输血相关制度1(更新)
1.临床输血管理委员会工作制度
1、委员会组成：主任委员由院长或分管医疗副院长担任，成员由医务科、输血科、麻醉科、手术室、开展临床输血治疗科室、检验科、质控科、护理部、院感科等部门负责人或相关专家组成。
2、工作会议
(1)每年度至少召开两次以上工作会议：
(2)会议由主任委员或副主任委员负责主持，医务科负责召集，输血科负责准备会议资料，秘书负责做好会议详细记录。
(3)每次会议参加人数需过委员会成员半数以上，形成的决议需三分之二以上参加人员方可上报。
3、工作会议决议：委员会工作会议形成的临床输血与管理决议，需院行政会议通过，报院长签发后生效。
4、工作职责
(1)认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订医院临床用血管理的规章制度；
(2)负责医院临床输血的规范管理与技术指导，对临床输血全过程实施监督，指导临床科学合理用血；
(3)开展临床输血质量管理和科学合理用血的教育、培训和考核；
(4)负责审批输血科制定的医院临床用血计划；
(5)负责组织供应医院的临床用血，无非法采血，进血合法、安全和规范；
(6)负责评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；
(7)开展临床用血质量评价工作，定期监测、分析和评估临床用血情况，促进临床用血合理、规范；
(8)分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；
(9)指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；
(10)开展无偿献血的宣传与教育，规范医院互助献血管理与流程；
(11)承担医院交办的有关临床用血的其他任务。
5、日常管理与持续改进
(1)医务科负责全院临床输血管理，对临床输血管理进行评价、考核、公示与通报，提出工作持续改进措施并监督实施效果；
(2)质控科承担临床输血全过程的监督与检查，并负责质量控制考核；
(3)输血科承担医院临床输血与管理的培训与指导，血液安全发放，临床合理输血监督与检查并报医务科审核；
(4)护理部负责对临床输血全过程中护理质量控制考核、监督，并进行工作持续改进；
(5)院感科负责血液贮存环境的卫生学监测、考核与监督实施。
2.临床输血管理制度
1、贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，不断加强输血管理组织建设，明确组织职能，健全输血管理制度，持续改进医院临床输血质量管理体系。
2、医院设立临床输血管理委员会，负责医院临床用血计划的审核、临床输血技术与质量管理的培训、指导、监督检查、评价与持续改进，积极推广输血新技术。
3、医院具备24小时临床用血服务的能力，使用卫生行政部门指定的采供血机构的血液及血液成分，无非法自采、自供血液行为。
4、实施临床用血全过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床科学合理、安全、有效用血。
5、实施血液质量和安全全程管理，严格落实临床用血申请、审核、报批制度，执行输血前核对制度，做好血液接收、入库、贮存和发放的质量管理，保障用血安全。
6、相关职能部门和输血科应加强临床用血质量管理监控和临床用血不良事件的上报与持续改进工作，促进临床用血规范化，杜绝临床输血安全事故的发生。
7、输血科应做好相容性检测实验质量管理，确保临床用血安全。
8、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
9、医院血液及血液成分不得发生责任性报废与退库，如遇血液及血液成分有其他不明原因需查证的、血液血型不符的、有质量问题的、不规则抗体筛查呈阳性的及紧急调配的等情况可行退库手续。
10、切实做好临床应急用血和控制输血严重危害的管理工作。遇大量输血和紧急输血，若医院血液库存量紧缺，供血方又不能及时调配的可按应急用血预案程序启动应急配合型输注。
11、输血科应做好血液入库、出库登记与血液台帐管理和输血姿料的保存工作，保存期为1 0年。
12、临床输血完毕后，血袋应及时送回输血科，在2～6℃保存24小时，如未发生输血不良反应则按医疗废物处理，做好医疗废物出科登记记录。
3.输血科工作制度
1输血科以“安全第一、服务临床”为宗旨，为临床各科提供各项优质服务。
2认真履行岗位职责，树立良好的职业道德，提高服务质量，坚持24h值班制，为临床提供准确可靠的试验结果和安全可靠的血液及制品。
3做好本单位临床用血的计划申报工作。
4做好临床用血规程的执行情况的检查监督工作。
5积极参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
6使用符合质量标准的试剂，使用仪器设备符合计量标准，做好仪器设备使用、维护、保养和校验工作，确保仪器设备性能完好，建立仪器设备使用、维护和保养档案。
7认真做好标本收集、处理、检测、保留工作。
8认真做好血型鉴定和交叉配血时的七查七对工作（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号，血型），必须做ABO血型正反鉴定，常规检测RhD血型，交叉配方法至少应该包括抗人球蛋白法和凝聚胺法。
