高出城镇2.7倍。卫生部2004年第三次国家卫生服务调查主要结果显示，过去五年，城市居民年均收入水平增长8.9%、农村增长了2.4%，而年医疗卫生支出城市、农村分别增长了13.5%和11.8%。如诺贝尔经济学奖获得者Sen（1989）在80年代末就指出,尽管改革后中国农产品和农民收入大幅度增长,但在生命统计上却相对停滞或退步。可见，农民医疗保健问题已经严重制约了我国农村社会经济的进一步发展。3、农村卫生人员素质低，人才匮乏。卫生技术人员是卫生资源的重要组成部分，也是反映一个国家和地区卫生服务水平的重要标志。4、新型农村合作医疗制度实施举步维艰。建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。但经过试点工作发现很多问题，首先是农民对新型农村合作医疗制度认识不足，疑虑重重。这里有宣传教育不到位的因素，更重要的原因是农民对国家的农村卫生政策的稳定性和系统性信心不足，可预期性的利益渺茫。其次是药品价格居高不下，农民不堪负重。改革开放后，虽然农民收入增加了，解决了温饱问题，但看病难的情形越来越严重。2003年我国农民人均收入是2622元，而农民住院例均费用是2236元。也就是说，如果有一个农民住院，他全年的收入可能都要花在医疗费用上。第三，农村医疗机构管理混乱。到2003年末，全国共设立51.5万个村卫生室，其中：村办27.7万个，联营3.6万个，乡卫生院设点2.6万个,私人办15.8万个。[6]而且相当多的村办卫生室也名不符实。所以私人或家族式的医疗服务网点，使农民对自己的资金投入缺乏安全感。

二、农村卫生改革的定位和方向为推动农村医疗卫生事业的改革，国家也采取了一系列政策，如医药分家、药品的招标采购、医疗机构的分类管理、乡村卫生服务管理一体化、建立新型农村合作医疗制度等等，但都没有从根本上解决农民医疗保健问题。改革的成效与人们的期望值相差深远，其中农村卫生改革的定位和方向不明确是重要原因。首先要坚持一种思想，就是农村医疗卫生事业是社会公共产品，

是福利性的公益事业。“农业、农村和农民问题,始终是一个关系我们党和国家全局的根本性问题”。农村卫生事业的发展政府有不可推卸的责任，主要靠政府财政支持，而决不能简单市场化。我国的公共产品供给一直实行城乡分割的“双轨”制。为农民提供基本而有保障的公共产品，有利于打破城乡分治的基本格局，有利于推进城乡协调发展，也有利于党的农村基本政策与改革发展的进程相适应。20世纪80年代以来，农村合作医疗体制基本解体，绝大多数农民成为自费医疗群体。由于农民收入增长速度跟不上医疗费用的上涨速度，农民看不起病的问题比较突出。对广大农民来说，“健康就是财富，疾病就是贫困”。所以，农村医疗卫生事业应作为基本的公共产品，需要国家财政的大力支持。只有政府有效提供农村公共卫生服务，化解农村社会矛盾、减少社会风险，才能保持国家长治久安和社会经济的可持续发展。其次要树立一种理念，就是以人为本，以农民为本，缩小城乡差距。为了我国社会经济的可持续发展和长远利益计，在广大农村实行“休养生息”政策，增加农民收入，提高农民抵御天灾人祸的能力。如2004年中央一号文件决定对农民实施“两减免、三补贴”（取消除烟叶以外的农业特产税，减免农业税，对种粮农民实行直接补贴、良种补贴和购置大型农机具补贴），使我国农民直接得到实惠451亿元。同时通过财政转移支付和税收减免，对种粮农民进行补贴，以激励粮食生产、农民增收，属于公共经济决策中的相机决策。对我国七年来农民收入增长缓慢和粮食生产滑坡等进行紧急矫正性干预，效果非常明显。在农村医疗卫生方面，2005年一号文件规定：“坚持以农村为重点的卫生工作方针，积极稳妥推进新型农村合作医疗试点和农村医疗救助工作，实施农村医疗卫生基础设施建设规划，加快农村医疗卫生人才培养，提高农村医疗服务水平和应对突发公共卫生事件的能力。”也需要实质性的惠农措施来保证。第三要增强一种意识，就是坚持依法办事，强化卫生立法，。农村医疗卫生事业的改革必须有明确的方向和稳定的政策，切忌朝令夕改。否则，农民就会疑虑重重，以至于对国家的方针、政策、措施采取等待、观望甚至抵触。我国政府已经颁布了多个改革配套文件,并制定了有关区域卫生规划、社区卫生服务、乡村卫生服务管理一体化、卫生监督体制、卫生人事制度的改革文件,由此形成了全面推动中国城镇医疗卫生体制改革与发展的政策体系。2002年10月，党中央、国务院出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，召开了全国农村卫生工作会议，决定建立新型农村合

