手术记录98127
富平马莉医院
手术记录
患者{姓名} 性别{性别} 年龄{年龄}岁床号{床号}床住院号{住院号}
手术日期：手术时间：15:00-15:40
术前诊断：
术中诊断：
手术名称：腰4-5椎间盘射频消融术麻醉方式：局麻
手术指导者：无手术者：刘红娟助手：无
患者于14：00步入手术室，建立静脉通道，采集病人腰椎正、侧位片，并储存，根据病人腰椎CT、正侧位片计算出靶点在定位片上的位置，并做体表标记。患者取俯卧位，术区常规消毒.铺巾，2%利多卡因局麻下，C型臂监视下由L4/5,5-S1左侧侧隐窝刺入射频穿刺针，经正侧、双斜位证实针尖位置无误后，链接射频电极针，打开射频机，测阻抗为200欧姆、用1.5mA、10赫兹刺激，无运动神经反应，给予70°30秒，无症状，给予80°30秒，患者感腰部热胀感，给予90°30秒，患者感热胀感明显，可耐受，给予90°60秒，治疗3个周期，病人耐受可，分别向L4-5椎间盘内注入臭氧20ml。术中顺利，患者无不适，退针致神经根外口，回吸无血液注入神经营养液20ML，15:00术后安返病房，嘱腰围加压固定平卧24小时。给予抗炎.脱水.营养神经治疗，观察病情变化。嘱病人卧床休息，轴线翻身，注意活动双下肢。
手术者签名：记录时间：
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护理记录单书写范例
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌 淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各 项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手 术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针， 患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心 电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留 置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予 记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护 士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连 续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。
常见腹腔镜手术记录学习资料
一．LA术 术中所见：阑尾明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，长约8cm，直径约0.8cm，探查其他脏器未见异常 1.麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒、铺单。 2.戳孔选择：第1戳孔于脐旁左侧纵行切开皮肤约1.0cm，形成气腹15mmHg后置入10mm 套管，放入腹腔镜，探查见戳口无出血、腹内脏器未见损伤，在腹腔镜直视下在左髂前上棘内侧2cm处做5mm戳孔为主操作孔；在耻骨联合上2.0cm处做5mm戳孔为副操作孔。 3.病人取头低足高位左侧倾斜位，用无齿抓钳将回肠推向左中上腹部，充分显露阑尾，可见阑尾表面明显充血，轻度水肿，阑尾腔内张力高，与周围组织无明显粘连，探查其他脏器未见异常，术中证实原诊断。 4.用电凝钩凝切部分阑尾系膜，于根部系膜无血管区戳孔，生物夹钳夹后，剪断系膜，距盲肠0.5cm及1.0cm处各用生物夹及钛夹钳夹阑尾，在两夹间剪断阑尾，残端粘膜烧灼后碘伏消毒不做包埋，将阑尾减压抽出脓液后移出腹腔。 5沾拭腹腔，见无明显出血点及渗液，拔出Trocar，缝合各戳孔，术毕。 6.术中病人麻醉满意，操作顺利，术后标本送病理，安返病室。 二．LC术 手术经过： 1、平卧，气管全麻，消毒铺巾。 2、于脐上做弧形小切口，以气腹针穿刺入腹腔，充入二氧化碳气体成15mmHg气腹。 3、拔出气腹针，以10mm套管针(Trocar)穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，探查腹腔，戳口无出血、腹内脏器未见损伤，如术中所见。 4、腹腔镜明视下再作三个套管针(Trocar)穿刺,右侧二个置抓钳，分别抓住胆囊底及胆囊哈德曼斯袋，剑突下置各种器械操作。 5、术中所见：与周围组织轻度粘连，胆囊大小约4cmx8cm，壁厚约 0.5cm，充血水肿，腔内张力较高，胆囊三角清晰，胆总管未见增粗，其他正常 6、改头高脚底左侧卧位，把胆囊底牵向右上方，显露胆囊三角，钝性解剖胆囊三角，胆囊管近端上1个可吸收夹，其远端近胆囊颈以钛夹夹闭，切断胆囊管。 7、游离胆囊动脉，近端用可吸收夹夹闭，远端钛夹夹闭后切断。 用电凝钩自颈部向底部剥离胆囊，在完全剥离前冲洗胆囊床并止血。
