城镇职工基本医疗保险

一、城镇职工基本医疗保险

1、城镇职工基本医疗保险参保范围

城镇职工基本医疗保险实施统筹与个人账户相结合的模式，由用人单位和个人按比例缴费。城镇职工基本医疗保险参保范围是城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等），机关、事业单位、社会团体，民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。

无雇工的工体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

各用人单位和个人应在辖区地社会保险经办机构办理医疗保险参保登记。

2、城镇职工基本医疗保险基金的组成

西宁市城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗保险基金、大额医疗救助基金、退休人员一次性缴费组成。

3、城镇职工基本医疗保险缴费标准

（1）参保单位按在职职工缴费基数的5%缴费，在职职工本人按缴费基数的2%缴费，由用人单位代扣代缴。

（2）退休人员不缴费。

（3）大额医疗救助基金的筹集：在职职工每人每年40元，退休人员每人每年60元，由社保经办机构从个人账户中扣缴。

二、灵活就业人员以西宁地区上年度职工月平均工资为基数，可选择8%或4.2%比例缴费（按8%比例缴费建立个人账户，按4.2%比例缴费不建立个人账户）。用人单位缴纳西宁市城镇职工基本医疗保险费可通过银行托收或转账方式。灵活就业人员持《西宁市城镇职工基本医疗保险证》、身份证、西宁市城镇职工基本医疗保险IC卡在中国农业银行西宁市各营业网点缴纳城镇职工基本医疗保险费。

（5）新参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员，在参保缴费6个月后方可享受医保住院待遇（注：参保缴费之日起12个月内住院待遇最高支付限额为1万元）。已参保缴费的灵活就业人员应在上次缴费截止时间3个月内续保缴费，如中断缴费超过3个月，视为中断新参保，即再次激费6个月后方可享受医保住院待遇，（注：医保住院待遇与连续参保人员一致）。再次缴费是，只能从当前时间开始参保缴费。中断未缴费月不能进行补缴，缴费年限可累计及算。

4、城镇职工基本医疗保险个人账户管理

（1）个人账户的组成

个人账户有个人缴费部分（2%）和单位缴纳划转部分（按参保人员的年龄划转）组成。（2）个人账户的划入

40岁以下单位缴纳部分划入1%，即个人账户比例为：2%+1%=3%；

41岁-50岁单位缴纳部分划入2%，即个人账户比例为2%+2%=4%;

51岁以上单位缴纳部分划入2.5%，即个人账户比例为：2%+2.5%=4.5%

灵活就业人员按8%缴费，个人账户按缴费基数（上年度本地区社会平均工资）的一定比例划入，具体为：40岁以下划入3%;41-50岁划入4%；51岁以上划入4.5%。

退休人员按上年度本地区社会平均工资的4%划入个人账户。

个人账户的结余资金每年按银行同期城镇居民活期存款利率年底予以结息，并入个人账户结转次年。个人账户为参保人员个人所有，专用于本人的医疗支出，可以转移、继承，但不得提取现金或挪作他用。

6、城镇职工基本医疗保险待遇与标准

（1）普通门诊医疗待遇

参保职工可持医保IC卡到定点零售药店或定点医疗机构利用个人账户余额购药或门诊治疗。

（2）特殊慢性病门诊待遇

职工医保特殊慢性病的病种范围（20种）：恶性肿瘤、糖尿病、高血压III期、慢性肾衰竭透析治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性风湿性心脏病、胆石病及肾结石体外震波碎石治疗、肝硬化、慢性肺源性心脏病、慢性乙型肝炎、冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、丙型肝炎、器官移植术后服用免疫抑制剂。

职工医保特殊慢性病审批条件：至少一次与审批病种相关的二级以上定点医疗机构住院记录且符合宁社险字[2012]54号文件规定的慢性病准入标准；门诊个人账户当期结余不足300元；若为灵活就业人员须按8%缴费。符合以上条件的参保患者在所住院治疗的定点医疗机构领取《西宁市基本医疗保险特殊慢性病审批表》一式两份，并附所申请疾病相关检查、化验报告单由定点医疗机构初审，初审后到市、县社保局办理复审。

门诊特殊慢性病待遇的统筹基金最高支付限额为每人每年3000元，享受两种以上特殊慢性病待遇的再增加2000元。其中恶性肿瘤门诊放化疗的统筹基金最高支付限额为每人每年1万元；慢性肾功能衰竭肾透析的统筹基金最高支付限额为每人每年5万元；器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂治疗的统筹基金最高支付限额为每人每年5万元。丙型肝炎的统筹基金最高支付限额为每人每年2万元。胆结石、泌尿结石等体外震波碎石治疗统筹基金最高支付限额为每人每年1500元。

（3）住院医疗待遇

符合《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《青海省省级非营利性医疗机构服务项目指导价格目录》、《青海省医疗机构服务设施目录》（以下简称“三个目录”)范围内住院医疗费用，根据就诊医院不同等级，基本医疗费用按不同比例报销（见下表),如需查询或下载“三个目录”具体项目请登录市社保局网站(https://www.360docs.net/doc/c615104409.html,).

