门诊消毒隔离制度

门诊消毒隔离制度

一、急诊与普通门诊、儿科门诊分开，设单独出入口和隔离室。

二、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。

三、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。

四、所有诊室必须设置流动水洗手设备，紧急情况下配备“杰雪”消毒液进行手消毒。

五、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。

六、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒；血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。

七、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。

八、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、呼吸机管道等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。呼吸机的螺纹管、湿化器以及接头、活瓣通气阀等可拆卸部分应定期用消毒液浸泡消毒处理。

九、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超过二周；无菌包有效期不得超过7天；取用无菌物品时必须用持物

钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡于1：8金星中，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次；开启的无菌敷料罐等应每日更换。

十、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。

十一、传染病门诊（肝炎、肠道门诊等）应按《中华人民共和国传染病防治法》的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定；肠道门诊应设立专用坐便器。传染病患者离开诊室后，应视传染情况选择相对应的终末消毒措施。

十二、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理科。

十三、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按《医院医疗废物管理办法》规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。

医疗消毒隔离制度

一、各种无菌操作前洗手，或用0.04%过氧乙酸小毛巾擦手。

二、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时，严格遵守操作规程，各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌操作。

三、各类污染物品必须清洗干净，由供应室集中进行高压消毒。

四、治疗室、换药室每日1次紫外线空气消毒，每月作空气培养1次（分别于消毒前和消毒后采样）。

五、无菌治疗巾4小时更换1次。

六、换药碗、镊子及持物钳污染后，经过含氯制剂清洗干净，每日送供应室高压消毒。

七、无菌棉签入盒高压消毒，使用时用无菌镊子取出，用后与供应室交换。

八、静脉用无菌液体开启铝盖中心部位后使用不超过2小时，肌肉注射用无菌液体不超过24小时，完全去除铝盖的静脉用液体不超过2小时或反复开启使用不得超过3次。凡开启无菌液体必须注明日期、时间、具体用途。

九、治疗室明确区分无菌区、清洁区及相对污染区，消毒物品必须注有消毒日期及作用期限，包括敷料桶、消毒罐等各种物品。

十、体温计使用后甩至35℃以下，放入消毒液中浸泡，浸泡液每周二、五更换。

十一、碘酒、乙醇或碘伏消毒液瓶、无菌镊子罐每周高压消毒2次，消毒液每周二、五更换。

十二、便器每次用后清洗干净，并用消毒液浸泡30分钟后冲净备用，每周更

换消毒液1次。有条件者应使用一次性便器。

十三、有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离措施，器械、被服及病室都要按常规严格消毒处理，敷料应焚烧后深埋。

十四、传染病人入院按常规隔离，疑为传染者应隔离观察。病区发生传染病时，及时会诊、转科或转院，病人转出后的病房及床单位应做好终末消毒处理。

十五、传染病人的种类污染物品和排泄物严格按“二消毒一清洗”、“先消毒后排放”的原则进行处理。

无菌操作原则

一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。

三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。

四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。

五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌窗口内。

六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。

七、无菌盐水及酒精、新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。便用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，消毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次，细菌总数不得超过500/m 。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后统一处理。

六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在所不1/2-2/3处，有定期更换、消毒制度，并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HbsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。

注射室消毒隔离制度

一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设置流动水洗手设备或速干手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。医务人员的手要每月监测一次，细菌总数不得超过10cfu/cm2。

二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。

三、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按日期依次放入柜内，不得有过期物品，所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌；一次性使用无菌用品应除去中包装，分类码放在无菌柜的防尘良好的柜内。

四、注射时必须一人一针一管一用（包括皮试），用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。

五、室内每日用消毒液擦拭操作台面三次，地面湿式清扫三次；用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3。

六、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。

七、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器配套，浸泡于1：8金星中，浸泡液每日添加。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

八、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不

得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

新生儿室消毒隔离制度

一、新生儿室必须经常保持清洁卫生，每日小扫除，每周大扫除。清洁工作用湿式打扫，卫生工具应分清洁区、半污染区、污染区分别使用，应有醒目标志。室内不得有蚊、蝇、蚂蚁、蟑螂、老鼠等。