两种常见的双眼皮手术
两种常见的双眼皮手术 眼的外部有上睑和下睑两部分，其间为眼裂。眼睑的局部之美在眼部审美和容貌美中占有重要地位。上睑活动幅度大，变化明显，在相当程度上决定眼睑外形特点。西方人上睑皮肤薄，皮下组织及脂肪少，睑板较宽，眼睛凹陷，眼睑沟明显，重睑线宽。东方人上睑皮肤厚，皮下脂肪及眶隔脂肪较多，眼睛显得臃肿，不凹陷，呈现扁平形，缺乏层次感。 一般认为具有重睑的上睑外形给人以明媚动人之感，容貌更显爽朗优美。男性以杏核眼为美，给人以英俊、潇洒之感；女性以丹凤眼为美，给人以秀美、妩媚之感。正是为了追求这一份美丽，爱美人士才将目标锁定为双眼皮手术。 眼睑的类型 1、单睑：上睑皮肤平滑无皱襞，俗称“单眼皮”； 2、重睑：上睑皮肤在靠近上睑缘上方处有一条皮肤皱襞，俗称“双眼皮”； 3、多重睑：上睑皮肤存在多个皱襞。 双眼皮手术，又称为“重睑术”，是指改变眼睑组织结构，对眼睑外形重新塑造，形成新的上睑皱褶的手术。通俗地说就是把单眼皮做成双眼皮的手术。它使眼睛更加生动，是美容外科最常见的手术之一。据煤炭总医院整形美容中心专家介绍，双眼皮手术最常见的方法有切开法双眼皮手术和埋线法双眼皮手术两种。
一、切开法重睑术 切开法重睑术通过手术在上眼皮处作一切口，去除多余的皮肤及脂肪组织，然后将眼睑皮肤固定在所需高度的睑板上形成重睑。切开法重睑术是所有重睑术术式中最有效、最稳定可靠的术式。该术式对医生的要求也最高，也是正规美容医院经常选用的一种术式。 适合切开法双眼皮手术的人群 1、切开法适用于任何类型、任何年龄的单眼皮，对上眼睑皮肤松弛和上睑臃肿者尤为适宜； 2、重睑皱褶变浅，或多层皱襞，或睁眼时不显者； 3、双眼重睑不对称，或双眼一单一双者； 4、轻度上睑内翻倒睫者； 5、缝线法或埋线法重睑术手术失败者。 不适合切开法双眼皮手术的人群 1、有出血倾向的疾病和高血压病者，以及心、肺、肝、肾等重要器官的活动性和进行性疾病者，以及尚未控制的糖尿病和传染性疾病者； 2、先天性弱视、斜视及内眼、外眼或眼周有急、慢性感染疾患尚未被控制者； 3、面神经瘫痪睑裂闭合不全者； 4、眼球过突或眼睑退缩者； 5、上睑下垂者； 6、精神不正常或有心理障碍，对自身条件缺乏认定，一味追求不切合实际的重睑形态者； 7、家属坚决反对者。
变双眼皮三种方法介绍
时下自然变双眼皮的方法有很多，最常见的有三种方法：化妆法、双眼皮胶、双眼皮手术。 化妆法： 单眼皮MM一般最好运用冷颜色的颜色，但也可以试着运用橙色来看看，但是没有掌握技巧，涂有橙色眼影的眼睛就会给人一种肿胀的感觉，随便给人模含糊糊的印象，假设眼睛再不大一点就更……那么，怎样给本人的单眼皮也画上暖颜色的眼影呢？化装时要怎样才会最完美呢？ 眉毛下边用珍珠色眼影，显得有立体感，上眼睑中部用橙色眼影。如今来看看详细的方法： 1、眉毛下边和眼窝的全部都抹上珍珠原色眼影，然后抹匀，突出立体感的同时，还要给人以眼皮较大的印象。
2、膨胀色系的橙色可以使上眼皮的中心看起来更有立体感，也不会再给人以眼睛肿胀的印象。还有，这橙色不是浮在上面的，而是把眼睛的边缘归入了全体，冲淡了边缘的感觉。 3、为了突出效果，下睫毛的外侧用珍珠绿眼线笔把眼线描粗一点，总体上再加重一些，在这里运用与橙色合作较好的绿颜色，出现出天然的光泽，眼神也变得亮堂。 4、用棉棒描，描匀眼线笔画的眼线。用眼线笔画出上眼皮的边缘线，再用棉棒描匀，假设再进一步用眼线液从上面再描一次的话，突出的线条效果会使眼神更具魅力。 5、由于要用睫毛夹，所以要先涂睫毛油，上睫毛和下睫毛都用黑色睫毛油，对下睫毛已经做好的眼线局部，特别要多涂一些，以坚持眼睛的宽度。 6、涂完睫毛油之后，由于总是向上抬起眼皮，运用睫毛夹时只能夹睫毛的根部。由于涂了睫毛油的睫毛随便折断，所以只能运用一次睫毛夹。 7、在内眼角处象描字一样点上一个大小适中的小点，突出眼睛
的宽度，它与眼白交相辉映，看起来非常漂亮。 双眼皮胶： 这个方法很简单，可是就是要看你适不适合，有的双眼皮贴会很宽或是很窄，建议你还是买宽一点的，如果不合适的话，还可以按照自己的情况剪出合适的形状，剪好后只要贴在睫毛上边一点就好了，有的双眼皮贴会粘性比较差，摘下后会留一些胶在眼睛上，如果不喜欢这样的，建议你去买好一点的，贵点的，那样可能会更好一点。 剪下一段跟眼睛长度相近的胶带。肤色胶带比透明的更不留痕迹！想要有明显的眼褶，就剪粗一点，贴在眼皮高一些的位置；内双美人可贴在比原本眼褶高2mm的地方；一眼外双一眼内双，就以外双眼的眼褶高度为标准。剪下细弯月形双眼皮贴。眼头和眼尾要剪得比较细，中间留粗一点才能贴出想要的眼褶厚度。由眼头往眼尾贴上。贴之前，要确定眼皮的清洁，粘贴效果才持久！胶带变得不明显。粉
骨科手术记录汇总