9认真做好血液入库、储存、出库、领取、发放、运送工作，以及配血标本和输血后血袋的保留工作。
10认真做好输血不良反应的调查、处理、登记工作。
11做好各种实验记录及各种数据的统计上报工作。
12积极参加业务学习和继续教育培训，撰写科研学术论文，不断提高业务技术水平。
13做好实验室消毒灭菌，清洁卫生工作，按规定做好生物垃圾的消毒处理、运输消毁工作。
14做好实验室安全保卫和消防工作。
15完成上级交办的临时性任务。
4.输血科质量与安全管理制度
1、目的
1)贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和钏缶床输血技术规范》等有关法律和规范；
2)不断规范医院临床用血全过程和血液全过程管理，持续改进医院临床输血质量与安全管理工作，保障临床用血安全。
3)严格控制临床输血指征，不断提升临床科学、合理、安全、有效用血水平。
4)持续改进输血科质量管理体系，保障血液质量与用血安全。
2、输血科质量与安全管理小组
组长：蒋维春
成员：蒋维春李继红方云张羽平
3、质量与安全管理小组职责
1)负责输血科质量与安全的日常监督管理和定期质量控制自查；
2)负责医院临床用血全过程各关键环节的监督检查；
3)负责医院血液全过程监测检查；
4)负责医院临床用血持续改进措施实施效果的监督检查。
5)及时对医院临床用血质量与安全监督检查情况进行归类汇总，由科质量与安全管理小组会议讨论提出纠正、预防和持续改进措施的建议，并上报医务科提交临床输血管理委员会审核。
6)及时对输血科日常监督管理和定期质量控制自查情况进行归类汇总，呈科质量与安全管理小组会议讨论，提出奖惩措施及纠正、预防和持续改进措施，由科主任审核后执行，并跟踪实施效果。
4、质量与安全管理目标
1 《输血申请单》填写准确、完整及审核、审批率100%;
2 《输血治疗知情同意书》填写规范、正确率与签署率100%；
3 输血前、后相关检测率1 00%；
4 输血前、后相关检测记录完整率100%；
5 血液接收核查合格率100%；
6 输血科冰箱温度记录完整率100%；
7 贮血冰箱空气培养合格率100%;
8 血液入库、出库记录完整率100%；
9 血液台帐符合率100%;
10 使用的药品、体外诊断试剂、一次性卫生器材达标率100%;
11 设备在控率100%;
12 受血患者身份确认正确率100%；
13 血标本符合要求合格率100%；
14 血标本验收、交接、登记差错率为O%；
15 供者血型复检率100%；
16 ABO血型正、反定型检查率100%；
17 ABO及RhD血型鉴定准确率100%；
18 交叉配血、发血准确率100%;
19 血液在有效期内使用率100%；
20 室内质量控制率100%；
21 室间质量评价合格率100%；
22 输血标本保存达标率100%;
23 医护人员取血、验收、交接、登记差错率为O%；
24 临床血液冷链运输率100%;
25 报告单、输血配血单合格率100%;
26 临床用血关键环节核查核对与正确率100%;
27 输血病程记录完整、符合率≥95%；
28 输血反应回报率100%；
29 输血不良反应调查处理记录保存率100%;
30 输血耗材回收率100%;
31 临床合理用血率≥90%；
32 术中合理用血率≥95%；
33 自体输血率≥25%；
34 成分输血率≥90%；
35 人员培训、考核率100%；
36 血液责任性过期发生率O；
37 输血事故发生率0。
5、质量与安全管理工作计划：
(1)监督与检查输血科质量管理体系有效运行与持续改进情况；
(2)监督与检查输血科管理制度、标准化操作规程、岗位职责执行情况；
(3)监督与检查输血科各级技术人员执行仪器设备操作、保养与消毒、维护与温度监测情况；
(4)监督与检查输血科生物安全执行情况，尤其是职业防护、手卫生、各项消毒与医疗废物处理、成分过滤室院感制度执行与科室环境监测、贮血冰箱生物学监测情况；
(5)监督与检查输血科信息化操作与维护执行情况；
(6)监督与检查输血科工作人员交接班执行情况，所需交接内容是否完整、详实；
(7)监督与检查输血科各级人员质量与技术记录及时登记f青况：
(8)监督与检查输血科工作人员劳动纪律情况；
(9)监督与检查输血科业务学习与输血知识培训情况；
(10)监督与检查输血科各项质控本及时记录情况；
(11)监督与检查输血科每月质量自查与科室安全及安全缺陷自报情况；
(12)监督与检查临床血标本采集、标识、送检情况；
(13)监督与检查输血科标本接收与保存执行情况；
(14)监督与检查输血申请单填写、备血审核、审批执行情况；
(15)监督与检查输血科血液预约、入库、贮存、出入库台帐；
(16)监督与检查临床取血冷链运输执行情况；
(17)监督与检查临床用血全过程中核查核对制度的执行情况；
(18)监督与检查临床输血全过程中临床不符合项的登记、反馈及统计上报情况；
(19)监督与检查输血科与临床、供血方的有效沟通及投诉与反馈执行情况；
(20)监督与检查临床输血反应回报与不良反应调查处理的执行情况；
(21)监督与检查临床血液保护执行情况；。
(22)监督与检查临床输血病历输血治疗知情意书签署、各项输血记录与输血资料归档情况。
