泌尿系统梗阻

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泌尿系统梗阻

一、教学目的与要求

教学目的

学习泌尿系肾、输尿管、膀胱和尿道梗阻的原因、病理生理、临床表现、诊断方法和治疗原则。

教学要求

1、了解常见泌尿系梗阻原因及梗阻引起的泌尿系病理生理改变。

2、了解肾积水的诊断、治疗。

3、掌握前列腺增生症的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。

4、熟悉急性尿潴留的病因、治疗。

二、教学内容

泌尿系统梗阻

概论

膀胱以上的梗阻，直接影响肾，肾积水发生较快，但一般仅一侧肾受影响。如果梗阻在膀胱以下，初期有膀胱可作缓冲，对肾的影响较慢，但两侧肾都可发生肾积水。

(一)梗阻病因

根据其性质可分为机械性梗阻和动力性梗阻，机械性的占多数。根据不同梗阻部位分为上尿路梗阻和下尿路梗阻，根据梗阻的严重程度分为完全性梗阻和部分性梗阻，根据不同发病时期分为先天性梗阻和后天性梗阻。

(二)病理生理

泌尿系梗阻引起的基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。

泌尿系统梗阻的持续时间与严重程度决定着梗阻解除后肾功能恢复的可能性。完全性梗阻如在24小时内解除，肾小球滤过率和肾功能尚可恢复，2周后解除，仅可恢复45％～50％，超过6周则肾功能很难恢复。

泌尿系统梗阻最危险的是细菌可以直接进入血液循环。

(三)临床表现

泌尿系统梗阻的症状多种多样，患者可以有原发疾病的症状，也可以没有任何症状

。梗阻严重或时间过长最终会出现肾功能损害，出现无尿、少尿、多尿、贫血、高血压等表

现。

(四)诊断

泌尿系统梗阻诊断的重点为梗阻是否存在、梗阻的程度以及原发病因的诊断。常用的检查方法包括以下几种。

1病史与体检

2超声检查

B超检查已经成为泌尿系统梗阻诊断的首选方法

3腹部平片及静脉尿路造影

此为诊断泌尿系统梗阻的常用方法，可以显示肾盏、肾盂及输尿管的形态，了解梗阻程度、部位及肾功能。

4逆行肾盂造影及经皮肾盂穿刺造影

5放射性同位素检查

利尿肾图或肾动态检查对判断上尿路梗阻的存在及性质有着重要作用

6 CT和磁共振检查

一般不作为常规检查，有助于进一步了解梗阻原因、部位及性质，明确病因尤其是泌尿系统腔道周围病灶引起的梗阻

7尿流动力学检查

(五)治疗

解除梗阻是基本原则，如肾功能在正常范围内，应尽快明确病因，针对病因治疗，解除梗阻。在患者肾功能已有严重损害、病情不允许或暂时无条件同时解除梗阻和治疗病因时，应先行解除梗阻，待病情缓解后再行病因治疗。在某些原发病已不能彻底治疗的情况下，更应积极解除梗阻、引流尿液、保护肾功能。

肾积水

尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，称为肾积水。

长时间梗阻所引起的肾积水，最终会导致肾功能逐渐减退乃至衰竭。

(一)诊断

腹部肿块常是首发症状，其次为患侧腰腹部钝痛、隐痛。腹部肿块的鉴别诊断中应注意有肾积水的可能。肾积水肿块的紧张度可不一致，如肿块的紧张度较低或时硬时软，有波动感者，则肾积水的可能性很大。

尿液常规检查和培养，对了解肾积水是否合并感染十分重要，必要时行结核杆菌和脱落细胞的检查，有助于肾积水的病因诊断。

B超检查因其无刨伤性和简单易行，已成为肾积水和泌尿系梗阻检查的首选方法，。超过1 000 ml的积水被称为巨大肾积水。

静脉尿路造影在诊断中有重要价值，其典型表现之一是积水的肾实质显影时间延长。当静脉尿路造影不够清晰时，可行逆行性肾盂造影或经皮肾穿刺造影术。放射性同位素肾动态扫描和肾图，尤其是利尿肾图，亦可用于肾积水的诊断， CT、MRI等检查对肾积水原发病因的发现与诊断与有着重要作用。