医院等级在职退休起付线三级75% 80% 750元

二级80% 85% 550元

一级85% 90% 350元

年内第二次入院比第一次住院起付标准依次降低100元、第三次住院起付标准再依次降低50元；报销比例不变，职工医保最高支付限额为25万元。

○1参保人员住院床位费标准；按现行规定每人每天30元，低于30元的按实际发生费用支付。○2部分诊疗项目：个人先自付10%,再按规定比例报销。

○3一次性医用材料个人自付比例：国产医用材料个人先自付10%，进口医用材料个人先自付20%，再按规定比例报销。

○4符合《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》的乙类药品，个人先自付5%，最小剂量单价超过300元以上的贵重药品个人先自付20%，再按规定比例报销。

○5确属重症或疑难病症，在西宁市定点医疗机构三级医院治疗无明显疗效，由三级医院建议或同意，填写盖章《城镇职工基本医疗保险转诊转院医治审批表》一式两份，在市、县社保局审批备案后方可到外地医疗机构就诊。转外住院医疗费用先由个人垫付。出院后持住院费用发票、费用总明细清单、住院病案首页、转诊审批表办理医疗费报销。转外地就医患者个人自付比例：个人先自付10%，再按规定比例报销。未办理手续，擅自转诊转院发生的医疗费用原则上不予报销。

(4)大额医疗救助

基本医疗保险封顶线（50336元）以上至25万元以下的医疗费用，在职职工由大额救助基金支付55%，医疗机构、用人单位、个人各负担15%；退休人员大额医疗费用由大病救助基金支付70%，医疗机构、个人各负担15%。

二、城镇居民基本医疗保险

1、城镇居民基本医疗保险参保时间

城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保缴费为自然年度，实行一年一缴费，医保待遇一年一享受。

每年9月1日至12月31日为居民医保下年度参保缴费期，享受居民医保待遇期为次年1月一日至12月31日。参保缴费期截止后，不再参保缴费。

2、城镇居民基本医疗保险参保范围

西宁市（含三县），未参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民（包括未成年人、老年人以及劳动年龄内就业确有困难人员、关闭破产企业退休人员）；西宁市各类全日制大中专院校（含民办）学生、研究生；在西宁市居住持暂住证人员和具有本省户籍的城镇居民。

3、城镇居民基本医疗保险参保缴费办法

（1）城镇居民参保缴费

居民医保以家庭为单位参保缴费。

城镇居民持本人户口簿到户籍地（人户分离的到居住地）所在社区居委会（镇办）办理参保登记后，到参保区、县社保局免费领取居民医保IC卡，持居民医保IC卡到省农业银行下属西宁市（含三县）各营业网点缴费。

（2）居民医保筹资与缴费标准

居民医保以财政补助为主，个人缴费为辅。

居民医保筹资标准：18岁以下居民（含大中专院校学生）人均年筹资380元，18岁以下居民人均年筹资420元。

居民个人缴费标准：男19—59岁、女19—54岁每人每年缴费110元；男60岁以上、女55岁以上每人每年缴费60元；18岁以下（含大中专院校学生）每人每年缴费40元。

凡在上年9月1日至当年8月31内未享受居民医保门诊和住院医疗费用补助的参保居民，可将当年个人缴费部分的60%结转至下一年度用于冲抵个人缴费。个人缴费转结后，参保居民应继续缴纳个人缴费的40%，应缴未缴的，停止享受居民医保各项待遇。

大中专院校学生参加居民医保以院校为单位，在就读所在院校医保办公室办理。由院校医保办公室负责本校参保大中专院校学生参保信息登记录入，并做好大中专院校学生居民医保个人缴费的收取工作。参保大中专院校学生到本院校医保办公室免费领取由市、县社保局统一制作的居民医保IC卡。

参保大中专院校学生毕业后稳定就业的，应当随用人单位参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业的可按灵活就业人员身份参加城镇职工基本医疗保险。未就业或无稳定工作的可继续参加城镇居民医疗保险，需到居住地社区委员会办理变更身份手续，按城镇居民医保缴费标准缴费，居民医保IC卡可继续使用。

