进一步改善行动计划工作情况汇报

XX县中医医院2015年开展进一步改善医疗服务行动

计划活动工作情况汇报

根据自治区卫生计生委《关于印发广西医疗卫生系统进一步改善医疗服务行动计划实施方案的通知》（桂卫医发[2015]13号）及南宁市卫生计生委《关于印发南宁医疗卫生系统进一步改善医疗服务行动计划实施方案的通知》（南卫医[2015]18号）文件精神，自2015年始，我院在开展“三好一满意”活动的基础上，开展进一步改善医疗服务行动计划活动，不断改善医疗服务，加强医疗质量管理，加强医德医风建设，取得了一定的成效，现将活动开展情况汇报如下。

一、主要工作及成效

（一）推进“进一步改善医疗服务行动计划”活动的整体情况。

1、领导重视，机构健全。

为了确保我院“进一步改善医疗服务行动计划”活动顺利开展并取得实效，医院领导班子高度重视，将“进一步改善医疗服务行动计划”活动作为医院的中心工作，成立了由院长、副院长、院办主任、医务科长、护理部主任、财务科长、政工科长、感控科长、信息科长、总务科长等职能部门负责人组成的领导小组，下设办公室，明确职责。确定院长为本院“进一步改善医疗服务行动计划”活动的第一责任人，院长亲自抓，副院长具体抓，职能部门抓落实，形成了一级抓一级、层层抓落实的工作机制。

2、制定方案，细化措施。

根据自治区卫生计生委、南宁市卫生计生委有关进一步改善医疗服务行动计划文件精神，结合本院实际，制定了《XX县中医医院进一步改善医疗服务行动计划实施方案》，细化活动内容和工作措施，将任务分解到职能部门和全院各科室各部门，以保证活动扎实有序开展。

3、广泛宣传，营造氛围。

及时将自治区卫计委、南宁市卫计委2015年“进一步改善医疗服务行动计划”活动方案及本院活动方案下发全院各部门、各科室，要

求科主任组织学习文件精神；召开领导班子会议、领导小组会议、院务成员会议、中层会议学习自治区、南宁市卫生计生委文件精神，广泛宣传发动，引导广大干部职工充分认识“进一步改善医疗服务行动计划”活动的总体目标、活动内容，并以院内板报的形式进行宣传，形成良好的活动氛围。

4、自查自纠，注重实效。

在活动开展过程中，我们通过召开座谈会、召开形势分析会和自查自纠的形式，深入查找医疗服务中不方便、不放心、不满意的问题，制订整改方案及时进行整改，务求活动取得实效。

（二）改善医疗服务，提高服务质量，不断改善服务环境。

1、推进预约诊疗服务。制订建立预约诊疗工作制度和操作流程，无擅自提高挂号收费标准，无“号贩子”倒号及与社会中介机构合作开展有偿挂号服务现象。通过现场预约、电话预约的方式为病人提供预约诊疗服务，在门诊大厅、各诊室门口公布医院预约电话（xxxxxx），设专人负责预约挂号服务，在门诊大厅设置预约门诊服务台，并建立预约挂号台帐、记录。建立预约门诊应急预案，建立与乡镇卫生院的预约诊疗服务流程，对预约患者优先安排就诊和安排住院。

2、优化门、急诊和入出院服务流程。制订优化患者门急诊就诊流程的具体措施和门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，在门诊大厅设立导诊台，每天安排导诊人员提供导诊服务，引导患者就诊。充实门诊医师力量，将经验丰富的副主任医师、高年资主台医师安排到门诊坐诊，提高门诊质量，满足患者需要。门诊诊室相对集中在一楼，方便患者就诊。制订推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划和措施，建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还提供电话查询、现场查询检查检验结果等服务。加强医院信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务。加强急诊工作，落实应急救助制度，对需紧急救治，但无法查明身份或身份明确但无力缴费的患者及时救治，没有发生推诿、拒诊或拖延救治情况发生。对急诊患者，开通绿色通道，实行先救治，后缴

费，需住院的急诊患者及时收入院治疗，医护人员护送患者入院。制订并向患者公布入院流程、出院流程、转院流程，做到入院门诊告知，出院床边告知，出院时有护理人员送出病房。医护人员对出院患者进行有针对性的健康教育，利用电话随访的方式，对本科出院患者进行随访，建立出院患者随访记录本，对随访结果进行记录。

3、优化就医环境，落实便民措施。加强医院环境卫生整治，安排专人对各病区进行卫生保洁。努力改善住院条件，病房安装有中心吸氧、中心吸引及应急呼叫装置，输液室做到一人一椅，各病区为行动不便的住院患者提供陪检服务。严格落实公共场所禁烟要求，在院内各楼层均设置有禁烟标示语和标志，配备兼职人员对吸烟者进行劝阻。医院门急诊、医技科室、住院病区等每个部门设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识。就诊区域设置有建筑平面图、科室分布图、指示标识清晰，对危险、易燃、有毒有害物品和放射源设置醒目的安全警示。在门诊大厅设有咨询服务台，落实为患者提供饮水、应急电话、轮椅、纸笔等便民措施。放射科为放射检查的患者提供更衣条件和符合规范的放射防护。开展双休日及节假日门诊，双休日、节假日门诊医师统筹排班，保证双休日、节假日门诊开诊。