(二)治疗

应根据不同病因、梗阻的严重程度、有无合并症以及肾功能损害程度等决定治疗方法。 1病因治疗

去除病因是肾积水最根本的治疗。

2肾造瘘术

3肾切除术

良性前列腺增生

良性前列腺增生(BPH)简称前列腺增生是以下尿路症状为主要临床表现的老年男性常见病。

(一)病因

良性前列腺增生的病因为多种因素相互作用，不完全清楚。老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。

(二)病理与病理生理

前列腺由腺体和前纤维肌区构成，腺体部分则可分为占70％的外周带、占25％的中央带以及占5％的移行带构成。良性前列腺增生发生于围绕尿道精阜部位的移行带，而前列腺癌多数起源于外周带。

正常前列腺由腺体细胞和间质细胞组成，纤维肌肉构成的间质增生是前列腺增生的主要病理特征，其中平滑肌细胞起着重要作用。

(三)临床表现

前列腺增生临床上主要有膀胱刺激症状、梗阻症状及梗阻的并发症等三组症状。

(四)诊断

凡50岁以上的男性出现进行性排尿困难，须考虑有前列腺增生的可能：

1病史和体检

应详细询问患者的症状，是否存在排尿困难，并可利用国际前列腺症状评分(IPSS)系统对主观症状进行评价。体检时应注意下腹部有无膨胀的膀胱，直肠指诊可触到增大的前列腺，表面光滑、质韧、有弹性、中间沟消失或隆起。

2超声检查．

应常规应用超声检查测量前列腺体积和其内部结构，判断前列腺增生的程度，经直肠途径的超声检查更为精确。同时，超声检查可以方便地测定残余尿量，了解前列腺和膀胱有无其他合并疾病以及上尿路有无积水病变。

3尿流率检查

为尿流动力学检查的一部分，可初步反应排尿功能的变化。当排尿量在150 ml以上时，如最大尿流率<15 ml／s，提示排尿不畅，如最大尿流率＜10 mI/s，提示梗阻比较严重，应积极治疗。

4血清前列腺特异性抗原(PSA)测定

对前列腺增生患者均应行PSA测定，在治疗前尽量除外前列腺癌的可能性。

5肾功能检查

6泌尿系统造影

7膀胱镜检查

(五)鉴别诊断

前列腺增生属下尿路梗阻性疾病，应与其他下尿路梗阻性病变相鉴别，包括神经原性膀胱功能障碍等动力性梗阻和膀胱颈硬化症、前列腺癌、膀胱肿瘤等机械性梗阻。

(六)治疗

前列腺增生的治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及非手术微创治疗，治疗方法的选择必须同时考虑梗阻的严重程度和患者的全身情况，尤其是心、肺、肾功能状况。

1等待观察

2药物治疗

前列腺增生的治疗药物较多，主要包括a肾上腺素能受体阻滞剂、5a还原酶抑制剂以及植物药等几大类。

3手术治疗

对于梗阻症状严重，膀胱残余尿量超过50 ml，曾经出现过急性尿潴留，或有膀胱结石、

感染、肾功能损害等合并症的患者，应争取早日手术治疗。有严重心、肺、肝、肾功能不全者，应先通过留臵导尿管或耻骨上膀胱造瘘术引流尿液，待一般情况好转后再行手术。

切除的方法可分为经尿道切除术和开放性切除两种，经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate，TURP)是前列腺增生手术治疗的首选方法。此外，经尿道前列腺汽化切除、钬激光切除等方法的应用也越来越广泛。开放性手术包括耻骨上经膀胱前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术等不同途径，适用于前列腺体积重度增大的患者。