大中专院校学生每人每年缴费40元，由各院校确认的贫困生个人缴费20元，低保、重残居民参保个人不缴费，由民政部门代缴。

4、城镇居民基本医疗保险待遇标准

(1)普通门诊医保待遇：凡符合《三个目录》范围内的医疗费用，每次报销比例为50%，每

人每年累计最高报销120元，西宁市以外的门诊费用不予报销。

(2)特殊慢性病医保待遇：29种特殊慢性病起付线每人每年为200元，凡符合《三个目录》

范围内的医疗费用，每次报销比例为50%，其中尿毒症血液透析、器官移植后抗排治疗、抗癌3种特殊慢性病门诊每人每年累计最高报销额3000元，其余特殊慢性病门诊每人

每年累计最高报销额1000元。

(3)住院医保待遇：按医疗机构等级即：三级、二级、一级起付线分别为450元、350元和

250元，凡符合《三个目录》范围内的医疗费用根据就诊医院不同等级按比例报销，即三级、二级和一级医疗机构分别为70%、80%和90%，每人每年封顶为10万元。

转外住院就医：参保居民因病情需要到外地医疗机构就医的，需经三级以上定点医疗机构同意后到户籍（居住地）所在区、县社保局领取《西宁市城镇居民基本医疗保险转外就医审批表》一式两份，按规定办理转外审批手续，就诊所产生的医疗费用先由个人垫付，出院后持住院相关票据和居民医保IC卡到户籍（居住地）所在区、县社保局报销，报销按照三级医疗机构标准执行。

个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生可享受普通门诊、特殊慢性病门诊和住院医保待遇，个人未缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生只享受住院医保待遇。大中专院校学生不实施居民医保个人缴费结转制度。

○1普通门诊医保待遇：个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生领取本院校发放的《大中专院校学生普通门诊就诊卡》后即可享受普通门诊40元补助金。本年度未使用完的可结转至下一年度门诊继续使用也可自愿互济使用。

○2特殊慢性病门诊医保待遇：个人缴纳居民医保参保费用的大中专院校学生享受与居民同等特殊慢性病门诊医保待遇。

○3住院医保待遇：参保大中专院校学生享受与居民同等住院医保待遇。

大中专院校学生因病休学，可继续享受完当年的医疗保险待遇，次年保留学籍的，可继续参保，并享受相应待遇。

5、城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊办理流程

特种慢性病的病种范围（29种）：糖尿病、高血压III期、肺心病、冠心病、慢性胰腺炎、脑性瘫痪、再生障碍性贫血、失代偿性肝硬化、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、癫痫、帕金森病、慢性支气管炎及肺气肿、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、重型精神病、血友病、癌症、尿毒症血液透析、器官移植后的抗排斥药物治疗。

凡患以上29种慢性病的参保缴费居民持身份证、居民医保IC卡到市、县社保局确定的二级以上定点医疗机构领取《西宁市城镇居民基本医疗保险特种慢性病门诊审批表》一式两份，并附所申请疾病相关资料（检验、检查等各种报关单），并定点医疗机构进行初审。初审后到市、县社保局居民医保科办理复审，复审后即可享受特种慢性病门诊医疗待遇。

6、城镇居民基本医疗保险新生儿参保缴费

出生6个月以内的新生儿（西宁市户籍）可随时参保。新生儿家长持户口薄到户籍所在市、县社保局办理参保登记手续后。持缴费通知单7日内到指定的农业银行营业网点缴费，缴费后持缴费凭证到区、县社保局免费领取居民医保IC卡。

新生儿参保缴费后从出生之日起享受医保待遇。

7、城镇居民基本医疗保险生育医疗保险相关事项

符合计划生育政策的参保居民生育住院医疗费用按规定给予报销，生育一胎需向定点医疗机构提供《育龄妇女优质服务证》；生育二胎需提供（育龄妇女优质服务证）或《第二个子女生育规划表》。

三、新型农村合作医疗制度

1、新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）

是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府及社会多方面筹资，以住院统筹为主的农民互助共济的合作医疗制度。

2、新农合参保范围

凡户籍在本市的农民，均可参加西宁市新农合。

3、新农合参保缴费办法

（1）新农合参保缴费

新农合以家庭为单位参保缴费，所有成员同时参保，不能选择性参保。参加新农合农民家庭成员当年减少的，其个人缴费不退还，新增家庭成员可参加下一年度新农合。

具有本市户籍的农民，持户口薄到户籍所在地村委会等级参保信息、缴纳参保金，并由村委会出具参合缴费发票后，领取合作医疗证。

已报户口的新生儿在6个月以内可随时参保。新生儿家长持户口薄、合作医疗证到户籍所在地区社保局登记参保信息、交纳参保金后办理参保，可享受自出生之日起的当年新农合待遇。

