帕金森典型病例

患者李**，男性，67岁，主因“右侧肢体抖动、僵硬、动作不灵活7年，累及左侧5年”，来我院门诊就诊。

患者7年前无明显诱因出现右手不自主抖动，以安静状态下明显，紧张、激动时加重，平静放松后减轻，睡眠后消失；伴右侧肢体活动不灵活、僵硬，如写字慢、越写越小。症状逐渐加重，波及右下肢。5年前左侧肢体亦出现上述症状，切菜、系扣等动作慢。走路慢，小碎步，起床迈步转身费力，呈弯腰驼背姿势，症状缓慢加重。5年前开始口服美多巴，上述症状明显改善。但2年前因逐渐出现药效减退，患者自行将药量逐渐增加250mg 4id。约半年前开始出现服药2-3小时后肢体不自主扭动表现，且一天之中上述症状波动明显。发病以来便秘明显，睡眠差。发病以来否认站立头晕、吞咽困难、饮水呛咳、平衡障碍。

既往：无CO中毒史、脑炎病史、重金属中毒史、农药中毒史、脑出血脑梗塞病史，否认家族中有类似疾病患者，无长期大量应用D2受体阻滞剂、多巴胺耗竭剂病史。

专科查体：体温：36.5℃，呼吸：18次/分，脉搏：76次/分。神志清楚，面具脸，流涎较多、颜面躯干皮脂分泌增多。平卧血压120/ 80 mmHg，立位血压120/ 80mmHg。颅神经检查：双眼各向活动无障碍，无眼球震颤、复视。面部感觉对称正常，咬肌、颞肌有力，张口下颌不偏。双侧闭目有力、示齿口角无偏斜。伸舌居中。躯体深浅感觉对称正常。慌张步态，行走时躯干前屈，双上臂无伴随动作。四肢肌力V级，四肢肌张力高，呈齿轮样强直，右侧重于右侧。肌肉无明显萎缩。双侧肢体3~5Hz粗大搓丸样静止性震颤，小写征明显。指鼻试验、跟膝胫试验稳准。肱二头肌、膝腱反射无明显亢进，双侧Hoffmann征、Babinski征阴性。颈部僵硬。双侧Kernig’ s sign (-) 。

辅助检查：头颅MRI平扫未见明显异常。

拟讨论的问题：

1.总结该患者的主要症状、查体阳性体征。

2.如何考虑定位诊断？并请提前预习该部位的解剖、病生理（请务必提前预习）。

3.该患者的定性诊断，依据哪几方面？

4.鉴别诊断和哪几种疾病相鉴别。

5.治疗的原则，尤其是在疾病的不同阶段的用药原则。该患者在后期服药过程中，为何出现疗效减退、不自主扭动、症状波动等。