基本公共卫生工作督查考核反馈表(修订版)
督查时间督查对象
督查主题2013年下半年基本公共卫生服务考核督查人卫生局考核办
督
查记录国家基本公共卫生服务项目的执行情况及中医药健
康管理服务
存
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督查人签名督查对象签名
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督查人陪同督查人
2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈
2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题 1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握； 2、戴手套替代洗手； 3、手卫生知识掌握不透彻； 4、接触患者前洗手率低； 五、针对上述存在问题制定相应整改措施
1、规范洗手，对手卫生进行专题培训； 2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识； 3、洗手设施配备齐全； 4、大力宣传手卫生知识。
2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题 1、个别医务人员不会七部洗手； 2、提问个别医务人员手卫生知识，未掌握； 3、为降低损耗，不领用手卫生用品； 五、针对上述存在问题制定相应整改措施 1、规范洗手，科室对手卫生进行专题培训；
手卫生督查反馈分析
手卫生督查反馈分析 Prepared on 22 November 2020
2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题 1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握； 2、戴手套替代洗手； 3、手卫生知识掌握不透彻； 4、接触患者前洗手率低；
五、针对上述存在问题制定相应整改措施 1、规范洗手，对手卫生进行专题培训； 2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识； 3、洗手设施配备齐全； 4、大力宣传手卫生知识。 2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题
2017年2各科室院感工作督查情况反馈
2017年2月各科室院感工作督查情况反馈检查结果: 一、外科：94分，主要存在的问题是：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；紫外线消毒记录累计时间错误；换药室利器盒使用日期已超过规定时间；有1例切口感染病人（姓名：刘鑫全。包皮环切术术后切口感染)未及时填写感染病例报告卡报告到院感科； 二、针灸科：92分，主要存在的问题是：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；不掌握氧用含氯消毒剂消毒氧气湿化瓶时所用的浓度；雾化器不清洁，未处于清洁消毒待用状态；配制好的药液未注明配制时间；未做好导尿管相关尿路感染的防控工作：有一例留置导尿管患者发生尿路感染，（姓名：万朝东，13床）对留置导尿管的病人观察欠细致，尿管有打折、弯曲，（患者尿色已经为黄色浑浊的乳糜状但护理记录描述为尿色黄清）；（2017年02月28日14时15分 尿带内尿液呈白色凝乳状，尿管内可见白色分泌物，血常规结果回示：白细胞^9/L，中性粒细胞百分比%（正常值50%-70%），中性粒细胞数目^9/L（正常值），{中性粒细胞增多见于急性化脓性细菌感染}；尿常规回示：白细胞+++，红细胞+，蛋白质+++） 三、内科 96分存在的问题：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不懂得哪些环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不清楚使用后的治疗盘该如何
处置。 四、妇产儿科存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不掌握氧气湿化瓶使用含氯消毒剂消毒时的使用浓度；利器盒放于使用中治疗车的上层；配制好的药液未注明配制时间；（被卫监查出可能面临罚款） 五、门急诊科 95分存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；使用中的消毒液未监测浓度；配制皮试液的盐水未注明开启时间。 六、脾胃肛肠科 91分未成立科室院感领导小组；1-2月无科内院感知识培训记录；未建立科室院感管理专用文档；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；雾化罐不清洁，未处于清洁消毒备用状态；体温表未按要求消毒；利器盒超出规定使用时间。 七、外科手术室 96分存在的问题：1-2月份无院感知识科内学习记录；未按要求对使用中的消毒液进行浓度检测。 八、检验科：94分存在的问题：操作中未戴口罩、手套（未进行职业防护）；清洁区与污染区无标示；紫外线灯管擦拭记录不真实、不符合逻辑（未做），环境、物体表面未按要求采用含氯消毒剂擦拭；使用中的利器盒已超时。 九、消毒供应室：95分存在的问题：无毛刷清洗官腔；灭菌时把带孔及有钳节的器械完全关闭，2月27日脉动真空消毒器打印
设备科检查表