作医疗制度。但是,由于医疗卫生改革领域的复杂性以及需要深层次性的协同努力,并且又因为其涉及到农民的切身利益,因此,必须通过立法来确保多层次医疗保障体系和农村医疗卫生事业的改革与建设。而且国家对公共医疗卫生体系的财政投入以及对农村地区医疗卫生上的转移支付也应该从法律上予以保障,杜绝国家决策意图上的随意性和反复性。在农村合作医疗卫生体系的运作和基金管理方面,也应通过制定公平、公正、公开的各项规章制度和设立非营利性的农村医疗保障管理部门,以及由农民、政府与经办机构、专家共同参加的监督审查机构,确保合作医疗制度的正常运行。

三、加强农村卫生事业改革的对策思考要实现“到2010年，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度”的农村卫生工作的目标，必须统筹兼顾，合理决策。1、理顺农村卫生管理体制，实施乡村卫生组织一体化管理。各级政府按照分级管理，以县（市）为主的农村卫生管理体制，对农村公共卫生工作承担全面责任，加强对农村卫生工作的领导。实施乡村卫生组织一体化管理，确立乡镇卫生院在农村卫生服务工作中的管理地位，由县（市）级政府负责，有利于解决农村卫生服务监督与管理缺位的矛盾。在乡镇卫生院为主体的统一管理下，乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、协调发展的服务体系，只有通过对乡镇卫生院统一管理，县级卫生行政部门才可能对农村卫生工作实现全行业管理，把农村卫生事业引向健康发展的轨道。乡村卫生组织一体化管理的核心在管理，盘活现有卫生资源，调动积极性，加强预防保健和公共卫生服务职能。强化县对乡村的卫生业务扶持和监管功能，提高乡村卫生机构综合服务能力，全面提升农村卫生机构的服务质量和管理水平。2、加大农村卫生投入力度，扶持农村医疗卫生基础设施建设。目前，我国卫生支出占财政支出的比例是1.6％—1.7％。在这部分财政支出中，医疗费用的70％用在城市，30％用在农村；而我国70％的人口在农村，也就是说30％的人口占用了70％的卫生资源，包括政府的支出。在市场经济条件下,各级政府对农村医疗卫生事业投入的领域和导向作用,是其它卫生费用来源(包括社区筹资、社会筹资、服务收费等)所不能替代的,因此财政对卫生事业的投入应适当向农村倾斜，加大对农村卫生事业的支持力度。国家财政对贫困地区农村卫生机构基础设施建设和设备购置应给予补助。落实对口支援和巡回医疗制

度，采取援赠医疗设备、人员培训、技术指导、巡回医疗、双向转诊、学科建设、合作管理等方式，对口重点支援县级医疗卫生机构和乡（镇）卫生院建设。要提高投入的有效性，把财政支持的重点调整到支持公共卫生、预防保健、人员培训和建立医疗保障体系等方面上来。3、合理布局，统一规划，有效利用现有卫生资源。随着农村经济、交通、区域和基层组织的变化，原有的三级医疗机构设置不尽合理，甚至重复建设。存在着种种不适应,需要进行调整和改革。一是应打破行政区划布局,解决乡镇卫生院重复设置问题, 原则上坚持“一乡一院”、“一村一室”。乡卫生院和村卫生室的设置要考虑其服务人口多少、服务半径大小。二是乡镇卫生院与乡镇计划生育指导站实行共享,解决两者并立造成的资源浪费。三是对那些离县级医疗机构过近,且生存能力很差的乡镇卫生院,应实行撤、并、转，以实现资源共享,避免低水平重复建设。四是要控制乡村医生的数量,提高质量。严格实行乡村医生的准入制度。五是在明确服务功能的前提下，严格控制高档设备购置,减少资源闲置浪费。4、改革农村卫生人员培养模式，强化继续教育制度。农村卫生事业的发展，关键还是人才。根据我国农村卫生人员素质低，人才匮乏的现状，一是要定向培养适用人才，鼓励医学院校毕业生和城市卫生机构的在职或离退休卫生技术人员到农村服务。国家可以安排专项资金委托高等医学院校定向为农村培养全科医生，或由医学院校与地方政府联合举办面向农村的大专班的方法，即由学校与地方政府签订协议或合同书，学生全部定向分配到县、乡、村医疗卫生机构工作。二是要强化继续教育制度，加强农村卫生技术人员业务知识和技能培训。目前我国各地农村医生的年龄结构、文化程度、医学知识素质、操作技能、服务态度等与全科医生的标准还相差较远。要加强对在职的乡村医生采取多种途径的全科医学教育和培训, 鼓励有条件的乡村医生接受医学学历教育，力争到2010年，全国大多数乡村医生具备执业助理医师及以上执业资格。