手术记录汇总 上肢手术： 锁骨骨折钢板内固定术： 患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1、5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。 臂丛神经探查+切开复位内固定术： 麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0、9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端得软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm得钛钉固定。固定复位满意。沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经与腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。术毕，手术顺利。麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。麻醉清醒后，安返病房。 患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术”。麻醉生效后患者取平卧位，
常规消毒铺巾。沿原切口切开皮肤、皮下组织，暴露右锁骨钩钢板，取出5枚螺钉与钩钢板，仔细止血，反复冲洗伤口，清点四械及纱布无误后。手术顺利，病人安返病房。术后给予抗炎、止痛、对症治疗。 左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术： 患者于今日在臂丛麻醉生效后，“左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术”臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位，左肩部垫高，常规消毒，铺无菌单。取三角肌，胸大肌间隙入路，依次切开皮肤及皮下组织，暴露头静脉，顺三角肌纤维走向切开筋膜，在此分开三角肌，头静脉连同一起内侧牵开，显露骨折部，清除骨折断端得软组织及肉芽组织，然后在牵引与对抗牵引下使骨折复位，复位后用持骨器临时固定，复位满意后，用“万方公司”提供得6孔肱骨近端解剖型钢板牢固固定，内固定满意后冲洗伤口，置引流管，逐层缝合，关闭切口。第二步。驱血带驱血左上肢，在上臂用驱血带当止血带用，取桡骨背外侧入路，长约13cm，依次切开皮肤及皮下组织，肌间隙进入，显露桡神经深支，给予保护，显露骨折端，清除骨折断端得软组织及肉芽组织，使骨折复位，用6孔有限接触加压钢板牢固内固定，冲洗切口，置引流管，逐层缝合，关闭切口。取骨折线中心尺骨背侧切口，依次切开皮肤及皮下组织，在尺侧伸腕肌与尺侧腕屈肌之间间隙显露骨折，处理骨折断端后，使骨折复位，在背侧放DCP接骨板牢固内固定，冲洗切口，置引流管，逐层缝合，关闭切口，术毕。手术顺利，出血约300ml，未输血，麻醉满意，术后安返病房。患者术后病情平稳。给于抗炎，补液对症治疗。遵医嘱，继观。 尺骨近端骨折： 臂丛麻醉显效后，患者取平仰卧位，常规消毒铺无菌巾，上气压止血带，酒
切开重睑术的术前设计及手术方法
切开重睑术的术前设计及手术方法 甘肃省白银市第二人民医院整形美容中心 柴宁芳 重睑成形术．是使眼睛更美．更便于表达感情的美容外科手术。重睑术看似简单，但要做出适合每个人外形特点要求和满意的、动人的双眼皮确不是一件容易的事． 一、ｔ睑术的术前设计 手术前设计，是整形外科包括美容外科工作中十分重要的一部分．术前设计的重点有二（１）为确定重睑的宽度．重睑的宽度有较宽、适中和较窄三种；（２）为确定上睑皱褶与睑缘的关系二者的关系有全长一致、外宽内窄内宽外窄、内外啻宽而中央较窄和内外皆窄而中央较宽５种。对以上两个重点中的８种情况究竟选择哪一种，必须结合受术者的脸形、性格、职业个人要求等因素综合考虑。 （一）较宽的重睑 较宽的重睑，系指宽度在１０姗以上的重睑．这种重睑仅适台于面形长方、性格坚强和少数舞蹈演员或戏剧演员。一般受术者多不愿在过宽的重睑。 （二）适中的重睑 系指宽度为７—８ｍ的重睑。这种重睑常为大多数受术所乐于接受。 （三）较窄的量睑 系指宽度为４＿５皿的重睑，有些既希望自己有重睑的形态，又恐怕别人指出其曾做重睑成形术的单睑受术者，多要求这种重睑。 （四）全长一致的重睦 全长一致的重睑。是指上睑皱褶与睑缘的距离适中，并与睑缘的全长保持一致的重睑．又称平行型重睑。这种重睑适合于性情温和、性格开朗的单睑受术者。由于这种重睑给人以平和、愉快的感觉，所以它实际上适合于所有的单睑受术者．也常为多数的单睑受术者所乐于接受。另外，这种全长一致的重睑，还特别适合于眼裂细小的受术者。 （五）外宽内窄的重睑 是指上睑皱褶与睑缘的距离在睑缘的中部为７—８ｍ在睑缘的外１，３部较宽（６，８ｍ），在内１，３部较窄（４－５ｍ）的重睑，这种重睑适合于脸形长方、性格严肃、面貌端庄的单睑受术者。另外，由于大多数单睑受术者在睑缘的外１，３部常有上睑下垂的情况，所以设计的切口最好也要有一定程度的外宽内窄?因此，广尾型（外宽内窄）重睑适合于大多数单睑受术者。不过应该说明，这种外宽内窄的重睑，特别不适合于眼裂细小的受术者。 （六）内宽处窄的重睑 内宽外窄的重睑，是指上睑皱褶与睑缘的距离在睑缘的外１，３部较窄，在内１／３部较宽的重睑。这种重睑仍保持其术前原有的上睑下垂形态时．常给人以悲伤的感觉，故一般不用此法。 （七）内外皆宽与内外皆窄的重睦 这两种都是与任何脸形不相协调的重睑，所以在手术设计时皆应避免。 按上术重睑的形状设计，既是手术的重点，也是对受术者至关重要的要点。虽然如此，Ｉ临床上４８
手术记录模板 整理版
1神经膈神经-上干前股，健侧颈7-桡浅、腓肠-肩胛上、上干后股 1、全身麻醉显效后，患者取仰卧位，肩下垫枕，头转向健侧，常规消毒铺巾。 2、取右锁骨上一横指平行于锁骨的弧形切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。切断结扎颈外静脉，切断结扎肩胛舌骨肌及颈横动静脉后打开臂丛神经外脂肪垫，暴露臂丛神经根干部，见右臂丛神经C5、6根完全撕脱，周围大量疤痕组织增生，与周围组织严重粘连，神经质硬，外膜明显增厚，仔细分离出C5、6、7神经根及上中干；C8、T1连续性尚完整。 3、于前斜角肌浅层分离出膈神经，见膈神经包埋于疤痕之中，神经质地尚可，仔细分离后刺激膈神经，见膈肌收缩良好。于斜方肌深层分离出副神经，刺激副神经，未见斜方肌收缩。 4、行术中EMG检查示：刺激C 5、 6、7，上中干，于皮层均未记录到SEP，C8、T1可记录到SEP。 5、于上干起始部分离出肩胛上神经，切断备用。分离出上干前、后股，切断备用。于对侧锁骨上切口，分离暴露健侧C7神经根，经EMG检测证实无误，局封后，切断患侧膈神经及健侧C7神经根，备用。 6、切取20cm桡浅神经及腓肠神经各一股。 7、行神经移位：膈神经——8-0prolene线端端束膜吻合——》上干前股， 健侧C7——8-0prolene线20cm桡浅神经端端束膜缝合+20cm腓肠神经一股]——>肩胛上神经及上干后股，神经吻合无张力，吻合口周围包绕生物防粘连膜。 8、彻底止血，清洗伤口，逐层缝合伤口，置引流皮片一根。包扎后头臂支架固定。 9、术顺，术后安返病房。 2神经左臂丛神经损伤膈神经-肌皮神经移位术 1、全麻满意后，患者取仰卧位，肩下垫枕，常规消毒铺巾。 2、取左锁骨上二指横切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护颈横血管（结扎颈横动静脉），结扎肩胛舌骨肌，打开脂肪层，暴露此处臂丛，见臂丛神经根性撕脱，与周围组织粘连严重。术中EMG示无SEP。 3、在前斜角肌内侧找到膈神经，刺激膈神经膈肌收缩，游离足够长度后，用利多卡因切断，备用。 4、锁骨下斜行切口，约8cm，逐层切开皮肤及皮下，向深面分离，注意保护头静脉，仔细探查切口外侧深面，找到肌皮神经，游离足够长度后用利多卡因局封后切断，备用。 5、左前臂桡侧纵行切口，约15cm，逐层切开皮肤及皮下，浅筋膜下找出桡浅神经，游离约15cm 长度后用利多卡因局封后切断，备用。 6、行膈神经---（桡浅神经）---肌皮神经，用8/0proline线缝合，缝合无张力。 7、充分止血后，清洗伤口，置入立止血，用医用可吸收膜包绕神经周围。缝合伤口，置皮片引流3枚。头臂架外固定。术顺，安返 3神经膈神经-上干前股前外侧束、副神经-肩胛上神经移位 1、全麻显效后，患者俯卧位。常规消毒铺巾。 2、取锁骨上平行锁骨一横指切口，切开皮肤及皮下组织暴露臂丛神经。 3、见臂丛神经根部完全撕脱，锁骨上局部见根部呈团块状，部分回缩至锁骨下，局部瘢痕粘连；暴露出副神经、膈神经，连续性存在，局部无明显卡压。 4、术中刺激副神经、膈神经反应良好。刺激右臂丛神经根未引出SEP。
LC手术记录模板
手术记录单统表“手”字9－01姓名许春海年龄49岁性别男床号45 科别肝胆二住院号数 668667 手术日期：2011．5．26 开始 08：00AM 终了10：10AM 手术前诊断：慢性结石性胆囊炎 手术后诊断：慢性结石性胆囊炎 病理诊断： 手术： LC 手术者：王小明助手：杨军，李磊护士：吕海燕 麻醉：全麻麻醉剂：见麻醉单麻醉医师：吴嗣连 麻醉前用药：见麻醉单 手术中用药：见麻醉单 步骤：体位:仰卧位(头高、左斜) 术域消毒:常规 气腹部位:脐下缘气体:CO2 压力:13mmHg 穿刺部位:脐下缘，右肋缘下2cm锁骨中线处、腋前线处，剑突下 4—6cm处 胆囊:大炎症(急性慢性√萎缩性 ) 炎症程度(轻中√重 ) 水肿(无轻√重 ) 壁(不增厚增厚0.5cm) 粘连:无有(轻度√重度 ) 颈部结石嵌顿 (有无√) 肝脏:质地正常色泽红润硬化(无√轻度重度 ) 胆总管:不扩张√扩张(直径 cm) 胆囊三角:粘连(无轻√重 ) 解剖变异(无√有 ) 胆囊动脉:电凝钛夹夹闭√ 胆囊颈管:直径 0.5 cm 长度 2 cm 钛夹夹闭√圈套器套扎 手术方法:顺行切除√逆行切除顺逆结合术中胆道造影：未√有 出血:少量√较多(约 ml) 术中胆囊：破裂完整√ 胆汁性状:正常√脓性白胆汁引流材料名称：――数目：――部位：――送检标本:胆囊√结石√数目：十数枚直径大小：最大约1.5cm