(23)监督每月临床用血与合理用血资料统计与上报情况；
(24)监督与检查库存量红色预警时亲友互助献血执行情况；
(25)监督与检查血液退库与报废情况；
(26)监督与检查输血前、后检测率、交叉配血、发血准确率及报告单记录符合率执行情况；
(27)监督与检查输血科试剂、耗材的选择及质量与出入库情况。
(28)监督与检查输血科实验室内质量控制和室间质量评价情况：
(29)监督与检查输血科工作人员差错情况并及时登记；
6、工作计划实施：
1)对临床用血全过程和血液全过程的质量与安全监督检查采取抽查与定期检查相结合方式，有原始监督检查记录，每月由输血科质量与安全小组定期归类汇总，并提出纠正、预防和持
续改进措施的建议，上报医务科、质控科。
2)输血科日常质量与安全监督检查每日由质量与安全小组成员负责，月底汇总填写质量控制自查表，每月上报科质量与安全小组会议讨论，提出持续改进与奖惩意见。
5.临床输血前评估与用血后效果评价管理制度
1.临床医师在决定是否实施输血治疗前，应根据患者病情和实验室检查结果进行综合、仔细评估，确保临床输血安全、合理、有效；在临床情况不确定时以不输血为首选原则。
2.输血前评估内容
1)患者基本情况：年龄、体重、心肺功能、有无心血管系统或中枢神经系统或高代谢性等基础疾患、生命体征、器官氧合和灌注状况；
2)既往史：有无输血史、输血不良反应史、妊娠史、药物过敏史；
3)血容量、贫血种类、可能病因、自然及预计病程；
4)失血量、失血速度、失血程度、临床控制出血的能力；
5)出、凝血功能：
6)患者代偿和耐受能力；
7)实验室检查结果：血气分析、Hb、Hct、PLT、PT、APTT、Fg、TT、D-=聚体、血乳酸等；
8)手术因素：手术的方式、部位、切口创面大小、切除脏器范围、手术难易程度、出血量预计、渗血量、手术需时长短和手术危险程度、术中控制出血的能力、麻醉技术等；
9)术后是否继续出血、出血引流量；
10)减少异体输血的血液保护方察：如其他纠正贫血的治疗；严格止血和减少出血的措施；自体输血等；
11)用血品种、用血量、输血时间、输血紧急程度；
12)各种远、近期利弊与患者预期临床转归。
3.临床医师应根据患者输血评估指征实施个体化输血治疗方案，避免浪费血液资源。
4.临床输血前评估指征或检测指标符合要求应在90%以上，成分输血率在90%以上；
5.临床每次输血治疗后应进行输血疗效评价，输血疗效评价率应在90%以上。
6.输血疗效评价内容：临床或实验室检查结果的转归；
1)临床评价：贫血症状、生命体征、器官氧合和灌注状况、出凝血功能、止血效果等。
2)实验室检查：
①输注全血、红细胞制品：复查血常规、必要时检测血气分析；
②输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀：复查出、凝血功能；
③血小板制品：复查血常规、出、凝血功能；
7.若怀疑临床输血治疗无效时应及时分析原因并作相应处理；
8.输血疗效评价内容应记录在相应输血病程记录内；
9.临床每次输血治疗结束后应在24小时内对患者进行输血疗效评价。
6.临床输血前告知管理制度
1.临床医师在输血申请前，有义务和责任向患者或其近亲属充分说明使用血液成分的必要性、输血的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。
2.临床输血前告知内容：
1)患者的基本情况；
2)输血前检查结果情况；
3)输血目的；
4)输血方式（异体输血、自体输血、异体输血十自体输血）；
5)异体输血品种；
6)输血可能的次数；
7)所提供的血液、血液及血液成分经过采供血机构按国家标准进行了严格检测且合格；
8)由于受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，可能存在发生经输血、血液及血液成分传播传染性疾病的风险：
9)可能发生输血不良反应及其他并发症的风险。
10)自体输血的利弊及采血过程中的风险。
11)一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
12)无偿献血知识宣传：血液为珍贵赍源，国家实行无偿献血制度，提倡和鼓励患者家属或亲友自愿参加互助献血，以满足临床用血需求。
3.无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医院负责人或医院授权负责人（医务科或主管领导）批准同意、备案后实施输血治疗，并记入病历。
4.取得患者或其近亲属知情同意后，签署《输血治疗知情同意书》。
5.《输血治疗知情同意书>签署率100%。
6.《输血治疗知情同意书》中应体现患者是否同意接受输血治疗；
7.《输血治疗知情同意书》入病历中保存。
7.临床输血申请分级管理制度
1、临床医师输血申请前应严格执行输血前评估管理制度，仔细评估输血所需用量或备血量；2输血申请单由经治医师填写，填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误
3、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有主治医师任职资格的医师提出申请，
上级医师核准签发后，方可备血.