4、开展志愿服务在医院活动。建立医务人员志愿服务管理制度和工作机构，组织医务人员以志愿者身份深入基层如农村、社区、敬老院等，开展医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。今年共组织医疗技术骨干到乡镇卫生院、社区、农村开展中医药壮瑶医药科普知识讲座2场，义诊活动2次，发放宣传资料2000多份。开展艾滋病防控宣传活动2场，发放防治艾滋病宣传资料1500多份，为90多人次进行免费健康体检。

5、加强投诉管理，妥善处理医患纠纷。认真落实《医院投诉管理办法》，规范院内投诉管理。制定有病人投诉接待、处理制度和程序，设立医患关系办公室，承担医院投诉管理工作，负责投诉的调查、处理，设立投诉记录本，对患者投诉有调查及处理记录，实行“首诉负责制”，公示投诉电话，在门诊、病房设置投诉举报箱，定期收集、分析患者投诉情况，制订相应的整改措施并及时进行整改落实。对于

涉及价格、收费问题的投诉，安排人员查明情况，并及时回复投诉人。医务科负责医疗纠纷投诉处理，政工科负责医疗服务投诉处理，医保办负责医保投诉处理，对实名投诉的处理及回复率达到100%。

公开医疗纠纷解决途径和流程，积极引导患者依法维权，通过人民调解、诉讼等途径妥善解决医疗纠纷。参加医疗责任保险，近5年来，每年均与中国人民财产保险股份有限公司XX支公司签订医疗责任保险合同，为医院及医务人员购买医疗责任保险。

落实医疗质量安全事件报告制度，发生医疗质量安全事件按规定及时上报县卫计局。

6、加强信息管理，按要求使用全国统一的护士联网注册管理系统、国家卫生统计信息网络直报系统及“广西二级以上医院宏观监管季报表”系统，对医疗服务信息进行网络直报。

7、实行院务公开，接受群众监督。

（1）加强院务公开管理，建立健全院务公开制度，成立院务公开领导小组，建立院务公开工作定期检查、考核制度并落实，通过建立院务公开宣传栏、印发文件、召开中层干部会议及职工代表大会等形式进行院务公开。

（2）在门诊走廊设立宣传橱窗、专家简介、公开宣传栏，在门诊大厅悬挂医疗机构执业许可证、等级医院牌匾等向社会公开医院基本信息。

（3）向患者公开方面：在医院门诊收费大厅、住院收费处设LED 显示屏，滚动播出医疗服务项目价格、药品价格、医用耗材价格；以板报的形式，公开医疗纠纷处理途径、程序、复印病历的流程和地点、诊疗服务流程等。

（4）对医院“三重一大”事项、财务经营状况、药品、耗材使用情况等，一般在中层干部会议上公开，医院的规章制度、应急预案、医疗质控检查结果等编印成册下发各科室，向职工公开，接受职工监督。

8、建立社会监督评价服务制度，每年组织召开社会监督员座谈会一次，定期召开病友座谈会，征求患者对医疗服务和医院管理的意见及建议，进行病人满意度调查，xxxx患者综合满意度为95.49%。

（三）加强医疗质量管理，医疗质量持续改进。

1、落实医疗质量和医疗安全的核心制度：严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班、病历书写与管理制度，手术安全核查制度等核心制度，医院将核心制度编印成册下发至各科室组织学习，每季度督查一次，对落实不到位者限期整改，保障医疗质量和医疗安全。

2、健全医疗质量控制管理体系，建立健全院、科二级质量管理组织。医院设立有医疗质量管理委员会等必备的质量管理组织，科室设立有质量管理小组，明确院长是医疗质量管理第一责任人，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人，每季度召开一次会议，由各组长反馈各科室存在的质量问题，讨论后提出明确的改进措施。注重质量检查和管理，建立专门的质量管理部门---质控科，明确质控科工作职责，质控科不定期下科室进行医疗质量检查，对环节病历、终末病历进行监督管理，对查出的问题进行通报并与绩效挂钩。建立医务科、质控科、感控科、护理部等多部门的质量管理协调机制，确保质量管理工作落实。今年1-5月全院主要质量指标完成情况：入出院诊断符合率97.28%、手术前后诊断符合率98.15%、临床主要诊断、病理诊断符合率97.7%、CT检查阳性率84.32%、DR检查阳性率80.78%、清洁手术切口甲级愈合率100%，上述指标均达到规定要求。严格执行《医师定期考核暂行办法》，制定本单位的考核机制，医师按上级卫生行政部门规定定期参加考核。

