最新妇产科常见病诊疗规范

妇产科诊疗规范

一、妊娠期乙型肝炎的筛查、治疗及垂直传播的预防

1 .妊娠期应常规行母体乙型肝炎表面抗原( hepatitis B surface antigen，HBsAg )检测，

筛查HBV感染。

2. 对HBsAg阳性或HBsAg状态不明的母亲，不论妊娠期是否进行了抗病毒治疗，其

新生儿均应在生后12 h内使用乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白，进行主动和被动免疫。

3. 建议HBV感染的孕妇在妊娠晚期检测HBV病毒载量。

4. 对HBV感染且病毒载量大于106~108拷贝/ml的孕妇，须考虑对母体进行抗HBV治疗，以降低发生宫内感染之风险。

5. 对愿意接受母体抗HBV治疗的孕妇，建议选择替诺福韦作为一线药物。

6?建议只要婴儿出生后获得包括乙型肝炎疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白在内的免疫预防，就应当鼓励HBV感染的母亲进行母乳喂养。

7.对于HBV感染的孕妇，行介入性产前诊断(如羊膜腔穿刺或绒毛活检)前的咨询时，应向孕妇说明，如病毒载量大于107U/ml，行介入性产前诊断可能增加母胎间HBV传

播的风险。

&建议不进行以”减少HBV母婴传播”作为唯一指征的剖宫产。

二、妊娠期糖尿病诊治标准

(1)有高危因素的孕妇在首次产前检查时，根据非妊娠期的糖尿病诊断标准，全面筛查2型糖尿病。

(2)未被诊断为糖尿病的孕妇，应在妊娠24~28周采用一步法或两步法筛查GDM。

(3) GDM孕妇产后6~12周时，应进行口服葡萄糖耐量试验(oral glucose toleranee test, OGTT)，并根据非妊娠期的标准筛查糖尿病。

(4)有GDM病史的妇女，至少每3年筛查1次是否已经发展为糖尿病或糖尿病前期状态。

(5)有GDM病史的妇女，如果已经发展为糖尿病前期状态，需要进行生活方式干预

或二甲双胍等药物干预，预防发生糖尿病。

三、临床甲减

1 .诊断标准：

TSH>2.5 mlU/L(或妊娠期特异的参考范围)，且FT4下降；或TSH> 10 mIU/L，无论FT4 水平如何。

2 .治疗与否：

大量回顾性及病例对照研究证实了临床甲减对母儿有不利影响。虽缺乏左旋甲状腺素

(levo —thyroxine , L —T4)干预的前瞻性随机研究，但迄今的有效数据仍证实了妊娠期治疗

临床甲减的益处，因此需要治疗。

3 .治疗方法及注意事项：

推荐口服L - T4。强烈建议不使用其他甲状腺制剂如三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine , T3)或干甲状腺片。临床研究已证实，妊娠4?6周时T4(或外源L—T4)

需要量即开始增加，之后逐渐增加至妊娠16?20周，维持平台期直到分娩。建议接受L —T4治疗的甲减患者一旦确定妊娠，L—T4剂量需增加25%?30%并按需随时调整剂量，目

标是整个妊娠期将TSH维持在妊娠期特异参考值的正常范围内。治疗期间，每4周检测一次

甲状腺功能。为维持妊娠期正常的TSH水平，治疗所需的L —T4剂量存在较大个体变异，有

些患者只需要增加10%- 20%的剂量，而另一些患者则可能需要增加80%母亲甲减的病因、

妊娠前TSH水平等都会影响个体需要量，临床医生在患者妊娠后需评价这些因素。

因此，建议所有计划妊娠的甲减女性妊娠前将甲状腺功能控制在理想状态，TSH应＜2.5 mIU/L，以减少妊娠早期TSH升高的风险。妊娠期新诊断的临床甲减患者需立即开始L—T4治疗，及时调整剂量，尽快使甲状腺功能达标。产后L—T4剂量应降至妊娠前水平，产后6

周重新评价甲状腺功能。

四、亚临床甲减(subclinical hypothyroidism , SCH)

1 .诊断标准：

TSH在2.5?10 mIU/L之间，FT4水平正常。国内指南中TSH的标准为高于妊娠期特异参考值的上限，同时FT4水平正常。

2 .治疗与否：

大量资料证实妊娠期SCH会增加妊娠不良结局的风险，而应用L—T4治疗可减少这种风

险且药物本身没有副作用。对于甲状腺过氧化酶抗体(thyroid peroxidase antibody ,TPOAb) 阴性的妊娠期SCH患者是否必须用L—T4治疗，目前尚无随机对照临床试验的证据，因此指南不推荐或反对给予治疗。但对于TPOAb阳性的SCH患者应给予治疗。