手术记录单统表“手”字9－01姓名陶赵平年龄32岁性别女床号 6 科别普外二住院号数 544193 手术日期：2008.12.24 开始 11:10AM 终了12:30PM 手术前诊断：慢性结石性胆囊炎 手术后诊断：慢性结石性胆囊炎 病理诊断： 手术： LC 手术者：梅振宇助手：蒋亚琦黄元声护士：鲍志平、陈文 麻醉：GA 麻醉剂：见麻醉单麻醉医师：鲁美静 麻醉前用药：见麻醉单 手术中用药：见麻醉单 步骤：体位:仰卧位(头高、左斜) 术域消毒:常规 气腹部位: 脐下缘气体:CO2 压力:13mmHg 穿刺部位: 脐下缘，右肋缘下2cm锁骨中线处、腋前线处，剑突下 4—6cm处 胆囊:大炎症(急性慢性√萎缩性 ) 炎症程度(轻中重√) 水肿(无轻重√) 壁(不增厚增厚0.5cm) 粘连:无有(轻度重度√) 颈部结石嵌顿 (有√无 ) 肝脏:质地正常色泽红润硬化(无√轻度重度 ) 胆总管:不扩张√扩张(直径 cm) 胆囊三角:粘连(无轻重√) 解剖变异(无√有 ) 胆囊动脉:电凝钛夹夹闭√胆囊颈管:直径 0.5 cm 长度 2 cm 钛夹夹闭√圈套器套扎 手术方法: 顺行切除逆行切除顺逆结合√术中胆道造影：未√有 出血:少量√较多(约 ml) 术中胆囊:破裂完整√ 胆汁性状:正常√脓性白胆汁引流材料名称：――数目：――部位：―― 送检标本:胆囊√结石√数目：3枚直径大小：约1.5-3.0cm
一般护理记录单书写样本
一般护理记录单书写样本 护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的 反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。下面笔者就有关护理记录的研究资料总结如下，供同行们参考。 1 护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在生病住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 2 护理记录书写的内容 2.1 入院评估表患者入院后护士通过与家人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，阅读门诊病历及检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。这些资料主要包括：（1）患者的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。（2）入院诊断，收集资料时间。（3）护理查体：如体温、
脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。（5）病史情况：简要叙述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的患者，由当班护士完成。 2.2 护理记录单（PIO） PIO是护理病历的核心部分，护理记录过程体现出动态变化，即以PIO方式记录。P-problem（问题），I-intervention（措施），O-outcome（结果）。此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反 应认真如实地记录。（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间，关键步骤；操作中患者的情况，操作者签名。（3）临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后患者的反应等。（4）强调生命体征为记录重点。如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家
手术记录范文