医院设备科检查评分表 科室： 得分： 1、科室有设备登记（15分） 各科室应建立设备账目， 详细记录设备的名称、型号、编号、购置日期、价格、 厂家、用途。 无设备登记扣10分， 记录内容缺一项扣1分 2、科室设备管理（15分） 科室大型设备必须挂牌，指定专人负责保管。每周检查、记录仪器的性能、数量、 定点位置、清洁消毒情况。 设备未挂牌扣10分， 记录内容缺一项扣1分 3、科室有设备维修、保养登 记（15分） 各科需要维修的仪器及时上报设备科。设备保养、维修后科室要做好登记，大型 设备维修要记录维修日期、 使用人主诉故障情况、更换 零件及修复后的检验情况。 无维修、保养登记扣10分。 记录不详缺一项扣2分 4、科室大型设备工作情况记录（15分） 大型设备每次使用完要及 时填写设备使用记录. 无使用记录扣15分 5、严格仪器设备报废制度（10分） 已达到或超过规定年限且 无修复使用价值的仪器设 备，由科室提出申请并填写 设备报废申请单，经设备科 鉴定核实后方可报废。 未按规定程序报废的 扣10分 6、规范设备使用、操作流程（10分） 大型设备及使用频率小的 设备，科室必须有简易操作 流程图。设备使用、操作人 员必须熟悉设备性能。实习 进修人员不得单独操作使 用。 无操作流程图扣5分。 使用人员不熟悉设备 性能扣5分。 7、突发事件管理（10分） 科室对发现的医疗器械不 良事件，应详细记录，并上 报设备科. 有不良反应不报的 扣10分。 8、规范设备申购、验收流程 （10分） 各科室所需增添设备须填写“设备申购单”，写明申购理由，由设备科统一购买。大型设备到货后，设备 科会同使用科室共同验收， 写好验收记录，三方签字存 档. 不按规定申购的扣5分， 设备到货不按规定验收的 扣5分。
最新手卫生督查反馈分析
精品文档2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是也能最大限度的保障医务人员自身和病人实行安全医疗的基本保证，按照院感办工作计划，为减少院内交叉感染，保障病人安全，的安全，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：调查内容一、 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操手 卫生知识知晓手卫生设施的完好率、作前后是否执行手卫生情况、率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。调查范围二、本次调查的范围主要是临床科室，门诊。调查方法三、1、现场查看、查看洗手设施2 、提问手卫生相关知识3 四、督查主要存在问题1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握；2、戴手套替代洗手；、手卫生知识掌握不透彻；3 4、接触患者前洗手率低；五、 针对上述存在问题制定相应整改措施精品文档． 精品文档1、规范洗手，对手卫生进行专题培训；2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识；3、洗手设施配备齐全；、大力宣传手卫生知识。4
精品文档． 精品文档2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是也能最大限度的保障医务人员自身和病人实行安全医疗的基本保证，按照院感办工作计划，为减少院内交叉感染，保障病人安全，的安全，对第一季度手卫生工作进行总结、分析：调查内容一、 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操手 卫生知识知晓手卫生设施的完好率、作前后是否执行手卫生情况、率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。调查范围二、本次调查的范围主要是临床科室，门诊。调查方法三、1、现场
手卫生督查反馈分析
2016年第一季度手卫生执行情况督查结果分析反馈令狐采学 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题 1、洗手不规范，七步洗手法未熟练掌握； 2、戴手套替代洗手； 3、手卫生知识掌握不透彻； 4、接触患者前洗手率低；
五、针对上述存在问题制定相应整改措施 1、规范洗手，对手卫生进行专题培训； 2、加强科室管理，提高医务人员洗手意识； 3、洗手设施配备齐全； 4、大力宣传手卫生知识。 2016年第二季度手卫生执行情况督查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感办工作计划，对第一季度手卫生工作进行总结、分析： 一、调查内容 本次调查主要督查门诊医务人员以及住院部医务人员执行各种操作前后是否执行手卫生情况、手卫生设施的完好率、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，门诊。 三、调查方法 1、现场查看 2、查看洗手设施 3、提问手卫生相关知识 四、督查主要存在问题
医院感染专项督查反馈总结
医院感染专项督查反馈 总结 LEKIBM standardization office【IBM5AB- LEKIBMK08- LEKIBM2C】
2018年XXX医院感染专项督查反馈总结 院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下： 1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 消毒供应室 布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。 手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品