同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有主治医师职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血.
同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有主治医师职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血.
以上规定不适用于急救用血
4、输血申请经审核或报批签字后，应将输血申请单连同受血者血样至少提前于预定输血日期1天以上（急救用血除外）送交输血科备血，不得分开送达。
5、输血科在接受临床输血申请时，应对输血申请单、输血指征、输血品种和剂量、血标本进行核对与审核，并对不符合者做相应处理。
8.临床输血申请审核与用血报批管理制庭
1、临床输血申请实行分级审核与报批管理，临床医师与输血科医生必须严格掌握输血适应证，科学合理输血，杜绝不必要的输血。
2、输血申请单的审核：
1)上级医生审核：申请医生签字后，交由上级医生审核填写内容是否完整、准确，如不符则由申请医生重新进行修改，签字后再交上级医生重新审核。
2)输血科审核：输血科在接收输血申请时应对输血申请单上的信息进行审核。
3)输血申请单审核合格率为100%。
3、输血指征、血液品种和剂量的审核：
1)输血申请前评估：申请医师应根据患者临床症状和实验室检查结果，综合评估患者输血指征及所需血液品种和剂量；
2)输血指征、血液品种和剂量的审核：申请医生在输血申请单签字后，交由上级医生审核患者输血指征、预定输血时间、输血品种与剂量是否与患者病情相符，如不符则由上级医生提出修改意见，交由申请医生重新进行修改后，再交上级医生重新审核；
3)输血指征、血液品种和剂量的二次审核：输血科在接到临床用血申请后，对可能存在不合理的申请，应积极与用血申请科室或医师沟通，了解患者病情，对患者输血指征、所需血液品种和剂量进行二次审核。若存在部分不合理则应给临床用血部门和申请用血医师合理的建议，并将二次审核内容和建议详细记录在输血申请单上；对无输血指征的申请则将二次审核内容详细记录在输血申请单上，并将输血申请单归档保存于输血科。
4)医院输血适应症合格率≥90%，术中输血适应症合格率≥95%，成分输血比例≥90%以上4、输血申请审核与报批流程：
1)同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由申请医师提出申请，经上级医师核准签发，方可备血。
2)同一患者一天申请备血量在800毫升至1 600毫升的，由申请医师提出申请，经上级医师
审核，科室主任核准签发后，方可备血。
3)同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由申请医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科登记、批准，方可备血。
4)全血申请应由申请医师提出申请，科室主任核准签发后报医务科登记、批准，方可备血。
5)本条款规定不适用于急救用血。但对符合报批要求的急救用血应在7日内应履行补办报批手续。。
5.临床输血申请经上级医生审核合格后，由上级医生在输血申请单上签字。需履行报批手续的则应履行报批，要求大量输血报批审核率必须达到100%。
6.需经医务科报批的输血申请单应打印一式二份，一份用于办理报批手续，一份用于临床用血；
7.临床科室应及时将输血申请报批手续交由输血科保存于10年。
9.临床输血前检测管理制度
1、准备输血的患者必须在输血前评估后与输血申请前，开具临时医嘱，由护士采集血标本送检验科做下列实验室检查：
1) ABO、RhD血型初查；
2)血常规(Hb、Hct、Plt)
3)肝、肾功能；
4)乙肝六项、HCV抗体， HIV抗体、梅毒抗体；
5)凝血功能
6)必要时检测血气分析、电解质等。
2、准备输血的患者必须于预定输血日期前，开具临时医嘱，由护士采集血标本，连同输血申请单同时送达输血科，做下列输血相容性实验室检测：
1)首次备血：；
①ABO、RhD血型确认；
②RhD阴性确认试验：RhD初检为阴性者；
⑧不规则抗体筛查：有输血史、妊娠史患者；
④交叉配血标本：仅在3天内可作为交叉配血试验血标本；
2)反复多次输血：
①交叉配血标本：第1次输血后，每超过24小时或隔日重新申请输注全血、红细胞制品、白细胞、浓缩血小板时，应重新开具临时医嘱，抽取交叉配血标本（急救等特殊情况例外）；
②不规则抗体筛查：从首次输血起，每隔3天的再次输血前应做不规则抗体筛查（6个月以下的婴儿可除外）。
3、血液及血液成分入库后应复查供血者ABO血型，对发现不符的血液及血液成分应作退库处理；
4、在标本采集、接收、检测试验前、结果判定、录入与审核时要严格执行核对制度，及时完成输血前检测，检验结果实行复核制度，一人值班时自行复核。
5、交叉配血试验必须同时采用盐水介质和非盐水介质两种实验方法进行检测；
6、ABO血型确认准确率必须达到100%；
7、临床输血前检测既要保证临床用血安全又不得过度检测；
8、临床输血前检测项目检测率与报告内容完整率必须100%。
9、用于临床输血前检测试剂必须符合相应标准，仪器设备必须符合相应要求。
10、应开展实验室相应检测项目的室内质量控制，参加室间质量评价且成绩合格。
11、急救用血可在输血前检测结果未出的情况下先行治疗，但应尽快完成ABO血型、RhD血型鉴定。
10.输血标本采集、运送、接收、保存管理制度
1、患者血标本采集
1)护士应遵医嘱告之患者按标本采集要求做好标本采集前准备；