《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》以及国务院体改委、国家计委、财政部、农业部、卫生部共同签发的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》出台后，我市农村实行了农村医疗卫生体制改革，推动新型农村合作医疗事业的发展，取得了一定的成效。农村初级

卫生保健网络得到了进一步的巩固和提高，农村卫生工作整体上也得到了长足的发展。但是，由于各种原因的影响，使得现阶段农村卫生工作存在一些新的矛盾和困难。从总体上看农村卫生工作仍比较薄弱，体制改革滞后，资金投入不足，卫生人才匮乏，基础设施落后，农村合作医疗面临很多困难，农民因病致贫、因病返贫的问题突出。

1、农村医疗卫生条件仍然很差。主要是乡镇卫生院和村卫生室。相当一部分乡镇卫生院，还是七、八十年代建的，房屋破旧，设备老化，人员没有更新，许多卫生院简单的小手术都不能做。看病种类和水平有限，群众不愿或不信任卫生院。村卫生室更是简陋，有的和住家户在一起，其状况与性质和个体行医相似。

2、 医疗卫生技术人员匮乏，技术水平较低。乡镇卫生院普遍存在人员学历低，职称低，技术低等三低现象。由于乡镇卫生院离城镇较远，条件相对较差，加上待遇较低，有部分乡镇医疗卫生人员不愿在基层，想办法上调或考研，有的辞职，医护人员不能安心工作，流动性大，队伍不稳定，也影响医疗质量。目前由于编制问题难解决，每年各地都有大量医学专业毕业生外流，自谋生路。农村医疗卫生技术人才缺乏与毕业生找不到岗位的“假性”过剩并存的矛盾，从人才层面上严重制约了农村医疗卫生事业的进一步发展。

3、村卫生室管理有待加强。很多地方的村级卫生室条件不一，大部分还达不到国家要求。有的村卫生室建设状况十分落后，管理模式以个人为主，存在着这样一些突出的问题：宅室两用，面积过小，功能区不分；一室一人，一人多职，无财政补助；医护人员学历、水平偏低（助理医师和执业医师不足）；主要承担常见病的诊治，难管理；有的村医购药随意，无处方，药价随意；器械消毒没有保障，医疗垃圾随意处理等。

4、新型农村合作医疗存在着不少问题。最主要的是农民普遍反映报销比例偏低。

[解决方法]

针对以上的问题，我们提出以下几点建议：

1、加大、加快对农村基层医疗卫生事业的投入。重视农村卫生工作，增加财政投入，尤其要加大对相对贫困地区的扶持力度。在人员保障，仪器设备、资金支持方面要加大力度，特别是一些偏远乡镇和交通状况较差的地区更要重视，要保障他们具有最基层医疗条件和急救条

件，使之能在第一时间保障病人得到救治，以免贻误医疗救治时机。

2、加快农村医疗卫生体制改革，积极探索多种形式的农村卫生机构经营模式。乡镇卫生院可采取撤、并、转的形式，以实现卫生资源的优化和重组，改革乡镇卫生院管理体制，村卫生室可以由村委会集体举办、村医联办或者乡镇卫生院设点领办，也可个体承办。鼓励社会团体、企事业单位和个人捐资兴办非营利性医疗机构，允许各种成分经济在农村投资举办营利性医院。

3、改革现行人事用工制度，改变人才短缺与人员“假性”过剩并存的不正常现象。人事用工制度改革，关键是解决富余人员的出路问题。医疗工作是人命关天的特殊行业，建议制定相关法规，规定非医学专业人员不得进入医疗行业。大胆引进学历较高的医学专业毕业生，对大专以上的愿意到基层工作的医疗卫生人才，应有特殊政策，使人才能留得住，留得安心，在工资，培训，职称考评等方面给予优先。。

4.加强农村医疗市场的管理，严格按照国家医疗卫生相关规定，管理好各类农村医疗机构，建立监管制度，加大督查力度，定期和不定期对各卫生院，卫生室，个体诊所和民办医院开展检查，对药品采购，价格，质量，使用情况，服务质量及医疗垃圾处理加强监管，并制定专门备案制度。

5、努力提高新型农村合作医疗报销比例。个人缴费可以按农民自愿由每人10元提高到30元，用以提高报销比例，提高农民参保积极性。政府要设立专门机构承担资金的筹集和运作，避免由卫生院来操 作给农民造成误会。

同时开展多种形式的健康教育，增强农民自我保健意识和健康投入意识，普及卫生防疫知识，改善农民的居住卫生环境，帮助农民群众培养科学文明的卫生生活习惯，减少疾病，促进健康。为进一步解放劳动生产力，全面建设小康社会奠定坚实的基础。