的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。 治疗室、注射室 布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。 3.医院感染重点环节 医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。 手卫生管理 无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。
手卫生管理持续改进2015年
手卫生管理持续性改进工作汇总 手卫生是目前医院管理中目标计划之一，医院感染也是影响医疗质量的重要因素；医务人员的手是医院外源性感染的主要传播途径，而手卫生是预防医院感染最简单、有效的、最重要的预防控制措施。从2014年起我院开展了手卫生依从性管理，检查中发现手卫生依从性、正确率低，离三甲评审标准相差太远。为提高医护人员手卫生依从性，我院于2015年将手卫生管理纳入重要工作来抓，制定出相应措施，使医护人员手卫生依从性有很大程度的提高。 根据PDCA要求，我院执行手卫生管理具体情况如下： 1.资料收集：2015年1～11月院感办每月抽查各病区部分医护人员的手卫生依从性情况进行抽查，得到这一时段的我院医护人员手卫生的正确率和依从性数据（各病区感控护士的手卫生依从性、正确率检查数据更具体，院感办采取抽查形式，数据与科室有一定差距）。 2015年1～11月各月手卫生依从性、正确性督查情况
2.分析原因： 总体来讲，第一季度的手卫生依从性较低，我们从每科室选取一名感控护士，组织召开专题会议，集思广益，我们从制度、培训、环境、人员四个方面分析了原因分析，并以鱼骨分析图（图3）方式展示如下： 在实际抽查过程中，我们发现相对于医生和护士，医生对洗手的重视程度不够，无菌观念不强，自我保护意识欠缺，对引起医院感染的环节认识不到位。护士虽然大多时候能够做到手卫生，但是对洗手指征、洗手时刻掌握得还不够细致，还不能完全符合手卫生规范要求。院感科在对上报的数据进行分析时发现，抽查的医师人数和护士人数有差距，不能完全正确反映医师对手卫生知识的掌握程度。这可能与临床医师数量比例小于护士及抽查当时医师忙于诊疗工作，不便于被抽查有关。同时对每病区洗手液、速干手消毒剂的消耗量进行初步统计。前我院
2016年第二季度手卫生调查结果分析反馈 (1)
2016年第二季度手卫生调查结果分析反馈 医务人员手的污染是引起院内感染的主要原因之一，做好手卫生工作是防控院内感染最有效、最简单、最经济的方法。清洁手不但是实行安全医疗的基本保证，也能最大限度的保障医务人员自身和病人的安全，为减少院内交叉感染，保障病人安全，按照院感部工作计划，对第二季度手卫生工作进行总结、分析：一、调查内容 本次调查分别从诊疗区域中手卫生设施的完好率、手卫生知识培训情况、手卫生知识知晓率、手卫生洗手正确率、手卫生依从性、手卫生资料准备等方面进行总结。 二、调查范围 本次调查的范围主要是临床科室，同时也包括医技和行政部门。 三、调查方法 1、访谈相关人员 2、查看相关设施 3、考核相关知识 四、调查结果分析 1、手设施完好率 院感部2016/6/15下了《关于各科完善洗手与卫生手消毒设施的通知》，要求各科室完善手卫生设施。近期对部分科室的手卫生设施进行抽查，仍有部分科室的手卫生设施没有完善，主要的原因还是干手设施的配备不足。 检查科室洗手池干手设施洗手图洗手液完好率备注 4 3 3 3 81.25% 换药室洗手池损坏未修，治疗室内洗手池不灵敏 4 4 4 4 100.00% 4 4 4 4 100.00% 4 4 4 4 100.00% 4 3 4 4 93.75% 4 3 4 4 93.75% 4 1 3 4 75.00% 3 2 3 3 91.67% 3 2 3 2 83.33% 3 3 3 2 91.67% 3 2 3 3 91.67% 3 1 0 2 50.00% 1 1 1 1 100.00% 2 1 2 2 87.50% 2、手卫生知识培训情况 对各科室的培训情况进行了督察，发现部分科室无培训手卫生知识，也找不到今年的培训计划，主要科室有：*********。（科室要注意培训人员的参与率） 3、手卫生知识知晓率
医务科医疗质量督查记录范文.docx
医疗质量与安全督查记录 2015 年 12 月 24 日医务科针对门诊、儿科、急诊科、妇产科、麻醉科医疗综合质量进行了督查。 参加督查人员： 李捷、黎林盛、董文贞、袁乐东、陈朝红、严小健、何志彦、卢丹、韩冬梅、卢泊 督查结果如下： 科室 扣合计 检查结果 扣分 分 履行首诊负责制，无推诿病人、投诉现象； 门诊处方、门诊日志书写规范； 门诊 危急值登记本记录完整、规范，接获危急值能及时处理； 门诊日志与处方相符率100% 急诊科儿科妇产科抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态； 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况； 病历普遍存在入院时间与护理三测单不符； 《危重病人抢救记录本》《疑难病例讨论记录》均登记及时、记录完善； 《交接班登记本》记录完善、内容详细、重点突出； 《死亡病例讨论记录本》无内容； 三级医师查房次数符合要求，制度执行良好； 抢救药品无过期，抢救设备均处于应急状态； 经管医师袁乐东： 1.住院号 3，患儿既往有“阿莫西林克拉维酸钾”过敏史，入院记录无药敏史； 2.住院号 4，23 日复查血常规 WBC较前明显升高，病程记录未作分析； 3.住院号 9，日常病程记录满页未及时打印； 经管医师陈小华： 1.住院号 6，入院病人病情评估表无主治医师、科主任签名； 经管医师谢斌： 1.住院号 3，入院记录无上级医师签名；抢救 药品无过期，抢救设备均处于应急状态。 三级医师查房制度执行良好，无病人投诉情况；
择期手术病历均有术前小结，书写记录规范，能将手术计划、术前诊断、拟施的 手术名称及可出现的问题和对策完整的记录；并能根据手术治疗计划进行各项术前 准备。 麻醉知情同意签署率100% 麻醉科 有自查记录，但自查项目不全面。1