二、正常新生儿室每日通风2次，每次15-20分钟，保持空气新鲜，室温应保持在24℃-26℃，湿度为55%-66%之间。

三、每日用紫外线灯照射，进行空气消毒（婴儿抱出喂奶时照射），每月进行空气培养，细菌总数不超过500个/m3。

四、新生儿被服、尿布、洗澡手术等，以及和其他新生儿所接触的物品，均应严格消毒处理后，方可使用。

五、新生儿床套，每周更换二次，出院后更换被褥，全部物品进行终末消毒。

六、新生儿奶具一人一具，一用一消毒。每次哺奶前，应消毒小毛巾，产妇拭净乳头、双手。喂奶毛巾专用，每次均要洗涤，并煮沸消毒。

七、新生儿室注射器，宜推广用一次性注射器。

八、新生儿暖箱每周二次消毒，并更换水箱中水，蓝光器每日擦拭玻璃一次。

九、工作人员应严格执行隔离制度，新生儿无交叉感染，不应有眼炎、脐炎、脓疮等。

ICU病房消毒隔离制度

1、室温宜保持在20℃～22℃为宜，湿度应保持在50%～60%为好，要有监测

温湿度的装置。ICU房间应定期消毒处理，室内空气培养要求细菌总数在200个每立方米（200个/m3）以下。控制出入人员的数量，减少其流通量。

2. 开门窗换气，一般每日2～3次，每次20～30min。

3. 紫外线照射、84消毒液，可配成1:500的溶液进行喷雾。

4. 严格洗手制度任何正常人皮肤上都有细菌存在，其中有少数致病菌，如金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌等，在正常人皮肤上不致引起感染，若一旦转移到人体易感部位，如伤口、肺部或泌尿生殖器等部位，尤其是在重症患者极易引起感染。为减少人与人之间的传播，防止交叉感染的发生在接触两个患者和两邻床之间，为病人作查体前，各种技术操作及无菌操作前，处理尿壶、便盆后，进入或离开ICU时，均应认真进行手的清洗，必须要在清洗后用75%的酒精溶液进行擦拭消毒。

5. ICU内墙壁、天花板，应保持无尘和清洗，每日应清洁处理，可用含氯消毒液500mg/L彻底擦洗一次。门窗、床柜、病床及各种装备仪器表面每日需用500mg/L84消毒液擦拭。各种各式的抹布分开使用，分类放置，每人每桌一块，定期消毒。地面可用500mg/L的84消毒液清洁处理，每日应不少于4次。

6.严格隔离制度转送进入ICU与进手术室一样，应当使用清洁车或活动床。严格掌握患者进入ICU的分房标准，为了预防交叉感染和防止其散布，进入ICU 的患者一定要分房治疗，如患者本人无感染但需要肾透析者，宜住单房间。有潜在感染病例如气管切开、进行机械通气治疗的患者须住单房间。有传染病患者、器官移植后免疫力低下的患者以及有明显感染者如开放性化脓或引流的脓胸病人等均需住隔离房间。隔离房间应在位于通气道的末端或ICU之外。

7. ICU内的机械通气应定时按说明更换通气机的细菌滤过器，以及每24h

换一次通气的管道和连接器，为预防院内感染的主要措施。雾化吸入器在使用前后应适当消毒处理。ICU内使用雾化吸入器管道一般都是用1000mg/L的84消毒液浸泡消毒或清洗后熏蒸消毒。ICU内使用的外科器械必须彻底灭菌。

8.进入ICU要求更换衣鞋，戴帽子和口罩，外出时必须加隔离衣，更换外出鞋。所用衣、帽、口罩应每天换洗，以保持清洁。

检验科感染管理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、室内每天开窗通风换气数次。

3、工作前后、检验同类标本后、再检验别一类标本前用肥皂流水洗手。肝炎、结核等传染病检验戴手套，检验后立即用1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水冲洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清洁区湿式清洁每日1次，污染区每日工作前后用500mg/L的含氯制剂擦拭各1次。