3 .治疗方法及注意事项：

可参考临床甲减。治疗的起始剂量大于非妊娠患者。

五、妊娠期单纯性T4血症

1 .诊断标准：

TSH水平正常，FT4水平低于参考范围第5或10个百分位数值。

2 .治疗与否：

妊娠期单纯性T4血症是否会导致妊娠不良结局一直存在争议，至今尚无随机干预性研究证明L —T4治疗的益处，目前不建议对此类患者进行治疗。

六、甲状腺功能亢进(hyperthyroidism ，简称甲亢)

1. 诊断：

由于人绒毛膜促性腺激素的促甲状腺激素作用影响，妊娠早期TSH水平会生理性下降，

妊娠7?11周降至最低。正常孕妇妊娠期TSH可低至0.03 mIU/L，妊娠早期正常上限为2.5

mIU/L ,妊娠中、晚期上限为3.0 mIU/L。任何异常的TSH均需结合FT4进行判断，TSH受抑制或检测不到且FT4升高需考虑临床甲亢的可能，最常见的原因是Graves病。但需与妊娠

一过性甲状腺毒症进行鉴别，两者的高代谢症候群等临床表现类似。如妊娠前无甲状腺病史、

无甲状腺弥漫肿大及内分泌性突眼等，则支持妊娠一过性甲状腺毒症，反之则支持妊娠期

Graves 病。因Graves 病促甲状腺激素受体抗体(thyrotrophin receptor antibody ，TRAb) 检测通常为阳性，故检测TRAb也有助于进一步鉴别。

2. 治疗方法及注意事项：

(1)妊娠前：恢复正常的甲状腺功能状态是甲亢患者受孕的理想时期。所有患有或曾经患有甲亢的女性均必须在妊娠前进行咨询，必要时可接受甲状腺切除(1311或手术)或药物

治疗。(2)妊娠期甲亢主要应用抗甲状腺药物(antithyroid drug , ATD),抑制甲状腺激素合

成。如果患者选择ATD,则需向患者说明以下几点：①使用丙基硫氧嘧啶(propylthiouracil , PTU)及甲巯咪唑(methimazole , MMI)的风险。②由于MMI有致畸作用，妊娠早期建议应用PTU③妊娠中、晚期，需停用PTU,优先选择MMI,以减少肝损害的风险。因MM、PTU及

卡比马唑均可透过胎盘，为减少对胎儿的影响，应使用最小剂量的ATD将FT4维持在正常

上限即可。开始每2?4周监测1次FT4及TSH甲状腺功能达标后每4?6周监测1次FT4 及TSH如果缺乏妊娠期特异的FT4范围，则推荐使用非妊娠患者的正常参考范围。应避免

过度治疗，以免出现胎儿甲状腺肿大或甲状腺功能减退。不建议将TT3作为评价指标。④妊

娠早期Graves病症状可能加重，而妊娠中、晚期Graves病会逐渐缓解，ATD剂量需下调，

妊娠晚期20%?30%勺患者可能需停药。但对于TRAb水平特别高的患者，不建议停ATD 一

般产后甲亢症状常会加重。⑤妊娠期及哺乳期禁忌应用131I治疗，如需要手术，妊娠中期

为最佳时机。

3?胎儿监护：

TRAb水平升高、未控制的甲亢等均会影响胎儿健康。如超声检查发现胎儿心动过速

(>170次/min，持续10 min以上)、胎儿生长受限、胎儿甲状腺肿(胎儿甲状腺异常最早出

现的超声征象)、骨成熟提前、充血性心力衰竭及胎儿水肿等情况时应考虑胎儿甲亢的可能。大多数胎儿甲亢的诊断是建立在母亲有甲亢病史、TRAb水平及胎儿超声检查的基础上，而

患者需要专业的医疗团队共同诊治，包括产科专家、新生儿科专家、麻醉科专家等。如母亲

TRAb阳性且接受ATD治疗，超声提示胎儿甲状腺肿，为明确胎儿甲状腺功能状态，可考虑脐静脉血检测，单纯TRAb阳性不是脐静脉穿刺指征。

4.哺乳期:

应用中等剂量的ATD是安全的(PTU<300 mg/d , MMI 20?30 mg/d)，对后代生长发育及

智商无不良影响。

七、胎膜早破

胎膜早破(premature rupture of membrane , PROM )是指胎膜在临产前发生自发性破裂，依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM (preterm premature rupture of membrane , PPROM)。足月单胎PROM发生率为8%;单胎妊娠PPROM发生率为2%~4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%~20% , PPROM是早产的主要原因之一[12,3,4]。