手卫生持续改进效果分析报告
手卫生持续改进效果分析 ——运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗
手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。 3、原因分析（鱼骨图）： 科室感控小组相关培训不到位频次不够 手卫生设施不规 手卫生宣教氛围不足
职能部门 督查
1、医疗、护理对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季度一次）检查与评估， 分析、工作有记录。 2、有医疗质量控制、安全管理信息，职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。 3、职能部门对医疗技术分级、准入、中止有动态管理。职能部门有新技术档案资料。 4、有诊疗技术资格许可授权考评组织，职能部门履行监管记录，评价监管授权情况（二年 一次） 5、临床路径和单病种管理执行情况定期检查分析，及时反馈改进，入组率、入组后完成率 的信息软件。对相关科室人员实施培训与考核。 6、职能部门对临床路径及单病种质量管理可实时监测。存在的问题进行分析、改进（院领 导参与） 7、对平均住院日等指标进行每季度监测汇总与分析，对依从性进行监控 8、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，院领导分析影响实施的因 素，不断改进 9、临床检查适宜性及大型设备检查阳性率分析和评价 10、有激素类、输血使用指南，分级管理，职能部门监督管理，对存在问题及时反馈 11、职能部门对会诊履行监管职责，定期评价，反馈与整改 12、职能部门对出院指导、随访、小结、膳食指导有总结分析、改进措施 13、医院对科室有明确的质量与安全指标（67页），定期分析各指标的变化趋势 14、有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录，有职能部门监管职责，评 价与分析，反馈整改 15、职能部门对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，分析、反馈和改进 16、术前讨论相关人员培训，职能部门定期检查落实情况，分析、反馈、改进
17、职能部门对手术知情同意进行监管、分析、反馈和改进，合格率100% 18、有需要申批手术的目录，（审批资料完整，无违规案例） 19、职能部门对急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制进行监管、分析、反馈和整改 20、职能部门对I类切口的预防使用抗菌药物使用比例的控制 21、职能部门对术后首次病程记录、术后诊疗计划、手术后并发症的预防措施履行监管 职责，分析、反馈和整改措施 22、职能部门对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致性进行分析、反 馈、整改。 23、职能部门对麻醉的分级管理动态管理、麻醉医师资格分级授权管理 24、有定期手术医师、麻醉医师能力评价和再授权制度（二年一次），职能部门履行监 管职责，对授权情况实施动态管理。 25、职能部门对患者麻醉前病情评估制度、麻醉术前访视记录、手术安全核查、麻醉过 程中的意外与并发症处理规范与流程、全身麻醉复苏的监护结果和处理记录、术后及慢痛及癌痛患者、术中输血、质量管理手册进行监管检查、反馈、改进 26、职能部门对ICU的质量与安全管理有监管、分析、反馈和改进（评审前三年的数 据，显示有成效） 27、职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评 价记录 28、职能部门对检验项目、设备、试剂定期监督检查，对存在问题及时改进 29、职能部门对实验室生物安全分区；实验室废弃物、废水的处置；微生物菌种、毒株； 化学危险品；岗位授权动态管理；检验报告进行监督检查、反馈，整改。 30、实验室、护理部、院感科共同制订完整的标本采集运输指南
手卫生持续改进效果分析
手卫生持续改进效果分析 ――运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医 院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具， 特设定2013年7月一12月为整改落实阶段，2014年1月一6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性》80%,，洗手方法正确率》90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：① 目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后， 多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施； ③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员 洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作
比较规范，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但
