市科普基地申请书【模板】

基地类型：□科普教育基地

□科普旅游基地

□科普传媒基地

□科普培训基地

XX市科普基地申请书

基地名称：

所属领域：

基地负责人:

主实施单位：

联系人：

联系人电话:

通讯地址：

上级主管部门：

申请日期：

XX市科学技术局

二○一九年制

填写说明

1. 本申请书适用于XX市科普基地申报，凡符合本通知所附《XX市科普基地认定管理

办法》的单位，均可申报。

2.本申请书及其附件是基地评审、评估、论证的唯一依据。基地申请单位必须实事求是填写本申请书，确保信息表的内容和数据与本单位实际情况完全一致，并提供真实而必要的证明材料。

3.基地申报材料包括：

（1）《XX市科普基地申报书》统一用A4纸打印和复印，左侧装订成册。请不要另行制作封面，不采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。内容包括：

a. 项目信息表（表中的各栏目不得空缺，无相关内容时填“无”，不得超过规定字数，不得改动表格的格式和内容，数字一律取整数，单位名称要写全称）；

b. 基地实施方案；

c 配套经费来源承诺书；

d. 基地实施单位承诺书；

f. 附件（组织机构代码证复印件、XX市科普教育基地申报材料\相关证明材料）。

（2）申请书电子文档一份，以“基地负责人姓名+申请年度”为文件名，包括除附件外的全部申报材料。

4.基地申请者必须严格按照表格格式和要求填写和打印，不得自行改变版式、取消和增加条目。

5.本申请书一式5份连同电子版本报送市科技局指定的受理机构。

申报单位信息表

基地情况简介

申报单位承诺书

XX市科普基地申报材料提纲

一、申报单位简介

二、管理方式及日常工作情况

（一）是否有专项科普年度计划及工作计划

（二）是否有科普相关管理办法和工作制度

（三）科普活动的组织方式

三、经费情况

四、基础科普设施情况

（一）基础设施简介

（二）对外开放情况

1．服务信息（地址、电话、开放时间、票价、网址）

2．交通信息（停车位、公交路线、搭乘地铁路线）

五、科普专兼职人员情况

六、近三年开展科普工作情况及未来三年工作计划

七、相关证明材料目录：

（一）组织机构代码证

（二）营业执照

（三）基础设施照片

（四）开展活动照片

（五）科普专职人员名单（姓名、年龄、职务、主要负责工作）

XX市科普基地申报材料

格式说明

标题（居中黑体二号）

单位名称（楷体三号）

一级标题（黑体，三号）

二级标题（楷体，加粗，三号）

正文（仿宋_GB2312，三号）

其他具体要求：

纸型：A4。行间距：30磅。标注页码；文中阿拉伯数字采用Times New Roman字体。