（2）新农合筹资标准

新农合人均筹资标准400元，其中农民个人每人每年交纳40元，其余360元由各级财政补助。

五保户、低保户、重点优抚对象、六十年代精简退职人员的参保金由民政部门代缴；农村独生子女、双女户家庭子女的个人参保金由区财政代缴。

4、新农合待遇标准

（1）新农合普通门诊待遇

门诊医药费在家庭账户内报销，不设起付线及报销比例，按实际发生的医药费用进行报销，年报销封顶线为家庭账户年报销余额。

家庭账户每人每年40元，家庭成员可以共同使用，用完为止。如有剩余，可以在下年度继续使用，也可继承给子女，但不能低交下年度个人缴费。

参保农民普通门诊就医只能在定点的村卫生室和乡镇卫生院。农民在定点医疗机构看病后就可以即使报销。

（2）新农合门诊特殊病慢性病待遇

新农合门诊特殊病慢性病病种22种；慢性气管炎、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、高血压病、糖尿病、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性肾炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、重性精神精神疾病和终末期肾病透视。

门诊特殊慢性病就医在二级以上新农合定点医疗机构。门诊特殊慢性病医药费用实行分段按比例累加报销，不设起付线，年终到（县）社保局一次性报销。报销别为1000元以内部分报销60%,1001元以上部分报销50%，每人每年最高支付限额2000元，终末期肾病透析每人每年最高支付限额10000元。合并多种慢性病的，按最高定额的病种支付。

（3）新农合住院待遇

起付线分别为：省级500元、市级350元、区（县）级100元乡镇（社区卫生服务中心）级50元。妇产住院分娩不设起付线。

符合三个目录范围内的报销比例分别为：乡级90%、市（区县）级80%、省级70%。

年最高支付限额：普通疾病住院医药费用年最高支付限额10万元；21类重特大疾病住院医药费用先进行常规报销，再按单病种费用限额、定额标准进行二次补助，年最高支付限额20万元。

除21类重特大疾病以外的的住院患者，政策范围内个人自付费用在3000元以上的，按规定进行二次补助。二次补助实行分段按比例累加报销，不设封顶线，其报销费用那人常规年最高支付限额范围。

农村产妇正常产住院分娩费用新农合不报销，属高危孕产妇住院分娩费用在扣除500元（由其他部门报销）后按普通住院病人报销。

5、新农合门诊特殊病慢性病办理流程

凡患有新农合规定的门诊特殊病慢性病的参保农民持合作医疗证到市、县社保局确定的二级以上定点医疗机构领取《西宁市几班医疗保险特殊病慢性病门诊审批表》（一式两份），并附所申请疾病相关资料（住院病历首页、出院记录、申报病种、检查检验报告等），由定点医疗机构进行初审。初审后到市、县社保局新农合管理科复审，审批后即可享受新农合门诊特殊病慢性病待遇。

6、新农合住院就诊、转诊制度

参保农民在市级及市级以下定点医疗机构种自主选择就诊，因病情需要转诊到市级以上定点医疗机构住院治疗的病人，必须凭市级定点医疗机构的转院证明，到参保所属区（县）社保局审核办理转院手续。急诊病人可先入院治疗，并在出院前凭就诊定点医院急诊证明到参保所属区（县）社保局审核办理转（急）诊手续。

因病情血药到省外就医的参保农民，必须凭省级定点医疗机构的转院证明，到参保所属区（县）社保局审核办理转诊审批手续，方可转外治疗。出院后持医疗机构收费票据、费用清单、病案首页、出院证明、身份证、合作医疗证、转院和转诊手续等相关住院资料到区（县）社保局按省级报销比列报销。

未办理转诊手续，到市级以上的省内定点医疗机构住院就治的，医药费用按30%的比例。未办逐级转诊手续到省外就治的医药费用及非定点医疗机构的医药费不予报销。

7、新农合自费药品、自费诊疗项目控制比例

自费药品和自费诊疗项目费用在单次住院医药费用总额中，乡级医疗机构控制在5%以内，市、区（县）两级控制在10%一诶，省级控制在15%以内。

四、社会保险法规定基本医疗保险基金不予报销范围

1、应当从工伤保险寂静中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、境外就医的。

五、公务员医疗保险补助（略）