洗手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。 表一：2013年1-6月手卫生考核统计 、'卫生执行情况 考核时间 洗手操作考核平均 ；分（分） 洗手正确率（90分以上为合 格）（% \ 手卫生依从性（% 2013年一季度9310064 2013年二季度 86 \61 3、原因分析（鱼骨图）： 人的因素 监控不到位 手 卫 生 执 行 差 人员配备不足 未与绩效挂钩领导层重视不够 手卫生设施不规范 手卫生宣教氛围不足
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表 职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时申请表字迹潦草，无法辨认； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、打印病案材料后无签名； 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈科室主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，但问题仍有出现，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：医务科督导科室：病案室办公室 督查内容1、及执行情况； 2、、流程及执行情况。 督查反馈存 在 问 题 1、复印病案时，无申请人或代理人的身份证明及相关证明； 2、复印病案时，申请表填写不详细； 3、复印病案无登记簿。 改 进 措 施 1、要求科内组织《》、《》学习； 2、医务科约谈当事负责人； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室
督查 内容 病案室安全管理制度、规范及执行情况 督查反馈存 在 问 题 1、有人员不熟悉病案室安全管理制度； 2、有可燃、易燃物品与病案资料混存； 3、下班后未及时关好门窗； 改 进 措 施 1、要求科内组织《病案室安全管理制度》学习； 2、医务科约谈科主任； 3、处罚当事人月绩效30元/人。 督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日 对存在 问题持 续性改 进成效 评价 明显改进，职能科室将持续督查。 评价人员签字：科室负责人签字：评价时间：年月日 本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档 职能部门监管及持续改进记录表职能部门：医务科督导科室：病案室办公室
【最新】康复医学科管理与持续改进督查表
康复医学科管理与持续改进督查表 被督查科室___________ 检查人员___________ 检查日期__________ 复查日期__________科主任签名__________ 督查要点存在问题原因分析及整改措施效果评价 各级各类人员具有相应资质和职业资格。 1.制定以疾病、损伤急性期临床康复为重点的康复指南/规范。 2.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康 复治疗计划。 3.开展临床早期康复介入服务。 4.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士病人及家属、授权 委托人共同落实。 5.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施. 1.有住院患者康复治疗的相关规定。 2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主 管医生共同商定治疗计划/方案。 3.康复治疗计划由康复专业人员实施。 4.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工 作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业康复医疗服务。 1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学 科归口统一管理的规定。 2.有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复 治疗和训练的规定并执行。 3.对转入专业康复机构、社区、及家庭的患者提供转诊后康复 训练指导，保障康复训练的连续性。 4.科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。
. 1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。 2.有康复意外紧急处置预案与流程。 3.对相关人员有上述内容培训与考核。 4.相关人员均熟知上述内容，并能遵循。 5.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 1.有康复治疗训练过程的记录规范诊断标准与流程。 2.有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流 程。 3.落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。 4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。 5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到位。 6.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。 1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治 疗计划/方案， 包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、 禁忌等。 