3、规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗。（1）开展临床路径试点工作，建立临床路径管理工作制度和工作方案，成立医院临床路径管理委员会，在内科、外科等10个科室开展23个病种的中医临床路径工作。xxx年一季度，住院均次费用比去年同期减少147.58元，降低2.29%。出院患者平均住院日7.58天，择期手术患者术前平均住院日1.94天。（2）加强急危重症救治管理。独立设置急诊科，配备医师5人，护士10人，人员配备合理，抢救设备设施齐全，能够满足急诊工作需要，配备有呼吸机、除颤仪、心电监护仪、心电图机、洗胃机、吸痰机、抢救车等，5机8包完好。

急诊值班医师能胜任急诊抢救工作，急诊科入院手术“绿色通道”畅通。重症医学科建立有完整的管理制度，设置病床5张，配备医师5人，护士12人，人员配备合理，设备设施配备有呼吸机、心电图机、中央监护系统、除颤仪、输液泵等，符合要求，按重症医学科收治标准收治病人，诊疗行为规范。检验科、放射科、血库、药房有专人24小时值班，能为患者提供及时服务，放射科、B超室有重症病人抢救预案，配有相应抢救设备。（3）制订并落实处方点评制度，对不合格处方进行公示并与绩效挂钩，严格规范医生处方行为，积极推进临床合理用药、合理治疗。

4、加强医疗技术临床应用管理。按照《医疗技术应用管理办法》要求，结合本院实际，建立医疗技术临床应用管理制度，建立本院第一类医疗技术目录并进行审核，严格执行医疗技术准入制度，开展二类医疗技术血液透析已获得准入并登记。制订有医疗技术损害处置预案。制定手术分级管理制度和本院手术分级目录，对手术医师进行手术分级准入管理，建立手术医师档案，对重大手术实行报告、审批制度。

5、严格大型设备临床应用管理。建立设备论证、招标、采购、保养、维修和应用分析制度，对CT、DR的使用做到成本分析，医院设备采购需由申请科室提交可行性论证报告，按程序报批，严格执行招标采购制度，大型设备CT、DR、腹腔镜建立有设备档案，维修保养有记录。

（四）加强医德医风建设，努力提高患者满意度。

1、加强医德医风教育，坚持以正面教育为主，培养先进典型，弘扬正气，对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型进行宣传表彰。xxxx年，骨二科主任xxxx被中共XX县委命名为XX县第一批先锋示范岗，被评为县级优秀共产党员，xxxx年3月18日《今日XX》对他的先进事迹进行了报道，医院对他进行了表彰。

2、深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。今年以来，共集中开展医德医风教育课6次。医院领导班子及财务科等重点岗位人员集中参加了XX县卫生

和计生系统专题警示教育动员会及党风廉政建设和反腐败工作会议，观看警示教育片。

3、医务人员统一工作服，着装整洁，统一佩戴胸卡上岗，方便患者监督。加强医务人员人文教育与培训，提高服务意识和沟通能力，要求工作人员在为病友服务过程中，做到耐心、细心、关心体贴患者，做好沟通、解释宣教等服务工作，自觉树立医务工作者良好形象。

4、注重保护患者隐私，制定“一室一医一患”诊查制度，在门诊诊室、治疗室设置私密性保护措施并自觉执行。

5、完善医德长效管理机制，继续开展医务人员医德考评工作，建立医务人员医德档案，将医务人员医德考评结果与奖罚挂钩，建立有效的激励、约束机制。

6、进一步深化治理医药购销领域商业贿赂工作。坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风事件，严肃行业纪律。研究制订切实管用的制度办法和监管措施。加强医院信息系统药品、高值耗材统计功能管理，严禁为商业目的统方。无收受或索要“红包”、收受回扣等商业贿赂、违犯违纪案件发生。

7、依法执业，诚信服务。严格按《广西壮族自治区医疗服务价格》标准收费，实行价格公开制、费用查询制、费用清单制。依法执业，无对外出租、承包等行为，无发布违法违规广告，按规定定期开展医师考核工作。

二、存在的主要问题

1、预约诊疗服务有待加强。

2、医院服务流程还不够规范，卫生间无残疾人障碍设施。

3、少数医务人员医疗核心制度落实不到位。

4、临床路径管理、单病种收费未全面开展，推进力度不足，入组率不达标。

5、部分门诊医生存在开大处方现象。

6、医保病人出院结算有时不够及时。

三、整改措施

1、加大对“进一步改善医疗服务行动计划”等活动宣传培训力度。

2、进一步推进预约诊疗服务。

3、进一步改善就医环境及服务流程。

4、加快推进临床路径及单病种付费工作，加强科室对临床路径的实施和管理，规范诊疗行为。

5、进一步落实医疗质量和医疗安全的核心制度。充分发挥职能部门的指导、培训、督查作用，定期组织核心制度培训及检查，加强科室管理，落实科主任职责。

6、加强处方点评工作，对开大处方者加大处罚力度。

7、加强对收费人员管理，落实责任，及时为医保病人办理出院结算手续。

XX县中医医院

xxxx年6月26日