2)护士在血标本采集前，先标识好血标本试管，竖帖标识清楚、标识的患者基本信息和检测项目信息正确；
3)护士在血标本采集时，应持输血申请单和标识试管，当面核对患者姓名、性别、病案号、病区床号，是否与输血申请单和试管标识一致。
4)采集完成后必须再次核对标本标识与患者是否相符。
5)采集的血标本及检测项目信息应符合患者输血安全要求；
2、供血者血标本采集：剪取供血者血袋上端贴有条形码标签的血辫，制备供血者血型和交叉配血试验血标本。
①留取标本的标识应采用血袋上的条码，确保与血袋标识的一致；
②留取标本的量与容器应满足实验要求；
③若有溶血或有标本污染时按相关规定需重新留取标本；
④标本留取时间应在血液及血液成分入库后与血液及血液成分交叉配血试验前；
3、标本采集后，应及时由医护人员或专门人员将患者血标本与输血申请单同时送交输血科，双方进行逐项核对，并签收。
4、患者血标本的接收在输血科接收患者血标本时应严格执行核对管理制度，当面核对输血申请单与血标本标识是否一致，标识检测项目信息是否正确，标本量与标本质量是否符合要求，准确无误方可接收，同时对交叉配血样本及时进行信息化入库管理。
5、患者血样本存在下列情形的，输血科应当拒绝接收，要求临床重新送检：
1)样本无唯一标识；
2)样本标识不正确或不清晰；
3)样本标识与输血申请单不符；
4)样本出现细菌污染、溶血、稀释、凝块等；
5)样本血容量与抗凝剂比例不正确；
6)样本所使用抗凝剂不符；
7)输血申请单填写不完整或不正确；
6、输血科在接收患者血样本后应及时进行分类、编号、离心、检测等处理；
7、血标本保存
1)血样本应加盖储存于2～8℃保存；
2)输血检测后血样本必须盖紧保存于2～8℃冰箱中7天；
8.废弃血标本应按医院废物管理制度进行处置。
11.临床输血核查核对管理制度
本制度为医院临床输血全过程质量管理的核心制度，适用于医院临床输血全过程中的血液及血液成分接收与入库、血液标本的采集与接收、输血前血清学检测与结果审核前、交叉配血试验、血液及血液成分发放、临床领取与出库、血液及血液成分临床输注前等关键环节的核查核对与监督管理，以确保临床输血安全。
(1)血液及血液成分的接收与入库
1)核查核对内容：
①核查血液是否在有效期；
②核查血液物理外观有无质量问题：有无色泽异常、溶血、凝块、气泡及重度乳糜等情况；
⑧核查血袋封闭及包装是否合格，有无破损，保留血辫长度能否满足实验和标本保存的要求。
④核查血液及血液成分运输条件及温度是否符合要求；
⑤核查血液及血液成分标签信息是否清楚、齐全；
⑥入库时核对血液及血液成分的供血机构名称、献血者条型码、血液品种和成分码、ABO、RhD血型、单位数或容量、采血日期及时间、血液成分的制备日期及时间，有效期及时间、储存条件等内容信息。
⑦核对血液及血液成分入库汇总信息是否与供血方出库单信息一致。
2)执行人员：输血科工作人员与供血机构送血人员；
3)核查核对方式：双方交接时当面核查核对，并签字。
4)核查核对的处理：对符合冷链运输条件，无血液及血液成分物理外观质量问题，血袋检查完好，标签信息清楚、齐全，且在有效期内的血液及血液成分予以接收，否则返回供血机构。
(2)血液标本的采集与接收
1)血液标本的采集核查核对内容
①标本采集前以两种方式识别患者身份，应核对患者姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号，并得到患者的确认，对无意识患者应仔细核对其手腕带信息；
②标本采集后应再次确认患者身份，并与血标本上的条形码信息核对是否相符；
2)血标本的接收核查核对内容
①核查输血申请单填写是否符合要求；
②核查血标本条形码是否清楚，标帖是否规范；
③核对输血申请单上患者基本信息与血标本条形码信息是否相符，信息内容至少包括患者姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号等；
④核查血标本条形码检测项目是否符合要求；
⑤核查血标本质量是否符合要求；
3)执行人员
①血液标本采集由采血护士在床旁负责核查核对；
②血液标本接收由输血科工作人员在输血科负责核查核对；
4)核查核对方式：双方当面核查核对，血液标本接收应双方签字确认。
5)核查核对的处理：核查核对过程中如发现不符，核对人员应及时处理，对不符合要求的血标本输血科予以拒收，并及时与相关临床科室联系。
(3)输血前血清学检测与结果审核前
1)核查核对内容
①血标本编号：核对编号输血申请单与血标本信息和检测项目信息是否一致；
②血标本信息录入：核对检测样本条形码信息与电脑录入信息是否一致；
③检测结果原始记录：核对输血申请单原始记录结果与血标本编号和试验结果是否一致；
④检测结果录入后：核对输血申请单原始记录结果与电脑对应标本检测结果信息是否一致；
⑤检测结果审核前：应仔细在对照工作模式下核查初、复检血型结果是否一致；对一致者在缩略模式下审核检测结果。
2)执行人员：输血科检验技术人员；
3)核查核对方式：双人复核，一人值班时自行复核；
4)核查核对的处理：
①初、复检血型不符时，联系临床科室、检验科进行复查，并最终确认检测结果，及时做好相关质量与技术记录。
②对疑难血清学检测，输血科应及时处理，并通知临床科室，做好技术记录。
(4)交叉配血试验
1)交叉配血试验前核查核对内容
①核查患者是否进行了ABO、RhD血型初、复检及其检测结果；
②核查供血者是否进行了ABO血型复检及其检测结果；
③核查患者是否按要求检测了不规则抗体筛查及其检测结果；
④核对患者与供血者ABO、RhD血型是否相同或相容，所配血液品种与剂量是否符合要求；