手术记录示范 2002-2-3手术记录 病人王xx，男，48岁。 手术日期：2002年2月3日 术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。 术后诊断：同术前。 手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵xx，高xx、 王xx为助手。 麻醉方法：持续硬膜外麻醉。 麻醉者：孙xx。 手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约20cm。逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm 大笑不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾韧带，三钳法处理脾蒂。切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右页边缘取2×2×2肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械，敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。病人安返病房，标本已送病理检查。记录者：赵某某。 胸穿、腹穿、腰穿、骨穿 有创操作与知情同意 胸腔穿刺/胸水检查胸腔闭式引流胸腔穿刺胸水检查/胸腔闭式引流胸水检查知情同意 内容 因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况： 1 麻醉意外； 2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停； 3 血、气胸； 4 出血、感染； 5 心血管其它不可预知的意外情况； 6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查； 7 穿刺失败； 8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。 医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。 胸穿操作记录 病人取坐位面向椅背，两前臂平放于椅背上，头部俯于前臂。常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，用2％利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉。左手食、中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿肋骨上缘缓缓刺入，针尖抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，抽吸积液，记录液量并送检。抽液
护理记录单模板最新版
常用护理记录模板 一、脑梗塞 1、入院护理记录： 患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0 级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱 用药，留置尿管通畅。 2、日常护理记录： 患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！ 附、肌力分级标准 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。 5级：正常肌力。 二、冠心病 1、入院护理记录单： 患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴 大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌 酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管 等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼 吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双 下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康 的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护 胃治疗等。 2、日常护理记录单： 患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等。 三、慢性支气管炎： 1、入院护理记录： 患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊 以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性
入院记录,病程记录模板及手术记录汇总