急性尿潴留

各种原因引起尿液潴留于膀胱内完全不能排出，被称为急性尿潴留。

(一)病因

引起急性尿潴留的病因很多，主要可以分为机械性梗阻和动力性梗阻，有时可以是多种混合因素引起的梗阻。．

(二)诊断

患者长时间未能排尿，膀胱区涨痛，憋尿感明显，检查可发现下腹部隆起并有轻压痛，膀胱区叩诊可估计充盈膀胱的大小。B超检查、泌尿系造影辅助检查有助于病因的诊断，应在尿潴留缓解后进行。

(三)治疗

急性尿潴留的治疗原则是解除病因，恢复排尿。当暂不能明确病因或梗阻一时难以解除时，应先引流尿液，再行进一步检查和处理。

1病因明确并有条件及时解除者，应立即解除病因，恢复排尿。

2导尿是急性尿潴留最常用的治疗方法。任何情况下膀胱高度膨胀时应立即导尿，以免膀胱极度膨胀后成为无张力膀胱。在膀胱高度充盈时：在导出尿量达到400—500 ml时．应暂时夹闭导尿管，以免膀胱内压力迅速降低而引起膀胱内出血。

3对机械性梗阻严重，导尿管不能插人膀胱者，应行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。

4对病因尚未明确者．进一步检查了解病因，治疗原发病，彻底解除梗阻，恢复排尿功能。

二、教学提纲

1、常见泌尿系梗阻原因及梗阻引起的泌尿系病理生理改变。

2、肾积水原因、病理生理、临床表现、诊断方法和治疗原则。

3、前列腺增生症的原因、病理、临床表现、诊断、鉴别诊断和手术适应症、诊断、治疗。

4、急性尿潴流的原因、病理生理、临床表现、诊断方法和治疗原则。

四、重点难点

重点：前列腺增生的临床表现、诊断及治疗方法的选择

难点：泌尿系统梗阻的原因及诊断治疗

五、案例素材

患者男性，74岁，因夜尿增多，排尿困难3年，排尿不出1天急诊入院。3年来患者夜尿次数增多，最初每晚起床2～3次，最近数月达每晚5～6次，伴有排尿踌躇，尿线细而分叉，射程短，时间长等症状，有时呈点滴状，最近一天排尿不出，下腹部胀痛不适，不时有尿液浸出，打湿内裤。在急诊室导尿放出尿液930ml。留臵导尿管送入房。入院检查：P78次/分，Bpl8/10kPa，心肺无特殊，腹部（—）。双肾未扪及，肾区无叩击痛，留臵导尿管通畅，引流清亮尿液。肛查：前列腺Ⅲ度增大，表面光滑，质地中等，中央沟消失。国际前列腺症状评分（Ⅰ-PSS）21分，生活质量指数L为4分，经肛B超前列腺大小为54mm×50mm ×47mm，泌尿系平片未见阳性结石，静脉尿路造影双肾功能形态大致正常，膀胱影像边缘毛糙，膀胱颈部有负影为导尿管气囊，隐约可见“日出症”。膀胱镜检可见倒“V”改变，中叶突入膀胱，膀胱壁明显小粱增生。人院诊断：良性前列腺增生症。择日在连硬麻醉下经尿道气化电切（TUVP）。切除腺体组织称重为61克。术后3天拔除导尿管，排尿通畅并出院。追踪观察一年，情况良好，尿流率达每15.5ml/秒。

六、学科发展动态

全国高等医学院校教材《外科学》，史密斯《泌尿外科学》，吴阶平《泌尿外科学》

七、复习题

1.前列腺增生会造成哪些膀胱及肾的损害？

2.如何诊断良性前列腺增生？

3．良性前列腺增生的治疗方法有哪些？

八、小结

1、了解常见泌尿系梗阻原因及梗阻引起的泌尿系病理生理改变。

2、了解肾积水的诊断、治疗。

3、掌握前列腺增生症的病理、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。

4、熟悉急性尿潴留的病因、治疗。