⑤核查所配血液品种的物理外观质量、血袋完好、标签信息、有效期是否符合要求；
⑥核对输血申请单、患者和供血者的交叉血样本是否一致，血样本是否均符合要求，特别是样本质量和样本采集时限是否符合要求；
⑦上述核查核对符合要求、准确无误方可进行交叉配血试验；
2)交叉配血试验后核查核对内容
①核对患者和供血者的交叉血样本是否与患者和供血者信息均分别一致；
②核查两种方法交叉配血试验结果是否相合（或主侧相合或授权配合型发放）；
③核对交叉配血试验原始记录是否与实验结果相符；
3)执行人员：输血科检验技术人员；
4)核查核对方式：双人复核，一人值班时自行复核；
5)核查核对的处理：
①两种方法交叉配血试验结果均相合或只需主侧相合或经授权的配合型相合可进入血液发放程序；
②对疑难交叉配血试验，输血科应及时处理，并通知临床科室，做好技术记录。
(5)血液及血液成分发放、临床领取与出库
(1)血液及血液成分发放核查核对内容
①核对输血申请单上交叉配血试验原始记录与患者基本信息和所配血液及血液成分信息是否一致，
②核查患者和供血者ABO、RhD血型是否相同或经授权的配合型相容；
③核查两种方法交叉配血试验结果是否符合血液及血液成分发放要求；
④核对所配血液品种、剂量及其物理外观质量、血袋完好、标签信息、有效期是否符合要求，凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒，未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。
⑤核对输血配血记录单打印信息与输血申请单记录信息是否一致，正确无误；
(2)血液及血液成分领取与出库核查核对内容
①核对输血配血记录单打印信息与所发血液及血液成分和患者基本信息是否一致，包括患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、ABO、RhD血型、献血码、成分码和血
液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果；
②核对血液及血液成分出库信息登记是否完整、正确，包括出库时间；
3)执行人员与核查核对方式：
①血液及血液成分发放核对由输血科工作人员负责，双人复核，一人值班时自行复核；
②血液及血液成分领取与出库登记核对由输血科工作人员和领取血液及血液成分的医护人员共同负责，当面核对；
4)核查核对的处理：
①核查核对准确无误者，领血者在输血配血记录单上签全名，发血与领血双方在血液及血液成分出库登记本上签全名，血液及血液成分出库，发放临床；
②核查核对过程中出现任何不符情形的血液及血液成分均不得出库发放临床；
(6)血液及血液成分临床输注前
1)核对输血配血记录单打印信息与所发血液及血液成分和患者基本信息是否一致，包括患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、ABO、RhD血型、献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分质量及配血试验结果；
2)以两种方式在床旁核查核对受血患者身份，应核对患者姓名、年龄、性别、住院号、科室、床号，并得到患者的确认，对无意识患者应仔细核对其手腕带信息；
3)血液及血液成分输注前医护人员必须严格执行双人、双核对、签字制度。
4)血液及血液成分输注前护理人员必须做到血液及血液成分所核查核对内容正确无误和受血患者身份正确识别方可进入血液及血液成分输注程序。
12.血液及血液成分临床领取、出库与运输管理制度
1.血液及血液成分由指定医护人员持取血凭证到输血科领取，严禁非医护人员取血；
2.临床每次领取红细胞制品不得超过2单位、冰冻血浆不得超过1000毫升（大量输血除外）；
3.取、发血双方必须共同严格执行核查核对制度，准确无误时双方共同签字后方可出库。
4.取、发血双方必须共同严格执行血液及血液成分发放临床的标准，凡有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、漏血；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。
5.血液发出后受血者和供血者的血样应保存于2～6℃冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。
6.血液发出后半小时内，对无法确保血液安全并提供相关证据的不得退回。
7.血液及血液成分领取后在院内需使用配有温度显示计的专用血液运输箱运送血液及血液成分。
①运输全血、红细胞类、血浆、冷沉淀制品的控制温度：2～6℃；
②运输血小板、白细胞制品的控制温度：20～24℃；
③血液运输箱内血液与维持温度的冰块之间应有隔层，防止对血细胞的损伤；
④血液运输箱在运输过程中应避免剧烈碰撞和挤压，到达目的地前确保箱盖不能打开，到达目的地时，运输箱温度计显示温度仍应达到要求。
⑤临床取血医护人员应监测、记录每次放入血液及血液成分时与达到临床科室时血液运输箱的温度；
⑥血液运输箱及冰块应每周用500mg/L有效氯擦拭一次。
13.临床输血过程的质量管理监控与评价制度
1.临床输血过程质量管理必须严密监控患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的输血安全。
2.血液及血液成分领至临床科室后，应尽快输注，不得自行贮血。
3.血液及血液成分领至临床科室后，在输血前由两名医护人员严格执行血液及血液成分临床输注前核查核对的管理规定，做好输血前准备；