根据孕周大小可将PPROM分为无生机的PPROM<24孕周)，远离足月的PPROM孕24~31 周+6),近足月的PPROM孕32~36 周+6) [ 1]。远离足月的PPROM孕24~31 周+6),

按照我国情况可以分为孕24~27周+6和28~31周+6,近足月的PPROM又分为孕32~33周+6

和孕34~36周+6。

(一)PPROM处理总则

1 ?对孕妇和胎儿状况进行全面评估：

(1)准确核对孕周：依据月经周期、受孕时间、早中孕期超声测量数据等；

(2)评估有无感染；

(3)评估胎儿状况：胎儿大小、胎方位、羊水指数、有无胎儿窘迫；有无胎儿畸形；

(4)评估母体有无其他合并症或并发症，如胎盘早剥等。

2. 确定处理方案：

依据孕周、母胎状况、当地的医疗水平及孕妇和家属意愿4个方面进行决策：放弃胎儿，

终止妊娠；期待保胎治疗；如果终止妊娠的益处大于期待延长孕周，则积极引产或有指征时

剖宫产术分娩[1,2, 3, 4]。

(1)立即终止妊娠放弃胎儿：

①孕周<24周：为无生机儿阶段，由于需期待数周才能获得生存可能，早产儿不良结局发生率较高，且母儿感染风险大，多不主张继续妊娠，以引产为宜[1]。②孕24~27周+6者

要求引产放弃胎儿者，我国仍然采用》28孕周才算进入围产期，孕24~27周+6尚未进入围

产期者，可以依据孕妇本人及家属的意愿终止妊娠。

(2)期待保胎：

①孕24~27周+6符合保胎条件同时孕妇及家人要求保胎者；但保胎过程长，风险大，要充分告知期待保胎过程中的风险。但如果已经羊水过少，羊水最大深度<20 mm宜考虑终

止妊娠。②孕28~33周+6无继续妊娠禁忌，应保胎、延长孕周至34周，保胎过程中给予糖

皮质激素和抗生素治疗，密切监测母胎状况。

(3 )不宜继续保胎采用引产或剖宫产终止妊娠：

①孕34~36周+6,已接近足月者，90%以上的胎儿肺已经成熟，新生儿发生RDS勺概率显著下降，早产儿的存活率接近足月儿，则不宜保胎[1,2, 3, 4];虽然从新生儿感染的结局

方面当前尚无充分证据证明积极引产可显著减少新生儿严重感染的发生率[28]，但是积极引

产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局[1, 2, 3] ( H /B级)。

对于孕34~34周+6由于有约5%以上的新生儿会发生RDS[1,2]，目前，国内外学术界对于是否延长

孕周至35周尚无统一的意见[1,28]，建议依据孕妇本人状况和意愿及当地医疗水平决定是否期待保胎，但要告之延长孕周有增加绒毛膜羊膜炎等发生的风险[1, 29, 30]。

②无论任何孕周，明确诊断的宫内感染、明确诊断的胎儿窘迫、胎儿早剥等不宜继续妊

娠者。

PPRO的处理流程见图1。

（二）期待保胎过程中的处理

1促胎肺成熟：

产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS IVH、NEC的发生，且不会增加母儿

感染的风险［31］（I /A级）。

（1）应用指征：

<34孕周无期待保胎治疗禁忌证者，均应给予糖皮质激素治疗［1,2, 3, 4, 31, 32］。但孕26周前给予糖皮质激素的效果不肯定，建议达孕26周后再给予糖皮质激素［33］。> 34孕周

分娩的新生儿中，仍有5%A上的NRD弱生率，鉴于我国当前围产医学状况和最近中华医学会妇产科学分会产科学组制定的早产指南［34］，建议对孕34~34周+6的PPROM孕妇，依据

其个体情况和当地的医疗水平来决定是否给予促胎肺成熟的处理，但如果孕妇合并妊娠期糖

尿病，建议进行促胎肺成熟处理。

（2）具体用法：

地塞米松6 mg孕妇肌内注射（国内常用剂量为5 mg）,每12小时1次，共4次，或倍他米松12 mg孕妇肌内注射，每天1次，共2次。给予首剂后，24~48 h内起效并能持续发挥作用至少7 d。即使估计不能完成1个疗程的孕妇也建议使用，能有一定的作用，但不宜缩短使用间隔时间［31, 32, 33, 34］。孕32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，孕妇尚未分娩，在应用1个疗程2周后，孕周仍不足32周+6,估计短期内终止妊娠者可再次应用1个疗程，但总疗程不能超过2次［32, 34］。对于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕妇处理上无

特殊，但要注意监测血糖水平，防治血糖过高而引起酮症。

2.抗生素的应用：