入院记录,病程记录模板及手术记录汇总 篇一：入院记录 姓名病区肝胆内科床号 ID号住院号入院记录 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者： 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有
恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。
《护理记录单》样式及填写说明
护理记录单 第页 本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明 一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 四、书写护理记录相关的注意事项 （1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。 （2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不
常见重睑术的手术方式
眼部美容：常见重睑术的手术方式 重睑术也称双眼皮成型术，是整形美容外科最常见的手术之一。针对不同的重睑术病例，手术方法也不尽相同。一般分为切开法和埋线法两大类。每一类又派生出很多种术式，加起来不下百种，但不论采取何种术式，基本的原理基本的方法都是一致的。即使眼睑皮肤与提上睑肌腱膜建立起联系，使睁眼时上睑皮肤能凹陷形成重睑沟。而常见重睑术的手术方式主要有切开睑板固定法、埋线法、缝线法、无痕翘睫法双眼皮、无痕重睑术、韩式重睑术等。 一、切开睑板固定 切开睑板固定法是时间较为长久的重睑成形手术方法，因为它能调节和改变上睑各层次的组织结构，可以解决眼睑存在的许多复杂问题，如上睑皮肤松弛、睫毛内翻、上睑臃肿、眶脂下垂、眶隔松弛、外上眶缘隆突等。 切开睑板固定法形成后的重睑稳固而又持久，皱襞深，富有立体感。缺点在于手术比较复杂，需要熟悉眼睑解剖，施术者要有较扎实的整形外科手术操作基础。手术后，切口线的疤痕3-6个月内比较明显，随着时间推延而逐渐消退，水肿在手术后一个月能往往都能察觉，但至术后2月或更长，多已经显得很自然。 二、埋线法
埋线法适应于睑裂大，眼睑薄，无臃肿，眼睑皮肤无松弛，张力正常，无内眦赘皮的年轻人。优点是操作简单，易于掌握。创伤小，结扎线固定于上睑真皮和睑板前或睑板上缘提上睑肌腱膜间，皱襞外形自然。无切口，术后组织反应小，不影响工作。易于被受术者接受，如初学者技巧掌握不当，一旦失败尚可用原法或改用切开法弥补修整，不留后遗症。 缺点是上睑皱襞容易变浅变窄，如病例选择不当，或技巧掌握不好，上睑皱襞容易消失。线结容易松脱，导致手术失败。线结埋入过浅，易外露或形成小囊肿。病例选择范围较切开法狭窄。如果上睑轻度臃肿，求术者坚决要求埋线法术式，则可以先在上睑皱襞外1/3处作小切口，去除眶脂。 埋线重睑术的治疗过程 埋线重睑术过程主要是这样的，主要采用缝线法或叫缝线结扎来进行治疗，这种方法的操作流程是通过按照设计好的缝合标志，用3个0号丝线自上睑皮肤进针，穿经上睑各层组织，自睑板上缘穿出结膜面，后在结膜下横向潜行2～3 毫米，再自结膜面穿出皮肤。两针距约3～4 毫米，一般一侧上睑缝合3～5对缝线，然后需要求美者者注意的就是术后护理了。 埋线重睑术适应对象
双眼皮知识详解
双眼皮知识详解(季亚利) 说到整形估计现在大家都不陌生，很到人想要自己变美，往往会选择整形改变自己，但是很多人对整形不了解，还比较担心手术会不会带来风险等问题，其实整形行业现在已经发展很多年了，选择正规的整形医院做手术还是比较安全的，今天就带大家了解一下现在已经普及化的双眼皮整形手术吧。 双眼皮手术又名重睑术，是现在整形行业最常见的手术了。一般来说双眼皮手术能从视觉上增加眼睛的轮廓感，使眼睛看起来较大，也比较有神，给人生动传神的感觉。(双眼皮简单介绍) 大家在做双眼皮之前都会先做一下了解吧，是不是感觉双眼皮多种方式不知道选择哪个好，其实常见的双眼皮无非就是那几种手术方式：埋线法双眼皮，切开法双眼皮，韩式双眼皮手术。下面就对这三种手术方式做一下介绍，希望能给大家带来一点帮助。 一：埋线双眼皮： 其实就是通过缝合方式，把缝线埋藏于皮肤及睑板之间，使上睑皮肤同睑板发生粘连，形成重睑。这种方法就是操作简便，创伤小，不留疤痕，消肿快，不需拆线，比较适合年轻人、眼皮较薄、眼裂长，亦无皮肤松弛的情况;但对于那些眼皮较厚，皮肤松弛及年龄较大者不太适合，并有重睑消失的可能。
埋线双眼皮优点： 1、容易恢复。如果对效果不满意，拆除后便可回复原来的模样。 2、效果自然、真实。 3、不影响工作和生活。埋线双眼皮埋线双眼皮法的时间很短，术后的恢复快，不会太多的影响学习和工作，并且浮肿很小。特别符合生活在现代快节奏潮流里的人的青睐。 4、埋线双眼皮不需要开刀，手术时间短，恢复快的特点; 5、埋线双眼皮手术出来的双眼皮弧线流畅，褶皱清晰，睫毛自然向上翻翘，看起来真实自然; 埋线双眼皮的缺点： 1、上睑皱襞容易变浅变窄。 2、如病例选择不当，或技巧掌握不好，上睑皱襞容易消失。 3、线结容易松脱，导致手术失败。 4、线结埋入过浅，易外露或形成小囊肿。 埋线双眼皮禁忌症： 1、精神不正常或是心理预备不充分，对自身条件缺乏认定，或是抱有不切实际幻想以及家属不同意的求美者不适合做埋线双眼皮。