2.有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规 定。 3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。 4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的 预期目标，并参与康复治疗。 5.相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。 1.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序： （1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。 （2）通过病例讨论进行康复训练效果的评价。 （3）其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价， 记录讨论内容。 （4）有无效中止康复训练的程序。 2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。 3.科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改 医学专业文档 2
设备科自查自纠报告
设备科自查自纠报告 关于设备物资管理工作自纠自查的报告 根据XXXXXX（股份）公司效能监察工作要求和集团公司反腐倡廉工作会议精神，进一步加强工程项目的监管，增强经营风险防范能力，开展工程项目管理专项监察特制订的工作方案，我XXXXXXXX项目部 机电物资部积极展开关于设备物资管理自查自纠工作，以下是具体内容和结果： 一、设备和物资采购（含甲方委托采购的物资）程序规范性。 按照项目部工程施工设备物资管理要求，我机电物资部严格、规 范执行设备物资采购程序，规避任何可能出现的采购风险。 为规范设备物资采购程序，我机电物资部制定了严格的设备物资 采购流程，分别有自购物资采购及验收入库流程、设备物资商务谈判与合同签订流程、机电物资招标流程、机电物资询价流程、机电物资零星采购实施流程、机电物资合格供应商评价流程共计6个操作流程。切实做到设备物资采购价格公道合理、质量有保证、及时到位无延期。
为避免出现采购物资差错，我机电物资部会在采购前严格审查核 实具体的设备物资型号、数量及质量要求，避免因上述问题而带来的不必要的经济损失，进一步规范采购程序。 二、按施工进度和合同要求及时编制设备和物资采购计划的情况。 按照项目部工程施工设备物资需求，我机电物资部严格执行相关 机电物资风险控制流程，做到一切采购有计划先备案，规避任何可能出现的风险，规范进行设备物资采购。 根据项目部工程进度实际情况，按照不同的类别分别制定详细的 风险控制流程。分别有年度设备采购计划制定流程、自购物资年度计划制定流程、自购物资季度计划制定流程、自购物资月度计划制定 流程、机电物资计划外采购申请流程共4个具体操作流程。按照不同的要求，根据项目部总体规划物资需求计划和各施工部位提交审批的设备物资需求计划，严格按照预先制定好的安排好设备物资采购工作，程序规范零差错。 除年度、季度、月度等宏观计划外，根据项目部的具体工程施工 作业月、周计划安排，各施工作业部位应提前向机电物资部提交审批通过的所需施工相关设备物资需求计划。机电物资部根据各种物资的总体需求量情况和需求缓急情况进行采购计划的制定。
医院感染专项督查反馈总结 (1)
2018年XXX医院感染专项督查反馈总结院感专项检查第五小组在2018年2月5日至2018年2月12日期间在埇桥区卫计委及各个乡镇医院各部门的支持和大力配合下，圆满完成了埇桥区医院院感专项督查工作，现将检查情况总结如下：1.医院感染管理工作情况 医院院感三级感染监控网和院科两级管理制度不健全，缺少院科两级督查，无医院感染管理委员会会议，医院感染知识培训及考核不完善，各个科室无每月一次的院感业务学习及考核，未开展医院感染监测。 2.医院感染重点部门 2.1消毒供应室 布局流程不合理，分区不明确，标识不清楚。无明确的岗位职责，操作规程及规章制度，在清洗、消毒、检查包装和灭菌工作上不符合消毒供应中心三项规范要求，无清洗设备及清洗质量的监测，无菌物品的存放不符合标准，工作人员无上岗证，压力容器操作无操作证(褚兰镇卫生院和永安镇卫生院除外)，无菌物品的转运不符合要求，无灭菌效果监测。 2.2手术室 限制区、半限制区、非限区分区不明确，流程不合理，标识不清楚，部分医院存在手术室穿棉拖鞋现象（夹沟镇卫生院、桃沟乡卫生院、解集乡卫生院、支河乡卫生院、灰古镇卫生院），无菌物品的存放不符合标准，耐湿、耐高温的诊疗器械使用化学灭菌剂灭菌（戊二醛浸
泡），感染手术无术后手术间消毒处置登记，连台手术无手术间的消毒处置登记。 2.3治疗室、注射室 布局流程不合理，清洁区与污染区分区不明确，标识不清楚，无合格的手卫生设施和手卫生规范，皮试液未做到一人一针一管一用，启封的消毒液做不到注明双日期,止血带做不到一人一用一消毒。3.医院感染重点环节 3.1医疗废物暂存处 无医疗废物的管理领导小组，暂存处选址不合理，无明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识，无“五防”措施，交接登记不齐全，无定期消毒，无个人防护用具，科室与暂存处无交接登记，无完善的手卫生设施。 3.2手卫生管理 无合格的手卫生设施，重点部门无配备非手触式水龙头，未开展手卫生知识与技能的培训，医务人员掌握手卫生知识和洗手方法不全面，手卫生的执行情况差。 4.院领导重视程度 在此次的督查工作中，得到了乡镇卫生院的大部分领导和部门的支持，也存在部分领导及院长不够重视院感工作的开展。 建议：1.增加各医院的院领导对院感工作的重视