①准确核查核对受血患者信息、输血配血记录单、血液信息及三者间的核对，核查血袋、标签及所用血液外观质量，且必须有核查核对执行记录；
②由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与输血配血单相符，再次核对血液后，方可输血。
③血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
④护士应告知受血患者或其亲属一旦出现寒颤、发热、呼吸短促或者感到不适时，立即通知护士或医生。
4.血液及血液成分输注必须采用符合国家标准的一次性输血器，使用前应仔细检查一次性输血器是否合格；
5.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。
6.血液及血液成分输注过程中血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
7.输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。
①输血的前15分钟，输血速度需缓慢，每分钟为2毫升（约30滴），如果15分钟后受血者无不良反应，可酌情调整输注速度。
②输血速度应根据患者的具体情况来决定，一般情况下输血速度为2～5ml/min;
③年老体弱、婴幼儿及心肺功能障碍者，输血速度宜慢，1～2ml/min;
④急性大出血需加压快速输血时，输血速度可达50～100mI/min;或快速输血时，输血速度可达成人>50ml/kg．h，儿童>15ml/kg．h；
8.加压输血：
①将血压计袖带围绕血袋，然后打气使袖带充气胀起来，以起加压作用；
②将血袋卷起来用手挤压，但袋内空气必须很少；
③采用专门一设计的加压输血器。
9.血液及血液成分从出库到输血结束的最长时限：
①全血或红细胞制品在离开2～6℃的血液运输箱后30分钟内开始输注，要求血液及血液成分从输血科出库到输血结束应在4小时内（如室温温度过高，则应适当缩短时间），如超出4小时还未输注完毕则应废弃；
②血小板应立即输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，一般每袋血小板应在20分钟内输注完毕；
③新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化出库后应尽快输注，不得超出30分钟开始输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。新鲜冰冻血浆在2～6℃保存不得超过24小时。
10.血液及血液成分加温：血液输注前一般不需要加温，如果在特殊情况下需要加温，应采用有温度计和报警系统的专用加温装置，温度控制在35℃-38℃之间，加温后血液及血液成分应尽快输注，不得再次放贮血冰箱保存。血液需要加温的情形如下：
①输血速度：成人>50ml/kg.h，儿童>15ml/kg．h；
②婴儿换血治疗；
③冷型自身免疫性溶血性贫血；
④有临床意义的冷凝集素者；
⑤患者发生静脉痉挛，输血时针刺部位发生疼痛。
11.输血不良反应的监测：输血期间和输血后，医护人员必须严密监护患者，以便及时察觉可疑不良反应的征兆，并按输血不良反应监测和调查处理的规定及时处理，记录在病历中，应重点监护患者每袋血液及血液成分输注的以下阶段：
①输血开始后最初15分钟（严重的输血不良反应最常发生于输血后的最初15分钟）；
②输血过程中至少30分钟一次；
③输血结束后4小时。
12.输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理；
13.护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息。
①受血患者的一般状况、体温、脉搏、血压、呼吸频率、液体出入量等；
②输注异体血液品种、献血码、剂量或／和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时
间，输血操作者的姓名，监测患者的证据以及任何输血不良反应。
14.医生应在输血病程记录上记录：输血指征、输血目的，输血类型（自体输血、异体输血、自体输血十异体输血），异体输血品种、ABO、RhD血型、剂量或／和自体血、自体输血量，输血起止时间，输注过程观察及有无输血反应，输血疗效评估等监测内容；
15.输血完毕后，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天，如临床未出现输血不良反应，按照医疗废物管理制度进行处置。
16.执行临床输血的护理人员需经过临床输血过程的全方位培训，合格后方可上岗。
14.输血不良反应监测与调查处理管理制度
1.临床医护人员应接受医院输血不良反应监测与处理的培训与考核，能识别潜在的输血不良反应症状，掌握输血不良反应的诊断标准和应急处理措施。
2.输血科应对其相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急处理措施的再培训与教育。
3.输血不良反应的诊断标准和应急处理措施参照《临床输血技术实施细则》中输血不良反应部分。
4.经治医师或值班医生、护士应严密监护受血患者临床输血过程，观察每袋血液及血液成分输注过程中有无输血不良反应，重点要监护每袋血液及血液成分输注的以下阶段：
①输血开始后最初15分钟（严重的输血不良反应最常发生于输血后的最初15分钟）；
②输血过程中至少30分钟一次；
③输血结束后4小时。
5.输血不良反应的处理程序：临床输血过程中如出现输血不良反应则按下列程序处理：