阑尾炎病程及手术记录
首次病程记录 201404-10 08：40 患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。 该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。 既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。 体格检查 T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛
门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。 辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。 初步诊断：急性阑尾炎 鉴别诊断： 1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。 2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。 3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。 4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别诊疗计划： 1.立即完善术前检查及术前准备。
电子版护理记录单表格式的设计和应用
电子版护理记录单表格式的设计和应用 来源：液压扳手https://www.360docs.net/doc/c82586912.html,/ 摘要目的：表格式一般护理记录单电子版的设计与应用，简化并规范临床护理记录书写，减轻临床护士书写护理文件的负担，体现“以病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，提高临床护理质量和服务水平。方法：在遵循相关法律、法规和规范的基本要求下，将一般护理记录单设计成各专科护理表格，表格项目包括一般项目和各专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等，表头项目中共性并常见的内容做成模板选择项，根据需要点击进入相应的项目内。结论：表格式一般护理记录单电子版设计科学，记录客观、简明、易懂、节时，医生查询方便，提高了书写质量。 关键词：表格式护理记录电子版我院是江苏省首批创建基本现代化医院的二级医院，2007年通过了江苏省基本现代化医院的验收。医院全面实施了信息化管理，医院 HIS、LIS、PACS 系统自动嵌入，具有检索、查找、统计、资源共享等功能。电子病历于2007年3月运行至今，2008年根据省卫生厅《关于推行表格式护理文件的实施意见》要求，将一般护理记录单改为表格式一般护理记录。于是，我院在电子护理记录的基础上将一般护理记录单设计为各专科表格式一般护理记录单，经过省卫生厅、市卫生局领导及市护理质量控制专家来院现场审核，已在全院全面推广应用。目前是南京市唯一一家实施表格式一般护理记录单电子版的医疗机构。现将表格式一般护理记录单电子版的设计与应用介绍如下：1. 电子版表格式一般护理记录单
的设计1.1.表格式一般护理记录单电子版就是将一般护理记录单设计成各专科护理表格，我院共设计了手术科室一般护理记录单、非手术科室一般护理记录单、妇科一般护理记录单、儿科一般护理记录单、儿科新生儿一般护理记录单、产科产前及产后一般护理记录单、新生儿观察记录单8种表格。表格项目栏列专科常见并带有共性的观察项目、健康教育、护理措施、效果评价等。原先护士要在护理病历上逐一书写的一般情况、专科症状及护理、治疗、健康教育、特殊病情观察措施效果等内容全部表格化。各专科常见并带有共性的内容制作模板，采用选择式记录（如“健康教育”一栏，会出现“入院介绍、饮食指导、药物指导、检查指导、安全指导、活动与康复指导、心理指导、术前指导、术后指导、出院指导”若干选项供选择），护士只要在护理记录单上相应的表格项目内点击下拉框，需要的内容即进入相应的栏内，部分特殊情况则自行输入文字描述。 例：妇科一般护理记录单：妇科一般护理记录单（表格式） 姓名：病区：床号：住院号：诊断： 日期时 间 血 压 mmH g S p o 2 % 健 康 教 育 疼 痛 阴 道 流 血 切 口 敷 料 导 尿 管 引 流 管 肠 功 能 情 况 基 础 护 理 措 施 病 情 评 估 及 其 他 签 名 130 /80 9 8 术 后 指 导 轻 微 干 燥 通 畅 皮 肤 护 理