5、工作衣帽每周换洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次。

6、抹布、拖把等清洁消毒器材分室使用。

7、检验报告单电脑纸打印发出

8、空气用紫外线每日消毒一次。

9、器材严格执行一用一消毒或灭菌，原则上各类金属、玻璃、塑料、橡胶用后用1000mg/L含氯制剂浸泡4h，再清洗烤干，必要时用前高压灭菌。

10、贵重仪器污染时用2%碱性戊二醛擦拭消毒，作用30-60min，平时保持清洁。

11、废弃固体标本及一次性器材焚烧，体液标本用2000mg/L含氯制剂浸泡2-4小时倒入厕所，每日处理1-2次，抽血针筒用后一对一调换，并装入危险品专用箱内焚烧。

12、棉球罐、棉签每日一换，扎脉带一用一消毒。

13、室内空气、物表、手、医疗用品每月监测一次。

14、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。

放射科消毒制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

3、室内每日通风，紫外线消毒一次。

4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清洁消毒二次。

7、传染病人检查后按常规进行消毒。

8、血管造影室管理要求同手术室。

B超室消毒隔离制度

1、超声工作室应配备高效灭菌灯或紫外线灯；应安装排气风扇，以保证空

气流通。

2、超声工作室必须每天消毒，床单应每天更换。

3、对传染病患者进行诊疗后，应立即更换床单，有关物品要严格消毒，工作人员用消毒液泡洗双手。

4、探头根据不同的用途和需要，定期用无损探头的消毒液或无损探头的方法消毒。

5、必须严格遵守无菌操作规程，防止交叉感染。消毒液要定期更换，防止失效。

6、定期对空气、探头等做细菌培养检测。

血库消毒隔离制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。

2、布局合理，血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半污染区。

3、严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用1000mg/L 含氯制剂擦拭。

5、储血冰箱应专用，并定期清洁和消毒。每月对冰箱的内壁进行生物学监测。

6、工作人员定期体检，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

7、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，进行焚

烧或用1000mg/L含氯制剂浸泡后处理。

医院洗衣房消毒管理制度

1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。

2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。

3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。

4、清洁物品专区专柜存放。

5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。

6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用900C 以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。

7、做到勤洗手，勤换工作服。

院内感染病例监测及报告制度

一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收。

五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

六、对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报医院感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报省卫生厅医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。监测资料应妥善归档保存。

医院污水处理制度

1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。

3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。

4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。

5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。

6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。

7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含量>6.5mg/L.

8、保持室内空气流量，环境清洁。

9、污水处理原料妥善保管，合理配比。

医疗废物回收制度

一、严格执行**省《医疗废物监督管理法律法规汇编》有关规定。

二、组织管理：由业务院长分管，院感染科监管，供应室具体组织实施，并派专人操作。

三、、具体回收医疗固体废物分类

1、感染性废物。

2、病理性废物。

3、损伤性废物。

4、药物性废物。

5、化学性废物。

四、回收原则：防止污染扩散，分类收集，分别处理。

五、病区上午分二次进行，6AM-8AM回收一般废物，8AM-10AM回收一次性用品，门诊下午一次性收回。

六、管理制度

1、严格执行医院感染管理规范的消毒灭菌与隔离制度。

2、各科室认真做好分类放置，袋装回收工作，积极配合供应室上门回收和一次性用品一对一发放。

3、收回后一次性用品必须统一进行毁型，并用1000mg/L含氯消毒液浸泡1小时，抽血针筒、引流袋、输血器、传染病人用后针筒、皮管等回收后装入危险品箱，锐器、针头装入专用箱内统一回收。

4、指定联系科室积极配合处理中心的上门回收工作，及时听取中心意见，并反馈到临床，保质保量完成回收工作。

5、认真做好院内、医院与处置中心的回收登记工作，特别是一次性用品，并做到双签名，有理化指标。

6、回收各环节人员应做好自身保护，防止二次污染，做好回收人员的健康体检和相关知识培训。

7、医用固体废物回收点应堆放整齐，与生活垃圾分开，并定期清洁、消毒，保护环境卫生，每月进行安全检查，门窗加固防盗，防止意外。

8、禁止将医用固体废物移交给无证的处理中心。