1)减慢或停止输血，一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，护士将原袋余血及新采集的血样交专人送至输血科。
2)立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、查找原因、识别输血不良反应类型、治疗和抢救，做好记录。
3)输血科在接到临床科室反馈有输血不良反应时，应根据既定程序积极配合临床做好输血不良反应的调查处理工作，并做好调查处理记录。
①及时了解受血患者的病情严重程度；
②及时了解受血患者输血不良反应的症状、类型、所输血液品种与输注量、发生时间，分析查找原因；
③参与受血患者输血不良反应的调查；
④跟踪受血患者输血不良反应的转归与上报；，
⑤必要时应封存未输完的血液。
4)疑为溶血性或细菌污染性引起的输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，输血科做以下核对检查，并及时反馈给临床科室以对症治疗：
①核查患者和血袋标签确认输给患者的血液是与患者进行过交叉配血的血液，核对输血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；
②查看床旁和输血配血记录单上记录，是否可能将患者或血源弄错；
③核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，．重测ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；
④立即抽取受血者血液，加肝素抗凝剂分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
⑤立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定：
⑥如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
⑦尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
⑧必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。
⑨输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血患者的临床病历中。
⑩当输血不良反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
5)急性溶血性输血反应治疗原则：
①迅速补充血容量；
②应用速效利尿剂；
③应用多巴胺；
④碱化尿液；
⑤肾上腺皮质激素及大剂量免疫球蛋白；
⑥必要时施行换血疗法；
⑦有急性肾功能衰竭应进行透析治疗；
⑧DIC的防治。
6)怀疑血液细菌污染引起的输血不良反应，除抽取血袋中血液做细菌学检验外，还应按以下
程序处理：
①观察血袋剩余血的物理性状：如有无混浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能；
②取血袋剩余血和患者血液，在4℃、22℃、37℃条件下作需氧菌和厌氧菌细菌培养；
③外周血白细胞计数：如中性粒细胞与输血前相比明显增多，对诊断有帮助；
④治疗原则如下：尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素；加强支持疗法；及时采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭措施。
7)医护人员对有输血不良反应的应逐项填写患者输血不良反应调查处理表，内容包括患者的姓名、血型、住院号、科室、床号、所输血液品种、献血码、输注起始时间，发生输血不良反应时间、输注血液量、反应症状、处理方法、处理后跟踪结果转归等，并报输血科保存。
6.输血不良反应的发生与调查处理均应在护理记录和输血病程记录中得以体现，记录至少应包括输注的血液品种和献血码、输注量、发生输血不良反应的时间、输血不良反应类型与症状、临床处理与跟踪调查结果的转归；
7.输血后供血者和受血者的血标本在2～6℃保存7天，以便出现输血不良反应时重新进行测试。
8.输血完毕后，由专人将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天，如临床未出现输血不良反应，按照医疗废物管理制度进行处置。
9.输血科每月统计医院输血不良反应，上报医务科，怀疑输血不良反应与采供血机构有关，书面报告采供血机构。医务科与输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
输血反应发生率=发生输血反应的出院患者人次／同期接受了输血的出院患者人次×100%。
15.输血病程记录管理制度
1.患者每次输血都应有相应的输血病程记录和护理记录；
2.每次输血应及时记录护理记录，输血结束后应在24小时内完成相应输血病程记录；
3.输血病程记录内容应完整、详细，至少包括：输血指征、输血目的，输血方式（自体
输血、异体输血、自体输血十异体输血），异体输血品种、ABO、RhD血型、剂量或／和自体血、自体输血量，输血起止时间，输注过程观察及有无输血反应，输血不良反应调查处理过程和患者的转归，输血疗效评估等内容；
4.护理记录中应详细记录：异体输血献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量或／和自体血、自体输血量，输血起止时间，输注过程观察及有无输血反应，患者输血不良反应调查处理的转归等内容；